FORMULAIRE POUR L ENREGISTREMENT ET LA DEMANDE DE BOURSE Réseau canadien autochtone du sida 15 E assemblée générale annuelle et forum de renforcement des compétences Du 24 au 27 juin 2013 Hôtel Empire Landmark 1400 Robson Street Vancouver, C-B Aperçu de l horaire : Date Lundi 24 juin Mardi 25 juin Mercredi 26 juin Jeudi 27 juin Activité Journée de déplacement, enregistrement Caucus des AVVS Ateliers de renforcement des compétences Assemblée générale annuelle, clôture, départ des délégués Veuillez lire ce qui suit avant de poursuivre : Section I : Doit être remplie par tous ceux qui désirent participer. Les frais d enregistrement sont de 200 $. Ce montant aide à couvrir le coût des repas et de la location des salles de réunion. Les tables d exposants seront disponibles, selon l ordre des demandes reçues, au coût de 250 $ par table. Section II : Le formulaire de demande de bourse est destiné aux personnes qui auraient besoin d une bourse. La priorité est accordée aux Autochtones vivant avec le VIH/sida. En raison d un budget restreint pour cette conférence, il est possible que les bourses accordées ne couvrent pas tous les frais.
Section III : Les informations recueillies dans cette section concernent uniquement les déplacements; il est nécessaire de remplir cette section seulement si vous désirez que le RCAS prenne en charge votre déplacement.
Section I : ENREGISTREMENT (À être rempli par tous) Veuillez écrire lisiblement Nom : Titre du poste : Adresse : Ville : Province/Territoire : Code postal : Courrier électronique : Affiliation : (Indiquez quel est votre département, communauté ou ascendance autochtone) Téléphone : ( ) Télécopieur : BOURSES : Oui, j ai besoin d une bourse de déplacement, sans quoi je ne pourrai pas participer. Non, mes frais de déplacement sont couverts. J ai inclus le paiement de mon enregistrement avec ma demande. J aimerais payer le coût de mon enregistrement sur place. J aimerais être exempté de payer le coût d enregistrement. J ai une affiliation avec le RCAS J ai une affiliation avec le NNAPF DATE LIMITE DE SOUMISSION D UNE DEMANDE DE BOURSE : 1 er avril 2013 (Heure du Pacifique) Veuillez transmettre votre demande dûment remplie par télécopieur au 604-266-7612 ou par courrier électronique à taraf@caan.ca.
Section II : DEMANDE DE BOURSE (Si une aide est requise) Remarque : Vous n avez pas à divulguer des renseignements personnels qui vous mettent mal à l aise. Ces renseignements sont utilisés exclusivement pour nous aider à choisir des délégués de divers milieux afin qu ils puissent s exprimer. Vous êtes libre de ne pas remplir certaines sections si vous le souhaitez, mais nous vous demandons de fournir toute l information au meilleur de vos connaissances. Tous les renseignements seront traités de façon confidentielle. Renseignements : Quel âge avez-vous? Moins de 25 ans de 25 à 34 ans de 35 à 44 ans Plus de 44 ans Je suis Inuit : Oui Non Je suis Métis : Oui Non Premières Nations : Oui Non Autre : Genre : (Femme, homme, transgenre/intersexué) Je m identifie comme : (Hétérosexuel, bispirituel/gai/lesbienne, transgenre/intersexué) À propos de vous Oui Non Je suis un Autochtone vivant avec le VIH ou le sida Je vis avec l hépatite C et le VIH/sida Je participerai à titre personnel J assisterai à l événement au nom d une organisation Nom de l organisation (s il y a lieu) PERSONNE DE RÉFÉRENCE: Numéro de téléphone de celle-ci : ( ) (Une lettre d appui est nécessaire) J autorise à être mon contact officiel, et j autorise son accès à toute information en lien avec ma demande de bourse.
Veuillez répondre aux questions 1 et 2 si une bourse est nécessaire; vos réponses assisteront le comité dans le traitement de votre demande. Il s agit d une exigence pour ceux demandant une bourse. 1. Pourquoi souhaitez-vous participer? 2. Que comptez-vous faire des aptitudes et des informations que vous retirerez?
SECTION III : INFORMATIONS SUR LES DÉPLACEMENTS Ville d où s effectuera votre départ : Votre nom tel qu il apparaît sur votre pièce d identification : Avez-vous une PIÈCE D IDENTIFICATION AVEC PHOTO émise par un organisme gouvernemental? Oui/Non Numéro de carte de soins valide : Quels frais avez-vous besoin de faire couvrir? (veuillez cocher tous ceux applicables). Veuillez prendre note que les bourses du RCAS n assumeront qu une partie des frais. Transport aérien Hôtel Autobus Repas Transport ferroviaire Voiture : nombre de kilomètres aller-retour À quelle distance êtes-vous de l aéroport ou de la gare d autobus ou de train? Aurez-vous des frais de stationnement à l aéroport? Frais de transport terrestre? Date de départ : Heure souhaitée : Date de retour : Heure souhaitée : (Le RCAS essaiera d accéder à votre demande) J ai besoin d ASSISTANCE POUR LE SERVICE DE GARDE : (Veuillez indiquer les noms et âges des enfants) Âge Âge Âge Êtes-vous monoparental ou monoparentale? Personne à contacter en cas d urgence : Numéro de téléphone : ( ) *Veuillez prendre note que les allocations journalières ne seront distribuées qu à l arrivée à la conférence.*
Avez-vous des besoins particuliers? (Veuillez cocher toutes les cases applicables) Mobilité réduite (fauteuil roulant) Réfrigérateur pour des médicaments Interprète en français (offert pour certains ateliers) ASL (langage des signes) Alimentaire/Allergies Si oui, veuillez préciser : Accompagnateur requis Nom : Autre : Veuillez prendre note que dans le cas où un accompagnateur est requis, nous devons en être avisés avant le 1 er avril 2013. Sinon, nous ne serons pas en mesure d en couvrir les frais. Déclaration : Je déclare que toutes les informations fournies dans cette demande sont vraies. Signature : Date : 2013 Témoin Date
Pour l usage du bureau seulement : Demande reçue le : Avisé le :