DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE pour les Sociétés de droit belge1 agissant pour compte propre2

DEMANDE D OUVERTURE D UNE RELATION BANCAIRE pour les Sociétés de droit belge1 agissant pour compte propre2 1. FORME JURIDIQUE ET DÉNOMINATION (à remplir en majuscules) Langue choisie: FR NL EN Dénomination sociale Forme juridique Secteur d activité Description de l activité Code NACE Numéro d Entreprise / TVA GIIN 3 La société est une institution financière4 Si, mentionnez le GIIN3... Siège social Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... Fax... Site web:... Adresse email... Siège d exploitation (si différent du siège social) Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... Adresse courrier (si différent du siège social) Adresse... N... Boîte... Code Postal... Commune:... Pays... Téléphone:... REPRÉSENTÉE STATUTAIREMENT OU CONVENTIONNELLEMENT PAR5 REPRÉSENTANT 1 M. Mme REPRÉSENTANT 2 Mlle M. Mme Mlle Fonction au sein de la personne morale Nom Prénom Etat civil Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve) Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Séparé(e) Nom et prénom conjoint(e) ou cohabitant(e): Cohabitant(e) Veu(f)(ve)... Adresse du domicile légal Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... Rue... N... Boîte... Code postal... Ville... Pays... N GSM N téléphone Adresse e-mail Date de naissance (JJ/MM/AAAA) Ville et Pays de naissance 1 A savoir la société ayme, la société privée à responsabilité limitée, la société privée à responsabilité limitée unipersonnelle, la société en nom collectif, la société en commandite simple, la société coopérative à responsabilité limitée, la société coopérative à responsabilité illimitée, la société en commandite par actions, la société européenne, la société agricole, la société civile à forme commerciale, le groupement d intérêt économique et le groupement européen d intérêt économique 2 En remplissant ce document vous confirmez que la société est plein propriétaire des actifs à détenir sur le(s) compte(s) dont l ouverture est demandé et des revenus produits par ces actifs et que la société n agit pas à titre de mandataire, intermédiaire ou de prête-nom d une autre personne. 3 Le «GIIN» ou «Global Intermediary Identification Number» ne doit être fourni que par les sociétés qui ont reçu un tel numéro des autorités fiscales Américaines. Si la société est une institution financière mais ne mentionne pas de GIIN, la société doit compléter un W-8BEN-E et le remettre à Keytrade Bank (vous trouverez le formulaire sur http://www.irs.gov/uac/about-form-w-8ben-e). 4 Pour une définition d institution financière, voir Annexe 3 Définition d institution financière. 5 Les personnes représentant officiellement l organisation suivant les statuts ou d autres documents d identification officiels. 0003/F04/08/2015 Nationalité

REPRÉSENTANT 1 REPRÉSENTANT 2 Employé Employeur... Ouvrier Employeur... Employé Employeur... Ouvrier Employeur... Cadre Employeur... Cadre Employeur... Autre(s) Nationalité(s) N de carte d identité Valable jusque (JJ/MM/AAAA) N d identification au registre national Profession / activité Fonctionnaire Fonctionnaire Employeur... Employeur... Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Indépendant Dénomination entreprise:... N entreprise:... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Profession libérale Code profession libérale n ( **):... N entreprise (si applicable):... Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) Sans profession (veuillez entourer ce qui correspond et compléter) pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:...... Etudiant pensionné / demandeur d emploi / rentier / femme ou homme au foyer Depuis (MM/AAAA):... Dernière activité professionnelle exercée:...... Etudiant Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Exercez-vous ou avez-vous exercé un mandat politique ou une fonction publique au plan régional, national ou international? Personne politiquement engagée (telle que définie à l annexe 2) Informations privilégiées Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Intitulé exact du mandat ou de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction:... Est-ce le cas pour un de vos parents, enfants ou votre conjoint? Si : Nom de la personne:.. Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Si : Nom de la personne:... Lien avec vous:... Intitulé exact de la fonction:... Decription et rôle du mandat / de la fonction:... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de la fonction:... Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?:...... Si, quels titres (Emetteur et code ISIN)?:...... (*) A choisir parmi la liste des secteurs d activité jointe à la présente; indiquez le code correspondant. (**) A choisir parmi la liste des professions libérales jointe à la présente; indiquez le code correspondant

2. DÉCLARATION DES BÉNÉFICIAIRES EFFECTIFS (à remplir en majuscules) La loi visant à prévenir le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme soumet les banques à une obligation d identification des Bénéficiaires Effectifs de leurs clients, en particulier lorsque les clients sont des sociétés (avec ou sans personnalité juridique). Au sens de la loi, les Bénéficiaires Effectifs sont la /les personnes physiques qui contrôlent de droit ou de fait la société. Il s agit notamment des personnes physiques qui détiennent ou contrôlent, directement ou indirectement, une participation de 25% ou plus dans le capital ou d au moins 25% de vote dans la société et les personnes qui assurent de droit ou de fait la gestion de la société. Le(s) soussigné(s) agissant en qualité de représentant dûment autorisé de la société reprise au point 1 : déclare(nt) qu en date du.../../... le (s) bénéficiaire(s) effectif(s) de ladite société sont la/les personne(s) physique(s) suivante(s) : Qualité Bénéficiaire Effectif Nom, Prénom, Adresse du domicile légal, Adresse courrier Pays, ville et date de naissance, Nationalité(s) 5 Le terme «US person» doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et le bénéficiaire effectif déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer s il est qualifié ou comme US person. En cas de doute il doit prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si le bénéficiaire effectif devient une US Person durant la prestation de service, vous devez le communiquer immédiatement à Keytrade Bank.

*Pour les Personnes Politiquement Engagées telles que définies à l annexe 2, merci de préciser: Nom de la personne:... S agit-il du bénéficiaire effectif ou de l un des membres directs de sa famille (préciser le lien exact)?... Intitulé exact du mandat ou de la fonction :... Description et rôle du mandat / de la fonction :... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction... Nom de la personne:... S agit-il du bénéficiaire effectif ou de l un des membres directs de sa famille (préciser le lien exact)?... Intitulé exact du mandat ou de la fonction :... Description et rôle du mandat / de la fonction :... Date d entrée en fonction:... Date de sortie de fonction... déclare(nt) qu en date du././, la société ou un (ou plusieurs) actionnaire(s) de plus de 25% est (sont) une société cotée en bourse/une institution financière ou de crédit/un organisme public belge dont les données d identification sont les suivant(s) : Catégorie Dénomination sociale officielle Adresse du siège social Société cotée en bourse Bourse de cotation Etablissement de crédit / Etablissement financier Autorité publique belge Société cotée en bourse Etablissement de crédit / Etablissement financier Autorité publique belge Le(s) soussigné(s) confirme(nt) que toutes les informations communiquées sont exactes et correctes et s'engage(nt) irrévocablement à informer la banque, par écrit et immédiatement, de tout changement à la liste de(s) bénéficiaire(s) effectif(s) et à lui faire parvenir copie des pièces d'identité des nouveaux bénéficiaires effectifs. 3. CARTES BANCAIRES (uniquement valable pour les résidents belges) Le carte Bancontact / Mister Cash - Maestro est gratuite (max 3 cartes) Je désire une carte bancaire REPRÉSENTANT 1 REPRÉSENTANT 2 Le code pin et la carte seront toujours envoyés à l'adresse du domicile légal du (ou des) représentant(s). Si vous choisissez une carte bancaire, en signant le présent document, vous déclarez avoir lu et accepté les conditions spécifiques des carte de débit disponibles dans le Document Centre du site www.keytradebank.be. 4. MARKETING Où avez-vous entendu parler de Keytrade Bank? presse-publicité radio télévision internet salons bouche-à-oreille mailing Chaque soussigné accepte que ses données personnelles soient utilisées par Keytrade Bank à des fins commerciales et autorise Keytrade Bank à lui adresser, par courrier électronique, des communications commerciales pour les produits et services promus par Keytrade Bank. En cas d acceptation ci-dessus, vous conservez à tout moment le droit de vous opposer à l utilisation de vos données personnelles à des fins de marketing direct et/ou à l utilisation de votre adresse électronique pour l envoi de communications publicitaires, par email adressé à legal@keytradebank.be, ou par le biais d une lettre envoyée au Legal Department à l adresse de Keytrade Bank. 5. DÉCLARATION des REPRÉSENTANTS et des BÉNÉFICIAIRES EFFECTIFS Nous déclarons et reconnaissons que : Exemption du précompte mobilier belge et de la taxe de bourse le siège social de la personne morale est établi en Belgique (et ne pourra donc pas bénéficier de l exemption). le siège social de la personne morale n est pas établi en Belgique Déclaration relative au précompte mobilier américain6 Le titulaire du compte respecte toutes les conditions de la Convention préventive de double imposition entre la Belgique et les États-Unis d Amérique pour se prévaloir d un taux réduit, y compris celles relatives aux restrictions apportées aux avantages, et tire un revenu provenant des États-Unis au sens de l article 894 du Code fiscal américain et de ses règlements d application en qualité de véritable propriétaire US Persons5 : Nous ne sommes pas US Persons. Si l un des bénéficiaires effectifs ou l un des représentants devait se qualifier en tant que US person5 durant l offre de service, Keytrade Bank devra en être immédiatement informé. Si vous ne l informez pas dans les temps, vous serez responsable de tout dommage qui en découlerait. Consécutivement à la réglementation et législation fiscale américaine, Keytrade Bank ne fournit pas de service aux US persons5 et sera dès lors et de ce fait habilitée à mettre fin à sa relation client. 5 Le terme «US person» doit être interprété conformément à la loi américaine en vigueur et le bénéficiaire effectif déclare supporter l entière responsabilité pour déterminer s il est qualifié ou comme US person. En cas de doute il doit prendre contact avec un conseiller fiscal spécialisé. Si le bénéficiaire effectif devient une US Person durant la prestation de service, vous devez le communiquer immédiatement à Keytrade Bank. 6 Si la société ne remplit pas les conditions requises pour bénéficier de la convention préventive de double imposition entre la Belgique et les Etats-Unis de l Amérique ou ne souhaite bénéficier de la convention, vous devez barrer d un trait diagonal la déclaration relative au précompte mobilier américain. Les clients sont invités à consulter leur conseiller fiscal pour obtenir des explications additionnelles, le cas échéant.

Informations communiquées à Keytrade Bank : - Les informations fournies à l occasion de l ouverture de la relation bancaire sur ce document et sur les annexes sont exactes, à jour et complètes ;- Les avoirs qui seront placés sur le compte n ont ou n auront pas une origine illicite, et qu ils ne sont ou ne seront pas utilisés aux fins de blanchiment de capitaux ou de financement du terrorisme ; - Nous nous engageons à signaler immédiatement toute modification d une des informations fournies ; - Nous déclarons agir pour compte propre de la personne morale, et dans le cas contraire, nous déclarerons à Keytrade Bank l'identité des tiers pour lesquels nous agissons ; - Nous acceptons que ce formulaire peut être fourni à toute autorité compétente dans le cadre d obligations légales de Keytrade Bank. Modes de communication : - Nous choisissons de recevoir par courrier électronique, par le biais du site transactionnel, par le biais du site internet www.keytradebank.be ou, au choix de Keytrade Bank, par tout autre moyen de communication à distance approprié, toute information que Keytrade Bank est légalement tenu de nous communiquer 7 ou estime opportun de nous communiquer dans le cadre de notre relation ; Ordres sur instruments financiers : - Nous assumons la responsabilité et tous les risques liés aux ordres sur les instruments financiers qui seront transmis en notre nom et pour notre compte à Keytrade Bank, étant entendu que Keytrade Bank ne pourra être tenue pour responsable de l opportunité de ses décisions d investissement et des conséquences financières des ordres ; Protection des données personnelles : - Les informations à caractère personnel collectées par Keytrade Bank à l occasion de l ouverture du compte ou au cours de la relation bancaire seront traitées par Keytrade Bank, responsable du traitement de ces données, conformément à la réglementation relative à la protection de la vie privée. Elles seront principalement traitées à des fins de gestion de la relation bancaire, de contrôle, de confection d analyses de marché, de statistiques, de tests et d études internes. Elles peuvent également être traitées à des fins de prospection commerciale et de direct marketing relatif à des produits promus par la Banque, par des sociétés appartenant au groupe dont fait partie la Banque ou, le cas échéant, par des tiers mais, dans ce dernier cas, sans communication de ces données à ces tiers (sauf opposition de sa part à l occasion de l ouverture de la relation bancaire). De plus amples informations quant à la collecte, l'enregistrement, le traitement et, le cas échéant, la communication de ces données à des tiers, et quant au droit de consultation, de rectification et d'opposition sont reprises dans la section «Vie privée» des Conditions Générales de Keytrade Bank. - Les entretiens téléphoniques avec Keytrade Bank peuvent être enregistrés par Keytrade Bank, conformément à la section «Preuve» des Conditions Générales, à des fins probatoires (notamment - mais sans limitation - à l égard des soussignés, des autorités de contrôle et/ou judiciaires), et que ces enregistrements sont conservés pendant la durée nécessaire à la réalisation des finalités qu ils poursuivent. -L article 322 3 du Code des impôts sur les revenus 1992, et l arrêté royal du 17 juillet 2013 pris en exécution de l article précité imposent à Keytrade Bank de communiquer une fois par an des données concernant ses clients et leurs contrats au Point de Contact Central tenu par la Banque Nationale de Belgique (BNB), Boulevard de Berlaimont 14 à 1000 Bruxelles (ci-après le «PCC»). Des informations détaillées sur les données qui sont transmises au PCC, sur l utilisation qui peut en être faite et sur les droits du soussigné à ce sujet sont disponibles sur www.keytradebank.be Documents contractuels : Nous déclarons avoir pris connaissance des documents suivants, les avoir compris et les accepter sans réserve : *les Conditions Générales, les documents Tarifs, Intérêts, Taux de change des Opérations de Paiement et Offre de Produits et Services de Paiement, disponibles à tout moment sur www.keytradebank.be *les conditions d utilisation du site www.keytradebank.be, accessibles à tout moment sur www.keytradebank.be *le document d informations clés pour l épargnant concernant le Compte Epargne Azur et High Fidelity ainsi que les règlements complets de Keytrade Bank concernant ces comptes, accessibles à tout moment respectivement sur www.keytradebank.be Ces documents sont transmis par email à l occasion de l ouverture de compte et sont également disponibles, sur demande et gratuitement, auprès de Keytrade Bank 6. ANNEXES REQUISES Les annexes requises au présent document complété et signé sont les suivantes : Les derniers statuts coordonnés ou les statuts à jour déposés au Greffe du Tribunal de commerce ou publiés aux annexes du Moniteur belge ; ET La dernière publication aux annexes du Moniteur belge de la nomination des administrateurs ou tout autre document permettant d établir leur qualité d administrateurs (tel que toute publication au Moniteur belge faisant mention de ces personnes en tant qu administrateurs, ou les comptes annuels déposés à la Banque nationale de Belgique) ; ET La dernière publication aux annexes du Moniteur belge des pouvoirs de représentation du ou des représentant(s) de la personne morale l autorisant à gérer seul le(s) compte(s) de la personne morale (acte de nomination d administrateur-délégué, gérant, décision du conseil d administration, ) ou tout autre document, telle qu une procuration de l organe compétent de la personne morale en faveur du ou des représentant(s) l (les) autorisant à gérer seul le(s) compte(s) de la personne morale ; ET Les pièces d'identité du ou des représentant(s) et des bénéficiaires effectifs de la personne morale. La copie (recto-verso, en noir et blanc, format A4) doit être lisible et la photo doit être claire et reconnaissable. La date de validité de la pièce d'identité ne doit pas être arrivée à expiration. S il s agit d une carte électronique ou si le domicile n'est pas mentionné sur la carte d'identité ou passeport, veuillez joindre une copie d'un autre document sur lequel le domicile est clairement mentionné (facture de gaz/eau/électricité/ téléphone, avertissement-extrait de rôle, vignette originale de mutuelle, ). Les adresses et signatures figurant sur l'ouverture de compte doivent correspondre aux adresses et signatures figurant sur les pièces d'identité. Avez-vous répondu à toutes les questions et joint toutes les annexes requises? Votre demande ne pourra être traitée rapidement que si votre dossier est complet. Toutes les informations sont traitées de manière confidentielle. Dans les jours suivant la réception du formulaire complété et de toutes les annexes requises, chaque représentant recevra en guise d'acceptation de la demande d'ouverture de la relation bancaire : - son nom d'utilisateur et son logon seront envoyés à l adresse du domicile telle que renseignée dans le présent document. - par mesure de sécurité son mot de passe d'accès et son code de confirmation seront envoyés dans un second courrier à la même adresse. - le Keytrade ID vous sera également envoyé via un courrier séparé à l adresse du domicile. Si vous avez un CODE PROMO, encodez-le ici : Lieu et date..... SIGNATURE REPRÉSENTANT 1 (conforme à la pièce d identité) SIGNATURE REPRÉSENTANT 2 (conforme à la pièce d identité) 7 Informations communiquées à Keytrade Bank : Le soussigné reconnaît avoir été informé que dans certains cas, la réglementation applicable lui reconnaît la possibilité de recevoir certaines informations sur papier ou sur un autre support. Eu égard à son caractère de banque par internet, la politique de Keytrade Bank est de privilégier les modes de communication autres que le papier et de n entrer en relation contractuelle qu avec les clients qui acceptent ces modes de communication. En sollicitant l ouverture d un compte auprès de Keytrade Bank, le soussigné accepte cette politique.

Annexe 1: Note explicative concernant la déclaration relative à l identité du ou des bénéficiaire(s) effectif(s) d une société (point 2) 1. Pourquoi les banques doivent-elles demander une "Déclaration de(s) Bénéficiaire(s) Effectif(s)? La législation en matière de prévention de l utilisation du système financier pour le blanchiment d argent et le financement du terrorisme oblige les banques à identifier leurs clients. La société est légalement tenu de mentionner ses bénéficiaires effectifs tant au début de la relation commerciale que sur requête ultérieure dans le cadre de l actualisation des informations. Si la société ne peut pas obtenir ces informations ou qu elle reste en défaut de les communiquer ou communique des informations pertinentes ou invraisemblables, il ne sera pas possible d ouvrir un compte et la procédure sera stoppée. 2. Qui doit être considéré comme un Bénéficiaire Effectif? a) Les actionnaires qui exercent le contrôle à savoir la ou les personne(s) physique(s) qui est (sont) propriétaire effectif de 25% ou plus des actions ou des droits de vote, ou qui possèdent ou contrôlent directement ou indirectement ce pourcentage. b) Les décideurs de la société à savoir : La ou les personne(s) physique(s) qui exerce(nt) un mandat dans l organe de direction de la société. Il y a lieu de mentionner tous les mandataires du Conseil d administration ainsi que leur fonction. Si une personne morale est administratrice, c est l'identité de la ou des personne(s) physique(s) qui représente(nt) cette personne morale (par exemple le représentant permanent) qui sera mentionnée. La ou les personne(s) physique(s) qui, agissant seule ou ensemble, exerce(nt) directement ou indirectement le contrôle de fait sur la société sans y détenir une participation de plus de 25% ou un mandat au sein de l organe de direction. Exercer un contrôle signifie être en mesure d'influencer de manière déterminante la nomination de la plupart des membres de la direction, ou l orientation de la société. Attention: le(s) bénéficiaire(s) effectif(s) est(sont) toujours de(s) personne(s) physique(s). Si les propriétaires/décideurs d'une société sont eux-mêmes une ou plusieurs sociétés, il faudra examiner plus loin jusqu'à identifier qui sont les bénéficiaires effectifs-personnes physiques. Ce sont ces personnes physiques qu'il faudra indiquer sur la liste de la société ou entité client, sans tenir compte des "étapes intermédiaires" Option 1 : La société n'est pas cotée en bourse et il y a un nombre limité d'actionnaires importants ou de propriétaires qui contrôlent la société. La possession de 25% ou plus des parts ou des droits de vote par des personnes physiques est considérée comme une participation de contrôle. De même l'exercice d'au moins 25% des droits de vote à l'assemblée générale ou via une autre forme de participation aux résultats est considéré comme un signe de contrôle. La détention peut être directe ou indirecte (par exemple par le biais de sociétés intermédiaires) ou une combinaison des deux. > Dans ce cas, la déclaration des bénéficiaires effectifs doit mentionner ces actionnaires ou propriétaires ainsi que les décideurs de la société Option 2 : La société n'est pas cotée en bourse et il y a un grand nombre de petits actionnaires. (toutes les situations qui ne relèvent pas de l option 1 tombent sous l option 2) Dans ce cas il est pratiquement impossible de mentionner les actionnaires et le contrôle de l'entreprise est exercé pas par les actionnaires/propriétaires mais bien par les administrateurs. > Il faut donc mentionner uniquement les administrateurs sur la déclaration. Option 3 : La société est elle-même cotée en bourse. > Dans ce cas, la loi prévoit une exception : il ne faut pas remplir les bénéficiaires effectifs mais bien indiquer la bourse sur laquelle elle est cotée. Option 4 : La société n'est pas elle-même cotée en bourse mais est détenue par une société qui est cotée en bourse. > Il faut remplir la déclaration avec la mention de la société-propriétaire et de la bourse sur laquelle elle est cotée. Keytrade Bank nv - sa Vorstlaan 100 Bld du Souverain B-1170 Brussels, Belgium. T + 32 2 679 90 00 - F + 32 2 679 90 01 info@keytradebank.be- keytradebank.be BTW-TVA BE0464 034 340 - RPR - RPM Brussels - FSMA 14 357

Annexe 2: Note explicative concernant les Personnes Politiquement Exposées Qui doit être considéré comme une Personne Politiquement Exposée? Les Personnes Politiquement Exposées sont : - Les personnes physiques exerçant une fonction publique importante (plus particulièrement les personnes exerçant ou ayant exercé les plus hautes fonctions internationales, nationales et régionales au cours des douze derniers mois. Dans cette catégorie sont reprises les personnes suivantes : les chefs d'état, les chefs de gouvernement, les ministres, ministres délégués et secrétaires d État ; les parlementaires ; les membres des cours suprêmes, des cours constitutionnelles ou d autres hautes juridictions dont les décisions ne sont habituellement pas susceptibles de recours ; les membres des cours des comptes et la direction des banques centrales ; les ambassadeurs, les chargés d'affaires et les officiers supérieurs des forces armées les membres des organes d'administration, de direction ou de surveillance des entreprises publiques. - Des membres directs de la famille de ces personnes tels que : Le conjoint ; Un partenaire qui, en vertu du droit national peut être valablement assimilé à un conjoint (par exemple le partenaire cohabitant légal); Les enfants et leurs conjoints ou partenaires; Les parents. - Ou les personnes étroitement associées à ces personnes à savoir: toute personne physique dont on sait qu elle est, avec une personne politiquement exposée, le bénéficiaire effectif commun d entités ou de constructions juridiques, ou est liée avec la personne en question, à travers d autres relations d affaires étroites ; toute personne physique qui est le seul bénéficiaire effectif d une personne morale ou d une construction juridique dont on sait qu elle a été fondée de facto à l avantage d une personne politiquement exposée. Annexe 3: Définition d institution financière Par institution financière il faut comprendre une organisation qui relève de l'une des définitions suivantes: - Custodial Institution: une organisation qui détient des actifs financiers (tels que les titres) pour le compte d autrui. En outre, il est nécessaire que le revenu brut, pendant la plus courte des périodes suivantes, est pour au moins 20% constitué de revenus perçus pour la détention ou la conservation d actifs financiers et de services financiers connexes. Les périodes mentionnées ci-dessus sont: o Trois ans avant l'exercice en cours; o La période depuis la création de l'organisation. - Depository Institution: une organisation qui accepte des dépôts dans le cadre d une activité bancaire ou similaire. Sous cette définition tombent notamment les banques, les sociétés de leasing financier,... - Specified Insurance Company: une organisation qui est une compagnie d'assurance (ou la société holding d'une compagnie d assurance), et qui offre des produits d'assurance avec une valeur cumulée. - Investment Entity: Une organisation qui effectue pour le compte d'un client, une ou plusieurs des activités suivantes: Négociation d instruments et actifs financiers. Par exemple : chèques, traites, certificats de dépôt, produits dérivés, instruments de taux et indiciels, devises, titres et commodity futures. la gestion individuelle et collective de portefeuille. Investir, administrer, gérer des fonds ou avoirs d une autre façon pour le compte d autrui. - Une organisation qui fonctionne comme un: fonds de private equity; Venture Fund, ou Acquisition Fund, qui est financé par la dette. - Toute autre fonds d'investissement qui: a comme objectif de procéder à des acquisitions ou de financer des organisations, et maintenir ensuite les intérêts à des fins d'investissement. - Si l'organisation est gérée par une institution qui relève de l'une des trois dernières catégories mentionnées ci-dessus, cette organisation est également considérée comme une institution financière.

Know Your Customer - Nouveau client Nom:... Prénom:... Madame, Monsieur, Nous vous remercions d avoir envoyé une demande d ouverture de compte auprès de Keytrade Bank. Afin de pouvoir nous conformer à nos obligations réglementaires relatives à l identification de nos clients et de faciliter vos opérations chez Keytrade Bank, nous devons obtenir une réponse de votre part à l ensemble des questions suivantes. A quelles fins utiliserez-vous vos compte Keytrade Bank? Privées Professionnelles - veuillez indiquer le numéro d entreprise:... Veuillez indiquer l origine économique et géographique des fonds qui seront crédités sur vos comptes: Revenus professionnels: précisez la période:... Vente d un bien immobilier : indiquer l année de la vente :... Vente d un bien mobilier : - indiquer l année de la vente :... - préciser le type d actif (œuvre d art, parts de sociétés,..) :... Héritage : - préciser la date du décès :.... - indiquer la nature de la relation avec le défunt:... Donation: - préciser la date de la donation :... - indiquer la nature de la relation avec le donateur :... Capital pension ; Revenus de loyer ; Autre : préciser :... Origine géographique:... Quelle sera la nature des opérations effectuées sur vos comptes? EPARGNE? OUI OPÉRATIONS DE PAIEMENT (VIA DES VIREMENTS)? OUI : veuillez donner une indication : - du montant :... - de la fréquence :... Si des transferts (IN et/ou OUT) sont prévus avec l'étranger : - Précisez les pays ou territoires concernés:...... - Si les contreparties à l'étranger sont connues et identifiées, veuillez les indiquer :.......

OPÉRATIONS EN BOURSE (VENTE, ACHAT D INSTRUMENTS FINANCIERS,...)? OUI OPÉRATIONS DE RETRAITS EN CASH À L AGENCE (Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles)? OUI : veuillez donner une indication: - du montant :...... - de la fréquence :... OPÉRATIONS DE DÉPOTS EN CASH À L AGENCE (Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles)? OUI: Veuillez donner une indication: - du montant :... - de la fréquence:... Êtes-vous susceptible de détenir des informations privilégiées sur les marchés financiers? OUI - si, sur quels titres (Emetteur et code ISIN)?:... A combien s élèvent vos revenus nets annuels (toutes sources confondues)? Moins de 20.000 20.000 à 40.000 40.000 à 75.000 75.000 à 150.000 Plus de 150.000 Fait à :... le.. Signature Merci de nous renvoyer ce document dûment complété et signé par courrier à Keytrade Bank SA, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles D avance nous vous remercions. Cordialement, Keytrade Bank Les données personnelles que vous communiquez à Keytrade Bank sont susceptibles d être traitées par Keytrade Bank aux fins détaillées dans la Section Vie Privée des Conditions Générales de la Banque,disponibles sur le site www.keytradebank.be, et notamment à des fins de marketing direct. Les droits dont vous disposez à cet égard sont rappelés dans cette Section..

Liste secteurs d activités & professions libérales Codes secteurs d activités: 1 Agriculture, sylviculture et pêche 2 Industries extractives 3 Industrie manufacturière 4 Production et distribution d'éléctricité, de gaz, de vapeur et d'air conditionné 5 Production et distrbution d'eau; assainissement, gestion des déchets et dépollution 6 Construction 7 Commerce de gros et de detail; réparation de véhicules automobiles et de motocycles 8 Transports et entreposage 9 Hébergement et restauration 10 Information et communication 11 Activités financières et d'assurance 12 Activités immobilières 13 Activités spécialisées, scientifiques et techniques 14 Activités de services administratifs et de soutien 15 Administration publique et défense; sécurité sociale obligatoire 16 Enseignement 17 Santé humaine et action sociale 18 Arts, spectacles et activités récréatives 19 Autres activités de services Activités des ménages en tant qu'employeurs; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre 20 21 Activités des organismes extra-territoriaux Codes professions libérales: 47730 Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé 66191 Activités des agents et courtiers en services bancaires 66210 Évaluation des risques et dommages 66220 Activités des agents et courtiers d'assurances 68311 Intermédiation en achat, vente et location de biens immobiliers pour compte de tiers 68312 Estimation et évaluation de biens immobiliers pour compte de tiers 69101 Activités des avocats 69102 Activités des notaires 69103 Activités des huissiers de justice 69201 Activités des experts-comptables et des conseils fiscaux 69202 Activités des comptables et des comptables-fiscalistes 69203 Activités des réviseurs d'entreprises 71111 Activités d'architecture de construction 71112 Activités d'architecture d'intérieur 71113 Activités d'architecture d'urbanisme, de paysage et de jardin 71122 Activités des géomètres 74300 Traduction et interprétation 75000 Activités vétérinaires 86210 Activités des médecins généralistes 86220 Activités des médecins spécialistes 86230 Pratique dentaire 86904 Activités relatives à la santé mentale, sauf hôpitaux et maisons de soins psychiatriques 86905 Activités de revalidation ambulatoire 86906 Activités des praticiens de l'art infirmier 86907 Activités des sages-femmes 86909 Autres activités pour la santé humaine n.c.a.