Service Jeunesse FICHE D INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS PASTEUR 2015/2016 Pour chaque période de vacances, les inscriptions se feront les 2 semaines précédent chaque vacances : Les mardis et jeudis de 09h00 à 11h00 en Mairie. (Il est toute fois possible de venir au plus tard le premier jour des vacances. L'inscription sera possible en fonction des places disponibles.) NOM : PRENOM : Date de Naissance : --/--/---- Age au 19 Octobre 2015 :
Identité de la famille : Nom et Prénom du père : Adresse : Code Postal : Ville : : --/--/--/--/-- Nom et Prénom de la mère : Adresse : Code Postal : Ville : : --/--/--/--/-- Profession des parents Employeur Téléphone Père Mère Situation familiale : En cas de divorce, il est impératif de fournir une copie de la lettre du jugement, déterminant le responsable légal de l enfant. En l absence de ce document, l accueil de loisirs décline toute responsabilité.
Aide aux Temps Libres : CAF MSA Joindre une attestation ATL si bénéficiaire Numéro d Allocation Familiale : Joindre une attestation de quotient familial fournie par la CAF de septembre 2015 (obligatoire) L enfant bénéficie t il de la CMU? Oui Non Caisse Primaire d Assurance Maladie de : Numéro de Sécurité Sociale : Joindre une copie de l attestation en cours de validité (obligatoire) MUTUELLE Nom et adresse de la société : Numéro d affiliation : Joindre une copie de l attestation en cours de validité (obligatoire) RESPONSABILITE CIVILE Nom et adresse de la société : Numéro d adhésion : Joindre une copie de l attestation en cours de validité (obligatoire) A la sortie, votre enfant peut être confié à : Madame ou Monsieur, Adresse: Code Postale : Ville : Tel : / / / / Portable : / / / / Madame ou Monsieur, Adresse: Code Postale : Ville : Tel : / / / / Portable : / / / /
RENSEIGNEMENTS SUR L ENFANT ECOLE FREQUENTEE : CLASSE : S agit-il d un établissement spécialisé? Oui Non Votre enfant porte t il des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, autres. Préciser : ALLERGIES : Asthme Oui Non Alimentaires Oui Non Médicamenteuses Oui Non Autres Oui Non Précisez la cause de l allergie et la conduite à tenir dans le certificat médical ci-après. AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE Je soussigné(e) : autorise notre fils-fille, dans le cadre des activités de l accueil de loisirs : - à être photographié(e) ou filmé(e) Oui Non Les films et photographies pourront être diffusés par la ville dans le cadre de la promotion de l accueil de loisirs. - à participer à toutes les activités Oui Non joindre une copie du certificat d aptitude pour la piscine si l enfant sait nager J autorise la Directrice de l accueil de loisirs à faire soigner notre enfant et à faire pratiquer les interventions d urgence, éventuellement sous anesthésie A remettre obligatoirement lors de l inscription dûment remplie suivant les prescriptions des médecins Signature des parents
AUTRES RENSEIGNEMENTS (Entourer la réponse) Activités non autorisées : oui non (joindre un certificat médical précisant ces activités) Si oui lesquelles :
CERTIFICAT MEDICAL (à faire remplir par votre médecin traitant) Je soussigné, Docteur au vu du carnet de santé et suite à l examen clinique, atteste que l enfant Nom Prénom né(e) le : - est à jour des vaccinations obligatoires : antipoliomyélitique, antitétanique, antituberculeuse présente à ce jour les antécédents médicaux ci après, pouvant avoir une incidence sur la participation au centre de loisirs (interventions chirurgicales, maladies graves, allergies à certains médicaments, asthme, régime, drains auriculaires ) - présente une allergie aux denrées alimentaires suivantes (joindre un bilan allergologique et éventuellement un protocole d accueil) - doit suivre actuellement le traitement médical suivant (joindre une ordonnance si prise de médicaments sur le centre) - ne présente aucune contre-indication à la pratique des diverses activités physiques et sportives proposées au centre de loisirs notamment (selon l âge) : VTT, escalade sur structure artificielle inférieure à 7 m de haut avec système d assurance, équitation, rollers, baignade, sports collectifs divers, camping, bicross, skate board, athlétisme, tennis, voile, canoë-kayak (barrer les activités pour lesquelles l enfant est dispensé) Noter ci-après d autres activités éventuelles pour lesquelles l enfant est dispensé Fait à le signature du praticien et cachet