Les nouveaux anticoagulants oraux sont arrivé! Faut il une surveillance biologique? Références : Pr Samama Journée de Biologie Praticienne Décembre 2011 I. Gouin-Thibault Journée de Biologie Clinique 2012 1 GROUPEMENT BIOLOGIQUE DES CARMES
2 3 nouveaux anti coagulants oraux Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Elequis )
3 Pourquoi des nouveaux anticoagulants? Limite des AVK Plus de simplicité Plus de sécurité
4 930 000 patients traités par AVK Dont 70 % pour cardiopathie emboligène 60 % de la population traité à + de 70 ans 1 ère cause de iatrogénie en France 17000 hospitalisations 4800 décès
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6 Avantages Action sans délai Peu d interaction médicamenteuse et de régime Marge thérapeutique large Réponse prévisible Pas de surveillance en routine Coût acceptable Mais pas d antidote 3 caractères essentiels : Per os Activité directe Activité réversible
7 Indications thérapeutiques : Thromboprophylaxie en chir orthopédique Fibrillation auriculaire non valvulaire (Pradaxa) Prévention de la TVP / EP bientôt Syndrome coronarien bientôt
8 Indications thérapeutiques : Pradaxa Xarelto Prodrogue Oui Non Cible Thrombine Facteur Xa Pic 1,5 2-4 ½ vie 7-17 7-11 Voie d élimination 80 % rénale 20% biliaire 66 % rénale 33% biliaire
9 Interactions médicamenteuses : o avec les modulateurs de l activité des cytochromes et de la P Glycoproteine : - Antifongique azolés (kétoconazole) - Inhibiteur de la protéase du VIH - Rifampicine, - phénytoine, carbamazépine, phénibarbital
10 Nouveaux anticoagulants oraux : Pourquoi : pas de suivi? Réponse prévisible Marge thérapeutique large
11 Nouveaux anticoagulants oraux : MAIS Attention à la banalisation - Facilité d utilisation - Absence de surveillance biologique - Bénéfice /risque établi pour les patients des essais Car - Résultats des essais cliniques transposables aux populations de la «vraie vie» (sujets âgés, IR, polymédiqués) - Variations inter individuelles et interférences médicamenteuses Accidents ischémiques, hémorragie, hémorragie intracranienne
12 Conclusion
13 Surveillance biologique pour qui? Patients à risque d accumulation : patients âgés, polymédiqués, insuffisants rénaux, poids extrêmes, enfants Traitement pris? Suspicion d interaction médicamenteuse Saignement (dialyse pour dabigatran) Evènement thrombotique Chirurgie urgente Que faire au bout de 2 à 3 ans de traitement?
14 Surveillance biologique Il faut connaître les réponses des tests classiques au traitement Pour le Xarelto : Le TP simple non spécifique disponible partout Kubitza D, Eur J Clin Pharmacol, 2005 Barett YC, Thromb Haemost 2010
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16 Xarelto : surveillance Mesure de l activité Anti Xa : Test modifié, plasmas calibrés mais test spécifique
Dabigatran : surveillance - Les tests classiques non spécifiques : TP insuffisamment sensible TCA non linéaire sauf aux doses faibles 17
18 Dabigatran : surveillance - Les tests spécifiques : activité anti II a Le temps de thrombine dilué : bonne corrélation avec la concentration de médicament Le test à l écarine
19 Interférences avec les tests de coagulation: Diminution de tous les facteurs de la coagulation possible Diminution du fibrinogène ( pradaxa ) Autres ( AT3 surestimée avec Xarelto et Pradaxa, RPCA,ACC,,)
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24 Conclusion Inutilité des examens de laboratoire Inutilité des examens de laboratoire en routine Des tests doivent être disponibles Il faut pouvoir donner des conseils en cas de chirurgie urgente Une nouvelle voie se dessine : surveillance ponctuelle lors de traitement prolongé chez des sujets âgés fragiles
25 Conclusion Les tests de surveillance varient selon le produit utilisé Les tests classiques : TP TCA, simples toujours disponibles mais non spécifiques Des tests plus spécialisés : anti IIa ou Xa sont spécifiques mais moins disponibles
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