D.U. Prise en charge des situations d urgences médico-chirurgicales Anévrisme aorte thoracique Dissection aortique 7 décembre 2017 Dr Anne-Sophie LOPES Urgences Cochin Hôtel-Dieu SMUR Hôtel-Dieu
Anévrisme de l aorte
Définition Perte de parallélisme des parois de l aorte Anévrisme de l aorte: Thoracique ascendante > 45 mm Thoracique descendante > 37,5 mm Abdominale > 30 mm Anévrisme de l aorte thoracique: Ascendante: 60% Descendante: 40%
Etiologies 1. Athéroscléreuses +++ (>50%) 2. Dégénératives: défaut de certains composants de la matrice extracellulaire (syndromes de Marfan ou d Ehler-Danlos) 3. Traumatiques: isthme aortique par décélération+++ 4. Inflammatoires
Evolution Clinique: Asymptomatique de découverte fortuite +++ Compression d organes: toux, dyspnée, dysphonie Syndrome thoracique aigu: fissuration ou rupture Complications: à partir de 50 mm, risque lié à la taille Dissection aortique Rupture de l aorte
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Prise en charge Traitement médical si taille < 50 mm: Contrôle des FDRCV +++: tabac, cholestérol (statine), HTA (béta-bloquants, IEC) Surveillance régulière +++ Traitement chirurgical par mise à plat-greffe Taille > 55 mm (ou 50 mm en cas de Marfan ou de bicuspidie associée) Evolution > 10 mm/an Emboles systémiques Compression symptomatique Complications urgentes: fissuration, rupture, dissection aortique Traitement endoscopique en cas de contre-indication à la chirurgie: sujets âgés > 80 ans, comorbidités importantes
Dissection aortique
Epidémiologie Homme de 50-70 ans Selon une étude américaine West J Emerg Med. 2015;16(5):629-631: 1 dissection pour 12000 passages aux urgences 1 dissection pour 980 douleurs thoraciques non traumatiques Un urgentiste voyant 3000-4000 patients par an diagnostiquerait 1 dissection tous les 3-4 ans Diagnostic difficile +++ Variabilité clinique et gravité initiale majeure Diagnostic non évoqué initialement chez 1 patient sur 6 selon une étude japonaise J Cardiol. 2011 Nov;58(3):287-93
Physiopathologie Facteurs favorisants: HYPERTENSION ARTERIELLE +++ Athérosclerose Anévrisme pré-existant/ dilatation aorte Coarctation aorte Bicuspidie aortique Vascularite aortique (Takayashu) Maladies du collagène (Marfan, Ehlers-Danlos, maladie annulo-ectasiante) Cocaine Grossesse, Turner
Physiopathologie (suite) Chronologie: 1. Brèche intimale 2. Sang entre dans faux chenal 3. Progression en amont & aval (+++) 4. Complications: Ischémique (coronaire, cérébrale, médullaire, viscérale) Fuite aortique Tamponnade Rupture complète
Classification 1. Classification de De Bakey 2. Classification de Stanford
Quand y penser? Examen physique: Douleur aiguë, intense (85%) Insuffisance valvulaire aortique (12-44%) Abolition d un pouls périphérique (9-30%) Complications ischémiques: AVC, SCA, ischémie des membres inférieurs, ischémie mésentérique Triade diagnostique présente dans 33% des cas: 1. Douleur thoracique migratrice intense (85%) 2. Elargissement médiastin à la radiographie thoracique (89%) 3. Asymétrie tensionnelle avec Delta >20 mmhg (83%)
Diagnostics différentiels Syndrome thoracique aigu: «PIED» Péricardite Infarctus du myocarde+++ Embolie pulmonaire Dissection aortique
Examens complémentaires ECG: recherche d un sus-décalage ST en cas de dissection coronarienne Biologie: NE PAS ATTENDRE LES RESULTATS +++ D-dimères sont souvent positifs. Si négatifs aident à éliminer le diagnostic Ann Emerg Med. 2015 Oct;66(4):368-78) Troponine positive IMAGERIE: recherche d un voile intimal pathognomonique Scanner +++ ETT/ETO
Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte ascendante (type A)
Angio TDM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)
ETT
IRM thoracique coupe transversale: dissection de l aorte descendante (type B)
Principes généraux Ascendante: Mortalitie 1%/heure (en l absence de traitement) URGENCE VITALE IMMEDIATE Prise en charge médicale (BB IV pour objectif de PAS à 100-120 mmhg, et morphiniques) Prise en charge CHIRURGICALE en milieu spécialisé Descendante: prise en charge médicale initiale tant que possible
Prise en charge thérapeutique Dissection aortique de type A: traitement chirurgical+++ Dissection aortique de type B non compliquée: traitement médical par traitement hypotenseur seul Dissection aortique de type B avec signes de fissuration ou de rupture: traitement chirurgical
Traitement chirurgical 4 temps principaux avec recours fréquent à la CEC: Excision brèche intimale Oblitération entrée faux chenal Greffon synthétique +/- remplacement de valve aortique Complications multiples en fonction de la localisation sur l aorte (5% chacune): Hémorragiques Insuffisance respiratoire prolongée Insuffisance rénale Infectieuses Neurologiques centrales ou périphériques: AVC, coma, paraplégie
Evolution Survie à 10 ans: 30-88% selon séries Poursuite BB, IEC et contrôle des FDRCV Surveillance radiologique systématique: AngioTDM ou IRM (non irradiant) 3, 6, 12 mois Puis /1-2 ans. Reprise chirurgicale: 12-30%
Conclusion Urgence diagnostique et thérapeutique Orienter vers un centre adapté Piège 1: non-diagnostic => Attention IDM et AVC +++ Piège 2: délai de prise en charge Piège 3: incapacité à baisser la tension artérielle
Merci de votre attention