Insuffisance rénale chronique, Cancer, Médicaments et vice versa Pr L Frimat-Service de Néphrologie (l.frimat@chu-nancy.fr) 1
MRC & IRC MRC Paranéoplasique (GNC, hémopathie) Chimiothérapie Radiothérapie Néphrectomie Toxines Dialyse Transplantation? Cancer Stengel B. J Nephrol 2010 1. MRC & IRC Toxines Dialyse Transplantation Cancer Stengel B. J Nephrol 2010 2
Maladie rénale chronique Facteur génétique Exposition à un toxique Mode de vie Immunomodulateur Toxique spécifique «Urémie chronique» Suppléance Cancer Définition Epidémiologie des cancers = caractéristiques de distribution des cancers chez l homme Manifestations de la maladie dans une population, une classe d âge, un groupe ethnique un sujet isolé avec ses propres facteurs de risque 3
Population étudiée Séries multicentriques / registres hospitaliers Registres nationaux ou régionaux Séries multicentriques Réserves importantes car biais de sélection +++ Relation de cause à effet MRC IRCT traitée Cancer 4
Séries multicentriques Association IRCT traitée par dialyse et cancer du rein Nombreuses publications concordantes = reproducibilité Dans les suites d une multikystose = séquentialité 5% des candidats à la greffe rénale = puisssance de l association Ancienneté de l insuffisance rénale chronique = relation effet-dose Fréquence des tumeurs papillaires = logique physiopathologique Registres régionaux Registres nationaux Avantages Exhaustivité Fiabilité Faible taux de perdus de vue Puissance statistique élevée Inconvénients Biais d avance au diagnostic Sous déclaration des évènements Précision limitée 5
SIR [IC 95%] = Ratio d incidence standardisé Nombre de cas observés Nombre de cas attendus selon les taux d incidence par sexe et classe d âge dans la population de référence Danemark (Birkeland Kidney Int 2003) Registre des biopsies rénales (1985) Registre des cancers (1943) GNC : significative du risque de lymphome ou d hémopathie ( 6 à 8 ) 1 an, 1-5 ans, > 5 ans GN extramembraneuse, endocapillaire et membranoproliférative 6
Maisonneuve (Institut européen du cancer, Milan) Lancet 1999 > 830 000 dialysés incidents USA, Europe, Australie / NZ (1980 1994) Exclusion des patients ayant un cancer (4 %) > 2 millions personnes-années > 25 000 cancers (cancer cutané excepté) Par comparaison avec la population générale respective Australie / NZ SIR 1,8 (IC 95% : 1,7 2) USA SIR 1,2 (IC 95% : 1,2 1,2) Europe SIR 1,1 (IC 95% : 1,0 1,1) 7
Cancer du rein : 3,6 (IC 95% : 3,4 3,7) Cancer de la vessie : 1,5 (IC 95% : 1,4 1,5) Cancer de la thyroïde Cancer viro-induit : foie Maisonneuve JASN 2003 Cancer du rein Ancienneté Maladie rénale IRC Multikystose Cancer du rein Exception : polykystose Cancer de la vessie Exposition aux toxiques 8
Birkeland Lancet 2000 HOMMES Tout site IRCTT 1,14 [0,83-1,52] Transplantation 1,61 [1,16-2,19] FEMMES Tout site IRCTT 1,19 [0,81-1,68] Transplantation 2,2 [1,65-2,88] Transplantation France NDT soumis HOMMES FEMMES Tout site 2,2 [1,4-3,4] Reins propres 19,7 [7,2-43] Prostate 3,7 [1,02 9,6] Tout site 2,5 [1,2-4,6] Col utérin 42,1 [15,4-91] LMNH 20,5 [2,5 74] 9
Augmentation du risque de cancer chez les jeunes Moins de 35 ans : 8 65 ans et plus : 1,1 Registre REIN -Rapport 2002 - http://www.agence-biomedecine.fr/ Mortalité CV versus non-cv (123 407 dialysés européens 1994 2007) CV 39,1% ; Infection 14,6% ; Cancer 7,8% ; Cachexie 4,7% De Jager DJ. JAMA 2009 10
Conclusion Moins de 35 ans Cancer du rein et de la vessie Lymphome, hémopathie Cancer viro-induit Thyroïde Insuffisance rénale Cancer 11
1127 IRA Tenon 1998-2003 28 (2,5%) IRA après cancer 5 obstructives 11 NTA (sepsis, iode) 3 SHU post-chimio 4 tubulopathie (cisplatine) Évolution décès 1 dialyse définitive 3 IRC 3 Besançon 2% Prévention de l insuffisance rénale aiguë 1. Ne rien prescrire avant évaluation de la fonction rénale 2. Diagnostiquer et traiter tout état de déshydratation Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l âge. Quelque soit l âge, les IEC ne sont pas contre indiqués en l absence de déshydratation. 3. Éviter les explorations radiologiques «inutiles» 4. Ne pas prescrire d antibiotiques néphrotoxiques 5. Se rappeler que les AINS ne guérissent pas l arthrose 12
La survie des cancers s améliore régulièrement Exemple Adénocarcinome mammaire avec métastases osseuses Femme de 35 à 85 ans Médiane de survie : 3 ans ½ > 10 ans : 15 % taux de prévalence brute de l IRC 3300 cas par millions d habitants Majoritairement âgés de plus de 75 ans. 27 % sont diabétiques et 60 % hypertendus. Prescripteur MG 37 %, spécialiste non néphrologue 61 %, néphrologue 2 % EPIRAN Epidémiologie de l insuffisance rénale dans l agglomération de Nancy (Pr M Kessler) 13
> 90 39 % 60 90 48 % 30 60 11 % < 30 0,4 % ¾ des prescriptions justifie une adaptation thérapeutique. Étude IRMA (V Launay-Vacher) L insuffisance rénale aiguë est traditionnellement définie par son caractère brutal et son potentiel de réversibilité. Mais 2500 2000 Total Hommes Femmes 1500 1000 500 0 < 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85 âge (années) Incidence d IRA (pmh) dans le département de la Marne en 2000 14
La survie des cancers s améliore régulièrement Conséquence Plus de médicament, Plus longtemps. Anticancéreux et Traitement adjuvant Biphosphonates et rein L insuffisance rénale aiguë semble exceptionnelle. Mais Le zolédronate a été responsable d une toxicité tubulaire : dose dépendante liée à la vitesse de la perfusion liée au nombre total d injections avec insuffisance rénale chronique séquellaire. Hypothèse Une exposition répétée et brutale à un biphosphonate pourrait occasionner une nécrose tubulaire dont le potentiel de régénération diminuerait au fur et à mesure des nouvelles injections entraînant une destruction néphronique définitive. 15
Recommandation Prévention de toute néphrotoxicité Dialyse 2. MRC & IRC Chimiothérapie Radiothérapie Néphrectomie Toxines Cancer Stengel B. J Nephrol 2010 16
En 2005, femme de 68 ans, 54kg ; 1m62 ; IMC 20 kg/m² ; SC 1,54m² 1997 : Mastectomie droite pour cancer 2000 : Chimiothérapie pour récidive 2001 : Cockcroft 101 ml/min (Créatininémie 4,8 mg/l) 2003 : Hypertension artérielle 2005 : Cockcroft 48 ml/min (Créatininémie 9,5 mg/l) Clairance mesurée sur les urines des 24 h : 49 ml/mn Protéinurie, hématurie : absentes Échographie : grand axe 10 cm MDRD : 59 ml/min/1,73m² Clairance EDTA marqué au 51 Cr : 74 ml/min/1,73 m² I Chimiothérapie C A R Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012 17
I C A R Chimiothérapie Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012 I C A R Chimiothérapie Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012 18
Cisplatine et rein Fuite urinaire de magnésium, protéinurie tubulaire Insuffisance rénale aiguë dose dépendante liée à la vitesse de la perfusion liée à la dose cumulée (nombre total d injections) avec insuffisance rénale chronique séquellaire. < 850 mg DFG 10% > 850 mg DFG 40% Toxicité tubulaire directe (gouttelettes hyalines) + réaction inflammatoire avec nécrose, glomérules et Vx normaux Fibrose interstitielle rapide Déshydratation + Anticancéreux + AINS en auto-médication = Nécrose tubulaire aiguë 19
Prescrire chez l insuffisant rénal Évaluer la fonction rénale Vérifier la fonction hépatique Arrêter les autres toxiques Définir la dose de charge Réduire la dose d entretien Adapter selon les taux sériques Conséquences endothéliales de l inhibition du VEGF Eremina V et al. NEJM 2008 20
Gestion des chimiothérapies chez le patient hémodialysé ICAR Janus N. Bulletin du cancer 2012 21
Pharmacodynamie, chronothérapie => la toxicité varie en fonction de la période de la journée Mormont SC. Cancer 2003 Pharmacodynamie, chronothérapie Hrushesky W. Science 1985 Lévi F. J Clin Oncol 1990 22
Interaction effet du médicament & environnement Werner C. JACC 2008 Radiothérapie Tolérance rénale à l irradiation (1995) Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010 23
Tolérance rénale à l irradiation Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010 Fonction rénale par mesure isotopique chez des donneurs vivant de rein Néphrectomie Grewal GS, Blake GM. Nuclear Medicine Communications 2005;26:61-65 24
HTA traitée 16% de patients traités à 1 an (3 HTA de novo) monothérapie : 75% bithérapie : 17,5% trithérapie : 7,5% Fonction rénale DFG (isotopique) pré-op = 108,4 ±21,3 DFG (isotopique) 4 mois = 78,8 ± 17,7 Baisse de 26 % Place du néphrologue 25
Prevalence of chronic kidney disease in cancer patients > 90 39 % 60 90 48 % 30 60 11 % < 30 0,4 % ¾ des prescriptions justifie une adaptation thérapeutique. Launay-Vacher V. Cancer 2007 La question des formules d estimation Poole SG. Ann Oncol 2002 26
CISPLATINE : Le cisplatine est très majoritairement éliminé par voie rénale (90 %) (1). Il est donc théoriquement nécessaire d'adapter la posologie chez le patient insuffisant rénal. La posologie usuelle chez le patient ayant une fonction rénale normale est de 50 à 100 mg/m² en administration IV toutes les 3 à 6 semaines soit en perfusion unique, soit en administration fractionnée de 10 à 24 mg/m²/jour sur 5 jours. Chez le patient ayant une insuffisance rénale définie par une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/mn et chez le patient hémodialysé, il convient de diminuer les doses initiales de 50 % par rapport aux posologies usuelles, ce qui correspond en pratique à administrer 25 à 50 mg/m² toutes les 3 à 6 semaines en une seule injection (2-6). Cette posologie pourra être ajustée par la suite en fonction de la tolérance et de l'efficacité cliniques. Le cisplatine est lié aux protéines plasmatiques de façon irréversible (taux de liaison supérieur à 90 %) (1). Le cisplatine libre est quant à lui fortement dialysable. Par conséquent, l'élimination dans le dialysat de la forme libre ne sera pas compensée par un relargage à partir de la fraction liée et le traitement perdra en efficacité (la forme liée étant dépourvue d'activité cytotoxique). C'est pourquoi il est recommandé d'administrer le cisplatine un jour sans dialyse ou bien après la séance, les jours d'hémodialyse (6,7). Ainsi,chez votre patient, nous vous proposons de débuter le traitement à une posologie réduite de 50 % soit 25 à 50 mg/m² toutes les 3 à 6 semaines en une seule injection. Cette posologie pourra être ajustée lors des cures suivantes en fonction de la tolérance et de l'efficacité cliniques, ainsi que des taux résiduels de platine libre. Les effets indésirables liés à un surdosage en cisplatine se manifestent essentiellement par une toxicité médullaire (maximale entre J14 et J21), auditive, neurologique (neuropathie périphérique) et rénale. Cette dernière n'est plus un problème chez votre patient hémodialysé. Références Cisplatine : (1) Prestayko AW et al. Cisplatin (cisdiamminedichloroplatinum II). Cancer Treatment Reviews 1979; 6: 17-39. (2) Tanabe N, Goto M, Morita H et al. Pharmacokinetics of cis-diammine-dichlor-platin in a hemodialysis patient. Cancer Invest 1991; 9(6): 629-35. (3) Gorodesky R et al. Plasma platinium elimination in a hemodyalisis patient treated with cisplatin. Therapeutic Drug Monitoring 1995; 17 (2): 203-206. (4) Kurisu A, Hata T, Owada A. Full-dose chemotherapy for esophageal cancer patient under hemodialysis. Nephron 2002; 92(4): 960. (5) Watanabe R, Takiguchi Y, Moriya T et al. Feasibility of combination chemotherapy with cisplatin and etoposide for haemodialysis patients with lung cancer. Br J Cancer 2003; 88(1): 25-30. (6) Launay-Vacher V, Karie S, Deray G. GPR Anticancéreux. 4ème Edition. Guide de prescription des médicaments chez le patient insuffisant rénal. Méditions International, Paris, 2009. (7) Janus N, Thariat J, Boulanger H, Deray G, Launay-Vacher V. Proposal for dosage adjustment and timing of chemotherapy in hemodialyzed patients. Ann Oncol 2010; 21(7): 1395-403. Identification des patients nécessitant un suivi Néphrologique 27
La problématique de l insuffisance rénale aiguë L insuffisance rénale aigüe est une pathologie fréquente [Coca S, Am J Kidney Disease 2009; 53:961-973] Associée à une augmentation du risque de mortalité [Lafrance JP, J Am Soc Nephrol 2010; 21:345-342] Et à un risque d insuffisance rénale chronique séquellaire [Wald R, JAMA 2009;302:1179-1185] [Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408] Sujets IRA + Sujets contrôles IRA avec récupération complète (719) Sujets contrôles sans IRA (3090) [< 1,1*créatinine basale 7 jours après la sortie] Critère principal: IRC stade 3 (90 jours après la sortie) 28
Caractéristiques des patients selon le groupe [Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408] Objectif: estimer le risque d IRC chez des patients ayant la même probabilité d insuffisance rénale aiguë à l admission Risque d insuffisance rénale de stade 3 associé à l IRA [métavariable: score de propension d insuffisance rénale aigue] Type d analyse Mesure du risque [HR,95%CI] Stratification sur PS 3,82 (2,81-5,19) Appariement sur PS 4,08 (2,61-6,36) Ajustement sur PS 4,50 (3,29-6,14) Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408 29
L insuffisance rénale aiguë pourrait être associée à une augmentation du risque de maladie rénale chronique Les patients ayant fait une insuffisance rénale aiguë sortant d hospitalisation doivent être surveillé Le suivi Néphrologique des patients ayant eu une IRA est nécessaire si on applique les recommandations actuelles. [Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408 Prise en charge des patients ayant fait une insuffisance rénale aiguë? 30
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312] IRAavecduréed hospitalisation<30j(n=14474) Sorti sans suivi Néphrologique avec DFGe < 60 ml/mn(n=3929) Etude de 4 événements: Décès, Dialyse, egfr > 60 ml/mn, Consultation néphrologique Caractéristiques de la population étudiée [J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312] 31
Une analyse statistique des évènements concurrents Objectif: prendre en compte le fait que la survenue d un évènement peut empêcher l observation d un autre [J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312] Caractéristiques des sujets non suivi par un Néphrologue [J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312 32
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312] Une proportion importante de patient justifiant d un avis néphrologique ne sont jamais vu en consultation Une politique de prise en charge à mettre en place pour les patients ayant une IRA en cours d hospitalisation? 33
Maniement des anticancéreux et Adaptation posologique Hassan Izzedine La Pitié, Paris 34
Fréquence des cancers solides par an en France? A 200 000 / an B 500 000 / an C 800 000 / an D 1 000 000 / an Ateliers Roche en Néphrologie 69 Fréquence des cancers solides par an en France? A 200 000 / an B 500 000 / an C 800 000 / an D 1 000 000 / an Ateliers Roche en Néphrologie 70 35
Fréquence de l IR dans la population française traitée pour un cancer solide? A 20 % B 50 % C 80 % D 100 % Ateliers Roche en Néphrologie 71 Étude Insuffisance Rénale et Médicaments Anticancéreux Population : 4 684 patients 90 Prévalence de l IR selon créatininémie 50 Prévalence de l IR selon amdrd patients % 80 70 60 50 40 patients % 40 30 20 40,9 52,9 % 30 20 7,2 % 10 11,1 10 0 < 110 >= 110 ND 0 0,9 >=90 60-90 60-30 <30 Créatininémie (µmol/l) DFG amdrd (ml/min/1.73m 2 ) Launay-Vacher V et al, J Clin Oncol 2006, ASCO Annual Meeting Proceeding Part I, 24/ 185 Ateliers Roche en Néphrologie 72 36
Fréquence de l IR dans la population française traitée pour un cancer solide? A 20 % B 50 % C 80 % D 100 % Ateliers Roche en Néphrologie 73 La prescription des médicaments anti-cancéreux est adaptée à la fonction rénale chez : A 20 % B 50 % C 80 % D 100 % Ateliers Roche en Néphrologie 74 37
Étude Insuffisance Rénale et Médicaments Anticancéreux Ordonnances : n = 7181 prescriptions 53.4% nécessitaient une adaptation posologique 53.3% des prescriptions sont potentiellement néphrotoxiques 80% des patients traités 1 produit néphrotoxique Ateliers Roche en Néphrologie 75 La prescription des médicaments anti-cancéreux est adaptée à la fonction rénale chez : A 20 % B 50 % C 80 % D 100 % Ateliers Roche en Néphrologie 76 38
1 er Cas Clinique Mme B. 82 ans Poids 45 kg Créatininémie 94 µmol/l Après 3 cycles : Créat 250 µmol/l HTA, Pu et Hu Cancer du pancréas avec métastases osseuse IV Fluorouracile (5-FU) Oxaliplatine Gemcitabine IV Zoledronate Ateliers Roche en Néphrologie 77 Chimiothérapie anticancéreuse et Rein Parmi les 3 molécules prescrites, la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s)? A Aucune B Toutes C Gemcitabine et Oxaliplatine D Gemcitabine seule Ateliers Roche en Néphrologie 78 39
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour A Aucune des molécules B Toutes les molécules C La gemcitabine et l oxaliplatine D La gemcitabine seule Ateliers Roche en Néphrologie 79 5-Fluorouracile - Pas néphrotoxique Platines Néphrotoxique (NTA) Cisplatine> Carboplatine> Oxaliplatine. Gemcitabine Néphrotoxique (SHU) Platine Adaptation posologique Posologie normale Cisplatine Carboplatine Oui (pour CrCl < 60 ml/min) Oui (Formule de Calvert) Posologie normale Oxaliplatine Non Insuffisance rénale pré-existante Déshydratation Ins cardiaque, ascite, œdème, Néphrectomie Mme B Anémie Médications néphrotoxiques concomitantes Surdosage Aronoff GR et al. Drug prescribing in renal failure 4th ed, 1999 - Launay-Vacher V et al. GPR Anticancéreux, 3rd ed, 2005 Ateliers Roche en Néphrologie 80 40
Gemcitabine Notre expérience GHPS 2001-2005 3 cas sur 706 patients traités Incidence : 0.4% Après 2 cycles 1 DC, 2 non dialysées Revue de la littérature 85 cas 56 analysables 29H/27F Age moyen : 56.4ans Survenue : 0.5-19 mois de traitement Dose cumulée médiane : 22.5 ± 14g Protéinurie : 66% Hématurie : 60% HTA : 75% Survie médiane : 16 mois (cancer) 7/10 IRC 3/10 hémodialyse Izzedine et al. NDT In press Ateliers Roche en Néphrologie 81 Kaplan-Meier plot of overall survival Kaplan-Meier plot of renal overall survival 1.0 0.8 Median: 16 months (95% CI, 11 to 24) 1.0 0.8 0.6 0.6 0.4 0.2 0.4 0.2 Median: not yet attained 95% CI: not yet attained 0.0 0.0 0 10 20 30 40 50 60 70 Time (months) 0 10 20 30 40 50 60 70 Time (months) Izzedine et al NDT In press Ateliers Roche en Néphrologie 82 41
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein Parmi les 3 molécules prescrites, la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s)? A Aucune B Toutes C Gemcitabine et Oxaliplatine D Gemcitabine seule Ateliers Roche en Néphrologie 83 Chimiothérapie anticancéreuse et Rein Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour A Aucune des molécules B Toutes les molécules C La gemcitabine et l oxaliplatine D La gemcitabine seule Ateliers Roche en Néphrologie 84 42
Les Bisphosphonates IV Sont néphrotoxiques : A Aucun bisphosphonate IV B Tous les bisphosphonate IV C Pamidronate et Zolédronate D Pamidronate seul Ateliers Roche en Néphrologie 85 Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour : A Aucun bisphosphonate IV B Tous les bisphosphonate IV C Pamidronate et Zolédronate D Pamidronate seul Ateliers Roche en Néphrologie 86 43
Zoledronate 1 Néphrotoxique : Pamidronate 2 Néphrotoxique : Ibandronate 3 Néphrotoxique? FDA : 72 cas de NTA 25% après 1 dose normale 37.5% (1 dialyse) 25% décédés Incidence : 9 à 24% IR antérieure RR 4,6 pour IRA Prévention Hydratation? Perfusion: en 30-40 mn? ClCr < 60 ml/min +++ 20 cas dans la littérature Tubulointerstitielle (3 cas) Glomérulopathies (17 cas) HSF collapsante (10 cas) Aucun cas rapporté Evaluation en cours Pas de néphrotoxicité dans les études cliniques 4,5 (1,3) 4,0 (2,6) 1. Chang JT et al. N Engl J Med 2003; Henrich WL. Kidney Int 2005; Oh WK et al. ECCO 13 2005 2. Argoud MA. Néphrotoxicité des Bisphosphonates Thèse de Medecine. Mars 2006 UPMC 3. Body JJ et al. Ann Oncol 2003, Diel I et al. Eur J Cancer 2004 Bisphosphonates IV ClCr (ml/mn) Zoledronate Pamidronate Ibandronate 90-60 4 mg/3-4 sem 60-90 mg/sem 6 mg/3-4 sem 60-30 60-50 : 3.5 mg/3-4 sem 50-40: 3.3 mg/3-4 sem 40-30: 3.0 mg/3-4 sem 60-90 mg/sem 6 mg/3-4 sem 30-15 non recommandé 60 mg/sem 2 mg/3-4 sem Hémodialyse non recommandé 30-60 mg/sem 2 mg/3-4 sem Launay-Vacher V et al. GPR Anticancéreux, 3rd ed, 2005 - www.sitegpr.com Ateliers Roche en Néphrologie 88 44
Les Bisphosphonates IV Sont néphrotoxiques : A Aucun bisphosphonate IV B Tous les bisphosphonate IV C Pamidronate et Zolédronate D Pamidronate seul Ateliers Roche en Néphrologie 89 Chez le patient IR, une adaptation posologique est nécessaire pour : A Aucun bisphosphonate IV B Tous les bisphosphonate IV C Pamidronate et Zolédronate D Pamidronate seul Ateliers Roche en Néphrologie 90 45
Récapitulons pour ce 1 er cas clinique Cancer du pancréas 5-FU Oxaliplatine Gemcitabine Dose normale Dose normale Dose normale OK Métastases osseuses : Zoledronate Dose normale NON! CrCl < 30 ml/min «Non recommandé» Ateliers Roche en Néphrologie 91 2 ème cas : Traitements anti-angiogéniques et Rein Bevacizumab VEGF trap Sunitinib & Sorafenib Ateliers Roche en Néphrologie 92 46
Les antiangiogéniques Les antiangiogéniques sont responsable A d HTA sans protéinurie ni IR B de protéinurie sans HTA ni IR C d HTA et de protéinurie Ateliers Roche en Néphrologie 93 Chez le patient IR sévère, une adaptation posologique est nécessaire A Oui B Non C On ne sait pas Ateliers Roche en Néphrologie 94 47
Cas Clinique F, 59 ans Cancer ovarien métastasé Gemcitabine arrêtée 1 an auparavant Protocole : Irinotecan+5FU+VEGF Trap VEGF Trap : 4.0 mg/kg/15jours 1 ère cure 2 ème cure TA (mmhg) 120/70 190/90 Créat (µmol/l) 75 80 Alb (g/l) 40 27 Pu (g/24h) 0 16.5 Hu - +++ Hb (g/dl) 12 9.7 Pq (/mm 3 ) 200000 170000 Hapto (g/l) 1.3 x oroso Schizocytes + LDH (UI/l) 680 UI/l Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant In press Ateliers Roche en Néphrologie 95 Etude du complément : normal Etude de ADAMTS-13 : normal Activité protéolytique du facteur vw : 56% Recherche Ac anti-vegf Trap : négative Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant Ateliers Roche en Néphrologie 96 48
Traitement Évolution Anti HTA TA contrôlée Corticothérapie Protéinurie 0.5g/j Plasmathérapie Créatininémie: 120 µmol/l Plasmaphérèse Mdie ovarienne évolutive Arrêt du protocole Traitement actuel Ateliers Roche en Néphrologie 97 VEGF-Trap Phase I 27 patients avec cancer avancé prétraités 52% HTA (12/23) 69% protéinurie (16/23) 4 patients avec PBR pour syndrome néphrotique 3 MAT 1 GNEC Ateliers Roche en Néphrologie 98 49
Bevacizumab Sunitinib Sorafenib AG 013736 HTA ¾ 11-16.5% 16.5% 2-7% 1-31% 12-30% Pu 13-32% 32% 22% ND 8% IR 37.5% ND ND PBR HSF collapsante GN cryo ND ND ND Ateliers Roche en Néphrologie 99 Les antiangiogéniques Les antiangiogéniques sont responsable A d HTA sans protéinurie ni IR B de protéinurie sans HTA ni IR C d HTA et de protéinurie Ateliers Roche en Néphrologie 100 50
Chez le patient IR sévère, une adaptation posologique est nécessaire A Oui B Non C On ne sait pas Ateliers Roche en Néphrologie 101 REIN et ANTICANCEREUX La toxicité rénale des anticancéreux reste un problème d actualité L insuffisance rénale, facteur de risque majeur, est fréquente dans la population des patients atteint d un cancer Le dépistage de l IR est capital pour mieux adapter la posologie des médicaments et mettre en place des mesures de prévention de néphrotoxicité L apparition des thérapeutiques ciblées (anti-vegf, etc ) soulève de nouvelles voies de recherche dans ce domaine Ateliers Roche en Néphrologie 102 51
Merci Hassan Izzedine La Pitié, Paris 52