Ce formulaire permet au Service Public Finances (SPF Finances) de collecter les données nécessaires pour mener à bien la procédure en tant qu élément d un système de caisse enregistreuse, tel que prévu dans les textes réglementaires suivants : Arrêté royal du 30 décembre 2009 fixant la définition et les conditions auxquelles doit répondre un système de caisse enregistreuse dans le secteur horeca Loi du 30 juillet 2013 relative à la certification d un système de caisse enregistreuse dans le secteur horeca Arrêté royal du 1er octobre 2013 relatif aux modalités d application en ce qui concerne la certification d un système de caisse enregistreuse dans le secteur horeca Circulaire E.T.124.747. A cette occasion sont également collectées des données soumises à la loi relative à la protection de la vie privée. Le SPF Finances respecte la vie privée et traite vos données conformément aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 en matière de traitement de données à caractère personnel. Concrètement, ceci signifie notamment que : Vos données à caractère personnel sont collectées et traitées conformément aux objectifs décrits dans la réglementation précitée relative au système de caisse enregistreuse dans le secteur horeca. Vous avez toujours accès à vos données à caractère personnel dont vous pouvez contrôler l exactitude. Vous pouvez toujours demander la correction des inexactitudes relatives à vos données à caractère personnel en prenant contact avec le service compétent. Le SPF Finances s engage à prendre toutes les mesures de sécurité nécessaires afin d éviter l utilisation abusive par des tiers des données à caractère personnel transmises par vos soins. Pour une meilleure lisibilité des données, il vous est demandé de compléter les rubriques ci-après en caractères d imprimerie. De plus amples informations quant à la composition de votre dossier de demande peuvent être obtenues directement par téléphone, durant les heures de bureau, auprès du secrétariat du service compétent au numéro 0257/ 94.400 Page 1 de 7
I. Identification du demandeur / de Ces données sont utilisées pour la création de votre compte dans l application internet dans laquelle vous devez enregistrer les appareils certifiés pour le marché belge. Tout changement dans les données ci-dessous doit être immédiatement communiqué au service compétent. Le formulaire standard à cette fin est repris à l annexe 1 au présent formulaire de demande. Vous êtes fabricant / importateur de Fiscal Data Modules (biffez la mention non applicable) Dénomination sociale de votre entreprise Forme juridique Numéro de TVA Adresse du siège social Etablissement(s) belge(s) Description de l activité de Gamme de produits de Gérant / administrateur délégué Nom, prénom Date et lieu de naissance Personne de contact à l égard de l administration dans le cadre de la procédure de certification Nom & fonction Téléphone e-mail Site internet de Page 2 de 7
II. Identification du Fiscal Data Module Marque Modèle Version Documents à joindre réglementairement à l appui de cette demande un aperçu de tous les documents et renseignements communiqués dans le cadre de cette procédure Un formulaire standard est repris à l annexe 2 au présent formulaire de demande un aperçu des distributeurs potentiels de votre FDM (la dénomination sociale des entreprises et leur numéro de TVA) le(s) manuel(s) de votre FDM destiné(s) au distributeur et à l utilisateur final un descriptif technique du processus de fabrication du FDM un descriptif technique complet de la manière dont toutes les prescriptions techniques ont été incorporées le descriptif complet des données générées et utilisées par le FDM le descriptif des tests réglementaires effectués ainsi que de leurs résultats concernant : - la construction du FDM et sa conformité avec les normes CE fixées par la circulaire et avec les critères relatifs aux facteurs environnementaux (numéros 80 & 81 de la circulaire) - les fonctions du FDM, y compris les dispositions techniques reprises à l annexe 2 de la circulaire - le fonctionnement du FDM dans l environnement de travail créé, y compris le respect des critères de performance fixés (numéros 76-79 de la circulaire) tous les autres renseignements que vous estimez utiles pour la procédure de certification 3 exemplaires du fiscal data module 1 1 A l issue de la procédure, le FDM soumis pour certification est conservé comme référence par le SPF Finances. Page 3 de 7
III. Adresse à laquelle adresser votre demande Adresse SPF Finances Groupe de travail SCE Complexe North Galaxy- Tour B 07 Boulevard du Roi Albert II, 33 boîte 484 1030 Schaerbeek Heures d ouverture Tous les jours ouvrables du lundi au mercredi Sur rendez-vous pris par téléphone au numéro 0257/94.400 E-mail Accessibilité secr.gksce@minfin.fed.be Voir annexe 3 au présent formulaire de demande IV. Données d établissement de la demande Le soussigné confirme par la présente la véracité et l exactitude des données fournies à l administration. Etabli à En date du Signature Grille réservée à l administration Date de réception du dossier Page 4 de 7
Annexe au dossier Annexe 1 : Communication de la modification des données de dans le cadre de la procédure de certification d un FDM Complétez le tableau ci-dessous au moyen des données relatives à votre entreprise qui ont été modifiées par rapport à celles dont dispose actuellement l administration. Numéro de dossier/ numéro du certificat Dénomination sociale Forme juridique Numéro de TVA Adresse du siège social Etablissement(s) belge(s) Description de l activité de Gamme de produits de Gérant / administrateur délégué Nom, prénom Date et lieu de naissance Personne de contact à l égard de l administration dans le cadre de la procédure de certification Nom & fonction Téléphone e-mail Site internet de Lieu, date Signature du gérant / de l administrateur délégué Page 5 de 7
Annexe au dossier Annexe 2 : Aperçu de la composition d un dossier de demande un formulaire de demande de certification d un fiscal data module en tant qu élément d un système de caisse enregistreuse complété, daté et signé un aperçu des distributeurs potentiels du FDM (la dénomination sociale des entreprises et leur numéro de TVA) le(s) manuel(s) du fiscal data module destiné(s) au distributeur ou à l utilisateur final un descriptif technique du processus de fabrication du FDM un descriptif technique complet de la manière dont toutes les prescriptions techniques ont été incorporées un descriptif complet des données générées et utilisées par le FDM le descriptif des tests réglementaires effectués ainsi que de leurs résultats concernant : - la construction du FDM et sa conformité avec les normes CE fixées par la circulaire et avec les critères relatifs aux facteurs environnementaux (numéros 80 & 81 de la circulaire ) ; - les fonctions du FDM, y compris les dispositions techniques reprises à l annexe 2 de la circulaire ; - le fonctionnement du FDM dans l environnement de travail créé, y compris le respect des critères de performance fixés (numéros 76-79 de la circulaire) les 3 exemplaires du fiscal data module à certifier d autres renseignements utiles pour la procédure de certification Page 6 de 7
Annexe au dossier Annexe 3 : Accessibilité du service. Page 7 de 7