Claude-charles BALICK-WEBER Réanimation médicale bordeaux
introduction La présence d une neuromyopathie est très fréquente chez les patients ayant été intubés. l EMG des membres retrouve des anomalies chez plus de 50% des patients de réanimations intubé pendant plus de 5 à 7 jours
Le diagnostic des neuromyopathies de réanimation passe soit par l EMG soit par un score clinique au lit du malade comme le score de MRC (Medical Research Council)
Mesure de la force musculaire Score MRC Fonctions évaluées Antéflexion de l épaule Flexion de l avant-bras Extension du poignet Flexion de la cuisse Extension de la jambe Flexion du pied Score 0 = pas de contraction 1 = contraction sans mouvement 2 = mouvement insuffisant pour vaincre la gravité 3 = mouvement contre gravité 4 = mouvement contre gravité et résistance 5 = force normale Kleyweg et al., Muscle Nerve 1991
L atteinte neuromusculaire des muscles respiratoires pourrait prolonger le sevrage respiratoire. L atteinte EMG des membres au réveil du patient prolonge le sevrage respiratoire.
L évaluation clinique de l atteinte de la neuromyopathie des muscles respiratoires à peu été étudié jusqu à cet article.
Objectif de l étude Évaluer la sévérité des anomalies neuromusculaires de la fonction respiratoire chez des patients de réanimation se réveillant après plus de 7 jours de ventilation mécanique.
protocole Étude prospective multicentrique réalisée dans 4 réanimations dans 2 CHU (paris). Durée de l étude deux ans de juin 2003 à juin 2005. Accord comité éthique local.
Critères d inclusions Patients ventilés pendant au moins 7 jours consécutifs Critères d exclusion: Antécédent de neuropathie périphérique de déficit moteur ou de lésion cérébrale centrale. Moins de deux membres pouvant être testés Barrière de langage
A partir 7 jours de ventilation,test de réponse aux ordres simple chez patients désédatés (réponse à au moins 3 ordres simples sur 5). Le jour du réveil du patient,mise en position proclive 45 puis Score MRC ( de 0 à 60) Pression inspiratoire maximale (MIP) Pression expiratoire maximale (MEP) Capacité vitale (CV)
Chez les patients réveillés avec Fio2<50%, PEP<5 et absence de catécholamine: test de tube en T de 30 à 120 minutes. Puis extubation si réussite du test
statistique Les patients ne réussissant pas une extubation sont censurés de l étude. Les variables avec un p 0.2 en analyse univariée sont entrées en analyse multivariée. Un p 0.05 en analyse multivariée est considéré comme significatif.
résultats 324 patients incluables sur 2 ans 86 patients exclus 238 patients 71 patients décédés 116 patients étudiés 34 transférés avant extubation 11 refus du protocole
discussion L étude montre que l atteinte neuromusculaire respiratoire est très fréquente après une semaine de ventilation et que cette atteinte est corrélée à l atteinte périphérique évaluée par le score clinique MRC. L atteinte de la MIP et de la MEP est corrélée à l atteinte du score MRC.
Une atteinte de la MIP et/ou de la MEP est un facteur indépendant de difficulté de sevrage respiratoire. L existence d un choc septique est un facteur de risque important d atteinte de la MIP et de la MEP.
L EMG diaphragmatique est une méthode complexe d évaluation de la fonction neuromusculaire. La réalisation de la MIP de la MEP et de la VC n est pas toujours facile et reproductible.
Dans cette étude il existe une corrélation significative entre l atteinte musculaire respiratoire et l atteinte musculaire périphérique faisant suspecter deux atteinte d une même maladie.
Une étude précédente réalisée chez des patients sortant de choc septique retrouvait une corrélation identique par étude électromyographique diaphragmatique et périphérique.
Le score MRC parait être un score intéressant pour évaluer l existence d une neuromyopathie chez les patients intubés. Ceci permettant de prédire de manière clinique des difficultés de sevrage.
L évaluation clinique MRC permet de prédire une atteinte neuromusculaire et de prévoir un sevrage respiratoire difficile. La découverte clinique d une neuromyopathie ne permet pas de faire la différence sur l atteinte réelle de la fonction neuromusculaire à savoir: atteinte axonale, atteinte musculaire pure atteinte de la plaque motrice ou atteinte à plusieurs niveau.
Le Score MRC est un score permettant de prévoir de manière clinique et simple une difficulté de sevrage respiratoire liée à une neuromyopathie de réanimation.