STRATEGIES CHIRURGICALES DE REDUCTION DES RISQUES EN ONCOGENETIQUE OCCELLI bruno 28 nov 2017
2 TYPES Chirurgie annexielle pas de dépistage spécifique efficace pour le cancer de l ovaire (Van der Velde IJC 2009, Taieb 2011) (INCA 2017) risque cumulé cancer de l ovaire à 70 ans: 22 à 59% BRCA1 âge médian 52 ans +/- 10 ans 4 à 18% BRCA2 âge médian 60 ans +/- 11 ans Chirurgie mammaire choix ++ / alternative dépistage spécifique par IRM risque cumulé cancer du sein à 70 ans: 51 à 75% BRCA1 âge médian 40 ans 33 à 55% BRCA 2 âge médian 43 ans (1% chez les hommes) ( 7% chez les hommes) dans tous les cas - Validation préopératoire de l indication lors de la RCP d oncogénétique = RESEAU GENEPY - Consultation psycho oncologue pré-opératoire (et post op) - Bilan pré opératoire: Echographie pelvienne + CA 125 Mammo echo IRM mammaire < 6 mois
CHIRURGIE ANNEXIELLE PROPHYLACTIQUE soit patiente mutée soit patiente sans mutation identifiée (atcd personnels ou familiaux évocatrice) avec score de risque établi Age > 40 ans (BRCA1 +++) > 45 ans (BRCA2) < 40 ans à discuter en RCP si cas familial précoce de cancer de l ovaire Annexectomie bilatérale protégée par cœlioscopie en ambulatoire ou 1 nuit d hospit (CRO détaillé) PROTOCOLE D ETUDE ANATPATH EXHAUSTIF (SI STIC PAS DE TT COMPLEMENTAIRE) Réduction de 80% du risque de cancer de l ovaire (risque résiduel de 0,1 à 0,2% par an) et 50% du risque de néoplasie mammaire ( majorée si femme non ménopausée < 45 ans ou si atcd de néo sein hormono-dépendant ) 2 à 17% de découverte d un carcinome ovarien (ovaire /trompe ) (Bell 2009) (> 75% de haut grade séreux (BRCA1++); 60% localisés dans la trompe STIC) Questions: - THS? Oui de courte durée (<50 ans) et si absence CI (ATCD de cancer du sein ) - < 40 ans? (attente des résultats (2019) étude fimbriectomie radicale PHRC 2011 Leblanc) (dysplasie sur annexectomie prophyl. 50% des femmes mutées BRCA+) fimbria = zone à risque pour le cancer pelvien séreux de haut grade (Piek 2001; Kurman 2010-2011) préservation fertilité (FIV) et féminité
CHIRURGIE MAMMAIRE PATIENTE MUTÉE SANS ANTÉCÉDENT PERSONNEL DE NÉOPLASIE AGE variable (À PARTIR DE 30 ANS) /âge de survenue du premier cancer du sein dans la famille (possible avant 30 ans / histoire familiale) à discuter au cas par cas après 65 ans (bénéfice/risque) Réduction du risque de cancer du sein > 95% risque résiduel annuel < 1% / an (Hartmann 1999, Heemskerk 2013) MASTECTOMIE TOTALE AVEC OU SANS CONSERVATION DE L ETUI CUTANEE ET DE LA PLAQUE AREOLO-MAMMELONNAIRE CHIRURGIE BILATERALE EN 1 TEMPS SI CHOIX PROTHESE +++ ET EN 2 TEMPS SI LAMBEAUX (grand dorsal, DIEP, TRAM )
CHIRURGIE MAMMAIRE PATIENTE MUTÉE AVEC ANTÉCÉDENT PERSONNEL DE NEOPLASIE AGE: délai minimum de 2 ans après traitement du cancer du sein ou de 5 ans après un cancer de l ovaire (INCA 2017) risque cancer controlatéral X 4 (20 à 40% à 10 ans) BRCA1>BRCA2 risque homolatéral augmente après 7 ans (Pierce 2010) MASTECTOMIE TOTALE AVEC OU SANS CONSERVATION DE L ETUI CUTANEE ET DE LA PLAQUE AREOLOMAMMELONNAIRE (risque nécrose majorée par l antécédent d irradiation) CHIRURGIE BILATERALE EN 1 OU 2 TEMPS SI CHOIX PROTHESE ET EN 2 TEMPS SI LAMBEAUX (grand dorsal, DIEP, TRAM ) RISQUE ASYMETRIE INTERMAMMAIRE, COQUE / ATCD RADIQUE ++
CHIRURGIE MAMMAIRE PATIENTE MUTÉE RMI lambeaux : + complexe, + de cicatrices (site donneur) mais meilleurs évolutions dans le temps RMI prothèse : (70 à80%) + simple, 1 seule cicatrice (mastectomie) 30%à 66% de complications précoces (douleurs, infection, luxation, dépose 10% ) et tardives (contracture, rupture) (Giard 2011 académie nationale de chirurgie) réinterventions +++ (71% Heemsberk An surg oncol 2007) SURVEILLANCE CLINIQUE BI ANNUELLE APRES CHIRURGIE MAMMAIRE PROPHYLACTIQUE +++ PAS D IMAGERIE SYSTEMATIQUE SAUF SI ANOMALIE (INCA 2017)
CONCLUSION CONSULTATIONS COMPLEXES LONGUES (patiente, conjoint, enfant ) RISQUE NON NUL DE RECIDIVE APRES CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE EFFETS SECONDAIRES DE LA CHIRURGIE: ménopause (chir ovaire) insensibilité, aspect différent «d avant» / «re»construction visuelle (chir mammaire) (Oger An Chir Plast esth 2015 50 % de satisfaction sur 61 patientes) Choix difficile des patientes Délai de réflexion +++ PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE (ONCOGENETIQUE, PSYCHOLOGUE, CHIRURGIE.) Poids de l histoire familial +++ «LA CHIRURGIE MAMMAIRE PROPHYLACTIQUE EST LA MESURE LA PLUS EFFICACE DE PREVENTION DU RISQUE DE CANCER DU SEIN CHEZ LA FEMME INDEMNE PORTEUSE D UNE MUTATION BRCA 1 / 2» (INCA 2017) CHIRURGIE ANNEXIELLE PROPHYLACTIQUE EST PLUS ACCEPTEE ET PLUS REALISEE