Université d Auvergne Cas cliniques Alexandre Lautrette Service de Réanimation CHU de Clermont-Ferrand Formation IDE SRLF 4 avril 2013
L auteur n a pas déclarer de conflit d intérêt
Cas n 1 Un homme de 62 ans est hospitalisé en chirurgie vasculaire pour une ostéite à staphylocoque doré du pied droit. Il est hémodialysé chronique sur un cathéter permanent de Canaud. Depuis la matinée, il est hypotendu à 85/42 mmhg malgré le traitement par vancomycine depuis 48h. Dix min après le branchement, il fait un frisson avec une TA à 62/37mmHg. Que proposez-vous au jeune interne désemparé.
Cas n 1 - infection du cathéter faisant relais de l infection à staph - existe-t-il une urgence métabolique (bicar, K, OAP) - restitution - Doit être discuté ablation cathéter de Canaud - dialyse sur CD courte durée
Cas n 2 Une femme de 35 ans arrive dans le service à 8h pour une dialyse. Elle est dialysé chronique depuis 2 ans sur une FAV. Dans quelques heures elle va recevoir une greffe rénale. Le médecin a prévu une dialyse de 3h sans anticoagulant et une perte de poids de 2Kg (perte habituelle: 1,5kg/séance) Cela vous semble-t-il approprié?
Cas n 2 greffe rénale: - Éviter l anticoagulation ou mini-anticoagulation (50% de la dose) - Eviter la perte de poids sauf si la patiente est en OAP. Remplissage pendant le bloc. Le greffé rénal doit être plutôt en hypervolémie, surtout pas en hypovolémie.
Cas n 3 Un homme est hospitalisé en réanimation pour un choc septique sur une pneumopathie. Il est insuffisant rénal chronique à un stade avancé, sans être dialysé. L évolution de la pneumopathie et du choc sont favorables, mais l aggravation de sa fonction rénale nécessite des séances d hémodialyse sur CD fémoral. Vous regardez les 3 derniers KT/V qui sont à: 0,55; 0,76; 0,67. Les lignes sont régulièrement inversées. Que proposez-vous au médecin?
Cas n 3 KTV< 1 ou 1,2: - Problème d efficacité de l épuration. - Inversion des lignes: probléme de pression révélant une probable thrombose partielle d une ou deux lumières du CD à changement du CD, du site
Cas n 4 Une homme de 71 ans est hospitalisé pour un choc septique sur une pancréatite compliqué d un choc hémorragique sur un saignement d ulcére gastrique. Une EER continue avec du citrate est réalisée. Le patient commence à faire des troubles du rythme associé à des hypotensions. Ces épisodes deviennent de plus en plus fréquents. Qu évoquez-vous?
Cas n 4 Tout patient qui fait des troubles du rythme sous citrate doit faire évoquer une hypocalcémie. Dosage sanguin de calcium ionisé en urgence Sans attendre le résultat, le médecin demande l injection de 2 amp de gluconate de calcium.
Cas n 5 Un femme de 56 ans est hospitalisé pour un choc septique sur une péritonite sur occlusion sur brise. Une hémicolectomie droite a été réalisé il y a 9 jours. Elle a développé une insuffisance rénale aigue sévère nécessitant une EER continue. Alors qu elle est à + 6Kg, la perte de poids douce (30cc/h) provoque une hypotension qui nécessite l augmentation de la Nadré. Que faut-il évoquer?
Cas n 5 perte de poids mal toléré après un choc septique contrôlé : Reprise du sepsis (abcès intra-abdo, pneumopathie.) Arrêter la perte de poids, voire remplir
Cas n 6 Un homme de 52 ans est hospitalisé pour une insuffisance cardiaque provoquant un syndrome cardiorénale. Il a une EER continue avec de l HNF systémique car il a une ACFA. Les membranes thrombosent très rapidement, les cicuits doivent être changés tous les 8 à 12h. De plus il saigne au niveau du point de ponction car il devient thrombopénique. Qu évoquez-vous?
Cas n 6 Thrombopénie durant un traitement par HNF systémique + thrombose rapide des membranes: TIH (thrombopénie induite à l héparine): Bilan de TIH Remplacer HNF par danaparoïde
Cas n 7 Un homme de 68 ans hémodialysé chronique sur une FAV et porteur d un cathéter type pick-line pour une nutrition parentérale est admis pour un choc septique à staphylocoque (4 hémoc positives). Le médecin vous prescrit une séance d hémodialyse et une antibiothérapie par gentamycine 600mg et Vancomycine 2 g. Ces 2 antibiotiques sont épurés par la dialyse. Quand faites-vous les ATB (av ou après dialyse)?
Cas n 7 Urgence thérapeutique: choc septique Genta et vanco à faire avant l hémodialyse Genta et vanco injecter en 45 min en même temps Si possible débuter HDI 60 min après fin ATb Dosage des 2 ATB à la fin de séance pour rajouter une dose afin d établir les seuils efficaces (notamment pour la vanco)
Cas n 8 L urgentiste appelle dans le service car il a trouvé une hyperlactatémie à 16mmol/L avec une bicarbonatémie à 7mmol/L chez une femme de 56 ans qui fait une IRA et qui a un traitement par biguanide pour son diabète. Les 2 types d EER (continue ou HDI) sont disponibles dans le service, quelle est la méthode à privilégier?
Cas n 8 Pour hyperlactatémie et acidose métabolique sévère, la meilleure EER est : HDI épuration lactate (petite molécule comme le K+) apport de bicar plus rapidement et en plus grande quantité
Cas n 9 Un homme de 64 ans obèse, est en épuration par HDI après un choc hémorragique. Le patient avait une IRC pré-terminale avant cet épisode. Le néphrologue considére qu il est maintenant au stade de la dialyse chronique. Les cathéters fémoraux sont changés toutes les 2 séances car ils dysfonctionnent constamment. Que proposez-vous
Cas n 9 Pose de cathéter permanent tunnélisé de type Canaud car CD fémoral mauvais débit chez le patient obèse et surtout si fauteuil (CD se plie)
Cas n 10 Une femme de 76 ans est hospitalisé pour une pancréatite avec résection digestive importante. Elle a gardé une IR nécessitante encore d EER. Elle est très dénutrie. Elle a une insuffisance cardiaque importante. Toute prise de poids se traduit par des suboap. Elle a gagné un peu d autonomie, le réanimateur souhaite la mettre au fauteuil et la faire marcher. Le nutritioniste propose une nutrition IV de 1,5L/j. Que peut-on proposer?
Cas n 10 Alimentation iv pendant des séance d HDI longues (6 à 8h, par ex en soirée) avec perte de poids/j associée à une dialyse /48h à Pas de prise de poids, apport calorique nécessaire et automie de la patiente possible