Annexe 1 Prestations Le montant des prestations servies par la Mutuelle ne peut excéder les frais réellement engagés par le membre participant ses ayants droit, ss déduction des rembrsements versés par l'assurance maladie et tt autre organisme complémentaire. Les garanties sont exprimées soit en prcentage de la Base de Rembrsement de la Sécurité Sociale (BRSS), soit en forfait euros, soit en frais réels. Montant du rembrsement y compris régime obligatoire (RO) Prestations Formule n 1 : Garanties de base Formule n 2 : Garanties renforcées Formule 3 : Garanties supérieures SOINS MEDICAUX ET PARA-MEDICAUX Consultation - visite de généralistes Consultation - visite spécialistes- OPTAM / Consultation - visite spécialistes- non OPTAM / 170 % de la BRSS 195 % de la BRSS 220 % de la BRSS 150 % de la BRSS 175 % de la BRSS 200 % de la BRSS Auxiliaires médicaux Analyses - Acte de biologie Actes techniques médicaux - OPTAM / Actes techniques médicaux - non OPTAM / Radiologie - OPTAM / Radiologie - non OPTAM / PHARMACIE 100 % de la BRSS 135 % de la BRSS 145 % de la BRSS 100 % de la BRSS 135 % de la BRSS 145 % de la BRSS Pharmacie HOSPITALISATION (y compris maternité et hospitalisation à domicile) Frais de séjr 100 % de la BRSS 200 % de la BRSS 300 % de la BRSS Honoraires médecins - OPTAM / Honoraires médecins - non OPTAM / 170 % de la BRSS 195 % de la BRSS 220 % de la BRSS 150 % de la BRSS 175 % de la BRSS 200 % de la BRSS Forfait jrnalier Frais réels Frais réels Frais réels Participation forfaitaire 'gros risques' (18 ) Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière 50 par jr 60 par jr 75 par jr Chambre particulière Etablissement spécialisé(4) Forfait accompagnant (enfant adulte) OPTIQUE Monture Verres Lentilles acceptées refusées par le régime obligatoire Chirurgie réfractive 50 par jr (limité à 60 jrs) 60 par jr (limité à 60 jrs) 75 par jr (limité à 60 jrs) 15 par jr 25 par jr 30 par jr GRILLE 1 dans le respect des minimas et maximas du GRILLE 2 respectant les minimas et maximas du GRILLE 3 respectant les minimas et maximas du 100 % de la BRSS 0 100 % de la BRSS +150 100 % de la BRSS +200 Néant Forfait maximum de 200 par œil Forfait maximum de 350 par œil Mutuelle smise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, N SIREN 775 685 365
DENTAIRE Soins dentaires sans dépassement Soins dentaires avec dépassement Prothèses rembrsées S.S 125 % de la BRSS 150 % de la BRSS 200 % de la BRSS 270 % du BRSS Plafond annuel 1.000 hors S.S et 370 % du BRSS Plafond annuel 1.500 hors S.S et 470 % du BRSS Plafond annuel 2.000 hors S.S et Inlay-Core 125 % de la BRSS 150 % de la BRSS 150 % de la BRSS Orthodontie jusqu à 16 ans Implantologie / paradontologie 250 % de la BRSS (2 / an) 300 % de la BRSS (2 / an) 350 % de la BRSS (2 / an) 150 (maxi 2 implants par an) APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MÉDICAUX Orthopédie / Petit appareillage Prothèses auditives TRANSPORT 250 (maxi 2 implants par an) 400 (maxi 2 implants par an) 150 % de la BRSS 250 % de la BRSS 300 % de la BRSS 100 % de la BRSS 0 / an 250 % de la BRSS + 200 / an 300 % de la BRSS + 400 / an Transport PRÉVENTION Actes de prévention (pris en charge par le RO) PRESTATIONS DIVERSES Ostéopathe, chiropracteur Non rembrsé 20 par séance (deux / an) 25 par séance (trois / an) Cures thermales Assistance Non rembrsé 100 % du BRSS + forfait 100 100 % du BRSS + forfait 150 (1) Prise en charge ts les deux ans* : o d un équipement optique composé de deux verres et d une monture ; o de deux équipements pr les personnes ayant besoin d un équipement de près et d un équipement de loin. Par dérogation, prise en charge ts les ans* : o d un équipement optique composé de deux verres et d une monture pr les mineurs ; o d un équipement optique composé de deux verres et d une monture en cas d évolution de la vue. La justification d'une évolution de la vue se fonde : - soit sur la présentation d'une nvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente ; - soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R.165-1 du Code de la sécurité sociale. La nvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un rembrsement par la Mutuelle. * Ces périodes s entendent à la date de sscription du contrat collectif, le cas échéant, à la date d adhésion au contrat collectif. (2) Le ticket modérateur est systématiquement versé au-delà du forfait rembrsé par la mutuelle et dans le cas où la Base de Rembrsement de la Sécurité Sociale est supérieure à la limite de rembrsement OUI (3) En cas d'absence de réalisation de la monture : Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait 2 verres unifocaux simples est au minimum de 50. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait 2 verres unifocaux complexes est au minimum 200. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait 2 verres multifocaux simples est au minimum de 200. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait 2 verres multifocaux complexes est au minimum de 200. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre unifocal simple et un verre unifocal complexe est au minimum de 125. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre unifocal simple et un verre multifocal simple est au minimum de 125. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre unifocal simple et un verre multifocal complexe est au minimum de 125. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre unifocal complexe et un verre multifocal simple est au minimum de 200. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre unifocal complexe et un verre multifocal complexe est au minimum de 200. Le rembrsement de la mutuelle au titre du forfait un verre multifocal simple et un verre multifocal complexe est au minimum de 200. Mutuelle smise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, N SIREN 775 685 365
(4) Les établissements spécialisés recvrent la psychiatrie et ts les établissements en dehors de l'hospitalisation "classique" : maison de repos, convalescence, etc GRILLES OPTIQUES Formule n 1 : Garanties de base 50,00 35,00 60,00 45,00-10 de +6,25 à sphère < -10 Foyer, 70,00 50,00 80,00 60,00 90,00 70,00 100,00 80,00 60,00 45,00 70,00 55,00 80,00 60,00 90,00 70,00 100,00 80,00 110,00 90,00 120,00 100,00 130,00 110,00 sphère de -4 à +4 120,00 100,00 150,00 130,00 sphère < -4 140,00 120,00 200,00 180,00 sphère de -8 à +8 150,00 130,00 180,00 160,00 sphère < -8 170,00 140,00 210,00 180,00 Monture 75,00 55,00 100,00 75,00 (*) Le rembrsement Mutuelle s'exprime hors participation Sécurité sociale pr les verres et participation Sécurité sociale incluse pr les montures. Le rembrsement s'entend par verre. Mutuelle smise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, N SIREN 775 685 365
Formule n 2 : Garanties renforcées 70,00 45,00 110,00 75,00-10 de +6,25 à sphère < -10 Foyer, 90,00 65,00 130,00 80,00 110,00 85,00 150,00 100,00 80,00 55,00 120,00 85,00 100,00 65,00 140,00 90,00 120,00 85,00 160,00 110,00 140,00 105,00 180,00 130,00 sphère de -4 à +4 130,00 95,00 200,00 150,00 sphère < -4 150,00 115,00 220,00 170,00 sphère de -8 à +8 160,00 125,00 230,00 170,00 sphère < -8 180,00 150,00 250,00 190,00 Monture 85,00 65,00 125,00 100,00 (*) Le rembrsement Mutuelle s'exprime hors participation Sécurité sociale pr les verres et participation Sécurité sociale incluse pr les montures. Le rembrsement s'entend par verre. Mutuelle smise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, N SIREN 775 685 365
Formule 3 : Garanties supérieures 80,00 50,00 120,00 75,00-10 de +6,25 à sphère < -10 Foyer, 100,00 70,00 140,00 95,00 120,00 90,00 160,00 115,00 90,00 60,00 130,00 85,00 110,00 80,00 150,00 105,00 130,00 100,00 170,00 125,00 150,00 120,00 190,00 145,00 sphère de -4 à +4 140,00 110,00 210,00 165,00 sphère < -4 160,00 130,00 230,00 185,00 sphère de -8 à +8 170,00 150,00 240,00 190,00 sphère < -8 190,00 160,00 260,00 200,00 Monture 95,00 75,00 150,00 120,00 (*) Le rembrsement Mutuelle s'exprime hors participation Sécurité sociale pr les verres et participation Sécurité sociale incluse pr les montures. Le rembrsement s'entend par verre. Mutuelle smise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, N SIREN 775 685 365