Asthme du NRS Priam 05 mars 2003 Dr Agnès Toutain-Rigolet Dr Yan Martinat
Définition de l asthme : clinique Crises de dyspnée Sibilances Obstruction bronchique Réversibilité bétamimétique MAIS aussi * la toux récidivante ou chronique * les bronchites récurrentes * les laryngites récidivantes
Pour le NRS : définition mal adaptée Crises de dyspnée : difficile à évaluer Sibilances : fonction de la ventilation Obstruction bronchique : non mesurable Réversibilité : idem Bétamimétique : sous-employé et d efficacité variable chez le NRS donc l asthme l est sous-diagnostiqué Proposition en 1981 de Tabanik et Levison
Tabanik et Levison : Asthme du NRS Tout NRS qui a eu au moins 3 épisodes de dyspnée sifflante (ou wheezing) sans tenir compte : * de l âge de début, * de l existence ou non d une atopie, * des causes qui favorisent les sibilances * de la fréquence des crises Ne préjuge pas des causes supposées de l asthme +++
Les dénominations : - bronchiolites récidivantes - bronchites asthmatiformes - bronchites sifflantes - bronchites dyspnéisantes avec sibilances - «happy wheezer» - syndrome obstructif expiratoire récidivant - syndrome asthmatique - équivalent d asthme doivent toutes être regroupées sous un seul terme : l asthme du NRS
PREVALENCE PREVALENCE et ETIOLOGIE - 15-60% selon les critères retenus - en dans tous les pays - relation faible avec l atopie parentale ETIOLOGIE Multifactorielle +++ BRONCHIOLITE : Etiologie virale ( VRS 60 à 90% cas )
Diagnostic différentiel Tout ce qui siffle n est pas de l asthme Anomalies génétiques Mucoviscidose Sd immobilité ciliaire Anomalies des arcs aortiques Cardiopathies congénitales Fistule oesotrachéale Sténose Malformations trachéale ou bronchique Kyste bronchogénique Dyskinésie trachéale Corps étranger bronchique Dysplasie Anomalies bronchopulmonaire Séquelles acquises de virose Anomalies digestives Trouble de la déglutition Reflux gastro-oesophagien
ELEMENTS EN FAVEUR DE L ASTHME * Interrogatoire : ATCD atopie toux nocturne toux à l effort toux aux changements de T lors des viroses ou poussées dentaires * carnet de santé : COURBE DE CROISSANCE normale * Examen clinique - NORMAL ++ toux équivalent d asthme - sibilants en expiration profonde * Radio de thorax++++ indispensable
ELEMENTS EN DEFAVEUR DE L ASTHME * Interrogatoire : ATCD prématurité stridor sd d inhalation de CE T * Clinique Amaigrissement, pas de prise de poids COURBE DE CROISSANCE * symptômes: bronchorrhée purulente Signes respiratoires sans intervalle libre manifestations extra-respiratoires (ORL, digestives, alimentaires)
SE MEFIER des asthmes non améliorés par le traitement des asthmes sévères SAVOIR DEMANDER DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES: test de la sueur endoscopie bronchique
CLINIQUE SIBILANTS TOUX DYSPNEE EXPECTORATION CLAIRE BRONCHIOLITE : Les premiers signes sont ORL : Rhinite Puis Atteinte bronchiolo-alvéolaire : Crépitants +++ Ronchi et sibilants.
Bilan de l asthme Examen clinique :distension thoracique Radio de thorax : distension, et épaississement des parois bronchiques recherche malformations Tests cutanés : peu intérêt < 3 ans BRONCHIOLITE : aucun bilan particulier
Le traitement de fond dans l asthme
Le traitement de fond de l asthme Objectifs supprimer les symptômes préserver la diurnes et nocturnes fonction respiratoire? BRONCHIOLITE : Pas de traitement de fond
contrôle de l environnement Allergène : limiter les contacts allergéniques? ( animaux) Chambre à coucher : literie synthétique ± housse ± acaricides tentures à éviter nettoyage fréquent Tabac :
LE TRAITEMENT MEDICAL Toujours privilégier la voie inhalée: Sprays via une chambre d inhalation Nébulisation BRONCHIOLITE : pas de traitement médical efficace prouvé
Toute prescription de médicament par voie inhalée chez l enfant doit être accompagnée d une chambre d inhalation jusqu à 7 8 ans
Bronchodilatateurs mimétiques CDA relaxation du muscle lisse bronchique * en chambre d inhalation : Ventoline Pas d AMM pour les 2 LDA
Les CSI = Clé de voûte du ttt de fond * en chambre d inhalation : béclométhasone : béclone R, bécotide R fluticasone : flixotide R budésonide : pulmicort R * en nébulisation : avec un nébuliseur pneum. béclométhasone : béclospin R budésonide : pulmicort R
Effets secondaires des CSI??? Passage systémique lié à absorption au niveau pulmonaire par les chambres d inhalation * Tolérance locale : candidose buccale dysphonie raucité voix * CSP : ralentissement initial puis «échappement» * Métabolisme osseux : RAS * Retentissement glucidique : RAS
Les méfaits certains d une insuffisance de traitement excédent de très loin les inconvénients potentiels
Les alternatives : * les LABA pas d AMM avant 4 ans * les LTRA (montelukast singulair R ) pas d AMM avant 6 ans AMM dans 14 pays européens et USA
SUIVI DU TRAITEMENT DE FOND * Efficacité des CSI : entière à partir de 6-8 semaines durée minimale : 3 à 6 mois pas d indication pour des courtes durées APRES 3 mois de stabilité : progressive Viser la dose minimale efficace
Enfant Louis DUPONT 1-Prendre tous les jours dans la chambre d inhalation babyhaler: corticoïde inhalé : 1 B X2 /J pendant 3 mois 2- En cas de toux, sifflement ou gêne respiratoire : dans la chambre d inhalation : Ventoline spray : 2 bouffée à renouveler 15 minutes jusqu à 1 heure. 3 -Si persistance des symptômes, prendre: Solupred (20 mg oro) : 2 cps immédiatement