INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DU NORD DE LA FRANCE Prise en charge masso-kinésithérapique d une patiente présentant une fracture des plateaux tibiaux Etude d un cas clinique dans le service de rééducation Fonctionnelle l ELAN du Centre Hospitalier de Wattrelos DOUTRELIGNE François 3 ème année d études Chef de service : Docteur DURLENT Directeur du travail écrit : Madame Ségolène MATTHIEU Période de stage : août 2012 Année scolaire 2012-2013 Page 1 sur 48
Sommaire Résumé... 1 I. Bilan... 6 A. Interrogatoire... 6 1) Présentation... 6 2) Etat fonctionnel antérieur... 6 3) Antécédents... 6 4) Anamnèse... 6 5) Traitement... 7 6) Examen paraclinique... 7 7) Objectif de la patiente... 7 B. Attitude spontanée... 7 1) Décubitus dorsal... 7 2) Debout... 8 C. Bilan trophi-cutané-circulatoire... 8 1) Bilan trophi-cutané... 8 2) Bilan des masses musculaires... 8 3) Bilan circulatoire... 8 D. Bilan algique... 8 1) Douleurs spontanées... 8 2) Douleurs provoquées... 9 E. Bilan articulaire... 9 F. Bilan musculaire... 9 G. Bilan sensitif... 10 1) Sensibilité subjective... 10 2) Sensibilité objective... 10 H. Bilan de la répartition du poids, de l appui et de l équilibre... 10 1) Bilan de la répartition du poids... 10 2) Bilan de l appui... 10 Page 2 sur 48
3) Bilan de l équilibre... 11 I. Bilan fonctionnel... 11 1) Activité de la vie quotidienne... 11 2) Marche... 11 3) Activités supérieurs de marche... 11 J. Bilan des fonctions supérieures... 12 K. Bilan des grandes fonctions... 12 L. Bilan psychologique... 12 Conclusion du bilan... 12 Principes de rééducation... 13 Buts de la rééducation... 13 II. Description des techniques... 14 A. Massage... 14 1) Techniques à visée circulatoire... 14 2) Assouplir les tissus... 14 3) Technique antalgique... 15 B. Mobilisations articulaire... 15 1) Entretien des amplitudes articulaires... 15 2) Récupération des amplitudes articulaires du genou... 15 3) Récupération des amplitudes articulaires de la cheville droite (et du pied)... 17 4) Prise en charge de l hypo extensibilité musculaire... 17 C. Renforcement musculaire et athlétisation... 18 1) Renforcement musculaire manuel analytique... 18 2) Réentrainement à l effort et athlétisation... 18 D. Travail fonctionnel... 19 1) Prise de conscience de la mauvaise répartition du poids... 19 2) Travail du report de poids et de l équilibre... 20 3) Travail de la qualité de la marche et des activités supérieures de marche... 21 4) Travail proprioceptif... 22 5) Relevé de sol... 23 Page 3 sur 48
6) Balnéothérapie... 24 E. Conseil d hygiène de vie... 25 III. Discussion... 26 A. Résumé d articles... 26 B. Réflexion personnelle... 27 1) Prise en charge de patients avec fracture des plateaux tibiaux... 28 2) Balnéothérapie, une place importante... 29 3) Prise en charge de la douleur... 31 4) Réelle douleur?... 33 5) Conclusion... 33 IV. Conclusion... 34 Annexe... Erreur! Signet non défini. Bibliographie... Erreur! Signet non défini. Page 4 sur 48
Résumé Madame J., patiente de 33 ans, est prise en charge depuis le 18 juin 2012, au centre de rééducation fonctionnelle «ELAN», pour reprise d appui. Elle a subi un traumatisme lors d une randonnée provoquant une fracture complexe des plateaux tibiaux et de la partie proximale du tibia traitée chirurgicalement avec mise en place de matériels d ostéosynthèse le 1 er mai 2012. Elle présente des antécédents de schizophrène et obèse de classe 1. Notre prise en charge s est étendue de mon arrivée au centre, le 6 août 2012, à la sortie de la patiente, le 30 août 2012 à raison de 2 séances par jour. L appui complet était autorisé. Notre bilan initial a mis en évidence : - Une fracture complexe de la partie proximale du tibial droit, sans cause déterminée, - Des antécédents de schizophrénie et de troubles hormonaux, - Des attitudes vicieuses en bipodal du fait de l esquive d appui sur le membre opéré, - Des douleurs qui augmentent à l appui localisées au niveau du foyer de fracture, - Une cicatrice adhérente en regard du tibia ainsi qu un œdème au genou droit - Une amyotrophie globale ainsi qu un déficit musculaire du membre inférieur opéré, - Un flessum et un déficit de flexion du genou droit ainsi qu une raideur de cheville droite et une diminution de l extension de la hanche droite, - Une mauvaise répartition du poids sur les membres inférieurs, - Un appui sur le membre inférieur lésé en cours d acquisition, ainsi qu une esquive de l appui pendant la marche, - Un déconditionnement cardio-vasculaire, - Une patiente qui doit être constamment encouragée Les principaux objectifs de notre prise en charge étaient d assouplir les différents tissus, de drainer l œdème, de récupérer les amplitudes articulaires, d améliorer la potentiel musculaire, d acquérir un appui total et non douloureux sur le membre opéré, de corriger les défauts de marche et reconditionner la patiente à l effort. La rééducation a été perturbée par les douleurs lors de l appui, l obésité de la patiente ainsi que sa maladie mentale. En fin de prise en charge, les amplitudes articulaires était améliorées tout comme le potentiel musculaire et le conditionnement à l effort. Cependant l appui sur le membre lésé n était pas complètement acquis par la patiente et il était toujours douloureux, de plus l esquive de l appui lors de la marche était minimisée mais toujours présente. C est dans ces conditions que la suite de la rééducation de la patiente a été transmise à un masseur-kinésithérapeute libéral. mots clefs : appui, esquive, fracture, plateaux, tibia, Page 5 sur 48
I. Bilan A. Interrogatoire 1) Présentation Madame J. (M me J.)est une jeune femme âgée de 33 ans qui mesure 1.66 mètre et pèse 86,6 kilogrammes soit un Indice de Masse Corporelle de 31 qui correspond à une obésité de classe 1 [1] (cf. annexe 1). Elle est droitière. Elle est passionnée de randonnée pédestre. Elle vit avec son concubin dans un appartement situé au premier étage, accessible par escalier ou par ascenseur. Elle a été admise au centre de rééducation fonctionnelle «ELAN», situé à Wattrelos, afin d effectuer une rééducation suite à une fracture complexe du tibia droit traitée par ostéosynthèse le 1 er mai. Le 6 août, au moment de la prise en charge de la patiente, l appui complet et le travail contre résistance sont autorisés. 2) Etat fonctionnel antérieur Avant son accident, M me J. pratiquait la randonnée, le jogging et occasionnellement le tennis. En outre, elle n avait aucune difficulté pour effectuer les activités de la vie quotidienne. M me J. exerçait la profession d assistante de direction, elle était ainsi amenée à se déplacer fréquemment (jusqu à 70 kilomètres par jour). Ceci, à l aide d une voiture à boite de vitesse manuelle, qui lui imposait la possession de 2 membres inférieurs fonctionnels. En ce qui concerne son concubin, ce dernier travaillait considérablement. Dès lors, au terme de sa rééducation, la patiente se retrouvera seule la plupart du temps et donc livrée à elle-même. 3) Antécédents Au cours de son adolescence, M me J. a été victime, à 4 reprises, d entorses de cheville. Trois d entre-elles sont survenues à la cheville droite. De plus, une fissure à hauteur de l extrémité inférieure de la fibula, sans cause garantie, avait été relevée. M me souffre également d un problème hormonal dû à une pilule contraceptive (sans œstrogène) dont la prise a été interrompue suite à une volonté de procréation. La patiente doit consulter son gynécologue à ce propos. Ce dérèglement hormonal pourrait apporter des éclaircissements sur les causes de la fracture. Il convient encore de signaler que la patiente est fumeuse. Enfin, elle souffre de schizophrénie chronique et est suivie par une psychiatre à l extérieur du centre. 4) Anamnèse Le 30 avril 2012 : M me J. était en vacances et participait à un trekking. Elle s est retournée pour répondre à une question, c est là que son pied droit se serait bloqué sur une motte de gazon ; elle a ensuite repris sa marche mais sa hanche droit aurait «vrillé» et son pied serait resté coincé, tandis que son genou droit aurait «craqué» (craquement qui serait lié à la fracture). La cheville droite Page 6 sur 48
aurait également «tourné» mais rien n a été remarqué à ce niveau. Une chute sans gravité a ensuite emporté la randonneuse au sol. Elle a ensuite été secourue et emmenée à l hôpital. C est alors qu une équipe médicale a constaté la fracture complexe comprenant les plateaux tibiaux et la partie proximale du tibia droit. Le lendemain matin, M me J. a bénéficié d une chirurgie avec mise en place de matériels d ostéosynthèse (une plaque et douze vis). Dès lors le chirurgien lui a imposé huit semaines de décharge stricte ainsi que le port d une attelle d extension de genou. Le 05 mai 2012 : La patiente s est rendue chez ses parents, où il n y avait pas d escalier pour accéder à la maison. A cette époque, M me J. se déplaçait préférentiellement en fauteuil roulant. Le 1 er juin, des radiographies de contrôle dévoilaient une consolidation en cours (cf. annexe 3). Le 18 juin 2012 : M me J. est arrivée au centre de rééducation fonctionnelle «ELAN» afin d y effectuer sa rééducation. Pendant les deux premières semaines, l appui n étant pas encore autorisé, la prise en charge se résumait à un entretien articulaire musculaire et circulatoire. A la fin du mois, la reprise progressive de l appui a pu commencer avec quarante kilogrammes de charge sur le membre traumatisé, soit la moitié de sa masse corporelle. Le 6 août 2012 : Je commence à prendre en charge M me J., alors que l appui complet sur le membre opéré et le travail contre résistance sont autorisés, nous sommes à J97. 5) Traitement M me J. suit un traitement pour ses problèmes de schizophrénie. Elle prend de l Abilify [2] (cf. annexe 2) et est suivie par un psychiatre. Afin de lutter contre ses douleurs, la patiente prend du paracétamol à raison de trois grammes par jour, à savoir le maximum qui lui a été autorisé de prendre par le médecin. 6) Examen paraclinique La radiographie de contrôle (cf. figure 1) permet d observer le matériel d ostéosynthèse ainsi que l avancé de la consolidation de la fracture complexe. De plus une scintigraphie osseuse a été réalisée afin de contrôler la présence de problèmes ostéoporotiques. Celle-ci s est révélée négative. 7) Objectif de la patiente Au terme de sa rééducation, M me J. souhaiterait remarcher normalement. Par ailleurs, elle aimerait pouvoir retrouver une certaine indépendance dans ses activités de vie quotidienne. B. Attitude spontanée 1) Décubitus dorsal Sur table de massage, on peut observer une attitude en rotation externe de hanche bilatérale. De plus un flessum est observable à hauteur du genou droit. Page 7 sur 48
2) Debout Il est à noter que la patiente s appuie préférentiellement sur son membre inférieur sain et sur sa canne anglaise, placée à gauche. Ainsi, l appui sur cette aide technique induit une légère inclinaison générale vers la gauche et un décalage du centre de gravité de ce même coté. En outre, son genou droit ainsi que sa hanche droite sont légèrement en flessum. Cette attitude est nécessitée par la peur qu éprouve la patiente de s appuyer sur son membre inférieur droit. Le retrait de la canne anglaise a pour effet de diminuer l inclinaison vers la gauche mais de majorer l appui sur le membre gauche. Cela engendre un décalage du centre de gravité de la patiente vers la gauche. C. Bilan trophi-cutané-circulatoire 1) Bilan trophi-cutané La cicatrice opératoire est située sur la face antérieure du genou. Elle est légèrement élargie en regard de la patella et adhérente sur ses 2/3 inférieurs, c est-à-dire en regard du tibia. (cf. figure 2) Une augmentation de la température cutanée du genou droit est également à relever. On peut, en outre, remarquer que cette chaleur s accroit après toutes les activités nécessitantes un appui du membre traumatisé. Par ailleurs, on relève la présence de nombreuses adhérences cutanées au niveau du segment fémoral droit ainsi qu en regard des différents ligaments du genou opéré et du relief du mollet. 2) Bilan des masses musculaires A l aide de périmètries étagées comparatives, une amyotrophie globale du membre inférieur droit a été mise en évidence. M me J. qualifie d ailleurs ce membre de «fondu». (cf. annexe 4) En outre, le segment fémoral droit est globalement contracturé, notamment au niveau de la face interne (muscles adducteurs). Des contractures au niveau du triceps sural sont également palpables. 3) Bilan circulatoire La présence d hématomes n a pas été relevée, il en est de même pour les signes révélant une phlébite. Le test du choc rotulien s est révélé négatif. Il n y a donc pas d épanchement articulaire. De plus, aucun signe inflammatoire d algodystrophie n a été remarqué. Les périmétries effectuées mettent en évidence un léger œdème de genou à droite. Ce dernier possède un signe du godet positif en regard de la face interne de la partie supérieure du tibia, ce qui induit le caractère veineux de l œdème (cf. annexe 4). La patiente ne porte plus de bas de contention. D. Bilan algique 1) Douleurs spontanées Tout d abord, des contractures dans le mollet droit causent à M me J. des douleurs qu elle cote à 3.5/10 à l Echelle Visuelle Analogique (EVA). Ensuite, elle se plaint de douleurs en regard des plateaux tibiaux et de la tubérosité tibiale du genou droit, douleurs cotées à 4,5/10 à l EVA. Enfin, Page 8 sur 48
la patiente juge à 4/10 à l EVA, les douleurs qu elle ressent sur le trajet du rétinaculum patellaire externe droit. 2) Douleurs provoquées Lors de l appui sur le membre inférieur droit, la patiente souffre de douleurs aux 2/3 supérieurs du tibia droit, douleurs majorées à hauteur des plateaux tibiaux. Ces douleurs sont évaluées à 5.5/10 à l EVA. De plus, à ce même endroit, elle dit ressentir des mouvements de la plaque d ostéosynthèse. Par ailleurs, après avoir marché, des douleurs cotées à 4,5/10 à l EVA surviennent en-dessous de la patella droite, à hauteur du tendon rotulien. E. Bilan articulaire Le bilan articulaire du genou droit (cf. figure 3), nous révèle une faible mobilité de la patella dans le sens longitudinal (testée en extension de genou) ainsi que de l articulation tibio-fibulaire supérieure (testée en flexion de genou). On retrouve un flessum de 10 ainsi qu une flexion limitée à 110 par un arrêt ferme. Ce dernier élément induit une limitation d origine capsulo-ligamentaire [4]. Ces deux derniers déficits sont majorés lors du bilan articulaire actif. (cf. annexe 5) On note une extension de la hanche droite limitée à 5, avec une sensation de fin de course articulaire élastique, impliquant une hypo-extensibilité du psoas [4]. Par ailleurs, l examen de la cheville droite montre une raideur d origine capsulo-ligamentaire (arrêt ferme) de la flexion dorsale et de la flexion plantaire mais pas de raideur de l articulation tibio-fibulaire inférieure. (cf. figure 3) Le membre inférieur controlatéral ne présente pas de raideur articulaire. Il en est de même pour les membres supérieurs. Le test de l extensibilité des muscles poly-articulaires du genou droit met en évidence une hypoextensibilité des ischio-jambiers. Toutefois, une telle hypo-extensibilité n est pas relevée au niveau du droit fémoral ni au triceps sural. (cf. annexe 6) F. Bilan musculaire Tout d abord les membres supérieurs ne présentent pas de déficit musculaire. De plus, le membre inférieur sain ne présente aucun problème. Le test de Van Vooren démontre que le moyen fessier est fonctionnel [3] (cf. annexe 8). Le bilan musculaire du membre inférieur traumatisé teste les muscles contre résistance manuelle pour ensuite les comparer au membre inférieur sain, qui lui, est fonctionnel. (cf. annexe 7) Cet examen a mis en évidence une capacité musculaire similaire pour les deux hanches. Un déficit des muscles du genou droit a été repéré. En effet, la flexion et l extension présentent un déficit par Page 9 sur 48
rapport au genou gauche. L examen de la cheville et du pied droits atteste également d un déficit musculaire. Nous avons, par la ensuite, testé les principaux muscles de ce membre à l aide d une balance, ceci afin de quantifier la force maximale des muscles et de suivre leur évolution. De plus cette technique a permis de mettre en évidence un test de Van Vooren positif. (cf. annexe 8) Par la suite, la force globale maximale, testée en chaine cinétique fermée sur 10 répétitions, à l aide d une presse horizontale mixte, dévoile que le membre opéré possède moins de force que le membre sain. A savoir une poussée de 17 kilogrammes contre une poussée de 30 kilogrammes. (cf. annexe 8) Enfin, les membres inférieurs ont été testés ensemble à l aide de ce même appareil de musculation pour suivre l évolution de leur capacité, en synergie. Sur le plan qualitatif on remarque que leurs contractions ne sont pas synchrones. G. Bilan sensitif 1) Sensibilité subjective Des dysesthésies sont décrites en regard du foyer de fracture. Ces dysesthésies sont qualifiées de brûlures par M me J. La patiente ressent également des déplacements de la plaque d ostéosynthèse, alors que nous lui assurons que cela est impossible. 2) Sensibilité objective Le test de contact cutané est effectué afin d évaluer la sensibilité superficielle. Celui-ci met en évidence une hypoesthésie en regard du bord externe de la cicatrice. La sensibilité profonde est ensuite vérifiée à l aide du test du miroir. Ce test témoigne l absence d anomalie. H. Bilan de la répartition du poids, de l appui et de l équilibre 1) Bilan de la répartition du poids La patiente se tient debout, en appui bipodal et le regard à l horizontal. Les pieds sont écartés d une distance équivalente à la largeur du bassin et sont placés chacun sur une balance. La patiente ainsi placée, on observe une mauvaise répartition du poids. En effet, 32 kilogrammes sont recensés sous le membre inférieur droit contre 54,6 kilogrammes sous le membre inférieur gauche ; et ce pour un poids total de 86,6 kilogrammes. Cependant, il faut noter la capacité de la patiente à répartir équitablement son poids en regardant les balances. 2) Bilan de l appui L appui maximal du membre inférieur droit relevé sur la balance est d environ 63 kilogrammes. Cet appui est toutefois réalisé de manière phasique, c est-à-dire en ne maintenant pas l appui. Lorsque l appui est progressif et maintenu, autrement dit en réalisant un report de poids, il augmente jusqu à 52 kilogrammes soit 61% du poids total. Dans le cas présent d un appui complet autorisé, cela reste insuffisant. La principale raison de cet échec semble être la douleur d appui que Page 10 sur 48
décrit M me J. au niveau du tibia. En outre, la maladie psychiatrique dont souffre la patiente est un facteur aggravant. En effet, une des causes de ce manque semble se situer au niveau psychologique. 3) Bilan de l équilibre Tout d abord, l équilibre bipodal ne présente aucun problème. Cela est effectif quelle que soit la variation des paramètres, les yeux peuvent être fermés ou ouverts, il peut y avoir des poussées déstabilisantes ou non et enfin le plan peut être stable ou instable. L équilibre en appui unipodal, sur le côté sain, est possible avec les yeux ouverts ou fermés. Cependant, dès lors que l on met en œuvre des poussées déséquilibrantes, cet équilibre cesse après 5 secondes. Toutefois, la mise en place du plan instable, à savoir un tapis mou, ne contraint pas M me J. à poser le deuxième pied à terre. En ce qui concerne le membre opéré, l équilibre unipodal n a pas pu être testé puisque l appui n est pas encore acquis à 100%. I. Bilan fonctionnel 1) Activité de la vie quotidienne Les transferts, la toilette ainsi que les autres activités de la vie quotidienne sont acquis par M me J. La conduite automobile n a, quant à elle, pas encore été expérimentée depuis l accident. 2) Marche Des défauts d esquive d appui sont identifiés du côté traumatisé, ils sont mis en évidence par une inclinaison homolatérale et antérieure lors de la phase d appui. En effet, la phase d appui du membre lésé est diminuée ainsi que le déroulement du pied au sol. De ce fait, la phase oscillante du membre gauche est, elle aussi, diminuée. Cela provoque une diminution de la longueur du pas, ainsi qu une attaque du pied gauche au sol, à plat. On peut facilement observer une peur d appuyer sur le membre traumatisé. Aucun problème de giration des ceintures n a été relevé. Les demi-tours sont effectués en toute sécurité. Le périmètre de marche de la patiente, évalué dans les couloirs du centre, sans aide technique ni encouragement extérieur, est de 200 mètres en un temps de 6 minutes. La douleur est le facteur limitant. Il convient de noter que quand ce périmètre est testé sur un tapis de marche, avec une vitesse de 2 kilomètres par heure et des encouragements extérieurs, il se hausse à 333 mètres. La marche quotidienne, réalisée avec l aide d une canne anglaise tenue du coté homolatéral, ne pose pas de problème ni de distance ni de douleur. En effet, grâce à l appui sur son aide technique, M me J. diminue l appui sur le membre lésé ce qui supprime les douleurs d appui. 3) Activités supérieurs de marche La montée (membre gauche en premier) et la descente (membre droit en premier) d escaliers sont effectuées de manière non alternée. Les marches arrière et latérales sont possibles entre les barres parallèles. Page 11 sur 48
J. Bilan des fonctions supérieures M me J. ne présente pas de trouble du langage ni de la compréhension et de la mémoire. K. Bilan des grandes fonctions La patiente n a pas d antécédents cardiorespiratoires. Sa fréquence cardiaque de repos (FCR), de 70 pulsations par minute, se situe dans la moyenne. La montée d un escalier l essouffle, cela correspond au stade 2 sur l échelle de NYHA (cf. annexe 10). Cela met en évidence un déconditionnement cardio-vasculaire à l effort causé par le mois et demi de repos et justifie d effectuer un reconditionnement à l effort. Par ailleurs, après un effort, M me J. met du temps à retrouver sa FCR. L. Bilan psychologique M me J. souffre de schizophrénie, ce qui perturbe la rééducation. En effet, elle semble ressentir des sensations anormales, comme le déplacement du matériel d ostéosynthèse. Ce dernier parait difficile a accepter par M me J. De plus, c est une patiente qu il faut constamment encourager car elle n a pas confiance en elle, et trouve le temps long et a hâte de quitter le centre. Conclusion du bilan M me J. est une femme de 33 ans passionnée de randonnée, elle a été victime d un traumatisme causant une fracture des plateaux tibiaux et de la partie proximale du tibia droit. Celle-ci a été traitée par ostéosynthèse le 1 er mai. Après une période sans appui de 8 semaines, la rééducation a débuté. 3 mois se sont écoulés depuis l accident et 1 mois depuis la reprise progressive de l appui. Il ressort alors de ce bilan : - Une fracture complexe de la partie proximale du tibial droit, sans cause déterminée, - Des antécédents de schizophrénie et de troubles hormonaux, - Des attitudes vicieuses en bipodal du fait de l esquive d appui sur le membre opéré, - Des douleurs qui augmentent à l appui localisées au niveau du foyer de fracture, - Une cicatrice adhérente en regard du tibia ainsi qu un œdème au genou droit - Une amyotrophie globale ainsi qu un déficit musculaire du membre inférieur opéré, - Un flessum et un déficit de flexion du genou droit ainsi qu une raideur de cheville droite et une diminution de l extension de la hanche droite, - Une mauvaise répartition du poids sur les membres inférieurs, - Un appui sur le membre inférieur lésé en cour d acquisition, ainsi qu une esquive de l appui pendant la marche, - Un déconditionnement cardio-vasculaire, - Une patiente qui doit être constamment encouragée. Page 12 sur 48
Principes de rééducation Durant la prise en charge de M me J., on fait attention à être progressif dans les différentes techniques notamment dans l utilisation de bras de levier court puis long. La fatigue est prise en considération tout en faisant attention à tirer le maximum du potentiel de la patiente. De plus la douleur occupe un rôle particulier car elle est présente mais minorée par le traitement, il convient donc y prêter particulièrement attention et de l évaluer régulièrement à l aide d une E.V.A. Les signes inflammatoires d algodystrophie et de phlébites sont quotidiennement contrôlés. Un contrôle cardio-respiratoire est également effectué (relevé du pouls et de la dyspnée) à l aide du suivi des signes physiques/fonctionnels ainsi qu avec un cardiofréquencemètre. On ne fait pas d électrothérapie en regard du matériel d ostéosynthèse. Enfin, en ce qui concerne les problèmes psychologiques de M me J., on tente de lui faire prendre conscience que la fracture est consolidée et que tout est normal à ce niveau, il convient toutefois de ne pas entrer dans un rôle de psychologue qui n est pas le nôtre. Buts de la rééducation Les buts de rééducation à court et moyen termes sont les suivants : - Assouplir la cicatrice ainsi que l ensemble des tissus péri-cicatriciels, - Drainer l œdème du genou droit, - Récupérer l extension complète et le déficit de flexion du genou opéré, - Retrouver une meilleure mobilité de cheville, de pied et en extension hanche à droite, - Améliorer le potentiel musculaire du membre opéré mais également celui du travail en synergie des deux membres, - Acquérir un appui total et non douloureux sur le membre opéré, - Faire identifier et corriger la mauvaise répartition du poids du corps en statique puis lors de la marche, - Augmenter le périmètre et la qualité de la marche, - Améliorer la fonction cardio-respiratoire - Prodiguer des conseils d hygiène de vie Page 13 sur 48
II. Description des techniques Les séances de rééducation sont planifiées en début de matinée et en début d après-midi. Elles sont suivies de «travail en salle» où la patiente fait des exercices de manière autonome tout en étant encadrée. Pour des raisons pratiques, Mme J. porte un short et des baskets lors des séances. A. Massage La principale technique utilisée est le massage. Les massages sont réalisés en début de séance. L intérêt réside également dans l accomplissement d un réveil articulaire et musculaire doux, sur table, avant de commencer les exercices de rééducation. 1) Techniques à visée circulatoire L objectif est double, il vise à la fois à retrouver un genou qui soit le moins douloureux possible et sans œdème, ainsi qu à augmenter le retour du sang veineux des membres inférieurs. Les membres inférieurs de M me J., pieds nus, sont positionnés en déclive d environ 40 avec un coussin sous les genoux. Pour la patiente, ce positionnement semble être le bon compromis entre efficacité et confort. (cf. figure 4) On réalise des manœuvres dans le sens centripète, à savoir le sens de la circulation veineuse. Tout d abord et afin d établir un premier contact, il convient de réaliser des effleurages sur l ensemble du membre inférieur. Par la suite, des pressions statiques locales sont réalisées en regard du trigone fémoral puis du creux poplité [3]. Dans la continuité, on réalise des manœuvres localisées au niveau du genou. Elles consistent à remonter les faces latérales de la patella de la pointe inférieure vers le bord supérieur. Le massage suit le trajet des veines. Des manœuvres de pétrissage profond dans le sens disto-proximal sur les grosses masses musculaires (gastrocnémiens, quadriceps) sont utilisées pour tordre et vider les muscles à l image d une éponge [3] (cf. figure 4). En complément de ces techniques de massage, il est demandé à la patiente d effectuer de petites contractions statiques des muscles volumineux constituant une réserve sanguine (gastrocnémiens, quadriceps). 2) Assouplir les tissus En parallèle des manœuvres circulatoires, on effectue des manœuvres assouplissantes. On recherche ainsi à assouplir la cicatrice, à décoller les adhérences et à décontracturer les muscles. En ce qui concerne la cicatrice, on utilise des pétrissages superficiels. Trois mois après l opération, la cicatrice est consolidée, on peut alors effectuer de nombreuses techniques. On Page 14 sur 48
soulève la peau afin de former un pli et le mobiliser. La cicatrice est mobilisée pour former un «S», un «U», puis des manœuvres convergentes et divergentes sont réalisé. Les adhérences sont décollées à l aide masser-rouler, en faisant progresser un pli de peau. Cette technique permet de redonner de la souplesse à la peau et d entretenir la trophicité. On insiste tout particulièrement sur le genou et le tibia qui constituent les zones traumatisées. Des techniques plus appuyées sont appliquées au plan musculaire pour l assouplir et le décontracturer. On réalise des pétrissages profonds transversaux en torsion, toujours dans le sens disto-proximal, sur les plans antérieurs et latéraux du segment fémoral. Les muscles sont tordus et compressés. Ensuite, le membre inférieur est placé en flexion pour pouvoir accéder au triceps et aux ischio-jambiers. Puis on effectue quelques roulements, qui consistent à déplacer transversalement les masses musculaires par mouvements alternatifs des mains. Cette technique détend la patiente. Des mobilisations passives douces sont également effectuées (cf. ci-dessous) pour relâcher le membre et détendre la patiente. 3) Technique antalgique Toutes les techniques vues ci-dessus sont entremêlées et associées à des effleurages antalgiques et des frictions sur les points douloureux. De plus, après la séance, de la cryothérapie est réalisée sur le genou et le tibia douloureux. Cette technique est réalisée à l aide d une poche de glace et d un linge humide afin d obtenir un effet sensitivo-moteur antalgique [5]. La durée d application est de vingt minutes. Par ailleurs, cette installation convient à M me J. qui en ressent l efficacité. Par ailleurs, du TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation neurostimulation électrique transcutanée) est également utilisé. Cependant, ce dispositif occasion un ressentie désagréable pour la patiente qui préfère l application de froid [6]. B. Mobilisations articulaire 1) Entretien des amplitudes articulaires Afin d entretenir les amplitudes articulaires, on effectue des mobilisations passives, douces et globales des membres inférieurs. Ces dernières sont réalisées en triple flexion, triple extension, en abduction et en rotation. (cf. figure 5) Ces mobilisations sont effectuées pendant la première partie de la séance qui comprend également le massage. Enfin, l activité quotidienne de M me J. contribue à entretenir ses amplitudes articulaires. 2) Récupération des amplitudes articulaires du genou Les limitations articulaires du genou concernent les mouvements de flexion et d extension. Afin de récupérer des amplitudes physiologiques on effectue des mobilisations passives simples, des Page 15 sur 48
mobilisations spécifiques et des mobilisations auto-passives à l aide du membre inférieur controlatéral. Les mobilisations débutent par celles de la patella que l on mobilise dans le sens longitudinal puis transversal. Pour ce faire, M me J. est en position semi-assise, genou en extension, afin de détendre l appareil extenseur. La mobilisation crânio-caudale se réalise à l aide d une main crâniale placé à hauteur du bord supérieur de la patella, le pouce sur la partie latérale et l index sur la partie médiale. La main caudale est, quant à elle, placée au niveau de la pointe de la patella, le pouce sur la face latérale et l index sur la face médiale. On mobilise la patella dans le sens distal avec la main caudale. Tandis qu on utilise la main caudale pour la mobilisé vers la racine du membre. La mobilisation transversale se réalise également avec les pouces et index. Les pouces sont situés sur la face externe de la patella et les index sur la face interne. On mobilise la patella vers l intérieur avec les pouces et vers l extérieur avec les index. A ces mobilisations s ajoute une mise sous tension des rétinaculums latéral et médial. Pour cela, les deux doigts qui restent libres pendant la mobilisation tractent le bord de la patella concordant vers le haut. Pour mettre le rétinaculum médial sous tension, on mobilise la patella vers l intérieur tandis que les index soulèvent le bord interne ; et vice-versa pour le rétinaculum latéral. Ensuite, des mobilisations passives manuelles simples sont effectuées sur l articulation fémorotibiale. La mobilisation vers l extension s effectue en position demi-assise sur table de massage. La prise est placée sur la face postérieure de la jambe et la contre-prise sur la face antérieure de la cuisse sur sa partie inférieure. On mobilise le genou pour récupérer une extension la plus complète possible. Cependant il convient de faire attention de ne pas aller en hyper extension. Pour la flexion, la patiente s assoie en bord de table. Je me place à côté de sa jambe qui est posée sur ma cuisse pour que le membre soit relâché. Ensuite, en abaissant ma cuisse, je fléchis passivement son genou. Progressivement, je place ma main sur la face antérieure de la jambe pour effectuer une prise qui permettra de mobiliser le genou au-delà de 90 (jambe à la verticale). De plus, je place ma deuxième main sur la cuisse pour m assurer du relâchement du quadriceps (cf. figure 6). Entre deux mobilisations passives je demande à la patiente d effectuer des contractions isométriques en flexion maximale pour retrouver l amplitude passive en actif On réalise ensuite des mobilisations spécifiques de type décompressions et glissements antéropostérieurs. Pour récupérer la flexion, les positions sont les mêmes que pour la mobilisation manuelle simple. On commence les mobilisations par des décompressions en effectuant une traction dans l axe de la jambe. Pour cela on effectue une prise bi-malléolaire. Ensuite, on associe à cela des glissements postérieurs du tibia par rapport au fémur en effectuant une prise sur la partie supérieure de la face antérieure de la jambe. Avec celle-ci j effectue une pression postérieure. Ces deux Page 16 sur 48
composantes sont effectuées en association avec le mouvement de flexion, en fin d amplitude. Pour récupérer l extension on utilise les mêmes positions que lors de la mobilisation passive simple. On réalise des décompressions de la même façon que pour récupérer la flexion. Puis, on place la main distale à hauteur de la face postérieure de la partie proximale de la jambe, dans le but d effectuer un glissement antérieur du tibia par rapport au fémur. Ces mobilisations sont effectuées en fin d extension de genou afin de diminuer le flessum. Enfin, on effectue des mobilisations des articulations tibio-fibulaires proximales. Pour cela M me J. est sur la table, en position semi-assise. Son membre est en crochet afin de détendre l appareil extenseur. Une main réalise une prise sur la tête de la fibula et l autre maintient le tibia. A l aide de la prise fibulaire, on effectue des glissements vers l arrière/dedans et vers l avant/dehors. 3) Récupération des amplitudes articulaires de la cheville droite (et du pied) Les entorses à répétition de Mme J. ont pu être mises en évidence par une faible mobilité de la cheville. Il convient donc de récupérer ces amplitudes articulaires, qui par ailleurs pourraient nous limiter lors de notre prise en charge. Pour cela on effectue des mobilisations passives analytiques et spécifiques ainsi que des mobilisations actives. Tout d abord les mobilisations passives simples sont effectuées en procubitus, genou en flexion pour ne pas être gêné par l éventuelle raideur du triceps. La flexion dorsale est conduite à l aide d une prise à la face inférieur du calcanéum qui l empaume et dont l avant-bras se situe sur la face plantaire du pied, une contre prise est réalisée sur la face postérieure du tendon d Achille. Tandis que la flexion plantaire est menée par une prise à hauteur du cou du pied qui saisit le col du talus et une contre prise face postérieur du tendon d Achille. A ces mobilisations analytiques sont ajouté des techniques spécifiques de décompression et de glissement antéro-postérieur (glissement antérieur associé à la la flexion plantaire et glissement postérieur associé à la flexion dorsale). Dans la continuité des mobilisations de la cheville, on mobilise les différentes articulations du pied dans le but de redonner une bonne mobilité à ce dernier. En plus de ce travail passif, Mme J. réalise des mobilisations active à l aide d un plateau de Castaing alourdi d un sac de sable. (cf. figure 7) 4) Prise en charge de l hypo extensibilité musculaire Pour cela des étirements musculaires actif et passif sont effectué. Tout d abord pendant la phase d échauffement sur table on réalise des étirements des ischio-jambier. Pour ce faire, Mme J est en décubitus, on amène son membre inférieur, le plus en rectitude possible, vers la flexion de hanche. En complément de cette mobilisation passive, on demande une contraction du quadriceps, le muscle antagoniste, afin d accroitre le relâchement des ischio-jambiers en exploitant la loi de l innervation réciproque de Sherrington [7]. Cette position est tenue 20 à 30 secondes. Ensuite, les muscles Page 17 sur 48
triceps sural sont étirés de la même façon, genou en extension maximal, en amenant une flexion dorsale et associant une contraction des muscles releveurs. Enfin la chaine postérieure est étirée dans son ensemble en additionnant ces 3 composantes (genou en extension, flexion de hanche, flexion dorsale de cheville) et les contractions des muscles quadriceps et releveurs. Le muscle psoas droit est, par la suite, étiré. La patient se place en décubitus au bout de la table (Epine Iliaque Postéro-Supérieur en bord de la table), on réalise passivement une flexion de hanche du membre gauche (ce qui entraine une rétroversion de bassin) et on dépose le pied en appui sur notre sternum, notre main gauche est utilisé de soutient ainsi que pour garder le membre inférieur dans le plan sagittal. La position de départ est prête. Ensuite la hanche droite est amené en extension, elle est accompagné d une contraction de l antagoniste : le grand fessier. En plus de ses étirements M me J. effectue des étirements auto passif des fessiers, quadriceps, ischio-jambiers, triceps sural. Ces étirements lui sont expliqués individuellement et sont réalisés à la fin de la séance lorsque la patient est en «travail en salle». C. Renforcement musculaire et athlétisation Le but est ici d augmenter la force ainsi que l endurance des membres inférieurs. On optimise ainsi la progression de la marche. En effet, le manque de force et d endurance limite le reste de la rééducation. On insiste particulièrement sur les muscles quadriceps et ischio-jambiers qui sont les deux principaux muscles du genou. Ils sont très importants pour le verrouillage du genou et donc le pour le maintien statique lors de l appui. 1) Renforcement musculaire manuel analytique En plus de renforcer les muscles, cet exercice permet d observer la progression du renforcement. On commence par un renforcement analytique manuel des muscles du genou. La patiente est assise en bord de table. On renforce le muscle dans ses différentes courses et selon les différents modes de contraction. On insiste plus particulièrement sur la course interne du quadriceps c est-àdire en extension de genou pour obtenir le meilleur verrouillage possible et le travail excentrique des ischio-jambier. Pour les muscles de chevilles et du pied, M me J. posse sa cheville et son pied sur ma cuisse alors que je suis assis en bord de table. De la même manière que pour le genou on renforce les muscle principaux de la cheville et du pied (tibial antérieur, tibial postérieur, triceps, fibulaires). 2) Réentrainement à l effort et athlétisation Le réentrainement à l effort est réalisé avec un vélo qui permet également une athlétisation. Afin de le suivre, on calcule la fréquence cardiaque maximale théorique (FCM) puis on prend 70% Page 18 sur 48
de cette valeur pour obtenir la fréquence de travail (FCT) qui est de 133 Batts/min. (cf. annexe 11) Cette fréquence cardiaque (FC) est contrôlée au cours de l exercice à l aide d un cardio fréquencemètre situé sur le vélo et relié à une ceinture qui relève la FC. Il est demandé à M me J. de pédaler à un RPM (Rythme Par Minute) de pédalage de 60 tours/min. La résistance du vélo (en Watts) est testée de manière empirique en se fondant sur la FCT et le ressenti de la patiente ; il en va de même pour le temps de travail car nous n avons pas de test d effort sur lequel nous baser. Pour cela, on augmente la résistance pour atteindre la FCT. Les paramètres sont réévalué chaque semaine afin d adapter le protocole à la progression de la patiente. Toutes les séances sont précédées d un échauffement de 6 min à 50% de la FCM et sont suivies d une récupération active de 8 min à 40% de la FCM (cela se calcule par rapport au Watt de travail). (cf. annexe 12) L athlétisation a pour objectif de remuscler l ensemble du corps. Pour cela on utilise tout le matériel mis à notre disposition afin de varier les exercices à savoir la presse verticale, le vélo, le stepper, le rameur. Pour utiliser la presse Mme J. effectue des séries de 10 répétitions à 60 % de la charge maximale possible de pousser 10 fois (10RM). Le rameur est utilisé en plateau (résistance constante sans temps de repos pendant l exercice) et la durée est augmentée chaque semaine (cf. figure 8). Le stepper est, lui, utilisé en intervalle training avec des phases de travail de 50 pas et un temps de repos de 1 min entre les séries. Le nombre de série est augmenté chaque semaine pour passer de 2 à 5 séries (cf. figure 9) (cf. annexe 13). Le travail sur tapis de marche développé dans la rééducation à la marche a également un intérêt dans l athlétisation. D. Travail fonctionnel Dans un premier temps, il faut faire prendre conscience à Mme J. de son mauvais report de poids ainsi que des défauts de marche. On développera ensuite les techniques utilisées pour améliorer l appui sur le membre traumatisé et travailler la marche. 1) Prise de conscience de la mauvaise répartition du poids Tout d abord M me J. se tient debout avec sa béquille et il lui est demandé de se tenir le plus naturellement. Ensuite il convient de l interroger sur le ressenti de sa posture. Il ressort que M me J. est tout à fait consciente de sa mauvaise posture. En effet, elle se trouve «bancale». Elle se dit consciente de sa posture mais ressent le besoin de compenser. En effet, si elle se tient droite, elle appuie davantage sur son genou traumatisé, ce qui entraine des douleurs. Après, un miroir est placé devant elle afin qu elle puisse associer une image sur son ressenti. Un pèse personne est ensuite placé sous chacun des pieds de la patiente. Il lui est demandé de répartir son poids de manière égale sur chaque balance. Lorsqu elle estime que la répartition est accomplie, elle regarde la différence qu il y a entre les deux balances. Ainsi, elle se rend compte Page 19 sur 48
que son poids n est pas uniformément réparti et que son corps a enregistré de mauvaises informations. La prise de conscience est acquise, cependant M me J. a du mal à corriger une mauvaise posture qui a eu le temps de s ancrer dans sa mémoire corporelle. 2) Travail du report de poids et de l équilibre L augmentation de l appui sur le membre traumatisé constitue le cœur des séances et l obstacle majeur rencontré par la rééducation. La progression se cristallise autour d exercices de plus en plus fonctionnels. Après s être rendue compte que son poids n était pas réparti uniformément à droite et à gauche, la patiente se place sur les pèses personne, face à un miroir. Le but de cet exercice est d équilibrer au maximum l appui sur chaque membre en reportant le poids d une balance à l autre. Pour commencer, M me J. effectue l exercice en regardant les balances pour pouvoir corriger la répartition du poids et intégrer la bonne position. Ensuite, elle le réalise en regardant le miroir placé devant elle. Quand elle pense se tenir correctement et avoir bien réparti son poids, on vérifie avec les balances. A partir de là, on corrige les appuis pour pouvoir intégrer les bonnes informations. On travaille ici sur la corrélation entre la répartition du poids et l image renvoyée par le miroir (cf. figure 10). Pour finir, l exercice est réalisé sans miroir. M me J. regarde devant et elle doit appuyer de la même manière sur chaque balance. Cela sollicite la perception du corps dans l espace et le ressenti de ses appuis au sol. Un des objectifs donnés par le médecin de rééducation et le chirurgien est d augmenter l appui proprement dit. En effet, l appui est facilement mesurable, c est un chiffre sur une balance, et ce chiffre doit augmenter. Pour cela, tous les exercices sont des aides, notamment ceux qui sont axés sur la marche où on recherche l appui du membre traumatisé. Cependant, la patiente effectue quotidiennement depuis le début de la reprise d appui un exercice qui consiste, en restant infradouloureuse, à appuyer le plus possible avec le membre traumatisé. L exercice le plus facilement chiffrable consiste à appuyer avec le membre inférieur droit sur une balance dans le but de faire monter l aiguille le plus haut possible. Un appui sur la barre parallèle, du membre supérieur controlatéral, est utilisé comme sécurité (cf. figure 11). Des transferts d appui latéraux et antéropostérieurs sont effectués. Pour cela, les membres inférieurs de M me J. sont placés chacun sur une balance. De plus elle peut s aider et se rassurer avec les barres parallèles. L exercice consiste à transférer son poids d avant en arrière ou latéralement. Le but de cet exercice est d appuyer progressivement et de manière continue sur le membre inférieur droit. Afin d augmenter la difficulté, la distance entre les balances est agrandi Page 20 sur 48
progressivement. Ainsi, les membres inférieurs sont juxtaposés dans un premier temps puis lorsque l exercice est maitrisé ils sont placés en fente (avant ou latéral). 3) Travail de la qualité de la marche et des activités supérieures de marche a) Rééducation à la marche La marche est tout d abord travaillée qualitativement entre les barres parallèles. M me J. commence par marcher en avant, en arrière et latéralement en s aidant des barres. Lorsque cet échauffement est effectué, on place des lattes en bois, à écart constant, au sol. L exercice consiste à marcher en posant le pied entre chaque latte sans les toucher. Le but est que la patiente effectue des demi-pas identiques, avec chaque membre, en termes de distance. La qualité des différentes phases de la marche est également travaillée. Il est demandé à M me J. de se concentrer sur l attaque de son talon au sol ainsi que sur le déroulement de son pied lors de la phase d appui. Afin d apporter des variations à cet exercice la distance entre les lattes est modifiée (cf. figure 12). Par la suite, on travaille la phase d appui, qui est diminuée. Pour cela, M me J. effectue l exercice que l on a appelé «saut de haies» (cf. figure 13, 14 et 15). La patiente se situe face à une latte posée sur deux petits plots et passe le membre sain par-dessus la haie afin que le membre lésé soit en appui. Les premiers passages d obstacle sont difficiles (cf. figure 13). Quand cela commence à être acquis, il convient alors de se concentrer sur la qualité d exécution de l exercice. En effet, le déplacement du pied doit s effectuer au maximum dans un plan sagittal et non pas franchir la haie latéralement en fauchant. De plus l attaque du pied au sol doit se faire avec le talon et non avec la pointe du pied ou avec sa face latérale (cf. figure 14). Afin, d aider la patient, des cibles sont placé à l endroit où le pied doit se poser (cf. figure 15). La hauteur de la haie peut être augmentée pour amplifier la difficulté. Dans la continuité, afin d exploiter les bienfaits de ces exercices, le tapis de marche est sollicité. En effet, la cadence imposée par le tapis oblige la patiente à marcher sans s arrêter et sans trop penser à la douleur causée par l appui. Le but est également d augmenter le périmètre de marche. (cf. annexe) Enfin la marche dans le couloir et en extérieur est pratiquée. Celle-ci est effectuée la plupart du temps avec une aide technique. En effet c est ainsi que M me J. se déplace quotidiennement. Il convient de veiller à ce que la marche se réalise correctement. De temps en temps, la canne est retirée pour ne pas perdre de vue l objectif de remarcher comme avant. b) Activités supérieures de marche Dans une évolution logique, les activités supérieures de marche sont exécutées. En effet, une marche efficace constitue un préalable à la montée des escaliers. Cependant lorsqu une date de sortie est décidée, il est nécessaire de travailler la montée et la descente d escalier ainsi que la Page 21 sur 48
marche en extérieur sur différents revêtements (herbe, caillou ). Lorsque M me J. sera chez elle, il est important qu elle sache se déplacer seule, en toutes circonstances. Ses escaliers possèdent une rampe située à droite lorsqu on monte. Au centre, la patiente se place donc dans la même situation. Ensemble, nous réfléchissons à la technique la plus efficace pour franchir cet obstacle. La solution est de tenir la canne à gauche et la barre d escalier à droite. Lorsque le membre inferieur gauche franchit la première marche (le membre inférieur droit est donc en appui), les deux membres supérieurs appuient sur la rampe et sur la canne pour compenser (sinon l appui serai trop douloureux et le franchissement serait impossible). Puis, l impulsion du membre gauche transfert le reste du corps sur la marche et permet au membre inférieur droit de se hisser sur la deuxième marche. Enfin, l aide technique est amené à hauteur du membre inférieur droit et l action coordonnée des 3 membres (les 2 membres supérieurs et le membre inférieur droit) permet d amener le membre inférieur gauche, à son tour, sur la quatrième marche. Ainsi, la patiente est capable de monter l escalier de manière alterné en enchaînant cette technique pendant toute la distance de la monté. Il lui est expliqué que la montée de manière non alternée peut également être réalisée si la fatigue devient un obstacle supplémentaire. En fin de rééducation, avec l aide d un kinésithérapeute du centre, des parcours en extérieur sont réalisés. Ces parcours permettent de varier les terrains et les obstacles à franchir. L objectif est qu un déclic survienne chez la patiente. Pour cela, M me J. marche à l extérieur, sa canne lui est retiré, elle enchaine le franchissement de différente surface constitué de caillou de différente taille, de sable et d herbe.elle franchit des petits ponts en bois, des escaliers, des rampes obliques, autant d obstacle varié. Ces parcours n ont, cependant, pas apporté l effet souhaité mais ont permis de varier la rééducation et d apporter un bienfait fonctionnel notamment d un point de vue proprioceptif. 4) Travail proprioceptif Afin de réaliser une progression dans mes activités je commence par des exercices en chaîne cinétique ouverte, puis en chaîne cinétique semi-fermée et enfin en chaîne cinétique fermée. Les premiers exercices proprioceptifs réalisés en chaine cinétique ouverte, en analytique, sur le genou puis la cheville. Pour le genou, la patiente est assise, le genou est fléchi de 30. Des poussées déséquilibrantes sont réalisées de manière phasique puis tonico-phasique dans les différentes directions. M me J. doit réaliser un maintien statique de son genou et contrecarrer les poussées. Pour augmenter la difficulté de l exercice la patiente ferme les yeux. Cet exercice est également réalisé au niveau de la cheville. Ensuite on réalise des exercices avec un ballon de Klein. La patiente est assise en bord de table et pose ses deux pieds sur le ballon puis son pied droit seul. La hauteur de la table est modifiée en Page 22 sur 48
fonction de l angulation dans laquelle on souhaite solliciter le genou (90, 60, 30 et 5 ). Le principe est le même que pour l exercice précédent Mme J. doit conserver son membre stable. Au début, on n effectue pas de déstabilisations manuelles mais on demande à la patiente d enfoncer ses pieds puis son pied dans le ballon. Cela induit des auto-déstabilisations qui sont autocontrôlées. Ensuite, le même exercice est réalisé avec des déstabilisations manuelles extérieures, puis en fermant les yeux. Les exercices proprioceptifs suivants s effectuent entre les barres parallèles puis sans barre. Ce sont les plus fonctionnels car ils sont réalisés en chaîne cinétique fermé. Pour cela, on utilise un trampoline ainsi que des tapis de mousse. La patiente commence par se tenir debout en statique. Elle commence l exercice seule, sans contrainte, afin de s habituer aux instabilités, puis on réalise des déstabilisations à l aide d activités de ses membres supérieurs ou des mouvements cervicaux (cf. figure 16). Il lui est par exemple demandé de viser puis tirer dans un panier avec une balle dont on varie la taille et le poids pour éviter d avoir une adaptation. Cela oblige la patiente à se concentrer sur le geste qu elle réalise, ce qui a pour effet de la déstabiliser. Afin d augmenter d avantage la difficulté, les yeux peuvent être fermé préalablement. Ensuite, la patiente se tient debout, pieds joints et réalise des fentes dans toutes les directions en revenant à chaque fois à la position initiale. Elle effectue une fente dans le plan sagittal puis elle revient en position de départ ; elle effectue une fente à 45 du plan sagittal puis retourne en position de départ Cet exercice est réalisé sur un tapis de mousse puis sur deux couches de tapis et enfin sur un trampoline. Afin d augmenter la difficulté, la taille des fentes ainsi que les temps de tenu de celles-ci sont augmentés. Pour finir, M me J. se déplace sur les tapis et le trampoline ainsi que d autre obstacle placer en travers de son chemin (cf. figure 17 et 18). Les premiers trajets sont réalisés lentement car la patient n est pas confiante et elle sollicite l aide des barres parallèle afin de se rassurer. Cela est intéressant car les capacités proprioceptives de la patiente sont exploitées au maximum lors des phases d appui avec de perpétuelles déstabilisations vers l avant du fait de la marche. 5) Relevé de sol Une semaine avant sa sortie, M me J. nous fait part de son inquiétude sur le fait de ne pas pouvoir se relever en cas de chute. Il est donc décidé de travailler les stratégies de relevé de sol. On commence par lui expliquer les différentes étapes par lesquelles passer pour que ce soit plus facile. La patiente n éprouve aucune difficulté pour passer du décubitus à la position assise, de la position assise à la position 4 pattes. Le transfert de la position 4 pattes à la position genou redressé est, lui aussi, réalisé facilement cependant cette position n est pas apprécié par la patient de par l appui direct sur le genou. Nous décidons, de ce fait, de passé outre cette position en passant directement de la position 4 pattes à la position chevalier servant puis tout de suite à la station debout. Cependant, M me J. éprouve quelque difficulté à réaliser ce transfert à cause de l appréhension qui la Page 23 sur 48
bloque. Il lui faudra qu on lui explique qu elle a la capacité de le faire ainsi que des encouragements pour qu elle réussisse à se relever. Cet obstacle franchi, elle recommence l enchainement sans grand souci. Cela lui donne de la confiance, ce qui est un point très positif. 6) Balnéothérapie La balnéothérapie est réalisée dans un bassin de 7 mètres de long contre 3 mètres de large, et la mise à l eau est réalisée à l aide d une passerelle mobile. De plus le niveau d immersion est à hauteur du milieu du sternal de M me J. Les séances sont divisées en 2 parties. Tout d abord, une partie s attache à la reprise d appui, les exercices sont réalisés dans le but d augmenter l appui sur le membre sain. Pour cela on utilise les avantages du milieu aquatique à savoir la détente musculaire et la poussé d Archiméde. Cette poussée a l avantage de diminuer la charge lorsqu on augmente l immersion. Afin de débuter la séance, et en guise d échauffement, la patiente réalise des aller-retours dans le bassin. Ces trajets sont réalisés lentement, ils permettent à M me J. de marcher sans douleur. Les premier pas sont réalisés avec appréhensions de par les boiteries habituellement présentes mais rapidement la patiente prend confiance et se rend compte qu elle n a pas besoin d esquiver l appui sur son membre lésé. Ensuite, afin de mettre la en confiance et de lui démontrer que les mouvements ne sont pas forcements douloureux des activités supérieur de marche sont réalisé : monté de genou (avec une flexion de hanche de 90 ) en touchant ses dernier avec le bras opposé, marche latérale, marche en arrière, marche sur la pointe des pieds et enfin de la marche avec les yeux fermés. Par la suite, la patiente réalise des transferts de poids antéro-postérieur afin de venir appui sur le membre inférieur opéré situé devant. Pour cela, elle se place en fente avant (membre traumatique devant), écartement des pieds égale à la largeur de bassin, les membres supérieurs sont hors de l eau et sont viennent attraper un objet qui est tendu. De la même manière, des transferts latéraux sont réalisé. Dans la continuité, des exercices en appui unipodal sur le membre sain (sert d exemple) puis sur le membre lésé. Pour cela, la patiente se place face à une barre horizontal afin d y posé ses mains, ce qui la rassure. Elle réalise ensuite le transfert d appui pour écrire au sol à l aide de son hallux controlatéral. Il lui est par exemple demandé d écrire son prénom. Les temps d appui, et donc la longueur du/des mot(s) sont augmentés progressivement. Afin d apporter des variations aux exercices, il lui est également demandé de tenir une planche en équilibre sous le pied à l aide du membre inférieur libre ou de réaliser des activités de par son membre supérieur (transfert de ballon d une main à l autre) voir, en fin de rééducation, des mouvements cervicaux («faites : OUI avec la tête»). Ces exercices sont réalisés de manière progressive avec une augmentation de la difficulté au fil des séances de balnéothérapie. Page 24 sur 48
La deuxième partie des séances de balnéothérapie s attache à renforcer le corps dans sa globalisée en effectuant exercices statique et dynamiques aussi varié que possible mais des exercices de relaxant sont également réalisé. En voici quelque exemple : la patiente est dos au mur sur lequel elle s accroche, le bassin et les membres inférieurs sont à la surface de l eau, elle réalise des battements de jambes (flexion/extension de hanche en conservant une légère souplesse de genou et de cheville) ; la patiente est debout en appui bipodal, les mains sont équipés de plaquettes de natations, elle réalise de mouvement Abduction horizontale/adduction horizontale, Flexion/Extension en orientant la plaquette face à la résistance ; chorégraphie de dance aquatique en musique, associant de multiple mouvement. E. Conseil d hygiène de vie Pour optimiser sa rééducation, quelques conseils d hygiène de vie sont donnés à M me J. Concernant son alimentation, qu elle avoue ne pas être équilibrée, il lui est conseillé d y faire attention. La perte de poids l aiderait à retrouver un appui, total et sans douleurs, car il y aurait moins de pression sur son genou. De plus afin d économisé le cartilage de son genou une perte de poids est conseillé. Ensuite, en dehors des séances, il lui est conseillé de se marcher afin qu une marche sans défaut se remette en marche de façon naturel. Mais il faut bien se rendre compte que si personne ne la motive ni ne la contraint à appuyer sur son membre inférieur, elle ne le fait pas. Une hydratation régulière paraît également appropriée afin d optimiser la récupération et l enchaîner les séances. De plus la rééducation a lieu en période estivale où la température est élevée et le risque de déshydratation augmente. Enfin, l économie articulaire de son genou lui est expliquée. L utilisation du vélo y participe, notamment, afin de retrouver une fluidité dans les mouvements articulaire sans que l articulation ne soit contrariée. Les activités avec des chocs lui sont évidemment déconseillées après sa sortie. Toutefois, le chirurgien qui la suit a déjà évoqué la pose d une prothèse de genou à cause de la complexité de la fracture ainsi qui a participé à l usure prématuré du cartilage. Page 25 sur 48
III. Discussion A la sortie du centre de M me J., un problème persistait. En effet, durant ses déplacements, elle esquivait toujours l appui sur son membre traumatisé à cause de la douleur que cela engendrait. Certes, cette esquive était minimisée par rapport au début de notre prise en charge mais elle était encore présente et obligeait la patiente à déambuler avec une canne simple. Avec du recul, il convient de se demander pourquoi cette boiterie est apparue. Quelle en était la ou les causes? Etait-ce prévisible? Quels moyens aurions-nous pu mettre initialement en place afin de la prévenir? Et quels moyens supplémentaires aurions-nous pu utiliser pour la traiter? Il est également important de ne pas oublier le contexte de maladie mentale de la patiente. Elle prenait un traitement oral quotidien et suivait une psychothérapie hors du centre, restreinte lors de notre prise en charge. Cette maladie mentale a-t-elle perturbé la rééducation? Si oui, dans quelle mesure? Et comment aurions-nous pu y faire face? A. Résumé d articles [8] [9] [10] [11] [12] (cf. annexe 15) Rééducation des fractures des plateaux tibiaux. J-C. Chanussot et A Quesnot [8] [9] : Dans la première partie de l article, Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot développent cinq points concernant les éléments à connaitre sur les fractures des plateaux tibiaux. Dans un premier temps, ils effectuent des rappels et classent les fractures des plateaux tibiaux. Ensuite, les auteurs mettent en garde le lecteur sur les cinq pièges et les complications que l on peut rencontrer au cours de la prise en charge de patients présentant ce type de fracture. Le troisième point développé par les auteurs présente la clinique rencontrée lors de ces fractures. Dans la continuité, M. Chanussot et M me Quesnot présentent les différents examens complémentaires effectués ainsi que leurs rôles. Enfin, les auteurs exposent les différents traitements qu il est possible de mettre en place en fonction des caractéristiques de la fracture. Dans la deuxième partie de l article, M. Chanussot et M me Quesnot développent les généralités et les particularités de chaque type de fracture. Ensuite les auteurs proposent un protocole de rééducation des fractures des plateaux tibiaux. Ils divisent la rééducation en trois phases : la phase postopératoire immédiate, la phase postopératoire secondaire et la phase postopératoire tardive. Dans chacune de ces phases, les auteurs présentent les principes de rééducation à suivre et les objectifs à atteindre. Enfin, ils proposent différentes techniques à mettre en place pour atteindre les objectifs fixés. Séances de reprise d appui en balnéothérapie. Weissland T., Beurey L., Corbillon S., Zerouali J., Dirson L. [10] [11] : Page 26 sur 48
En préambule, les auteurs rappellent les caractéristiques de la balnéothérapie ainsi que les éléments qui doivent attirer notre attention que ce soit sur l organisation de la séance, sur la sécurité ou encore sur l hygiène. Ensuite, ils nous présentent cinq situations, par ordre croissant de difficulté, que nous pouvons utiliser en balnéothérapie tout particulièrement lors de rééducations de patients pour reprise d appui. Toutes ces situations comportent des variantes. La 1 ère situation constitue en un échauffement et un début d appui sur le membre à remettre en charge. La 2 ème situation s attache à un report de poids avec augmentation des pressions sur le membre lésé. Progressivement, au cours de la 3 ème situation, les auteurs amènent le patient vers un appui unipodal sur le membre lésé. L intérêt est ensuite de conduire le patient à intégrer cet appui, dans la 4 ème situation, grâce à des exercices mettant en mouvement les deux membres inférieurs de façon identique. La dernière situation, la situation dynamique, consiste à marcher et réaliser des activités supérieures de marche. Douleurs et kinésithérapie. Thibault P. [12] : Dans l article, Pascale Thibault aborde le bilan du troisième plan de lutte contre la douleur. Ce dernier présente les progrès qui ont été réalisés ainsi que ceux qui restent à accomplir pour assurer au patient victime de douleurs les meilleurs soins possibles. L auteur divise sa synthèse en quatre parties. Tout d abord, elle aborde l évolution de mentalités des masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la mise en place de moyens de prévention de la douleur. Ensuite, M me Thibault traite de l insuffisante diffusion, aux autres professionnels de santé, des moyens antalgiques non pharmacologiques qu utilisent les masseurs-kinésithérapeutes. De plus, l auteur nous expose son point de vue sur l importance de soins réalisés en équipe avec des actions coordonnées. Pour conclure, M me Thibault aborde le sujet de l évaluation de la qualité des soins. B. Réflexion personnelle Les causes de la boiterie de notre patiente ne sont pas évidentes. Après avoir réalisé notre bilan, qui met en évidence l esquive de l appui, on se rend compte de l importance de la douleur tout comme celle de la peur, qui sont par ailleurs étroitement liées comme nous l illustre le schéma du cercle de la douleur [13] (cf. figure 19). Ce schéma montre qu après un ressenti douloureux, le comportement et l approche du mouvement, qui causent la douleur, sont modifiés (ici, le mouvement à l origine de la douleur est l appui sur le membre lésé). En effet, ce mouvement est douloureux et c est cette douleur que le patient retient et identifie au mouvement. Le patient va donc utiliser une stratégie d évitement pour ne pas ressentir de douleurs (notre patiente esquive l appui douloureux), ce qui va provoquer une incapacité et des pensées négatives qui caractérisent l entrée dans le cercle de la douleur. Il faut donc agir avant que ce processus ne se mette en route. Comment aurait-on pu briser ce cercle vicieux afin de retrouver un mouvement non pathologique? Page 27 sur 48
1) Prise en charge de patients avec fracture des plateaux tibiaux Nous allons nous intéresser à la prise en charge de patients ayant une fracture des plateaux tibiaux, sans autres complications, afin de se demander si la boiterie présente en fin de rééducation aurait pu être évitée. Pour cela, je vais comparer la prise en charge dont a bénéficié M me J. avec celle exposée par Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot dans leur article [1]. Lorsque notre prise en charge a débuté, M me J. n avait plus d attelle. Elle avait une canne simple, sa fracture était consolidée et l appui total était autorisé. Ce contexte correspond à la phase postopératoire tardive (après J75) selon les auteurs. Avant toute chose, je vais relever les points communs aux deux prises en charge. Tout d abord, les auteurs abordent le fait que les amplitudes articulaires doivent être complètes à la fin de la phase, ce qui était effectivement le cas chez la patiente. En effet, l extension a été récupérée entièrement et la flexion s élevait à 130, ce qui ne perturbait pas la marche. Ensuite, les auteurs mettent en exergue le renforcement musculaire, le travail proprioceptif ainsi que le réentrainement à l effort qui ont largement été réalisés au cours de notre prise en charge. Enfin, les auteurs abordent la notion d hygiène de vie et d économie articulaire. Ces éléments ont assurément été abordés avec la patiente. Malheureusement, à ce moment, la prothèse de genou était déjà envisagée par le chirurgien en raison de la complexité et de la gravité de la fracture. Par ailleurs, il convient de relever les différences entre la prise en charge que nous avons réalisée et celle qu exposent les auteurs. La première divergence est que les auteurs préconisent de reprendre un appui progressif sur 3 à 4 semaines sous couvert de deux cannes ainsi que de sevrer progressivement le patient de l attelle et des aides techniques. Le maître-mot est «progressivité», c est d ailleurs un des leitmotivs qui a accompagné notre prise en charge. Cependant, au début de notre prise en charge, M me J. déambulait avec une canne, ce qui était justifié par le fait que la fracture était consolidée et l appui complet autorisé. Cependant, cet appui n était pas intégré par la patiente et il était douloureux. De plus, les auteurs conseillent le passage à une canne à l issue de cette phase. Il convient donc de se demander si la deuxième canne aurait pu être remise afin de soulager davantage l appui. Néanmoins, ce rajout aurait constitué un retour en arrière avec des conséquences psychologiques négatives pour la patiente dont le moral et la motivation étaient déjà fragilisés. En outre, il n est pas avéré que cela aurait supprimé les douleurs lors de l appui. Par la suite, Jean-Claude Chanussot et Aude Quesnot énumèrent les critères sur lesquels doit être réalisée la reprise d appui. Le contrôle radiographique est le premier critère. Ce contrôle a d ailleurs été rigoureusement suivi au centre l ELAN. Le deuxième critère concerne un des éléments qui a perturbé notre rééducation, à savoir la douleur. Les auteurs préconisent de relever le Page 28 sur 48
seuil d apparition de la douleur et rester en deçà, c est-à-dire qu il faut réaliser un appui non douloureux. Durant notre prise en charge, nous sommes restés au maximum infra-douloureux mais la douleur était quand même présente. L idée d un retour en arrière était encore envisagée ici, notamment dans le but de supprimer la douleur en appuyant moins sur le membre opéré. Cependant, les mêmes limites que celles exposées précédemment surviennent. En effet, faire machine arrière aurait apporté plus de bénéfices que de pertes. Un tel retour en arrière est envisagé par les auteurs lorsqu il y a des douleurs rémanentes ; ce qui n était pas le cas de M me J. puisque ses douleurs étaient présentes seulement lors de l appui. Le dernier critère que je relève concerne la surcharge pondérale, ce qui est directement en lien avec notre patiente qui était obèse (stade 1). Cet élément nous ramène à un des principes de notre prise en charge, la «progressivité», qui doit être d autant plus importante. De plus, cette obésité est un argument qui s ajoute à la proposition de garder la deuxième canne plus longtemps en effectuant un sevrage plus progressif. Afin de répondre aux problèmes posés par la prise en charge de M me J., quelques éléments comme le retour en arrière et la remise de la deuxième canne anglaise jusqu à ce que l appui total soit intégré et infra douloureux, nous auraient peut-être aidés. Mais le fait est que la douleur était déjà présente et qu elle persistait malgré le traitement antalgique et les techniques non pharmacologiques que nous avons utilisés. Il aurait été préférable que ces douleurs n apparaissent pas car cela aurait permis de ne pas entrer dans le cercle de la douleur. Pour cela, une progressivité encore plus importante aurait peut-être aidé mais il est difficile de savoir si cela aurait empêché la douleur d apparaître. 2) Balnéothérapie, une place importante M. Chanussot et M me Quesnot nous conseillent des séances de balnéothérapie dans les deux principales phases de la rééducation. Durant la 3 ème phase, la balnéothérapie nous est suggérée pour une amélioration articulaire, pour marcher et corriger les éventuels défauts de marche, pour une rééducation proprioceptive en bassin, de l aquagym et de la natation. Cependant, rien n est précisé sur la reprise d appui en balnéothérapie. En ce qui concerne M me J., cette technique était bénéfique mais aurait peut-être pu l être davantage. Cette supposition est renforcée par les caractéristiques de la patiente et de sa prise en charge. Dès lors, les signes de douleur lors de l appui, déjà présents, auraient pu amener à stopper la reprise d appui, pour la reprendre en bassin. Ainsi, la balnéothérapie aurait pris une place plus importante dans la rééducation voire en être l axe principal. Néanmoins, ce changement aurait constitué un retour en arrière avec les conséquences néfastes citées précédemment. L article sur les séances de reprise d appui en balnéothérapie [2] nous éclaire sur ce sujet en présentant cinq situations. Cela permettra également d avoir un élément de comparaison avec les exercices effectués. Page 29 sur 48
La première situation consiste en un échauffement et un début d appui. Le patient est en appui bipodal, pieds écartés, tronc et hanches fixes. Cette situation permet une prise de contact avec le milieu aquatique et surtout un début d appui à l aide d infimes pressions sur le membre lésé. En effet, de par le niveau de profondeur qui diminue la masse réelle en charge et l appui bipodal qui divise le poids par deux, la charge sur le membre inférieur est nettement diminuée. Cette situation permet une reprise d appui précoce. La variation des paramètres cités ci-dessus permet d être progressif, notamment en modifiant le niveau de profondeur du bassin (plus l immersion est importante, moins la mise en charge est élevée) et en transférant, progressivement, le poids du corps du membre sain vers le membre lésé. Cela n a pas été réalisé durant notre prise en charge car l appui complet était autorisé. De plus, ces situations étaient accomplies sans grande difficulté par la patiente. Les situations 2, 3 et 4 sont des exercices de report de poids et de reprise d appui que l on utilise à sec et qui sont ici adaptés à la balnéothérapie. Il est intéressant d effectuer un travail en balnéothérapie pour ensuite le reproduire, lorsqu il est parfaitement acquis, hors du bassin et de varier ainsi la prise en charge. De plus, la balnéothérapie ajoute un côté ludique de par la diversité du matériel à utiliser, qui peut augmenter l implication du patient dans sa rééducation. Ce genre d exercices a été réalisé durant la prise en charge de M me J. mais ils auraient pu être davantage exploités afin de diminuer les pensées négatives ainsi que la peur et l évitement. (cf. figure 19) Ces derniers étaient, en effet, réalisés sans douleur et redonnaient à la patiente des possibilités de mouvements et d appuis non douloureux. Ces mouvements non douloureux ont pu être effectués dans le milieu aquatique mais une plus grande répétition de ces mouvements aurait peut-être permis de contrer le cercle de la douleur. La dernière situation concerne l exécution d exercices dynamiques, à savoir des mises en situation de marche et des activités supérieures de marche. Ils doivent, eux aussi, être réalisés sans défaut de fauchage ni d esquive d appui. Le masseur-kinésithérapeute veille à la qualité d exécution des exercices ainsi qu à ne pas laisser de boiterie s installer car il semble évident qu une boiterie d esquive présente lors des exercices en bassin engendrera une boiterie d esquive à sec. Encore une fois, il est intéressant de les réaliser en bassin en premier lieu, puis à sec (en réalisant une transition progressive). En ce qui concerne M me J., ses habitudes de marche la contraignaient, dans un premier temps, à esquiver l appui mais cela disparaissait quand elle se rendait compte qu aucune douleur ne la handicapait. Ici encore, davantage de répétitions de cette situation l aurait peut être libérée du cercle de la douleur. Page 30 sur 48
Avec du recul, il apparait que la variation de la profondeur du bassin aurait pu être davantage exploitée afin d augmenter progressivement l appui sur le membre lésé. Cela aurait permis de conserver une marche sans défaut dans une eau de moins en moins profonde et de se diriger progressivement vers une marche normale. Mais pour cela il aurait fallu qu aucune douleur n interfère, ce qui aurait conduit à diminuer l appui à sec (ce qui aurait constitué un retour en arrière). Cela aurait peut-être permis de casser le cercle de la douleur. Les limites de la balnéothérapie, surtout dans le cas présent d une reprise d appui, se situent dans le fait d une prise en charge individuelle que ce soit pour des questions de sécurité, d adaptabilité des exercices ou même d appréhension des patients. En ce qui concerne notre prise en charge, aucune contrainte de temps n était présente, mais la question se pose pour des masseurkinésithérapeutes qui prennent en charge plusieurs patients avec un planning à respecter. En effet, il serait difficilement concevable, pour des raisons économiques, que chaque patient bénéficie d une séance de balnéothérapie quotidienne en plus de la rééducation à sec. Des aménagements de planning peuvent cependant être réalisés si, pour des contraintes de temps, les deux types de séances ne peuvent pas se compléter, afin d effectuer régulièrement des séances en bassin à la place de séances à sec. Il faudra parfois avantager la balnéothérapie qui paraît, dans certains cas, plus adaptée et doit être au cœur de la rééducation. Cependant, il ne faut pas en faire systématiquement la technique de référence. 3) Prise en charge de la douleur a) Douleur de M me J. Au début de la prise en charge de M me J. la douleur et l esquive d appui étaient installées. Quels moyens supplémentaires aurions-nous pu mettre en place afin de les contrecarrer davantage? Il convient de rappeler qu afin de traiter ces douleurs, la patiente suivait un traitement médicamenteux. L article «Douleurs et kinésithérapie» de Pascale Thibault [3] expose succinctement les techniques antalgiques des masseurs-kinésithérapeutes en les qualifiant de moyens non pharmacologiques et les classe en utilisant les qualificatifs : «physiques», «physiologiques» et «cognitivo-comportementaux». Lors de notre prise en charge, les moyens physique et physiologique, qui ont été mis en place afin de lutter contre la douleur, étaient efficaces. Cependant, ils étaient réalisés hors des phases douloureuses proprement dites. En effet, il est difficile de réaliser un massage antalgique ou un glaçage pendant l appui. De plus, il est difficile de croire que la mise en place de TENS lors de l appui aurait amené à un appui non douloureux. La solution à ce problème réside peut-être, comme nous l avons dit précédemment, en un retour en arrière concernant les techniques de reprise d appui (avec utilisation de la balnéothérapie par exemple) ou Page 31 sur 48
en une prévention plus importante de la douleur dès le début de la prise en charge pour qu elle n apparaisse pas. En effet, un des points clefs se situe inévitablement au moment de l apparition des douleurs. Cette prévention de la douleur est une des préoccupations de l article de Pascale Thibault. b) La douleur au centre des préoccupations Dans son article, M me Thibault fait le point sur la douleur et sur sa prise en charge. Il en ressort que la douleur est un sujet de santé publique plus que jamais d actualité. En effet, l auteur aborde le bilan du troisième plan de lutte contre la douleur (2006-2010). Les deux premiers plans datent de 1998-2000 et 2002-2005, ce qui signifie que les pouvoirs publics s y attèlent depuis 15 ans. Plusieurs actions ont été développées, notamment l information des usagers, la formation des professionnels de santé et l équipement des structures (création de Comité de Lutte Contre la Douleur). Tout d abord, M me Thibault avance que les mentalités sont en train de changer et que l enseignement dispensé aux masseurs-kinésithérapeutes a évolué. La douleur constituait, dans le passé, un repère indispensable. Aujourd hui, il nous est enseigné de rééduquer les patients en restant, autant que possible, infra douloureux. Le premier point est donc positif, cependant des actions en faveur d un changement des mentalités doivent encore être activement menées, en particulier dans le contexte actuel de lutte contre la douleur. L auteur aborde ensuite les techniques de prévention et de traitement de la douleur utilisées par les masseurs-kinésithérapeutes et leur diffusion aux autres membres de l équipe de soins. Cette diffusion est qualifiée de trop modeste et a une conséquence néfaste et directe pour les patients qui n ont pas la possibilité de bénéficier de toutes les techniques de lutte et de prévention de la douleur. Cette mauvaise diffusion est due, selon l auteur, à la faible propagation des travaux scientifiquement menés et à la moindre diffusion de ces derniers en dehors de la profession. Ce constat est dommageable car certaines techniques antalgiques ne nécessitent pas de compétences propres au kinésithérapeute ; le glaçage et l utilisation de TENS en sont deux parfaits exemples. En outre, M me J. a pu bénéficier de soins par les différents membres de l équipe de soins. En effet, à l ELAN les techniques antalgiques non pharmacologiques sont utilisées par les infirmières. Mais cela n est pas le cas dans tous les établissements de soins et c est une voie dans laquelle il est indispensable de s engager pour le bien-être et la bientraitance des patients. Par la suite, M me Thibault apporte son point de vue sur la pluridisciplinarité qui devrait se développer. L ensemble des soignants devraient coordonner leurs actions et agir ensemble dans l intérêt du patient. Cette pluridisciplinarité est aussi en lien avec la diffusion des moyens antalgiques non pharmacologiques dans le sens où les soignants doivent y être réceptifs. Encore une fois ce constat ne peut être généralisé. En effet, à l ELAN, chaque semaine des réunions Page 32 sur 48
pluridisciplinaires étaient réalisées. Durant ces réunions, toutes les difficultés rencontrées étaient abordées. En ce qui concerne M me J. l attention était tournée vers ses problèmes de douleurs et d esquive d appui, malheureusement ces problèmes n ont pas été totalement résolus. Pour conclure, l auteur introduit la notion d évaluation de la qualité des soins. En effet, les actions réalisées doivent être évaluées afin de connaitre leur efficacité ; un soin non évalué ne peut pas être qualifié de bon ou de mauvais. Le fait d évaluer les actions menées est d autant plus bénéfique pour le patient, notamment dans la prise en charge de la douleur. Il paraît important d avancer dans ce sens pour toutes les professions de santé afin de répondre au mieux aux besoins des patients. 4) Réelle douleur? M me J. était diagnostiquée schizophrène et elle avait vu son traitement de psychothérapie réduit à une prise orale de médicaments pendant la rééducation car elle avait refusé les séances avec la psychologue du centre. Dès lors, plusieurs interrogations apparaissent : cela a-t-il été néfaste à notre prise en charge? Y-avait-il de réelles douleurs ou était-ce une conséquence de sa maladie mentale? Est-ce qu un suivi méticuleux de la psychothérapie aurait minimisé les problèmes de douleur lors de l appui? Autant de questions qui restent sans véritables réponses. Cependant, il faut encore insister sur l importance d une prise en charge pluridisciplinaire afin de répondre au mieux aux difficultés rencontrées. En effet, chaque professionnel a son importance dans l équipe de rééducation. A titre d exemple, alors que la psychologue du centre de rééducation réalisait une séance de relaxation avec plusieurs patients, je lui demandais si la patiente pouvait y assister. Néanmoins, elle me confia que la relaxation pouvait déclencher une décompensation chez les schizophrènes. En effet, aujourd hui, les prises en charge se font de manière pluridisciplinaire et chaque profession a son importance dans les progrès qu effectuent les patients. 5) Conclusion L étude de ces articles m a permis de relever quelques éléments qui auraient peut-être pu être modifiés. Cependant, il ressort que dans ce contexte, la douleur était installée et malgré les moyens mis en place elle n a pas disparu. Il est difficile de croire que des changements auraient complètement modifié l aboutissement de la rééducation. En effet, plusieurs facteurs entraient en compte : la douleur suite à la reprise de l appui, l obésité de type 1 ainsi que la schizophrénie. L addition de ces facteurs a rendu la rééducation difficile et complexe. Page 33 sur 48
IV. Conclusion Qu est devenu M me J.? Quel est son avenir? A la fin de notre prise en charge, la plupart des objectifs fixés en début de prise en charge sont atteints : - La cicatrice et les tissus péri-cicatriciels se sont assouplis, - L œdème du genou droit est quasiment nul, - L extension complète du genou opéré est récupérée et la flexion s élève à 130, - La mobilité de la cheville et du pied s est améliorée, - La force du membre traumatisé s est développée et le travail synergique des 2 membres inférieurs est amélioré tant sur le plan qualitatif que quantitatif, - Le poids du corps de la patiente est mieux réparti sur les membres inférieurs, - Le périmètre de marche est augmenté, - La fonction cardio-vasculaire s est développée, - Les conseils d hygiène de vie sont intégrés par la M me J. sans pour autant être parfaitement suivis, Malgré ces multiples améliorations, les objectifs de la rééducation ne sont pas tous complétement atteints. En effet, une boiterie d esquive persiste, boiterie causée par les douleurs d appui sur ce membre inférieur. Certes, ces boiteries sont minimisées par rapport au début de notre prise en charge mais la peur s était installée. M me J. rentre chez elle et termine sa rééducation en libéral. Les objectifs de rééducation sont en continuité avec les nôtres, à savoir poursuivre le travail cicatriciel, le travail de gain articulaire, le renforcement musculaire, le travail proprioceptif et le travail de la marche. En retournant à l ELAN, 4 mois plus tard, les kinésithérapeutes du centre me confient avoir revus M me J. Elle marchait sans canne mais toujours en esquivant l appui. L avenir de la patiente, je ne le connais pas. Cependant, du fait de l état de son articulation, la pose d une prothèse de genou était déjà envisagée au moment de notre prise en charge. Dès lors, il serait question d une nouvelle opération et d une nouvelle rééducation. Je pense qu avant d aborder ce sujet, la patiente doit «digérer» celui de sa fracture. Quand cela sera acquis, la prochaine opération devra être préparée physiquement et mentalement, notamment avec l aide de son psychiatre. De plus, la progressivité de la prise en charge constituera, j en suis convaincu, la clef de voûte de la réussite de la rééducation. Page 34 sur 48
Annexes Page 35 sur 48
Annexe 2 [2] ABILIFY Page 36 sur 48
Annexe 1 [1] Indice de Masse Corporel (I.M.C.) Page 37 sur 48
Annexe 3 Compte rendu de la radiographie de contrôle du 01/08 Page 38 sur 48
Annexe 4 Bilan périmétrique des membres inférieurs (mesure en centimètre) Membre Droit Membre Gauche Membre Droit (06/08) (18/08) (30/08) 15 cm au-dessus de la patella 52 55 V. 54 10 cm au-dessus de la patella 46.5 50 VI. 48 5 cm au-dessus de la patella 43.5 46 VII. 45 Bord supérieur de la patella 43 42.5 VIII. 42.5 5 cm au-dessous de la patella 38 40 IX. 39 10 cm au-dessous de la patella 37 36.5 X. 37 15 cm au-dessous de la patella 36.5 37 XI. 37 20 cm au-dessous de la patella 34 38 XII. 36 25 cm au-dessous de la patella 28.5 35 XIII. 31 30 cm au-dessous de la patella 23.5 28.5 XIV. 25 35 cm au-dessous de la patella 21 24.5 XV. 23 Page 39 sur 48
Annexe 5 Bilan Articulaire Actif des membres inférieurs Membre Droit Membre Droit Membre Droit Membre (06/08) (18/08) (30/08) Gauche HANCHE - Flexion 100 100 110 110 - Extension 10 10 10 15 - Abduction 25 25 25 25 - Adduction 10 10 10 10 - Rotation Externe 40 40 40 40 - Rotation Interne 20 20 20 20 GENOU - Flexion 100 110 120 140 - Extension -10-10 -5 0 - Rotation Externe 20 20 20 25 - Rotation Interne 15 15 15 20 CHEVILLE - Flexion Dorsal 10 15 20 25 - Flexion Plantaire 30 30 35 40 Page 40 sur 48
Annexe 6 Bilan de l extensibilité des muscles polyarticulaires du genou Membre Membre Droit Droit Membre (06/08) (30/08) Gauche Ischio-Jambier Flexion de Hanche en flexion de genou 120 120 120 Flexion de Hanche en extension de genou 70 80 90 Quadriceps Flexion de genou en flexion de hanche 100 130 140 Flexion de genou en extention de hanche 100 130 130 Gastrocnémiens Flexion dorsal de cheville en flexion de genou 10 15 25 Flexion dorsal de cheville en extension de genou 10 15 20 Page 41 sur 48
Annexe 7 XVI. Bilan musculaire contre résistance manuelle des membres inférieurs Membre Droit Membre Droit Membre Droit Membre (06/08) (18/08) (30/08) Gauche HANCHE - Flexion 5 5 5 5 - Extension 5 5 5 5 - Abduction 5 5 5 5 - Adduction 5 5 5 5 - Rotation Externe 5 5 5 5 - Rotation Interne 5 5 5 5 GENOU - Flexion 4 4+ 5 5 - Extension 4 4+ 5 5 - Rotation Externe 4 4+ 5 5 - Rotation Interne 4 4+ 5 5 CHEVILLE - Flexion Dorsal 4 4+ 5 5 - Flexion Plantaire 4 4+ 4+ 5 VII. PIED - Eversion 4 4+ 4+ 5 - Inversion 4 4+ 4+ 5 0 : Pas de contraction musculaire 1 : Contraction musculaire palpable 2 : Mouvement possible sans pesanteur 3 : Mouvement possible contre la pesanteur 4 : Mouvement possible contre résistance modéré 4+ : Mouvement possible contre résistance élevé mais inférieur au membre sain 5 : Mouvement contre résistance identique au membre sain Page 42 sur 48
XVIII. Annexe 8 Bilan musculaire des membres inférieurs testé avec balance Membre Droit Membre Droit Membre Droit Membre (06/08) (18/08) (30/08) Gauche HANCHE - Posas 8 kg 9 kg 11 kg 13 kg - Grand fessier 19 kg 20 kg 22 kg 25 kg - Moyen fessier 16 kg 17 kg 20 kg 24 kg GENOU - Quadriceps 10 kg 12 kg 13 kg 14 kg - Ischio - Jambier 9 kg 10 kg 12 kg 14 kg Teste de Van Vorren [3] : Poids de la patiente est de 86.6 Kg. 1/6 x 86.6kg = 14.43kg (moyen fessier fonctionnel). 16kg > 14.43kg, pour le membre inférieur droit 24kg > 14.43kg, pour le membre inférieur gauche Annexe 9 XIX. Bilan musculaire testé sur presse horizontal mixte (chaine cinétique fermé) 06/08 18/08 30/08 - Membre inférieur droit 17 kg 21 kg 25 kg - Membre inférieur gauche 30 kg 35 kg 36 kg - Les 2 membres inférieurs 40 kg 45 kg 50 kg Page 43 sur 48
Annexe 10 XX. Echelle NYHA Stade I : Dyspnée pour des efforts importants (pas de répercussion fonctionnelle). Il est possible d avoir une petite fraction d éjection, mais pas de répercussion fonctionnelle par une très bonne extraction périphérique. Stade II : Efforts d intensité moyenne (escaliers, marche rapide) Stade III : Efforts de faible intensité (gène dans la vie courante) Stade IV : Dyspnée au moindre effort ou au repos : programmes de rééducation pour ces patients hospitalisés à temps plein. Page 44 sur 48