Traitement chirurgical du cancer du rectum DU de Carcinologie Clinique Mai 2013 Diane Goéré - David Malka Institut Gustave Roussy
Epidémiologie 15 000 nouveaux cas par an en France Survie 5 ans tous stades confondus : 50% Traitement = CHIRURGIE +/- Associé à une radiothérapie pré-op +/- CT +/- Associé à une CT +/- RT post-op A discuter pour chaque malade selon terrain, stade, localisation, résection R0 ou non
Bilan pré-thérapeutique Loco-régional Toucher rectal Distance releveurs et marge anale Taille de la lésion Extension circonférentielle Extension en profondeur (mobilité)
Bilan pré-thérapeutique Examens complémentaires Rectoscopie : biopsies = diagnostic + Echo-endoscopie extension pariétale (Se 94%, Sp 86%) Atteinte ganglionnaire (Se 67%, Sp 78%) IRM : pour les tumeurs T3 et T4 Permet d apprécier la clearance latérale (< ou > 1 mm) Atteinte ganglionnaire (Se 66%, Sp 76%) Envahissement du sphincter interne et/ou externe
Traitement chirurgical du cancer du rectum Objectifs Contrôle local et survie à long terme = Résection complète R0 Marges latérales et distales Curage ganglionnaire Faible morbidité Résultats fonctionnels corrects : intestinal, génito-urinaire Conservation sphinctérienne
Traitement chirurgical du cancer du rectum Anatomie Rectum intra-péritonéal : haut rectum : 12 et 15 cm de la marge anale Rectum infra-péritonéal : moyen et bas rectum : 3 à 12 cm de la marge anale Mésorectum : graisse autour du rectum, en avant de l aponévrose pré-sacrée Heald BJS 1982
Traitement chirurgical du cancer du rectum Anatomie Coupe axiale T2 Tumeur latérale droite plan des vésicules séminales Coupe coronale T2 Tumeur latérale droite plan des releveurs
Contrôle local Exérèse du mésorectum Marges latérales : < 1mm vs > 1 mm Marges envahies = RL : 10 vs 78 % Quirke Lancet 1986, 1994
Contrôle local Exérèse du mésorectum Marges latérales : JCO Janvier 2008
Contrôle local Exérèse du mésorectum Extension tumorale distale dans mésorectum : jusqu à 5 cm sous la tumeur dans 20% des cas Scott BJS 1995, Hida 1997
Contrôle local Exérèse du mésorectum 5 cm sous le pôle inférieur de la tumeur Pour les tumeurs du haut rectum : 5 cm Pour les tumeurs du moyen et bas rectum : TME
Contrôle local Exérèse totale du mésorectum => Diminution du taux de récidive locale
Contrôle local Marge distale La règle des 1 cm sous la tumeur Shirouzu Cancer 1995
La qualité d exérèse chirurgicale des cancers du rectum est un facteur pronostique de récidive locale et de survie
Faible Morbidité Evaluation risque anesthésique Choix du rétablissement de la continuité : Anastomose colo-rectale basse vs colo-anale taux de fistules supérieur pour ACR résultats fonctionnels supérieurs pour ACA Karanjia 1992 Heald 1991 Arbmann 1996 Dehni 1998 Enker 1999
Fonction intestinale Néo - rectum Anastomose colo-anale et Réservoir colique en J (ou anastomse latérale) 5 Études randomisées Réservoir de 6 cm Diminution du nb de selles/j Continence meilleure Comparés à ACR basse, résultats fonctionnels meilleurs surtout durant la 1 ère année L addition d un réservoir est inutile si un moignon d ampoule rectale 4cm peut être préservé
Fonction génito-urinaire Préservation nerveuse Plexus nerveux Hypogastriques sup (symp): capacité vésicale, éjaculation, lubrification, dyspareunie Hypogastriques inf (psymp): érection, dyspareunie Après TME et préservation nerveuse Masui DCR 1996 n=134 préservation complète vs incomplète érection 93% vs 61% éjaculation 82% vs 26%
Préservation sphinctérienne Selon le niveau de la tumeur : marge distale > 1 cm du plancher des releveurs Selon la fonction sphinctérienne pré-op Selon la réponse au traitement pré-op : downstaging Selon «l expérience» du chirurgien : on peut discuter une résection inter-sphinctérienne
Résection inter-sphinctérienne amputation d une partie ou de la totalité du sphincter interne : augmentation de la marge distale Rullier DCR 1999, Ann Surg 2005
Préservation sphinctérienne impossible amputation abdomino-périnéale ou colostomie périnéale pseudo-continente
Colostomie périnéale pseudo-continente Avantages Préserver l'intégrité corporelle Inconvénients Intervention plus longue Permet une surveillance du pelvis Désunion Suppuration Hernie périnéale Périnéales Non appareillable si échec Transformation C.P.P.C. colostomie iliaque gauche.
Colostomie périnéale pseudo-continente Étude prospective 63 pts Décembre 1989 - Décembre 2003 Technique (Schmidt J. Chir. 1981, 118, 315-20) Auto-transplant libre de muscle lisse colique Revascularisation du greffon Contraction lors d'une hyper-pression sus-jacente Nécessité d'irrigations coliques (24 ou 48 heures)
Résection inter-sphinctérienne vs colostomie périnéale Résultats fonctionnels Continence (Kirwan) I.S.R. C.A.A. C.P.P.C. 40 pts 37 pts 52 pts I. Normale 6 (15 %) 12 (32 %) 5 (10 %) II. Incontinence aux gaz 15 (38 %) 18 (49 %) 30 (58%) III. Souillures minimes 14 (35 %) 7 (19 %) 14 (27 %) IV. Souillures majeures 5 (12 %) 0 1 (0,5 %) V. Incontinence 0 0 2 (4 %) Total : I + II 21 (53 %) 30 (81 %) 35 (67 %) RULLIER - LASSER
Choix de l intervention Conservation sphinctérienne envisagée si marge distale per opératoire 1cm (grade B) éventuellement obtenue par une résection inter-sphinctérienne Amputation abdomino-périnéale si pas de marge distale 1cm si envahissement du plancher pelvien et/ou du canal anal Hors essai : décision prise avant tout traitement! Avis d un chirurgien expert en cas de doute sur la conservation sphinctérienne
Données anatomo-pathologiques Envahissement pariétal (T) Au moins 12 gg sur la pièce opératoire Nombre de gg envahis/nombre de gg examinés Marge distale sur pièce fraîche (longueur et état) Marge latérale ou clairance en mm sur pièce fraîche encrée Intégrité du mésorectum ou non Caractère complet ou non de la résection (R0,R1,R2) Caractère complet de l exérèse (R0) déterminé en RCP après confrontation des données anatomo-pathologiques et du CRO
Traitement pré-opératoire Diminution récidive locale Diminuer volume tumoral : downstaging => préservation sphinctérienne
Traitement pré-opératoire Radiothérapie préopératoire
Traitement pré-opératoire Radiothérapie Kapiteijn NEJM 2001 TME + RT pré 5 X 5 Gy sur 1 semaine Taux de RL 2.4% vs 8.2 groupe chir seule Radio-chimiothérapie 45-50 Gy sur 5 semaines CT = radio-sensibilisant => 5 FU (Accord 12, STAR01) Surtout pour volumineuses lésions, N+, proche du sphincter pour obtenir un downstaging
Indications de la RT pré-opératoire 1. Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale) OUI T3-T4 et/ou présumées N+ (grade A) RT: diminue le Tx de RL / RTCT: augmente le Tx de Rep à discuter : T3N0 du 1/3 moyen avec atteinte limitée du mésorectum sur l IRM T1-2 présumées N+ NON T1-T2 N0 2. Tiers supérieur pas de données concluantes RT-CT pré-opératoire si T localement évoluée sur l IRM L indication d un TTT préopératoire doit être discutée en RCP
Choix des TTT néo-adjuvants Cancer du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge anale) RCP 2005 Écho endoscopie rectale T1-T2 N0 Chirurgie T3-T4 et/ou N+ IRM Marge circonférentielle > 1 mm Marge circonférentielle 1 mm Radiothérapie Chirurgie Radiochimiothérapie Chirurgie
Progrès
OS
DFS
Récidives à distance
Récidives à distance
ITT
p stade III
p Stade II
OS