Plateforme territoriale d appui : quels enjeux dans la coordination des soins

Plateforme territoriale d appui : quels enjeux dans la coordination des soins

CONTEXTE GENERAL ET ENJEUX Un projet inscrit dans le cadre du programme Territoire de Soins Numérique sur le Nord Saône et Loire avec pour objectifs : o Renforcer la coordination entre les professionnels, faciliter la médecine de parcours pour améliorer la prise en charge des personnes et leurs parcours de santé et de vie o Mettre les technologies de l information au service de l efficacité des organisations et de l effectivité de l accès aux soins Un projet organisationnel et numérique

CARACTERISTIQUES locales dans un contexte régional 350 000 habitants GHT autour du CH de Chalon 5 réseaux de santé préexistants dont 4 gérontologie et 1 en soins palliatifs 38% des communes confrontés aux enjeux de «l hyper-ruralité» Une des régions françaises les plus vieillissantes Une accessibilité très inégale aux médecins généralistes selon les départements et inférieure à la moyenne nationale De nombreux dispositifs de coordination identifiés plus ou moins par les professionnels et les partenaires avec des maturités différentes

INSCRIRE LES PATIENTS DANS UN PARCOURS COORDONNE MÉDICAL SOCIAL PARCOURS Diabète Cardio-vasculaire Neuro-vasculaire Cancer Santé mentale MÉDICO-SOCIAL PUBLIC PRIORITAIRE Personnes âgées en perte d autonomie Patients souffrant d une maladie chronique Personnes handicapées

PARTAGE DES DONNEES NECESSAIRES A LA COORDINATION VILLE-ETABLISSEMENT Huguette MÉDICAMENTS DOMICILE COORDINATION

Les ACTEURS dans ETICSS sur le territoire N71 Réseau de sa té Autu ois AACORD Réseau Arroux-Bourbi ce Réseau P éiade Coordination d appui de la Bresse Bourguig o e Professionnels des soins primaires dont Ce tres de sa té CARMI MSP Epi ac MSP Mo tceau es Mi es MSP Mo tret MSP Tou o sur Arroux ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS CH Cha o CH Mo tceau es Mi es CH Autu CH Louha s EQUIPES D ÉDUCATION THERAPEUTIQUE PREREDIAB UTEP de CH Chalon-sur-Sa ne SSIAD / SAAD Domisol ASSAD Chalon ASSAD Autun SSIAD CARMI SSIADD Buxy SSIAD CCAS Chalon SSIAD la Guiche

UN OUTIL DEVELOPPÉ AVEC ET POUR LES PROFESSIONNELS Les professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et social Médecins, Infirmières, Pharmaciens, Kinésithérapeutes, Aides à domicile, Ergothérapeutes, Orthophonistes, Dentistes LES ACTEURS DU PROJET Pilotage Partenaires industriels Maîtrise d ouvrage déléguée

FACILITER L APPUI A LA COORDINATION DES PROFESSIONNELS AU SERVICE DES PATIENTS Un dossier de coordination du patient Unique sur le territoire Bourgogne Franche- Comté Proposé à et partagé entre l ensemble des professionnels du cercle de soin Echangeant avec les systèmes d information des professionnels de santé, des établissements et des acteurs tiers Huguet te Des processus et des outils pour la prise en charge et de suivi

LES MISSIONS DES PTA Informer et orienter vers les ressources du territoire Organiser les parcours complexes (évaluation des besoins, élaboration et suivi du Plan Personnalisé de Santé) Organiser les Entrées et les Sorties d hôpital des patients complexes Soutenir les pratiques professionnelles et encourager les pratiques innovantes Concertation pluri-professionnelle Publication du décret du 4 juillet 2016 relatif aux fonctions d appui aux professionnels dans la coordination des parcours de santé complexes

LA PLATEFORME TERRITORIALE D APPUI L opérateur PTA N71 est construit à partir de 5 réseaux de santé Centre d appels Coordination polyvalente Des coordinatrices sur les territoires pour les évaluations à domicile En articulation avec les ressources spécialisées, leurs composantes Réseau diabète PREREDIAB Gestionnaire de cas MAIA Réseau psy Unités mobiles de soins palliatif et de gériatrie CLIC 2 coordinatrices Plateforme Territoriale d Appui-Nord 71 1 coordinatrice 1 coordinatrice 1 centre d appel 2 coordinatrices 3 coordinatrices

Répondre aux situations de complexité des patients Personnes âgées, fragiles SITUATION SOCIO- ECONOMIQUE Ex: problèmes sociaux et financiers ENTOURAGE Ex: isolement social, hospitalisation de l aidant Personnes atteinte de maladie chronique Personnes en situation de handicap MEDICAL Ex: plusieurs pathologies, maladie grave ou aigüe, maladie chronique. Hospitalisations à répétition PRISE EN CHARGE Ex: intervention de plusieurs acteurs, aides non adaptées AUTONOMIE Ex: aggravation de la dépendance, perte d autonomie ADHESION DU PATIENT Ex: refus d aides ou de soins, non observance

LE PATIENT AU CENTRE DU CERCLE DE SOIN Médecin traitant Cardiologue Dentiste Infirmière Kinésithérapeute Pharmacie Raymond, aidant, 80 ans Huguette 76 ans, atteinte d insuffisance cardiaque, a chuté à son domicile

Propose d une prise en charge coordonnée Recueil du consentement du patient Prise de contact avec la PTA Evaluation de la coordinatrice au domicile - Cercle de soins - Volet social - Grilles d évaluation dossier social Retour à domicile organisé et facilité Hospitalisation préparée, cercle de soins informé Acteurs informés des RDV et des événements Mise en places des services à domicile, de la prise en charge, des soins Plan personnalisé de santé (PPS), validé par le médecin traitant

eticss VA SE DEPLOYER SUR TOUTE LA REGION Construction des PTA en BFC Déploiement régional de l outil numérique eticss Cahier des charges régional Harmonisation des pratiques Indicateurs régionaux Dossier unique de coordination régional, Déploiement des usages à partir des PTA Intégration des démarches PAERPA, PRADO, MAIA, CLIC Enrichissement fonctionnel de l outil et intégration dans l environnement numérique Amélioration continue des fonctionnalités Développement de nouveaux parcours Intégration dans l environnement numérique régional

DANS UN CONTEXTE DE LABELLISATION EN COURS DES PTA SUR LA REGION 1. Appel à projet régional PTA (ARS/URPS) PTA YONNE PTA NIEVRE Plateforme Territoriale d Appui-Nord 71 PTA COTE D OR PTA Sud 71 PTA FRANCHE-COMTE 2. Comité de sélection/labellisati on 3. Un premier déploiement d eticss fin 2017 4. Une généralisation des usages à partir des PTA

ENJEUX TECHNIQUES : INTEGRER eticss DANS SON ENVIRONNEMENT NUMERIQUE Eviter les ressaisies des données Partager les données issues des sources les plus fiables Sécuriser et automatiser les échanges cc Fluidifier le passage d un outil à l autre Cibles : CH, logiciels CD, logiciels de cabinet, laboratoire de biologie Huguette Des solutions transitoires pragmatiques Des connections et connecteurs avec les SI des partenaires locaux Des travaux d intégration avec les éditeurs de logiciels tiers

ENJEUX TECHNIQUES : PARTAGE SECURISE DES DONNEES Accès gratuit sur authentification forte Accès aux données du patient pour le cercle de soins selon des droits et des habilitations Hébergement sécurisé de données Ouverture du dossier patient après recueil du consentement du patient Entrée régulé dans le cercle de soin Huguette

LES ENJEUX TECHNIQUES : UN BOUQUET DE SERVICES NUMERIQUES SIMPLES D ACCES Dossier patient Cercle de soins Planification des effecteurs Notifications Evaluations Plan personnalisé de santé Agendas patients, RdV, Ressources (ROR, ETP) Conciliation médicamenteuse Suivi du patient Orientation, Préadmission (viatrajectoire ) Ligne de vie

ENJEUX TECHNIQUE : IMPLICATION DU PATIENT Dossier de coordination Cercle de soins Suivi ETP Portail patient Cercle de soins Ressources éducatives «Parcours» Objectifs Documents Messagerie interne Rendez-vous Objectifs Partage de documents Messagerie interne Résumé clinique Résultats de biologie Médicaments Bibliothèque médicale Résultats de biologie Médicaments

ENJEUX ORGANISATIONNELS : LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES Réussir un véritable «cercle de soins» pour le Patient Médecin traitant pivot du système, il élabore le parcours de soins du patient, les procédures à décliner avec les acteurs partenaires du parcours Réinventer le suivi médical des patients, récupérer du temps médical pour assurer le virage ambulatoire Lever les freins culturels et pratiques Partage de l informations aider à la prise en charge transversale éviter les causes de ruptures liées à défauts d information et de communication Visibilité pour le patient dans son propre parcours et sur les actions qu il pourra entreprendre au bénéfice de sa santé

ENJEUX ORGANISATIONNELS : POURQUOI UN BESOIN D APPUI A LA COORDINATION Complexité des parcours de soins Temps de séjour à l Hôpital plus court, séjours en ambulatoire Polypathologies des patients + importantes qui impliquent + d examens et + d acteurs Une composante sociale accrue, les demandes administratives plus lourdes Un environnement médico-social diversifié et complexe, favorisant le maintien à domicile Situation familiale des patients : famille éclatée moins d aidants Les équipements autour du patient de + en + spécifiques Huguette

ENJEUX ORGANISATIONNELS : LES ATTENTES DES MEDECINS Structures de proximité, avec les acteurs du terrain Les outils informatiques faciles, ergonomiques Interopérés avec les logiciels de cabinet pour transmettre et partager les informations Recevoir les informations de l hôpital directement Anticiper les entrées et les sorties pour les patients hospitalisés

ENJEUX MEDICO-ECONOMIQUES Réduire les dépenses inutiles Libérer du temps médical Réduire les journées d Hospitalisation inopportunes d un point de vue médicale, Favoriser le retour à domicile Outiller la vielle et l analyse des parcours Faciliter la prévention Bénéfices pour le patient, pour les professionnels, pour notre modèle de couverture santé-social Le Bon service, au bon moment, avec le bon professionnel disposant de la bonne information pour une meilleure qualité des soins

ENJEUX MEDICO-ECONOMIQUEs 1600 Patients 90 % avec un PPS en cours ou validé 80 % ont plus de 75 ans

Vos contacts Cédric Duboudin, ARS Dr Didier Rondepierre, médecin coordinateur CA2B Merci