Surveillance de porteurs de prothèses valvulaires cardiaques (105) A. Goudard, A. Mouly-Bandini Janvier 2006 Bibliographie ACAR J., ACAR C. : Cardiopathies valvulaires acquises. Médecine Sciences, Flammarion éditeur ; 2000. FILSOUFI F., FABIANI J.N. : Prothèses valvulaires cardiaques. Encyclopédie médico chirurgicale, Elsevier Paris et Techniques chirurgicales 42-518,1997. Texte de consensus : prophylaxie de l endocardite infectieuse - Med. Mal.Infec.1992 ; 225 : 1119-21 1. Introduction La partie principale de cet exposé concerne le suivi à court, moyen, et surtout long terme de valve cardiaque. Il est toutefois indispensable de rappeler en préambule ce que sont les valves et dans quelles conditions elles sont implantées. 2. Définition Le remplacement valvulaire permet de substituer une prothèse à une valve cardiaque malade. La tricuspide est rarement atteinte de façon isolée ( par exemple infection des tissus de la valve dans le cadre d une toxicomanie par voie veineuse), elle accompagne une déficience mitrale ou aortique, et peut dans la plupart des cas être réparée et non remplacée. Les anomalies de la valve pulmonaire sont souvent détectées chez le nourrisson dans le cadre d une cardiopathie congénitale et ne sont pas en règle générale traitées par la mise en place D une valve prothétique. La valve mitrale est par contre très souvent malade et les causes sont très diverses : séquelle d une infection à streptocoque hémolytique survenue dans l enfance(angine isolée ou compliquée d un rhumatisme articulaire aigu ou d une scarlatine) responsable d un épaississement ou de calcification des valvules créant un obstacle au passage du sang (rétrécissement et/ou insuffisance). Cette cause apparaît moins fréquente en France, les angines étant régulièrement traitées par antibiotiques, (et ce, même si elles sont d origine virales!) maladie du tissu valvulaire lui-même responsable d un défaut de coaptation des deux valvules avec recul d une d elles au moment de la systole (prolapsus) séquelle d un infarctus du myocarde ayant lésé un cordage ou un pilier de la valve. Dans ces deux derniers cas, la réparation valvulaire est le plus souvent possible, et ne nécessite donc pas de mise en place d une prothèse. La valve aortique est actuellement de plus en plus fréquemment remplacée du fait du vieillissement de la population : effectivement son atteinte est dans la majorité des cas secondaires à une dégénérescence du tissu valvulaire du sujet âgé, à l origine d une sténose, plus ou moins calcifiée, avec ou sans insuffisance aortique associée. Les rétrécissements congénitaux, présents dés la naissance, peuvent également être à l origine d un remplacement valvulaire : celui ci, s il est indispensable dans certaines formes, reste cependant rare chez l enfant. L insuffisance aortique pure, est le plus souvent secondaire à une endocardite survenant dans plus de la moitié des cas sur valves pathologiques (bicuspidie +++) ; mais elle se rencontre également après un RAA, ou dans le cadre de dystrophies de la racine aortique (maladie annulo-ectasiante, insuffisance aortique dégénérative ). Des techniques de conservation 1
valvulaire sont réalisées dans certains cas, mais souvent le remplacement valvulaire est nécessaire. 3. Quand envisager un remplacement valvulaire? L atteinte valvulaire est recherchée devant des signes fonctionnels évocateurs : essoufflement à l effort, vertiges ou syncopes, parfois douleurs thoraciques d effort. A un stade ultérieur l essoufflement peut prendre la forme d un œdème pulmonaire de survenue brutale, imposant un traitement en urgence. Enfin, plus tardivement encore la survenue d œdèmes des membres inférieurs mous, prenant le godet, témoigne du retentissement de la cardiopathie valvulaire sur le cœur droit. L auscultation cardiaque révèle l existence d un souffle cardiaque variable dans son siége, son timbre et son intensité selon le type d atteinte valvulaire. Le diagnostic repose sur la réalisation d une échocardiographie doppler qui met en évidence un rétrécissement et/ou une insuffisance sur des valves remaniées ou calcifiées non accessibles à une réparation (plastie). La quantification précise de la fuite en grades de sévérité croissante (de grade I à grade IV ) et le calcul du gradient transvalvulaire ( différence de pression entre la cavité d amont et d aval, c est à dire entre l oreillette gauche et le ventricule gauche lors du remplissage mitral et entre le ventricule gauche et l aorte lors de l éjection aortique ), ainsi que la mesure de la surface valvulaire sont à la base de l indication opératoire. 4. Préparation 4.1. Critères d intervention L indication opératoire repose essentiellement sur des critères paracliniques radiologiques, échocardiographiques et angiographiques. 4.1.1. Pour le rétrécissement aortique : le traitement médical n occupe qu une place très réduite et la chirurgie est formellement indiquée dans les formes symptomatiques en raison de la gravité du pronostic spontané. Les critères de sténose sévère sont retrouvés au doppler cardiaque : gradient aorto-ventriculaire gauche moyen supérieur à 50 mm de Hg et/ou aire aortique inférieure à 0,7cm2 (normale = 4 cm2). 4.1.2. Pour l insuffisance aortique : les insuffisances aortiques moyennes (grade 1 et 2 angiographiques) ne doivent pas être opérées mais traitées médicalement par des anticalciques ou des inhibiteurs de l enzyme de conversion, elles sont d ailleurs rarement symptomatiques. Les insuffisances aortiques sévères ( grade 3 et 4 angiographiques ) doivent bénéficier de la chirurgie. Quand les signes fonctionnels sont pauvres, l indication repose sur : un rapport cardio-thoracique (mesure effectuée sur la radiographie thoracique de face ) supérieur à 0,58, un diamètre télésystolique du ventricule gauche supérieur à 55 mm et une fraction de raccourcissement inférieure à 25% sur l échocardiogramme. 2
4.1.3. Pour le rétrécissement mitral : L intervention est nécessaire, lorsqu en présence d une symptomatologie riche (dyspnée, œdème aigu pulmonaire, palpitations, voire passage en fibrillation auriculaire), l échocardiographie montre un orifice de surface inférieure à 1 cm2 et une oreillette gauche dilatée ( diamètre supérieur à 45 mm) ainsi qu un début d augmentation des pressions pulmonaires. L état anatomique des valvules et de l appareil sous valvulaire mitral est essentiel : les valves souples peuvent bénéficier d une plastie, seules les valves calcifiées relèvent d un remplacement valvulaire. 4.1.4. Pour l insuffisance mitrale : L indication est retenue chez des patients symptomatiques (Dyspnée, palpitations, œdème pulmonaire) et repose essentiellement sur des données de l échographie transoesophagienne, données qu il ne faut pas attendre de voir toutes réunies pour poser l indication : -grade de régurgitation mitrale 3 ou 4 (diamètre du jet régurgitant à l origine supérieure à 5,5 mm, surface du jet supérieure à 7cm2,longueur du jet supérieur à 4 cm, fraction de régurgitation supérieure à 50% etc), dilatation ventriculaire gauche(télédiastolique supérieur à 70 mm et télésystolique supérieur à 45mm ) dilatation auriculaire gauche ( 60 mm ), baisse de la fraction d éjection ventriculaire gauche, normalement élevée dans les insuffisances mitrales, au-dessous de 55% éventuellement retentissement pulmonaire avec augmentation de la pression systolique dans l artère pulmonaire ( HTAP ). Lorsque l insuffisance est pure, sur des valves souples, une chirurgie conservatrice est le plus souvent tentée avec reconstruction de l appareil mitral. 4.2. Bilan d opérabilité L indication posée, il est absolument nécessaire de faire un bilan d opérabilité, qui recherche une contre indication temporaire (infection en cours urinaire ou cutanée-, mauvais état dentaire imposant des extractions préopératoires ) ou des états pathologiques associés ( atteinte coronarienne, insuffisance respiratoire ou rénale ) qu il faut prendre en compte dans l évaluation du risque opératoire. 4.2.1. Apprécier la fonction contractile du ventricule gauche L échocardiographie transthoracique permet de calculer la fraction d éjection(fe VG) et de raccourcissement (Fr VG ) qui sont le reflet de la contractilité ; l altération de la fonction contractile(fe VG normale = environ 70%) peut être ou non améliorée après l opération mais elle représente surtout un facteur de risque post opératoire( bas débit ventriculaire gauche) 4.2.2. Apprécier l état des coronaires Après 50 ans et parfois plus tôt s il existe des facteurs de risque patents(dyslipidémie, tabac, antécédents familiaux, HTA,), la coronarographie est indispensable. Elle seule permet d affirmer la présence d une sténose coronarienne associée qui sera éventuellement réparée dans le même temps opératoire. 3
4.2.3. Apprécier le retentissement de la cardiopathie sur les pressions pulmonaires et le ventricule droit L existence d une hypertension pulmonaire peut être responsable d une défaillance droite en post opératoire. Cette éventualité est fréquemment rencontrée dans les cardiopathies mitrales évoluées. Le bénéfice de l intervention peut alors être moins patent. 4.2.4. Apprécier l état des vaisseaux du cou et des membres inférieurs Ceci implique la réalisation d un Doppler artériel au moindre signe d appel et de façon systématique chez les patients âgés, notamment ceux porteurs d un rétrécissement aortique dont l âge est souvent avancé ; effectivement l existence d une sténose carotidienne éventuelle peut nécessiter une prise en charge chirurgicale simultanée ou différée 4.2.5. Apprécier la fonction respiratoire Les explorations fonctionnelles respiratoires(efr) sont indispensables : elles permettent de dépister un syndrome restrictif (diminution de la fonction inspiratoire traduite par la chute de la capacité vitale ou CV ) fréquemment rencontré dans les cardiopathies mitrales et/ou un syndrome obstructif (diminution de la fonction expiratoire traduite par la chute du volume expiratoire maximum seconde ou VEMS) 4.2.6. Apprécier la fonction rénale Ceci est réalisé par le dosage sanguin de la créatinine (normale =50 à 110 micromoles/litre. En cas d augmentation, une clearance de la créatinine est indispensable sur les urines de 24 h ; la diminution de la clearance représente un facteur de risque supplémentaire et peut nécessiter une prise en charge postopératoire par hémofiltration ou dialyse. 4.2.7. Apprécier l état dentaire Un panorex (radiographie des arcades dentaires ) et une consultation spécialisée en stomatologie sont indispensables afin de dépister un risque infectieux latent voire patent ; Des extractions peuvent être nécessaires en préopératoire. Dans ce cas une prise d antibiotiques (3g d Amoxicilline 1 heure avant)est impérative pour couvrir le geste dentaire, et un délai de 3 à 4 semaines sera respecté entre l extraction et l intervention cardiaque. 4.2.8. Pratiquer un bilan infectieux L examen clinique recherche des anomalies cutanées notamment sur le trajet de la future cicatrice en avant du sternum ; une analyse des urines est systématiquement demandée pour éliminer une infection urinaire asymptomatique cliniquement, dont la présence ferait reculer l intervention d au moins 15 jours jusqu à la stérilisation des urines par une antibiothérapie adaptée 5. Intervention chirurgicale L abord du cœur se fait presque toujours par sternotomie médiane. L intervention consiste à exciser l appareil valvulaire malade et le remplacer par la nouvelle valve (il peut s agir du traitement d un ou plusieurs orifices).le geste chirurgical se fait sous contrôle de la vue, sur 4
cœur arrêté. Pour permettre au patient de survivre pendant cet arrêt cardiaque on utilise un système de circulation extracorporelle (CEC) qui assure une perfusion de sang oxygéné dans tout l organisme. L ouverture des cavités cardiaques lors de cette CEC nécessite d exclure le cœur de cette circulation en clampant l aorte, ce qui implique de protéger le cœur pendant cette période d ischémie myocardique. L utilisation d un circuit artificiel, antiphysiologique nécessite une héparinisation massive qui peut entraîner à elle seule des complications : troubles de l hémostase déficit de perfusion d organes nobles embolies hémodilution syndrome inflammatoire. A l arrêt de la CEC le déclampage de l aorte permet le redémarrage du cœur. Après neutralisation de l héparine et hémostase, le sternum est refermé par des fils d acier qui resteront en place. 6. Valves utilisées 6.1. Les prothèses mécaniques (Tableau I) qui représentent environ 60% des prothèses implantées dans le monde sont composées d'un élément fixe, l'anneau, recouvert de dacron ou de téflon et d'un élément mobile, bille, ailette ou disque. Avantages: Elles ont solides et durables. Inconvénient : elles sont responsables d'accidents thrombo-emboliques et nécessitent un traitement anticoagulant à vie Parmi les plus utilisées on trouve les valves à bille qui sont les plus anciennes, (Starr Edwards et Smeloff Cutter), les valves à disque unique ( Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster, Omniscience, medtronic-hall, Sorin Allcarbone ), les valves à 2 ailettes ( saint-jude, Carbomedics, Edwards Mira, Sorin Bicarbone, ATS). 6.2. Les prothèses biologiques (Tableau I) réalisées à partir de tissu animal (valves de porc ou péricarde de bœuf) sont certes moins thrombogènes, mais la calcification progressive du tissu qui survient entre la 8 ème et 12 ème année entraîne inéluctablement leur détérioration qui nécessite une réintervention. Avantage : Absence de traitement anticoagulant au long cours chez les patients en rythme sinusal Inconvénient : Leur dégradation à relatif court terme empêche de les utiliser chez le sujet jeune, (interventions à répétition). Parmi les plus utilisées on trouve les valves en porc (Carpentier- Edwards, Hancock )et celles en péricarde de bœuf (Edwards, Mitroflow ). Il faut également citer les bioprothèses sans support (Stentless). 6.3. Homogreffes et autogreffes valvulaires Pour être complet, rappelons la possibilité d utiliser des valves cardiaques humaines : homogreffes : il s agit surtout de valves aortiques et plus rarement de valves mitrales, prélevées sur des cadavres humains ou sur les cœurs de receveurs de transplantation cardiaque, en respectant les règles techniques, légales et éthiques des prélèvements humains. 5
A bille autogreffes : citons l opération de Ross dans laquelle la valve pulmonaire du patient lui-même est utilisée pour remplacer la valve aortique. Cette valve pulmonaire sera elle-même remplacée par une homogreffe. Ces deux remplacements valvulaires rendent des services dans des cas très particuliers : endocardites aortiques pour les homogreffes et rétrécissements aortiques congénitaux pour les autogreffes par exemple. A disque unique A 2 ailettes Tableau I : différents types de prothèses Prothèses mécaniques Prothèses biologiques 7. Suivi opératoire Starr Edwards Smeloff Cutter Bjork-Shiley Lillehei-Kaster Bicer Medtronic-Hall Omni-carbon Allcarbon Sorin Saint-Jude Medical Carbomedics Edwards- Duromedics Bicarbon Sorin Edwards-Tekna Edwards Mira Paralléle Medtronic 7.1. Réanimation (48 h) Porc Péricarde boeuf Bioprothèses Sans support BioimplantSJM(ex Liotta) Carpentier Edwards Hancock Intact Medtronic Xenomedica Biocor Angell-Shiley Wessex Tascon Pericarbon Sorin Ionescu -Shiley Vascor Edwards pericardiques Mitroflow Edwards Prima Stentless Medtronic Freestyle Toronto SPV A la sortie du bloc opératoire, l équipement du patient est lourd : sonde d intubation trachéale permettant une ventilation mécanique contrôlée assurée par un respirateur ; le sevrage de ce respirateur sera progressif en fonction du réveil et de l état respiratoire (surveillance de la gazométrie sanguine artérielle). drains thoraciques (2 à 4 ) assurant la vidange des espaces intrathoraciques ( péricarde, médiastin, plèvres) voie centrale veineuse (généralement par voie jugulaire interne )permettant la surveillance de la pression veineuse et servant de vecteur aux différents traitements intraveineux institués. cathéter artériel dans l artère radiale le plus souvent, permettant la surveillance permanente de la tension artérielle qui est affichée sous forme de courbes sur un écran positionné en haut du lit. Cette voie artérielle sert également à la surveillance des gaz du sang. sonde urinaire à demeure permettant la surveillance de la diurèse horaire. 6
Quelques règles sont essentielles : Le traitement de la douleur post opératoire est systématique : il fait appel, en première intention, au paracétamol sous forme de flash de 2g intraveineux à administrer systématiquement toutes les 6 heures, puis à la morphine grâce aux «pompes à morphine», qui permettent dés que le patient est conscient, une administration discontinue de ce produit au moment où il le désire par la simple pression d un bouton, la dose maximale ayant été déterminée au préalable en fonction du poids. Surveillance resserrée de l anticoagulation des premières heures dont le mode d administration dépend de l intensité du risque de thrombose. Héparine en continu par voie veineuse, si le risque est fort comme c est le cas des prothèses mécaniques mitrales, Héparine en discontinu (3 fois par 24H ) par voie sous cutanée si le risque est moins important comme dans le cas des prothèses biologiques. Les héparines de bas poids moléculaire en une ou deux injections sous cutanées sont rarement utilisées et jamais sur des valves mécaniques. Surveillance du saignement par les drains thoraciques. En cas de saignement important et s il n existe pas d anomalie biologique associée pouvant être corrigée médicalement, une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Sevrage rapide, dès que l état du patient le permet, de tous les cathéters, drains et sondes, qui sont autant de matériels étrangers, afin de limiter les surinfections. Surveillance de la fonction rénale et de la numération formule sanguine par un bilan sanguin quotidien. Les transfusions seront limitées. L anémie post opératoire est très fréquente et sera respectée en règle générale jusqu'au taux seuil de 8g d hémoglobine /litre, tout en facilitant la synthèse des globules rouges par la prescription de fer sous forme de comprimés. La prévention des infections est une préoccupation majeure. Elle implique une asepsie rigoureuse lors de tous les gestes effectués au lit du patient même les plus anodins. Une radiographie thoracique faite au lit tous les jours permet de dépister une pneumopathie ou une surcharge œdémateuse favorisant celle ci. Parfois, l état du patient impose une intubation trachéale prolongée, et, la surinfection pulmonaire est alors fréquente : cette «infection nosocomiale» dont l origine est multifactorielle (matériel étranger, diminution des défenses immunitaires, multiplication des manipulations médicales et paramédicales ) peut être difficile à juguler en raison de sa possible résistance à de nombreux antibiotiques.la moindre fièvre déclenche la réalisation immédiate d examens paracliniques à la recherche d agents pathogènes (analyses bactériologiques sanguine, cutanée, bronchique, urinaire ).En cas de positivité, un traitement adapté sur l antibiogramme fourni simultanément, permet une action adéquate. 7.2. Unité de soins Le séjour en «unité»dure en moyenne 8 jours. Il permet : Le sevrage de la voie veineuse (tout le reste de l équipement a généralement été enlevé en réanimation ) Le relais par les anti vitamines K, à partir du 5eme jour post opératoire, de l anticoagulation effectuée dés la sortie du bloc opératoire par héparine intraveineuse en seringue électrique ou par héparine sous cutanée en discontinu La surveillance de la phase inflammatoire post péricardotomie qui se manifeste par des douleurs thoraciques, une fièvre modérée, une VS accélérée, une hyperfibrinémie et surtout un épanchement péricardique dépisté sur l échocardiogramme. Ce syndrome est le plus souvent régressif sous traitement médical à base d anti inflammatoires non 7
stéroidiens (Ketoprofene) sous couvert de protecteurs gastriques (Omeprazole).Il rend difficile l équilibration du traitement anticoagulant. Un drainage péricardique peut être nécessaire si l épanchement est particulièrement important. la surveillance de la cicatrisation de la sternotomie : celle ci est achevée au niveau cutané avant la sortie ; il faut par contre plusieurs semaines pour que l engluement osseux soit solide. Afin de permettre l expansion thoracique, des fils d acier trans sternaux sont mis en fin d intervention au bloc opératoire : ils facilitent la formation du cal osseux et seront la plupart du temps inclus dans l os de façon définitive sans nécessité d ablation ultérieure. Quelquefois, une mauvaise calcification sternale entraîne une saillie d un ou deux fils d acier sous la peau générant une douleur au moindre effleurement. Un retrait sous anesthésie locale est possible à distance suffisante de l acte opératoire. La surveillance de l électrocardiogramme : il est très fréquent d assister au passage en fibrillation auriculaire si le patient était en rythme sinusal en pré opératoire. Une tentative de réduction par un traitement médical (Amiodarone à fortes doses par voie orale ) sera systématique car la fibrillation peut être rapide et mal tolérée, mais surtout elle représente un facteur favorisant de thrombose. A la sortie du service, une échocardiographie doppler par voie transthoracique ou transoesophagienne est réalisée systématiquement. Elle étudie : l importance de l épanchement péricardique la fonction myocardique, pour la comparer au pré opératoire le fonctionnement de la prothèse : calcul des gradients transprothétiques, recherche de thrombus éventuel, recherche d une fuite résiduelle. Il n est pas rare de mettre en évidence de petites fuites paraprothètiques, dues à une endothélialisation incomplète. Sans retentissement hémodynamique elles disparaîtront le plus souvent secondairement. Toutes les prothèses valvulaires engendrent un gradient transprothétique. Ce dernier est influencé par de nombreux facteurs liés aux caractéristiques intrinsèques de la prothèse (profil hémodynamique, design, taille ) et au patient (débit cardiaque, fonction ventriculaire gauche, condition de charge, fréquence cardiaque, existence d une anémie. La fonction prothétique est évaluée au doppler sur les gradients de pression maximaux et moyens. Il existe effectivement une relation entre le gradient et la vitesse du jet atteinte au niveau de la valve. Les gradients peuvent être élevés car les conditions flumétriques ne sont pas idéales en post opératoire immédiat ( tachycardie, épanchement péricardique... ). Un contrôle sera alors fait 2 mois après. Cet examen est indispensable car il servira ultérieurement de référence. 7.3. Maison de convalescence (15 j à 1 mois) Ce séjour permet : une reprise progressive de l activité physique sous contrôle médical la surveillance de la coagulation la surveillance de la décroissance de la phase inflammatoire et de l épanchement péricardique. la surveillance de la consolidation sternale le dépistage d une infection secondaire 8
8. Le suivi au long cours 8.1. Quelles complications craindre et rechercher? 8.1.1. La détérioration structurelle : Il s agit d une altération de la valve elle-même. Elle est exceptionnelle avec les prothèses mécaniques actuelles que l on peut considérer raisonnablement comme inusables. Elle est inéluctable avec les prothèses biologiques : celles ci s altèrent par deux mécanismes : calcification progressive de l appareil occlusif ou dégénérescence de la structure de cet appareil aboutissant à une rupture. On peut espérer actuellement une durée de vie de ces bioprothèses de 12 ans en position mitrale et 15 ans en position aortique. Cette altération nécessitera une réintervention. Le patient devra bien entendu être parfaitement informé de ce fait avant l intervention (consentement éclairé ). 8.1.2. Les accidents thromboemboliques : tout corps étranger placé dans le flux sanguin induit la «cascade de coagulation» aboutissant à la formation de thrombus. Ce thrombus peut soit rester in situ et bloquer la prothèse, soit migrer et créer une embolie cruorique (gravité des embolies cérébrales).les accidents sont rares avec les bioprothèses ( la fibrillation auriculaire est un facteur favorisant ), et beaucoup plus fréquents avec les prothèses mécaniques. Ils ne peuvent être prévenus que par un traitement anticoagulant efficace au long cours. Là aussi le patient doit être parfaitement informé. 8.1.3. Endocardite sur prothèse : il s agit d une greffe d un microorganisme sur la prothèse, lors d une bactériémie, quelle qu en soit l origine. C est une complication gravissime pouvant aboutir à la désinsertion de la prothèse dans un contexte de septicémie, d où l importance fondamentale de sa prévention. 8.1.4. Fuite paravalvulaire : il s agit d une désinsertion de la prothèse, en dehors d un contexte infectieux souvent liée à la fragilité des tissus due à des interventions itératives par exemple. 8.1.5. Hémolyse : une anomalie de fonctionnement de la prothèse peut entraîner une destruction des globules rouges, plus ou moins importante. La cause à rechercher de principe est une fuite paravalvulaire dont le jet à haute vitesse altère les globules rouges. 8.2. Comment surveiller ces patients? Une consultation mensuelle puis trimestrielle est conseillée chez le médecin traitant et semestrielle puis annuelle chez le cardiologue. 8.2.1. L'interrogatoire et l'examen clinique apprécient l'amélioration fonctionnelle permettant la reprise d'une activité physique normale, l'absence de signe d'insuffisance cardiaque gauche ou droite, l'existence ou non d'un souffle "physiologique" d'accompagnement de la prothèse. 9
8.2.2. L électrocardiogramme Les patients qui étaient en fibrillation auriculaire ( FA) en pré opératoire le restent en postopératoire, sauf si la fibrillation est récente. Souvent la fibrillation apparaît en post opératoire favorisée par le syndrome inflammatoire maximal entre le 5eme et 10eme jour. La restauration du rythme sinusal par choc électrique peut s'effectuer 1 mois après l intervention si le traitement médicamenteux ( charge en amiodarone par voie veineuse ou per os ), institué dés l apparition de la FA, a échoué. L'arythmie est, même en cas de mise en place d'une prothèse biologique, une indication impérative de traitement anticoagulant. 8.2.3. L échocardiogramme : Absolument nécessaire à la surveillance d un patient porteur d une prothèse, il doit avoir lieu tous les ans et plus fréquemment en cas d anomalie susceptible de retentir sur le muscle cardiaque ou les poumons ( fuites résiduelles).la voie transthoracique est suffisante dans le suivi de routine. Cependant, il faut savoir recourir à la voie transoesophagienne au moindre doute sur la prothèse surtout si elle est située en position mitrale : la descente de la sonde dans l œsophage permet effectivement de visualiser la prothèse sans le «filtre» de la paroi thoracique, et évite les phénomènes de réverbération et les «zones d ombre». 8.2.4. La biologie La coagulation doit être contrôlée tous les 15 jours au début puis tous les mois lorsque la stabilité est obtenue. Le contrôle de l'efficacité du traitement par les anti vitamines K(AVK) se fait à l'aide du taux de prothrombine( TP) couplé à l International Normalized Ratio (INR ). L'objectif diffère selon le type de prothèse implantée et son siège : les prothèses mécaniques en position mitrale et les prothèses mécaniques en position aortique avec un autre facteur de risque embolique (dysfonction ventriculaire gauche, antécédent thromboembolique, fibrillation auriculaire ) doivent avoir un INR compris entre 3 et 4,5 et un TP entre 25% et 35%. les prothèses mécaniques en position aortique sans autre facteur de risque doivent avoir un INR compris entre 2 et 3. les prothèses biologiques, en l absence de fibrillation auriculaire, doivent avoir un INR entre 2 et 3. Dans ce dernier cas uniquement l anticoagulation par AVK peut être arrêtée au bout de 3 mois et remplacée par des antiagrégants plaquettaires. Le traitement par anti vitamines K ne doit jamais être interrompu sans remplacement par un autre anticoagulant. En cas d'acte invasif (extractions dentaires, intervention chirurgicale programmée...) il est fondamental, à l'arrêt des AVK, d'assurer le relais par l'héparine sous-cutanée ou intra-veineuse dès que le TP est supérieur à 40% et l INR inférieur à 2,5. Les héparines de bas-poids moléculaire - même à dose dite "curative" - sont insuffisantes pour assurer la prévention de thrombose d'une prothèse. De même, en cas de grossesse, les anti-vitamines K seront arrêtées et relayées par de l héparine sous cutanée au cours du 1 er trimestre en raison des risques de foetopathies, mais aussi à la fin du 3 ème avec un maintien du TCA (temps de céphaline activé) à 2 ou 2,5 fois celui du témoin. Il est important de connaître la durée d action des principaux anticoagulants (Tableau II) ainsi que les principales interférences alimentaires ou médicamenteuses susceptibles de modifier l'équilibre du traitement (tableau III). 10
Le tableau II met en évidence les délais d action, autrement dit, le temps nécessaire pour interpréter de façon fiable l effet d un changement de posologie, ainsi que la durée d action après l arrêt du traitement par les AVK. Le tableau III donne une liste non exhaustive des principales interactions susceptibles de modifier l équilibre d un traitement. Tableau II : Caractéristiques pharmacologiques des antivitamines K Délais d action moyens après Durées d action après changement de posologie arrêt du traitement Tioclomarol (Apegmone ) 3 jours 2 à 4 jours Warfarine 36 à 72 heures 4 à 5 jours (Coumadine ) Phenindione 3 à 4 jours 24 à 48 heures (Pindione Fluindione 3 à 4 jours 72 heures ou plus (Previscan Acenocoumarol (Sintrom ) 3 jours 2 jours Tableau III : Principales interactions alimentaires et médicamenteuses avec les AVK Médicaments augmentant Aspirine,Ticlopidine, AINS, l effet des AVK Macrolides,Céphalosporines, imidazolés Acide tienilique, Antifungiques Amiodarone,, Allopurinol, Cimétidine, Fibrates Médicaments diminuant Barbituriques, Anti-épileptiques, l effet des AVK Aliments diminuant l effet des AVK 8.2.5. La prévention de l endocardite Rifampicine Cholestyramine Aliments riches en vitamine K Epinards, chou vert, rouge, de Bruxelles, brocolis, chou- vert, choucroute, persil, salade verte Aliments à teneur moyenne en vitamine K Viande, foie de veau, carottes, pommes de terre L endocardite infectieuse(ei) est une maladie grave : il s agit d une greffe bactérienne valvulaire (valve native malade ou valve prothétique ) secondaire à un épisode infectieux ou à un geste invasif ( extraction dentaire, interventions chirurgicales surtout digestives et urologiques ). Les endocardites infectieuses sur prothèse valvulaire représentent un quart de toutes les endocardites infectieuses et sont grevées d une lourde mortalité. La localisation aortique ou mitrale de la prothèse et son type ( mécanique ou bioprothèse ) ne modifient pas le risque. Les patients porteurs de prothèses valvulaires sont ainsi considérés comme une population à haut risque justifiant une antibioprophylaxie spécifique. Les modalités ont été décrites lors de la 5 e Conférence de Consensus en Thérapeutique anti-infectieuse du 27 mars 1992 (Tableau V ) : 11
8.2.5.1. Concernant les gestes bucco dentaires : En cas de haut risque d EI, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions : s ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels sont conseillés ( détartrage). Les pulpopathies, les paradontopathies et les traumatismes nécessitent l extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés. A l exception des caries superficielles et des préparations prothétiques supra-gingivales sur dents pulpées, qui n exigent pas de précaution particulière, toutes les interventions devraient être pratiquées sous antibioprophylaxie et antisepsie locale pré-opératoire immédiate. 8.2.5.2. Concernant les autres gestes Les études épidémiologiques indiquent que les principales portes d entrée extradentaires sont le tube digestif, le revêtement cutané, l appareil urinaire, l appareil respiratoire, le nasopharynx. Certains gestes devraient être couverts par une antibioprophylaxie dirigée contre les entérocoques pour les gestes et interventions digestifs et urologiques, contre les streptocoques non groupables de la flore oropharyngée pour les gestes et interventions portant sur le nasopharynx. Les recommandations figurant sur les tableaux V et VI représentent des standards de soins extraits de la conférence de consensus, mais dans des situations particulières, des dérogations sont envisageables. Tableau V : Prophylaxie de l endocardite infectieuse. Conférence de consensus 27 mars 1992 ( Société Française de Cardiologie et Société Française de Pathologie Infectieuse ) Dans l heure précédant tout soin dentaire ou d actes portant sur les voies aériennes supérieures. Soins ambulatoires. Per os en 1 seule prise : Amoxicilline ( Clamoxyl ) : 3g En cas d allergie aux bêta lactamines Clindamycine (Dalacine ) : 600 mg ou Pristinamycine ( Pyostacine) : 1g En cas de soins dentaires et d actes portant sur les voies aériennes supérieures. Anesthésie générale. Avant (dans l heure précédant le geste) : Amoxicilline (Clamoxyl ) : 2g IV (perfusion de 30 mn) Après (6H plus tard)amoxicilline (Clamoxyl ):1g per os En cas d allergie aux béta-lactamines Avant Vancomycine (1 g IV en perfusion de 6O mn ) ou Teicoplanine (Targocid ) : 400mg IVD Après Pas de deuxième dose. Tableau VI : 12
Prophylaxie de l endocardite infectieuse. Conférence de consensus 27 Mars 1992( Société Française de Cardiologie et Société Française de Pathologie Infectieuse) En cas d interventions urogénitales et digestives Avant (dans l heure précédant le geste): Amoxicilline 2g IV (en perfusion de 30 mn) puis*gentamycine 1,5 mg/kg IV (en perfusion de 30 mn) Après (6h plus tard ) Amoxicilline 1g per os Pas de deuxième dose de Gentamycine En cas d allergie aux bêta-lactamines Avant Vancomycine (1 g IV en perfusion de 6O mn ) ou Teicoplanine (Targocid ) 400mg IVD Après Pas de deuxième dose. 8.3. Conseils aux patients 8.3.1. Observance parfaite en cas de traitement anticoagulant 8.3.1.1. En cas d anticoagulation insuffisante, des caillots peuvent se former au niveau de la collerette des prothèses. Beaucoup plus fréquents avec les prothèses mécaniques, ils existent également avec les bioprothèses si le rythme cardiaque est irrégulier (FA ). La survenue d un accident neurologique soit transitoire (aphasie, diplopie, amaurose) soit persistant (déficit moteur, trouble de conscience grave), ou encore d une ischémie aiguë d un membre, en l absence d atteinte artéritique connue, doit évoquer immédiatement une migration embolique chez un porteur de prothèse. Les caillots, s ils existent, sont visualisés par l échographie transthoracique et surtout Transoesophagienne. De petite taille, ils peuvent disparaître avec un traitement par héparine et antiagrégants plaquettaires. De grande taille, ils peuvent nécessiter une réintervention. 8.3.1.2. A l inverse, l anticoagulation peut être trop forte. Des gingivorragies importantes lors du brossage des dents, la présence de sang dans les selles ou dans les urines, ou des saignements de nez anormaux, doivent conduire à pratiquer rapidement un contrôle du TP et de l INR et à réadapter la dose d AVK si nécessaire. Le patient doit être éduqué pour connaître les aliments et les médicaments pouvant interagir avec les AVK, ainsi que l objectif souhaité pour l INR qu il obtiendra à partir des prises de sang réalisées à intervalles réguliers. De même la consommation excessive de boissons alcoolisées provoque des affections hépatiques à l origine d altérations de la synthèse des facteurs de coagulation, faisant courir un risque hémorragique. 8.3.2. Se méfier d une fièvre traînante et/ou inexpliquée Toute fièvre inexpliquée et/ou traînante doit faire pratiquer des explorations à la recherche D une infection méconnue. Prélèvements sanguins, cultures bactériologiques multiples et surtout échocardiographie afin de retrouver les signes directs (végétations) ou indirects (fuites para prothétiques ) d une endocardite. En cas de positivité, une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé est prescrite pour 6 à 8 semaines. Une réintervention peut être rendue 13
nécessaire devant l inefficacité d un traitement anti infectieux bien conduit, ou devant l existence d une végétation menaçante parce que très mobile et pouvant migrer à tout moment, ou enfin devant une désinsertion responsable d une fuite importante avec ou sans défaillance hémodynamique.,la menace d une endocardite implique, nous l avons vu plus haut, une surveillance dentaire régulière.de même toute atteinte cutanée (furoncle, impétigo, plaie surinfectée ) susceptible d être une porte d entrée, doit entraîner un traitement antibiotique. 8.3.3. Se méfier d une anémie Celle ci se manifeste généralement par une asthénie accompagnée de pâleur. L association d urines foncées traduit la présence d une hémolyse. Le bilan sanguin montre une élévation des LDH.L échocardiographie recherche une fuite paraprothètique. Lorsque l anémie est importante et nécessite des transfusions répétées, et ce même si la fuite n est pas majeure, une réintervention peut être nécessaire. Etre porteur d une «carte d identité» de la prothèse. Il est utile de connaître les caractéristiques de la prothèse. Le problème du gradient transprothétique se pose essentiellement à l étage aortique. En effet en position mitrale, les gradients moyens restent acceptables pour les tailles de prothèses habituellement implantées, qu il s agisse de valves mécaniques ou de bioprothèses. En position aortique, cette obstruction est d autant plus importante que l anneau aortique natif est de plus petite taille. Ainsi les performances hémodynamiques sont satisfaisantes pour des diamètres supérieurs à 21mm. Certains examens, tels que l imagerie par résonance magnétique (IRM ), peuvent prêter à discussion. Ainsi, alors que les bioprothèses ne posent aucun problème pour ce genre d examen, de même que les fils d acier sternaux qui peuvent tout au plus être à l origine d artéfacts, certaines valves mécaniques peuvent contre indiquer une IRM. Un registre spécial permet de savoir quelles sont les prothèses mécaniques pour lesquelles l examen est possible. Parmi elles on peut citer les valves de Bjork, Saint Jude, Carbomedics. Par contre la présence d un pace maker, contre indique formellement les IRM. 8.3.4. Intensifier la surveillance des bioprothèses après 8 ans d implantation La dégénérescence des bioprothèses survient dans la majorité des cas entre 8 et 12 ans après leur implantation. Ce délai est d autant plus court que le patient est jeune. Un simple examen clinique permet d entendre un souffle de régurgitation traduisant la perte de souplesse des valvules. Parfois, des signes d insuffisance cardiaque d intensité variable apparaissent. La confirmation de dégradation est faite par l échocardiographie. Le seul traitement est la réintervention. 8.3.5. Grossesse Une grossesse est possible chez une femme jeune qui est porteuse d une prothèse valvulaire. Le seul écueil est représenté par le traitement anticoagulant impératif avec une prothèse mécanique. Effectivement les AVK doivent être arrêtés dés le début de la grossesse jusqu à la fin du 3eme mois en raison du risque tératogène et remplacés par l héparine sous cutanée ; de même pendant le troisième trimestre, les AVK qui passent la barrière placentaire peuvent être responsables d une hypovitaminose K du nouveau-né seront stoppés au profit de l héparine. La surveillance de l anticoagulation est essentielle, en aucun cas elle ne doit être relâchée afin de conduire la grossesse à terme sans problème thromboembolique chez la mère ou 14
hémorragique chez la mère et l enfant. L accouchement peut à priori se dérouler par voie basse sauf en cas de problème obstétrical particulier. L allaitement est déconseillé pendant un traitement par AVK en raison de leur passage dans le lait maternel. 8.3.6. Contraception Le stérilet est contre indiqué en raison des risques infectieux. Le traitement oestroprogestatif comporte des risques thromboemboliques majorés en présence d une prothèse. 8.3.7. Vaccinations Elles peuvent être faites sans exception, sauf par voie intra musculaire en raison du risque d hématome local au point d injection si le patient est sous AVK. 8.3.8. Régimes Aucun régime n est requis chez les porteurs de prothèses en dehors de l excès d aliments riches en AVK(Tableau III). Chez les patients en insuffisance cardiaque, la restriction en sel est nécessaire. 8.3.9. Les réinterventions sur prothèses valvulaires Il faut savoir qu il est possible de réintervenir chez un patient porteur d une prothèse valvulaire au prix d une mortalité opératoire plus ou moins augmentée suivant les conditions dans lesquelles se passera cette réintervention. Le but de la surveillance des patients est d éviter les complications et donc les réinterventions. Toutefois, dans la surveillance des bioprothèses, la réintervention est inéluctable à long terme et son moment devra être choisi en fonction de critères précis. La mortalité opératoire d une réintervention programmée sur détérioration de bioprothèse est du même ordre que celle de la primointervention. Par contre, toute réintervention en urgence, et notamment les thromboses de prothèses mécaniques, a une mortalité très lourde. 15