ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION (SUITE À RAPPORT DE SUIVI) 2EME PROCÉDURE CLINIQUE DES ORMEAUX D 36 R 76600 L 2011
PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) - Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoires, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.) CLINIQUE DES ORMEAUX Ville : Le Havre Département : SEINE-MARITIME - - Site unique. Région : HAUTE-NORMANDIE Chirurgie (dont chirurgie esthétique) & Médecine (dont médecine oncologique). Urgences ; Chirurgie et médecine ambulatoire. Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) / Convention de pratique de la chimiothérapie anticancéreuse avec l hôpital clinique des Hautes Falaises (Fécamp) ; Membre du réseau 3c Estuaire : Membre fondateur ; Convention de partenariat S.S.R.avec les Jonquilles ; Convention de Coopération avec l'ehpad Villa St Nicolas ; Convention avec l Unité Sectorielle d Hygiène ; Convention avec le service social de la C.R.A.M. de Normandie ; 2/9
Convention de coopération médicale pour la réanimation et surveillance continue avec le G.H.H. ; Convention d hospitalisation des patients de cardiologie adressés par la clinique des Ormeaux à la société des clinique Colmoulins et de François 1er ; Convention de transport des produits sanguins labiles et des prélèvements sanguins ; Convention de partenariat avec le CH de Lillebonne pour l activité de cancérologie (chimiothérapie); Convention avec la S.C.P. Laboratoire biologie pour examens et analyses biologiques; Convention avec la S.C.P BOKNOSKI pour l anatomopathologie : cytopathologie et cytogénétique; Convention de partenariat avec le Centre Guillaume le Conquérant pour l activité de Curiethérapie ; Convention de coopération avec la Société ADIR ASSISTANCE dans le cadre de l HAD ; Convention de collaboration avec HOSPIDOMI dans le cadre de l HAD ; Convention de coopération réseau avec le centre de convalescence et de rééducation de la Roseraie; Convention avec le Centre d Imagerie Scintigraphie concernant les délais de prise en charge des patients ; Convention de coopération avec l AMUH (coopération avec les médecins de ville) ; Convention avec la radiologie sur site Réseaux ; Réseau régional de cancérologie Onco-Normand ; Réseau 3c ; Réseau Respect (soins palliatifs et accompagnement) ; Réseau douleur ; Réseau régional des urgences. Origine géographique des patients (attractivité) 92,9 % des patients proviennent de Seine-Maritime (dont 67,20 % du Havre), 6,5 % de l Eure et 0,6 % d autres départements. Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Création d un centre de rencontres et d information sur le cancer (CERICA), ouverture en janvier 2010. 3/9
PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto- évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur le(s) point(s) suivant(s) : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) ; 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Ce(s) point(s) feront l objet d un rapport de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 21c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l'établissement est organisée.). 24d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique.). 28b (L'information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.) ; 28c (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.). 38a (La volonté du patient est prise en compte.). 41 (Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d'amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. (Action n 1)). 4/9
PARTIE 3 CONSTATS Décision : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) ;31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). Appréciation par la HAS de la situation de l établissement compte tenu du rapport de suivi transmis par l établissement Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Systématisation d'une prescription médicale écrite, datée et signée. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats Depuis la visite de certification, une démarche d EPP «sécurisation du circuit du médicament» a été initiée en mai 2010 afin d évaluer les dysfonctionnements des modalités de prescription. Différents audits ont été conduits et un plan d actions d amélioration a été élaboré avec une information de la CME en novembre 2010. La feuille de prescription en médecine a été évaluée et modifiée afin de supprimer toute retranscription infirmière en septembre 2010. Les professionnels ont participé à des réunions d information en mai puis à des sessions de formation sur la sécurisation du circuit du médicament en juin 2011. Les actions mises en place ont été évaluées par un audit de 41 dossiers en juin 2011 démontrant une amélioration des pratiques sans toutefois avoir atteint la suppression complète des retranscriptions infirmières. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère C Dynamique Une EPP est en cours, les retranscriptions infirmières ont diminué. La démarche d informatisation est en cours dans le cadre du CBUM, avec un objectif de mise en place en octobre 2011. 5/9
Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.) Éléments d appréciation (EA) Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d'une urgence vitale. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) En partie Constats La démarche d EPP «sécurisation du circuit du médicament» initiée en mai 2010 a également permis d évaluer les manques de traçabilité a posteriori des prescriptions orales faites dans le cadre d une urgence vitale. Lors des réunions d information et de formation sur les modalités de prescription, la spécificité de l urgence vitale a été abordée. Toutefois, en juin 2011, l audit des 41 dossiers précité n a pas montré d amélioration par rapport au précédent. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Mise à disposition des professionnels d'outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Les professionnels disposent d'outils actualisés et validés tels que le livret thérapeutiques, des protocoles validés et des recommandations. Définition de règles pour l'utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. Des règles pour l'utilisation des médicaments personnels ont été définies en concertation. Les médecins anesthésistes sont chargés de la reconduction du traitement antérieur le cas échéant, les modalités d'administration ou de stockage des médicaments personnels sont formalisées. Le recueil des évènements indésirables en matière de prescription des médicaments est réalisé via les fiches de signalement qui sont analysées par la responsable qualité et le pharmacien. 6/9
Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation (EA) Administration des médicaments par des professionnels habilités. Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats Les médicaments sont administrés par les IDE de la clinique. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Retour d'information aux médecins et aux pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors de l'administration (motif de non-administration, non-disponibilité du médicament, etc.). En partie Les médecins sont informés de tout problème survenu lors de l administration quelque soit le motif. En matière de retour d information vis-à-vis du pharmacien, la démarche d EPP a également permis d évaluer les dysfonctionnements. La feuille de déclaration d événement indésirable permettant de déclarer les erreurs d administration, les effets indésirables, les défauts de prescription ou les prescriptions non appliquées, a été modifiée afin d ajouter le critère "circuit du médicament". Une note d information a été diffusée à tout le personnel de la clinique, puis en mai 2011, une information a rappelé l obligation de transmettre sans délai la fiche d évènement indésirable à la pharmacie. Toutefois, en juin 2011, l audit précité a montré qu un manque de retour d information persistait sur certains dossiers. C Traçabilité de l'administration des médicaments sur un support unique de prescription et d'administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. La démarche d EPP a permis d évaluer les dysfonctionnements liés à la traçabilité de l administration des médicaments sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Des audits ont été réalisés en septembre 2010 puis un plan d actions a été mis en œuvre. La CME de novembre a permis d insister auprès des praticiens sur la 7/9
Rappel du critère indexé à la décision (N et libellé): 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.) Éléments d appréciation (EA) Réponses aux EA (Présent : OUI, EN PARTIE, NON) Constats problématique des retranscriptions et l importance de prescription sur les supports uniques. En mai 2011 une information sur les résultats de l audit a été organisée dans tous les services. Mensuellement, les modalités d administration et sa traçabilité sont évaluées par le personnel de la pharmacie. L'audit réalisé en juin 2011 montre que maintenant la quasi totalité des administrations des médicaments est tracée sur un support unique de prescription et d administration, dans le dossier du patient, au moment de la prise. Prise en charge concernée : MCO Cotation du critère Dynamique Recueil et analyse des événements indésirables. Le recueil des évènements indésirables est effectif à l'aide de la fiche de signalement en vigueur dans l'établissement. Son analyse est réalisée par la responsable qualité et le pharmacien. 8/9
PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits (présents en partie ou absents) mentionnés dans le rapport de suivi et contenus dans le présent additif au rapport de certification, la HAS prononce le maintien d une certification avec suivi qui porte sur le point suivant : 31a (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.). Ce point fera l objet d un suivi lors de la prochaine procédure de certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 2b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.). 21c (La prévention de la maltraitance du patient au sein de l'établissement est organisée.). 24d (La restriction de liberté de circulation du patient fait l'objet d'une information au patient et à son entourage, d'une prescription médicale écrite et d'une réévaluation périodique.). 28b (L'information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie.) ; 28c (L'information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient.). 31c (Les conditions d'administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l'acte.). 38a (La volonté du patient est prise en compte.). 41 (Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d'amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables. (Action n 1)). 9/9