Le petit enfant «obstructif»

Paul Meier, Edy Riesen Le petit enfant «obstructif» Contribution à la série pédiatrique de Questions du médecin de famille au pédiatre Cher Paul, Les enfants «obstructifs» sont un problème fréquent parmi mes patients pédiatriques. Dans les cas légers, je prescris avec mauvaise conscience du sirop Ventoline. Lorsque les symptômes sont plus sévères, j entreprends un traitement par inhalation avec Ventoline et Axotide. En cas de détresse respiratoire patente, je donne aussi des stéroïdes systémiques. Je reste pourtant insatisfait. La compliance est mauvaise et, pendant une période assez longue, de nombreux enfants manifestent régulièrement des symptômes obstructifs. Les traitements que je propose aux enfants sont-ils trop peu intensifs? J ai appris autrefois que les inhalations de stéroïdes empêchent une dérive vers l asthme sur le long terme, mais je n en suis plus très sûr. Les représentants des entreprises pharmaceutiques font une promotion insistante du nouveau produit miraculeux Singulair. Apportera-t-il une amélioration? Je me demande aussi de plus en plus ce que des investigations supplémentaires comme les tests d allergie, les radios du thorax ou la spirométrie apportent dans ce domaine. Peut-être pourras-tu m aider à y voir plus clair. Les réponses du pédiatre Cher Edy Tu abordes de nouveau un sujet inépuisable. Pour te répondre sans nous perdre, je me limiterai ici au petit enfant. Nous discuterons une autre fois des enfants scolarisés souffrant d «asthme». L enfant «obstructif», et particulièrement celui qui est sujet à des récidives, cause effectivement de graves soucis au quotidien, et chaque praticien développe là sa propre stratégie. Pourtant, je suis parfois mal à l aise: d une part lorsque je ne peux pas toujours appliquer correctement les directives que viennent d édicter les pédopneumologues (pour autant encore que je les connaisse), et d autre part en raison de la difficulté fréquente à gérer les parents. A qui d entre nous n est-il pas arrivé de se donner de la peine et d instruire soigneusement les parents, pour se voir informer avec reproche qu un autre médecin aurait enfin diagnostiqué un «asthme» et initié le bon traitement. Cela montre bien l importance pour les parents d un diagnostic et d un traitement clairement définis et nommés: ils veulent pouvoir faire quelque chose pour rendre plus supportables leur anxiété et leur désarroi. Tu voudras bien excuser ces banalités qui te sont bien sûr présentes à l esprit. Il me semble pourtant déterminant de commencer par là. Nous avons besoin d un «diagnostic de travail» qui puisse être clairement communiqué aux parents, faute de quoi nous n obtiendrons pas la compliance nécessaire. Je passe maintenant à la nomenclature. On distingue fondamentalement deux phénotypes: est décrite sous le nom de bronchite obstructive une infection virale aiguë des voies respiratoires avec obstruction des voies respiratoires de taille moyenne. Il est bien connu que les enfants peuvent traverser à plusieurs reprises de tels épisodes, alors qu ils ne ressentent pas de douleurs et sont en bonne condition dans les intervalles. La plupart des petits enfants «obstructifs» appartiennent à ce groupe et ne développent en général aucun asthme par la suite. Il faut distinguer de ceux-ci les enfants affectés d asthme bronchique du petit enfant. Ils montrent des symptômes obstructifs également dans les intervalles entre les infections virales, et peuvent se montrer sensibles à d autre facteurs déclenchants (par exemple l effort, l air froid etc.) et/ou présenter une composante allergique. Il est alors important qu un asthme du petit enfant soit traité, afin qu il n évolue pas en asthme bronchique à l âge scolaire. C est pourquoi les pédopneumologues recommandent de ne pas utiliser le terme d asthme bronchique à l âge préscolaire. Mais ils ne proposent pas d alternative. On ne peut guère exiger des parents ni des médecins qu ils utilisent le terme officiel de «sifflements induits par des facteurs multiples (multiple-trigger wheeze)». Cette distinction n est évidemment pas toujours nette, il y a un continu de situations intermédiaires, ainsi qu une forme particulière qui est la bronchiolite du nourrisson sur laquelle je reviendrai à la fin. Malgré les difficultés de prononcer l un de ces diagnostics, il est essentiel de prendre une décision pour initier un traitement approprié. Je voudrais donc t encourager à formuler un «diagnostic de travail» clair, même si tu devais le réviser plus tard. Il faudrait bannir toutes les autres notions qui ne permettent pas de différenciation nette, comme bronchite asthmoïde ou asthme bronchial. Après ces explications théoriques, je me fais un plaisir de te dire comment cela se passe concrètement chez moi. Pour tous les enfants qui me sont présentés pour la première, deuxième ou troisième fois avec des symptômes obstructifs, j explique aux parents qu il s agit d une bronchite (obstructive) due à une infection virale aiguë, qui peut provoquer de la toux durant quelques semaines mais qui disparaît complètement ensuite. J ajoute qu il n y a pas de souci à se faire pour le long terme. A partir du quatrième épisode, je demande précisément s il y a des intervalles indolores, si l enfant est en bonne forme, s il existe d autres causes possibles que des contaminants viraux, et s il existe une anamnèse familiale de pathologies atopiques. S il apparaît alors des indices d asthme du petit enfant, je modifie mon diagnostic. S il n y a aucun autre facteur identifiable, j attends encore un ou deux épisodes puis je donne aux parents l explication suivante: «Votre enfant a déjà fait plusieurs épisodes de bronchite et ne semble pas s en être remis dans les intervalles. Nous devons donc partir de l hypothèse que ce ne sont pas des virus qui en sont la cause, mais que les bronches de votre enfant sont particulièrement sensibles. Dans cette situation, on parle d asthme du petit enfant. Cela nous oblige à modifier quelque peu le traitement. Mais je tiens à préciser qu un asthme du petit enfant n implique pas des problèmes respiratoires pour toute la vie. A long terme, le pronostic pour votre enfant est très favorable, grâce aussi aux traitements modernes». Tout cela aussi paraît bien banal, mais on n insistera jamais assez là-dessus. Tu t es maintenant décidé pour un diagnostic et tu souhaites entreprendre une thérapie. Il faut savoir que pour une bronchite obstructive, le traitement est purement symptomatique et n exerce aucune influence sur le développement ultérieur d un asthme. A tout le moins, il n y a aucune évidence à ce sujet. La première intention thérapeutique est un bêta-2- sympathicomimétique à courte durée d action (Salbutamol, par ex. Ventoline ou Terbutaline, par ex. Bricanyl ). Les directives précisent que ces produits ne doivent être administrés que par inhalation, en raison de possibles effets secondaires (agitation, tremblements, tachycardie, etc.). En pratique, les produits administrés per os (Ventoline et sirop Bricanyl ) donnent de très bons résultats lorsque les symptômes sont légers. Leur compliance est bonne, ils sont efficaces et bon marché. S il devait y avoir des effets secondaires, je change alors pour une thérapie par inhalation. Il est cependant indispensable de rendre les parents attentifs à d éventuels effets secondaires. En cas de symptômes de gravité modérée à sévère (tirage, tachypnée), il faut appliquer une thérapie par inhalation, pour laquelle on peut utiliser un aérosol-doseur (AD) et une chambre d inhalation (par ex. Aerochamber, Babyhaler, Nebunette, Vortex ), ou alors un nébuliseur à compresseur. Il faut cependant savoir que tous les aérosol-doseurs ne s adaptent pas à toutes les chambres d inhalation. Chez les petits en- 2010;10: n o 5 87

fants, un traitement par AD est totalement inutile sans chambre d inhalation. Les inhalateurs à poudre ne doivent pas être utilisés avant l âge scolaire, car le flux inspiratoire est insuffisant. Diverses études ont été menées, qui n ont montré aucune différence d efficacité entre les inhalations «sèches» et «humides». Cela est pourtant contesté par des pédiatres praticiens expérimentés, car la réalité des conditions d une étude est différente de celle d un enfant vraiment malade dont la compliance est mauvaise et la mère débordée, et pour lequel une inhalation «humide» donne vraiment de meilleurs résultats au quotidien. Les appareils d inhalation humide peuvent être presque partout loués par l intermédiaire de la Ligue pulmonaire et transmis ensuite aux patients. En phase aiguë, le dosage est de deux à six bouffées d AD, ou de 5 mg de Salbutamol (20 gouttes de solution Ventoline 0,5%) dans 4 ml de NaCl. Répéter en cas de nécessité après 20 minutes. On peut ensuite poursuivre avec deux bouffées trois à quatre fois par jour, respectivement cinq à dix gouttes. La durée du traitement est déterminée uniquement par les symptômes. En règle générale, il sera appliqué pendant deux à quatre semaines. En plus des bêta-2-sympathicomimétiques, on peut administrer du bromure d ipratropium (Atrovent qui exerce une certaine synergie. Personnellement, je ne le fais pratiquement jamais, pour des raisons de compliance. En phase aiguë, on administre très souvent des stéroïdes systémiques. Leur efficacité n est pas vraiment évidente en cas de bronchite obstructive, mais elle est indiscutable dans l asthme du petit enfant. Comme le diagnostic différentiel des deux pathologies est bien connu pour être difficile dans la pratique courante, il est recommandable en cas de symptômes sévères d administrer des gouttes de prednisolone (2 mg/kg/j) ou de Betnesol (0,2 mg/kg/ j) durant 2 à 3 jours. L expérience quotidienne semble confirmer clairement l utilité de cette approche. Les directives officielles recommandent de n administrer des stéroïdes qu à des enfants justifiables d une hospitalisation. Je ne peux pas défendre ce point de vue. De nombreux praticiens ont aussi l impression que nous pouvons éviter des hospitalisations grâce aux stéroïdes. J ajoute une petite remarque: les gouttes de prednisolone ont un arrière-goût extrêmement amer, ce qui ne favorise pas précisément la compliance. L administration de stéroïdes par inhalation n est pas indiquée dans les cas décrits ci-dessus. Si tu t es décidé pour un asthme du petit enfant, il n y a pas de modification au traitement d urgence. On recommande cependant en plus un traitement préventif à base de stéroïdes par inhalation et/ou d antagonistes des leucotriènes par voie orale comme le Montelukast (Singulair ). Ces derniers font l objet d une utilisation croissante depuis quelques années et semblent très efficaces surtout chez les petits enfants ayant des épisodes déclenchés par des agents infectieux. Ils ont même été avancés au rang de traitement de première intention dans certaines régions de notre pays. Le dosage pour des enfants de moins de cinq ans est de 4 mg une fois par jour, le soir (en granulés ou comprimés à mâcher). Les granulés ne doivent pas être dissous dans un liquide (sauf s il s agit de lait maternel ou de lait pour nourrissons). Ils doivent donc être mélangés à une bouillie (marmelade de pommes) ou à du yogourt, ou donnés directement per os (par exemple, cela va très bien en les tamponnant avec les doigts mouillés). Ce traitement doit être appliqué durant quatre semaines au moins. Après trois mois au plus tard, il est recommandé de faire un essai d arrêt du traitement. Chez les enfants ayant une composante allergique, les stéroïdes sont plus efficaces. En cas de nécessité, les deux médicaments peuvent être administrés ensemble. Les stéroïdes sont dosés à 100 à 200 mcg/j en deux doses, à n augmenter qu en cas de maîtrise insuffisante des symptômes; j envoie également ces enfants chez le pédopneumologue. Je ne fais pas d examens particuliers dans les cas de bronchites obstructives; il s agit d un diagnostic clinique. En cas d asthme du petit enfant, il vaut la peine de pratiquer des tests d allergie. Personnellement, je n utilise guère de prick-tests chez les petits enfants, mais plutôt des anticorps anti-ige spécifiques (il existe des tests de dépistage pour les principaux allergènes respiratoires, par exemple CAP sx1 avec division si le test est positif. Ton laboratoire a sûrement quelque chose à te proposer). Il existe également pour la pratique des tests rapides de l IgE avec les principaux allergènes (avec l avantage qu il suffit d une prise de sang capillaire). Ils ne donnent qu une réponse oui/non, mais c est d une utilité certaine chez les petits enfants peu suspects d allergie. Le meilleur de ces tests est actuellement le Rapid-CAP de Phadia. Quant à la spirométrie, on ne peut guère compter sur un examen fiable avant l âge scolaire. Je reviens maintenant au cas de la bronchiolite du nourrisson. Il est particulier parce que notre arsenal thérapeutique est singulièrement limité en pratique. Notre tâche consiste en réalité à soutenir les parents et à ne pas manquer le moment où l hospitalisation devient nécessaire. Les critères pratiques donnant à soupçonner une bronchiolite sont l âge (moins de douze mois), un mucus abondant et des râles secs en plus de l obstruction détectée à l auscultation. La mesure transcutanée de la saturation d O 2 est extrêmement utile chez ces enfants, car le «bruit» de la respiration ne reflète pas toujours la gravité de la situation. Je te recommande donc vivement la mesure et le relevé de la saturation. Comme ce sont surtout, dans la bronchiolite, les plus petites bronchioles qui sont remplies de mucus, on ne peut guère attendre d effet positif d une bronchodilatation, et l absence d efficacité des stéroïdes a été démontrée à plusieurs reprises. Concrètement, voici ce que l on peut recommander: chez les enfants âgés de moins d un an présentant des symptômes obstructifs et un mucus abondant, entreprendre un essai d inhalation avec Ventoline (généreusement dosée), ce qui permet de ne pas rater les cas (difficiles à délimiter) d enfants souffrant de bronchite et de formes mixtes. Si l on n obtient ainsi aucun succès (amélioration du tirage, de la fréquence respiratoire, des râles et ronflements, de la saturation en O 2), il faut renoncer à d autres inhalations et entreprendre un traitement de soutien uniquement (apport régulier de liquide, soins de confort, patience). Si ces soins ambulatoires ne suffisent pas, et surtout si la saturation en O 2 tombe au-dessous de 92% (90 94% selon le tableau clinique), il faut se résoudre à l hospitalisation. Il ne faut en aucun cas oublier que la saturation baisse nettement durant le sommeil. Deux petits conseils en marge: premièrement, les bronchiolites à VRS sont une cause fréquente d apnées chez les tout petits. Il vaut donc la peine de s enquérir auprès des parents d une possible occurrence, et de faire éventuellement hospitaliser l enfant. Deuxièmement, les symptômes en cas de bronchiolite n atteignent souvent leur paroxysme qu après quatre à cinq jours. En cas de brève anamnèse d un à deux jours, il est pour cette raison recommandé de faire un contrôle à brève échéance, afin de ne pas risquer de passer à côté d une péjoration dramatique. Voilà, je t ai livré tout mon latin. Je sais que ma science est loin d être infinie, mais comme je l ai déjà mentionné, il s agit d accompagner les parents et d empêcher que les enfants souffrent parce que les parents ne comprennent plus l utilité des mesures que nous proposons. Et là, nous pouvons certainement apporter encore une belle contribution. Références 1 Roth S, Frey U, Barrazzone C, Barben J, Casaulta Aebischer C, Eigenmann P. et al. Recommandations pour la prise en charge des maladies obstructives des voies respiratoires de l enfant (SGPP/PIA-CH 2009). Paediatrica. 2009;20(4):41-8. Correspondance: Dr Paul W. Meier, Kinder- und Jugendmedizin FMH Gruppenpraxis für Kinder und Jugendliche, Bürgerspital 4500 Solothurn, paul.meier@mac.com ELPS: Electronic Long Paper Short On trouvera sous www.primary-care.ch des notices à l intention des parents sur les sujets de la bronchite obstructive, du traitement par inhalation et des stéroïdes. Le site Internet www.paediatrieinfo.ch (en allemand) propose de nombreuses autres notices à l intention des parents, téléchargeables contre une participation aux frais. 20010;10: n o 5 88

Jürg Barben L asthme et la bronchite obstructive à l âge préscolaire Commentaire relatif à l article «Le petit enfant obstructif» de Paul Meier et Edy Riesen L asthme bronchique et les bronchites récidivantes obstructives font partie des maladies les plus répandues chez l enfant, et leur traitement a connu des changements très rapides ces cinq à dix dernières années. Ces changements résultent de l introduction de nouveaux groupes de médicaments et de la constatation du fait que tous les phénotypes des maladies respiratoires obstructives ne répondent pas de la même façon aux médicaments [1]. En conséquence l on a décidé, en Suisse également, de remanier les recommandations pour la prise en charge de l asthme bronchique et des maladies obstructives des voies respiratoires de l enfant, en prenant soin à cette occasion de différencier le choix des médicaments selon la classe d âge de l enfant, l évolution de la maladie et son phénotype [2 4]. Délimitation de l asthme bronchique du petit enfant Il est souvent difficile de délimiter l asthme bronchique du petit enfant des formes obstructives de la bronchite et de la bronchiolite induites par des virus, ou encore d une banale toux associée à un refroidissement, tout particulièrement chez les petits enfants. Chez ces derniers, l asthme est un syndrome complexe pour lequel il n existe pas de test spécifique permettant d en poser un diagnostic clair ou de le classifier selon son degré de sévérité [5]. Néanmoins, l anamnèse et tout particulièrement la prise en compte des facteurs de risque, de l âge, des symptômes clés et de l évolution de la maladie donnent au praticien des points de repère importants. Malgré le caractère individuel de l évolution chez chaque enfant, ces paramètres permettent de délimiter différents phénotypes des maladies respiratoires obstructives et d en amorcer le traitement de manière adéquate (tab. 1). Même aujourd hui, l asthme du petit enfant représente avant tout un diagnostic clinique qui se confirme par l observation de l évolution de la maladie [5]. Il faut penser à l asthme chez les enfants atteints de problèmes respiratoires chroniques et de toux avec sibilances et/ou détresse respiratoire; par contre il est extrêmement rare que l asthme bronchique se manifeste uniquement par de la toux [5 7]. Chez les enfants, une diminution de la performance physique peut se révéler comme un premier signe d asthme bronchique. Très souvent, les parents ne savent pas bien distinguer le stridor, le wheezing, l obstruction nasale et le hemmage, si bien qu un enregistrement vidéo peut s avérer très utile à l appréciation du cas [8, 9]. Selon les symptômes cliniques, il faudra effectuer davantage de tests pour exclure d autres diagnostics (par ex. test à la sueur pour la suspicion de mucoviscidose, bronchoscopie pour celle d aspiration d un corps étranger, mesure du ph pour celle du reflux gastro-œsophagien, etc). Il est souvent difficile de décider s il faut référer un patient à un pneumologue pédiatre pour examen spécialisé (voir encadré). Un examen allergologique est recommandé pour clarifier la suspicion anamnestique d une cause allergique, ou encore pour évaluer le niveau de risque (par ex. si l on envisage un traitement à long terme par stéroïdes inhalés) [10, 11]. Les tests de première ligne sont les tests cutanés (prick-test) et le dosage des IgE sanguins spécifiques (enfants de moins de trois ans: test de dépistage des allergies alimentaires; enfants de plus de 3 ans: test de dépistage des allergies respiratoires, par ex. Phadiatop). Le dosage des IgE totales est rarement contributif et souvent faussement négatif. Ces tests présentent une sensibilité et surtout une spécificité limitées, et il faut toujours les interpréter en tenant compte du tableau clinique. Une sensibilisation n indique pas nécessairement la présence d une allergie cliniquement significative. Tableau 1 SABA = β 2-mimétiques à courte durée d action (short acting β 2-agonists); LABA = β 2-mimétiques à longue durée d action (long acting β 2-agonists); CSI = corticostéroïdes inhalés (inhaled corticosteroids); LTRA = antagonistes des récepteurs des leucotriènes. phénotype A: bronchite épisodique obstructive d origine virale B: asthme bronchique du petit enfant (episodic viral wheeze) (multiple trigger wheeze) définition symptômes de respiration obstructive lors d infections virales, symptômes de respiration obstructive lors d infections virales; persistance pas de problèmes entre les épisodes infectieux de ces symptômes entre les épisodes infectieux facteurs infections virales infections virales, exposition aux allergènes, effort, air froid et sec, etc. déclencheurs facteurs de naissance prématurée, exposition passive aux fumées du tabac allergies, névrodermite, asthme maternel risque (pendant la grossesse et après la naissance) traitement pendant les épisodes, traitement symptomatique par SABA niveau 1 niveau 2 niveau 3 niveau 4 recommandé inhalés (4 6 par jour) (reliever) (low dose) (high dose) (oral steroids) éventuellement LTRA selon les besoins, dès le début des SABA selon préventif: CSI référer à un référer à un symptômes et pendant sept jours besoin à faible dose pneumologue pneumologue stéroïdes systémiques seulement dans certains cas exceptionnels (100 200 µg/24 h) pédiatre pédiatre (exacerbation sévère exigeant une hospitalisation) LTRA en préventif: CSI niveau 3 + 2 e intention à faible dose stéroïdes (200 400 µg/24 h) systémiques observations + SABA selon besoin l administration à hautes doses de stéroïdes inhalés lors d infections n est ni recommandée ni efficace il n existe pas de données sur l utilisation des LABA chez le petit enfant 20010;10: n o 5 89

Traitement de l asthme du petit enfant D après les dernières recommandations GINA [12], l objectif général du traitement de l asthme du petit enfant (multiple trigger wheeze) est de gagner le contrôle sur tous les symptômes de l asthme pour pouvoir satisfaire aux conditions suivantes: pas de symptômes diurnes ( 2 par semaine), pas de limitation des activités diurnes, pas de symptômes nocturnes, pas de recours aux médicaments de secours (β 2-mimétiques à courte durée d action 2 par semaine), fonction pulmonaire normale. Pour obtenir ce contrôle, la meilleure méthode est d adapter le schéma de traitement en plusieurs étapes (tab. 1). La situation à l âge préscolaire n est pas la même qu à l âge scolaire: chez le petit enfant on ne dispose pas d un traitement adjuvant, car l efficacité des β 2-mimétiques à longue durée d action n a pas encore été suffisamment mise en évidence. Globalement, on appliquera les mêmes principes que pour le traitement de l asthme chez les enfants âgés de plus de 5 ans, tout en prescrivant les corticostéroïdes inhalés avec grande précaution et en surveillant soigneusement leur effet clinique. Le programme échelonné prévoit d appliquer les stéroïdes inhalés en prévention pendant un temps prolongé et non pas pour le traitement de l exacerbation aiguë. On ne dispose d aucune preuve montrant que l augmentation temporaire de la dose de stéroïdes inhalés ait un effet bénéfique sur un épisode infectieux [13]. Pendant une exacerbation aiguë, l administration à court terme de stéroïdes systémiques montre une efficacité nettement supérieure à celle des stéroïdes inhalés [14, 15]. Lorsque l on utilise des stéroïdes systémiques, il faut éventuellement rehausser le niveau de traitement après avoir vérifié la compliance et la technique d inhalation du patient. Traitement des bronchites récidivantes obstructives Le traitement des bronchites récidivantes obstructives (episodic viral wheeze) sans symptômes intercurrents comprend avant tout le traitement des symptômes (administration de fébrifuges, soins au nez, humidification de l air, administration d oxygène si besoin est), associé si nécessaire à un essai de traitement par β 2-mimétiques à courte durée d action à inhaler plusieurs fois par jour. Les stéroïdes inhalés ne sont pas des médicaments prophylactiques des bronchites épisodiques obstructives péri-infectieuses [16 18], et ils ne sont plus utilisés pendant la phase aiguë en raison de leur manque d efficacité. L administration de stéroïdes systémiques en routine n est pas recommandée, car aucune étude n a démontré leur utilité pratique dans les bronchites obstructives péri-infectieuses [19]. Ce n est que lors des exacerbations sévères à risque vital que l on peut envisager d administrer des stéroïdes systémiques dès le début (0,2 mg/kg/jour de Betnesol ou 1 à 2 mg/kg/jour de prednisolone pendant 3 à 5 jours) [14]. Il n existe que de rares études sur l utilisation des antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) en cas de bronchites épisodiques obstructives virales, et elles montrent que les médicaments de cette classe n exercent aucun effet sur le nombre d hospitalisations, la durée des épisodes ou les besoins en stéroïdes. Seul le nombre de visites à domicile non planifiées du médecin de famille a diminué [20]. Chez les petits enfants atteints fréquemment de bronchites obstructives d origine virale et soumis à une forte diminution de qualité de vie, on peut tenter un traitement préventif par LTRA pendant quatre à huit semaines. Alternativement, surtout en présence de facteurs atopiques supplémentaires, on peut envisager un traitement préventif par corticostéroïdes inhalés (CSI). Lors d un traitement par LTRA ou par CSI, il est recommandé d effectuer une réévaluation au plus tard après trois mois dans le but d essayer de diminuer la dose ou d arrêter le traitement. Chez les nourrissons, il faut administrer les CSI de manière très restrictive. Traitement de la bronchiolite aiguë Lors du traitement de la bronchiolite aiguë, il faut avant tout réduire au minimum les interventions (effectuer seulement les examens et les actes médicaux indispensables, éviter le stress) et assurer l apport suffisant de liquide et d oxygène. Il s agit d une maladie d origine virale (induite en général par le virus respiratoire syncytial (VRS) qui, chez le nourrisson, est caractérisée sur le plan clinique par des râles de déplissement alvéolaires à l inspiration (râles crépitants) et par une tachypnée. Si le nourrisson était en bonne santé avant cet épisode, il ne profitera pas d un traitement avec des stéroïdes ou des bronchodilatateurs par voie orale ou par voie inhalée. Les métaanalyses systématiques parviennent aujourd hui à la conclusion que les médicaments par voie inhalée et par voie orale n influencent ni l évolution naturelle de la bronchiolite aiguë ni la durée de l hospitalisation ou de l administration d oxygène. Suite à une infection au VRS, l hyperréactivité bronchique post-bronchiolite persiste fréquemment pendant plusieurs mois. Une description circonstanciée de ce tableau clinique et de son traitement a été publiée tout récemment [2, 21]. Une des principales raisons d échec de la prise en charge de l asthme réside dans la déficience en technique d inhalation. Il faudrait donc attacher une grande importance à l instruction de cette technique lors du suivi thérapeutique, mais cela prend beaucoup de temps. Certaines organisations comme la Société Suisse de Pneumologie Pédiatrique (www.sgpp-schweiz.ch) et la Ligue pulmonaire (www.lung.ch) offrent matériel d information, conseil et cours dans ce domaine. De manière générale, il faut adapter la technique d inhalation à la sévérité des symptômes et aux capacités de coopération de l enfant. Dans la pratique, l administration de β 2-mimétiques par voie orale prend bien sûr nettement moins de temps que l instruction à la technique d inhalation, ce qui explique qu ils soient encore très souvent utilisés dans le quotidien parfois agité du cabinet médical, malgré les nombreux effets secondaires qu ils entraînent. L inhalation avec un nébuliseur à compression est aujourd hui prescrite avant tout pour le traitement d urgence. Cette méthode présente plusieurs désavantages: elle prend beaucoup de temps (environ dix minutes) et diminue ainsi la compliance du patient, elle est tributaire du réseau électrique et elle demande de respecter rigoureusement les règles d hygiène (pour éviter que l appareil ne soit colonisé par P. aeruginosa). Selon la technique utilisée, seuls 5 à 15% du médicament atteignent le poumon. C est pourquoi il faut que l enfant inhale dès que possible (à partir de trois ou quatre ans environ) au moyen d un embout buccal. Si l on se sert d un masque, il faut bien l appliquer contre le visage. Actuellement, on choisit avant tout les aérosol-doseurs avec chambre d inhalation en première intention pour le traitement à long terme des enfants. Ces doseurs sont également utilisés de plus en plus souvent en urgence, car leur manipulation est très simple et beaucoup plus rapide. Grâce à la chambre d inhalation, la déposition pulmonaire des médicaments se situe entre 25 et 40% et la dose médicamenteuse administrée peut être trois fois plus faible qu avec un nébuliseur. Seuls désavantages: les médicaments n existent pas tous sous forme d aérosol-doseurs et il faut toujours prendre avec soi la chambre d inhalation. Etant donné que le nuage de particules ne se forme qu à 10 cm de la buse de l aérosol-doseur, les enfants (et les adultes) ne peuvent jamais inhaler directement dans la bouche de façon efficace. Il faut bien secouer l aérosol-do- 20010;10: n o 5 90

seur avant de l actionner, et il faut inhaler une seule bouffée à la fois. Il faut commencer à inhaler dès le début de la pulvérisation: cinq à dix mouvements respiratoires lents suivis, chez les enfants plus âgés seulement, d une pause respiratoire de cinq à dix secondes. Tous les modèles de chambres d inhalation proposent des masques spécialement conçus pour les enfants de moins de trois ans; ces masques doivent toujours épouser le visage très étroitement. Pour être complet, un bon traitement d un petit enfant obstructif doit également s accompagner d un conseil de prévention approprié en matière de prévention. Ce dernier soulignera en particulier qu il faut éviter d exposer l enfant à la fumée du tabac dans son environnement familial. Critères pour référer un petit enfant à un pneumologue pédiatre diagnostic peu clair ou pas de réponse au traitement; problèmes respiratoires présents depuis la naissance; reflux gastro-œsophagien massif concomitant; problèmes sévères et concomitants des voies respiratoires hautes; toux avec expectoration; anamnèse familiale positive pour des maladies pulmonaires graves répandues; déficit de croissance; symptômes d origine peu claire: voix anormale, voix rauque, dysphagie, stridor, modifications focales visibles dans la radiographie du thorax; angoisse parentale prononcée; doses de stéroïdes élevées (budesonide 400 800 mg/ 24 h resp. fluticasone 250 500 mg/24 h). 8 Cane RS, Ranganathan SC, McKenzie SA. What do parents of wheezy children understand by «wheeze»? Arch Dis Child. 2000; 82:327-32. 9 Cane RS, McKenzie SA. Parents interpretations of children s respiratory symptoms on video. Arch Dis Child. 2001; 84:31-4. 10 Chan EY, Dundas I, Bridge PD, Healy MJR, McKenzie SA. 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Correspondance: PD Dr Jürg Barben Leitender Arzt Pneumologie/Allergologie Ostschweizer Kinderspital 9006 St. Gallen juerg.barben@kispisg.ch ELPS: Electronic Long Paper Short On trouvera sur le site web www.primary-care.ch le PDF des Recommandations pour la prise en charge des maladies obstructives des voies respiratoires de l enfant (SGPP/PIA.CH). 20010;10: n o 5 91