La certification en France Un dispositif au service de la démarche qualité et gestion des risques des établissements de santé Fabienne Menot Conseiller Technique Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins
Plan de l intervention 1. Bref retour sur 15 années de certification 2. Enjeux et ambitions de la V2014 3. Un cycle plus continu et des modalités rénovées pour le pilotage de la démarche de certification 4. Des méthodes de visite plus performantes 5. Les niveaux de certification et les modalités de suivi. 2
01 15 années de certification: Des acquis permettant de passer à une étape centrée sur la prévention et la gestion des risques 3
Répartition des niveaux de certification suite à visite initiale V2010 au 1 er juin 2015 4
TOP 10 des critères les plus concernés par les décisions 5
02 Enjeux, ambitions et thématiques de la V2014 6
Un constat Une structuration déjà forte des démarches qualité en ES Les 3 manuels de certification ont défini les exigences et les modalités de structuration et d évaluation ; Le code de la santé publique est également prescriptif en matière de politique QGDR ; Les démarches d évaluation de pratiques (EPP) et de développement professionnel continu des professionnels de santé contribuent également à la mise en œuvre et à l évaluation interne d actions centrées patients Le programme d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) prévu par le CSP doit être la force motrice de l engagement de l établissement 7
Les enjeux de la V2014 Mesurer la maturité de chaque thématique évaluée c est-à-dire la capacité de l établissement à atteindre les objectifs de la thématique, à maîtriser les risques identifiés et à fonctionner selon un dispositif d amélioration continue ; Ancrer les objectifs de résultats sur les pratiques exigibles prioritaires (PEP) et les enjeux de sécurité ; Placer la qualité au cœur du management de l établissement ; Développer des approches processus pour parler davantage aux professionnels de santé ; Affirmer la place centrale de la dimension «équipe» pour atteindre des gains en matière de sécurité 8
Les ambitions de la V2014 Une certification au service des démarches qualité des établissements Une certification continue mieux synchronisée avec les autres démarches de management de la qualité Une certification personnalisée par établissement en fonction de ses enjeux et ses risques Une certification efficiente optimisant la charge de travail de l établissement Une évaluation de la réalité de l activité de prise en charge La valorisation des réalisations de l établissement 9
Les 6 modalités de la V2014 1. Un cycle plus continu ; 2. Une lecture du Manuel au travers de 21 thématiques ; 3. Un outil de suivi de la certification, le compte qualité, articulé avec le programme Q-GDR de l établissement ; 4. Une visite structurée autour de nouvelles méthodes de visite pour permettre une évaluation de la réalité des prises en charge ; 5. Un processus décisionnel exigeant évaluant la maturité des démarches de qualité de l établissement ; 6. Une diffusion améliorée des résultats 10
Fonctions support Management Prise en charge du patient Lecture du manuel par thématiques Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion des ressources financières Gestion du système d information Processus logistiques Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC et droits des patients en fin de vie Dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse Biologie médicale Imagerie PEC du patient aux urgences et soins non programmés PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque Dons d organe 11
03 V2014 : un cycle plus continu et des modalités rénovées pour le pilotage de la démarche de certification 12
Un cycle plus continu et mieux synchronisé Le Compte Qualité, nouvel outil de valorisation et de suivi du dispositif de gestion des risques, permet : des RV plus réguliers entre la HAS et chaque établissement pour ouvrir un cycle pérenne dans le temps la suppression de l autoévaluation comme élément obligatoire de la procédure La visite, organisée tous les quatre ans, permet : de fonder la décision de la HAS d évaluer la réalité des prises en charge et des systèmes de management qualité et gestion des risques 13
Le cycle de certification V2014 Engagement dans la V2014 Compte Qualité T2 mise à jour + 48mois Compte Qualité T0 Mois M / Année N Compte Qualité T1 mise à jour + 24 mois Visite Visite Nouvelles méthodes de visite : patient traceur et audit de processus Prise de décision V2014 Publication du rapport 14
Focus sur le compte qualité 15
Le Compte Qualité : définir ses priorités d amélioration Méthode d évaluation basée sur l identification et une analyse de ses risques par thématique par l établissement de santé en fonction de méthodes d'identification des risques qui lui sont propres en fonction des principaux résultats d évaluation dont il dispose : indicateurs, EPP Résultats une hiérarchisation des risques (grâce à une matrice de criticité) une déclinaison en plans d action de façon à mettre en évidence ses propres dispositifs de maîtrise et ses opportunités d amélioration en termes de qualité et de sécurité des soins 16
Le Compte Qualité : pivot de la certification Le Compte Qualité sert la certification il permet une alimentation régulière de la base de connaissance de chaque établissement pour permettre un pilotage plus fin des besoins d évaluation externe et définir le programme de visite néanmoins, le programme de visite peut inclure une thématique n ayant pas été analysée par l établissement dans son Compte Qualité il est adressé à la HAS tous les 2 ans Son analyse permet d objectiver que l établissement s est engagé à mettre en place des actions d amélioration d organiser ainsi une visite personnalisée de s assurer du suivi des décisions 17
Le Compte Qualité : outil de synchronisation Outil de l efficience Le Compte Qualité permet de faire converger dans un même document la démarche de gestion des risques d un établissement et les axes prioritaires d évaluation externe par la certification à terme, de répondre aux attentes des autorités de tutelle par exemple dans le suivi des annexes qualité des CPOM Outil de la continuité Le Compte Qualité est: un outil de management par la qualité actualisable, vivant et donc continu au service de toutes les démarches qualité et gestion des risques dont la certification 18
Le compte-qualité : outil décisionnel et opérationnel, partagé par tous Directeur de l établissement Président de CME,... Pilotage stratégique Coordination & suivi Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins Directeur des soins Directeur qualité RAQ, Professionnels des unités de soins : chirurgiens, médecins, pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, masseurskinésithérapeutes, secrétaires médicales, AS, brancardiers, Mise en œuvre opérationnelle Conduite & animation dans les secteurs d activité Chefs de pôles Cadres de santé, 19
Le Compte Qualité : point d attention Le Compte Qualité est fondé sur le recueil de données et résultats d évaluation pertinents mais aussi sur une analyse et hiérarchisation des risques «L exhaustivité tue l action» Données utiles et pertinentes + Hiérarchisation des risques Gestion technicienne des risques Priorisation = Actions Exhaustivité Actions Le Compte Qualité n est pas une cartographie de tous les risques Chaque établissement doit s approprier son Compte Qualité : pas une seule manière de faire 20
Le Compte Qualité : en deux parties Une thématique transversale Les engagements de l établissement en matière de management de la démarche qualité et gestion des risques Engagement, pilotage et management opérationnel Présentation des résultats d évaluation (données) Analyse et plans d actions (= de priorisation) 20 autres thématiques L établissement travaille sur les thématiques liées à son activité Présentation des résultats d évaluation (données) Analyse via une approche par l identification des risques et plans d actions (= de priorisation) Dans le cadre de la certification V2014, l établissement doit, à minima, présenter à la HAS une analyse sur les thématiques rattachées à des critères PEP (Pratiques exigibles prioritaires) liées à son activité et aux trois thématiques : «qualité de vie au travail» «gestion du système d information» «gestion des équipements et produits au domicile du patient : HAD» 21
Fonctions support Management Prise en charge du patient Le Compte Qualité : les 21 thématiques Management stratégique, gouvernance Qualité de vie au travail Management et gestion de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux Gestion des ressources humaines Gestion du système d information Gestion des ressources financières Fonctions logistiques (déclinées en sous-rubriques) Gestion des équipements et produits au domicile du patient ( * ) Droits des patients Parcours du patient PEC de la douleur PEC des patients en fin de vie Gestion du dossier du patient Identification du patient PEC médicamenteuse PEC du patient aux urgences et soins non programmés ( * ) Biologie médicale Imagerie Management de la PEC du patient au bloc opératoire ( * ) Management de la PEC dans les secteurs à risque ( * ) : Endoscopie, Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie interventionnelle, Salle de naissance Dons d organe ( * ) : selon les activités des établissements En vert : les thématiques obligatoires du CQ 22
Le Compte Qualité : méthode d analyse des thématiques L analyse se réalise selon 5 étapes et est fondée sur les résultats des indicateurs et des évaluations 1- Identification des principaux risques 2- Evaluation des niveaux de criticité et de maitrise des risques identifiés L analyse et sa traduction en plan d action peut être adaptée à l organisation de l établissement : 5- Suivi des plans d actions Analyse des Données & Résultats d évaluation 3- Hiérarchisation des risques identifiés - par secteur d activité, par pôle, par service mais aussi : - en découpant la thématique en différents axes 4- Définition des plans d actions Un risque peut être abordé et compris selon ses différentes dimensions : frein, menace, dysfonctionnement, danger, défaillance L approche par risque peut ainsi s appliquer à chacune des 21 thématiques 23
04 Des méthodes de visite plus performantes 24
La mise en place de deux nouvelles méthodes Audit de processus Patient traceur 25
04-1 L audit de processus 26
Audit de processus Méthode d investigation qui consiste à investiguer l organisation d un processus pour s assurer de sa maitrise et de sa capacité à atteindre les objectifs Toujours accompagné d une vérification de son application sur le terrain : Sens descendant de l organisation du processus vers l application terrain Sens ascendant en partant du terrain pour remonter vers l organisation du processus Traceur système exemple la réalisation d un traceur système sur un EI permet d évaluer l application du processus de gestion des EI dans les UF et les secteurs d activité. 27
Investigation par audit processus Deux étapes Rencontre du ou des «pilotes» de la thématique Vérification de la mise en œuvre sur le terrain 28
04-2 Le patient traceur 29
La méthode du patient traceur Définition La méthode du patient-traceur est une méthode d amélioration de la qualité des soins en équipe pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Elle permet d analyser de manière rétrospective la qualité et la sécurité de la prise en charge d un patient tout au long de son parcours dans l établissement ainsi que les interfaces et la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire afin d identifier et de mettre en œuvre des actions d amélioration. Elle prend en compte l expérience du patient et de ses proches. 30
Investigation par patient traceur Les 4 étapes Sélection du patient-information et consentement du patient Personnalisation de la grille d entretien du patient traceur Rencontre des professionnels qui ont pris en charge le patient dans le(s) service(s)/secteur (s) Entretien avec le patient 31
5 Les niveaux de certification et les modalités de suivi V2014 32
Les niveaux de certification V2014 Certification ; (A) Certification avec recommandation(s) d amélioration ; (B) Certification avec obligation(s) d amélioration ; (C) Sursis à statuer en raison de réserve ou d un avis défavorable à l exploitation des locaux ; (D) Non certification ; (E) 33
Des modalités de suivi adaptées Sont attachées, à chaque niveau de certification, des modalités de suivi qui diffèrent selon les cas pour : Donner des objectifs d amélioration et/ou de performance à tous : aux meilleurs comme aux plus en difficultés : Challenger les meilleurs en les rendant de plus en plus autonomes Continuer à mettre sous surveillance rapprochée de la HAS les établissements les plus en difficultés En capitalisant sur le compte qualité Et en introduisant progressivement le concept des visites non annoncées 34
Première analyse des écarts dans les rapports des experts visiteurs V2014 35
Merci de votre attention 36