Evaluation clinique préopératoire d une incontinence urinaire féminine à l effort de la femme Jean-François HERMIEU Service d Urologie CHU Bichat 46, rue Henri Huchard 75018 Paris E mail : jean-francois.hermieu@bch.aphp.fr
Prog Urol, 2007, 17, 1231-1300
L interrogatoire est fondamental Type de l incontinence urinaire Troubles mictionnels associés Retentissement de l IU Troubles fonctionnels rectaux Troubles fonctionnels génitaux Antécédents et terrain
Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d IU IUE IU imp I mixte Se 91% 74% 48% Sp 51% 55% 66% VPP 62% 44% 16% VPN 38% 56% 84% Jensen, Obstet Gynecol1994
Validité des symptômes /BUD pour prédire le type d IU Symptôme IUE VPP 56% Dg IUE VPP 79% Dg IM Harvey review Int Urogynecol 2001 VPP 64-90% Horbach J Reproduct Med 1990 Symptôme I/imp VPP 54% HAV Digesu Neurourol Urodyn 2003 53-71% des femmes avec HAV décrivent une IUE Summit Am J Obstet Gynecol 1992
L examen clinique est indispensable Couché/position gynécol/debout Statique puis dynamique (poussée/toux/retenue) Vessie pleine Inspection Muqueuse vaginale, vulvo-vaginite de macération, ectropion, cicatrices, béance vulvaire, anus Prolapsus, périnée descendant, incontinence urinaire ou anale
Manœuvre de soutènement Bonney Refoulement vers le haut du cul de sac vaginal antérieur par 2 doigts vaginaux ou une pince longuette VPP 55% IUE pure VPP 91% I mixte Harvey review Int Urogynecol 2001
Manœuvre de soutènement Manœuvre MSU Manœuvre d Ulmsten Manœuvre TVT Soutènement de l urètre (1/3 moyen-1/3 distal) par une pince longuette
Facteurs pronostiques des BSU Insuffisance sphinctérienne Évaluée par la pcmu Littérature discordante Évalué par Le VLPP (<60 cm d H²O) Littérature discordante Mobilité urétrale Muller Pelv Perineol 2006, 1, 141-149 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96,2% (S) 78,3% (S) 33,3% Ulmstem Bonney B + / T + B - / T + B - / T- Success % Failure % Etude prospective 244 patientes Costa Communication AFU 2004
Q tip test Moyen d évaluer la mobilité urétrale > 30 : hyper mobilité urétrale Non influencé par le volume de remplissage vésical Influencé par le positionnement du Qtip et par la position de la patiente Désagréable Interprétation difficile + 90% IUE + 30% HAV + 50% prolapsus sans IUE IUE avec Q tip test Q tip test + sans IUE NON RECOMMANDE dans le bilan d une IUE féminine Karam Obstet Gynecol 1988
Pad Test Evaluation de la quantité d urines perdues pendant un temps donné (différence de poids de protections portées entre le début et la fin du test) Ne précise pas le mécanisme de l incontinence Tests courts (1-2g): Variabilité : dépendent du type d exercice et du volume de remplissage vésical Kroman-Andersen Neurourol Urodyn 1989 14-31 % faux négatifs Versi Br J Obst Gyn 1996 Mal corrélés aux tests longs Tests longs (8-15 g): bonne reproductibilité mais mauvaise compliance Jorgensen Neurourol Urodyn 1987
Pad Test Non recommandé dans l évaluation d une IUE prouvée Recommandé pour confirmer une IU non diagnostiquée cliniquement ou dans des essais cliniques évaluant un traitement de l incontinence urinaire
La recherche d un prolapsus Manœuvre des 2 valves Refaire les manœuvres de soutènement prolapsus réduit Evaluer tous les étages Merci Pierre Costa
Prolapsus Les différents étages Antérieur Vessie (cystocèle latérale et médiane) Col vésical (cervicocystoptose) Postérieur Rectum (rectocèle basse, moyenne ou haute) Douglas-grèle (élytrocèle/entérocèle) Après hystérectomie Urètre (urétrocèle) Moyen Totale (dome vaginal) Sub-totale (col utérintrachélocèle) Hystérocèle Prolapsus Rectal
Classification de Baden et Walker Stade Localisation du prolapsus 1 Intra-vaginal 2 Affleurant la vulve 3 Dépassant l orifice vulvaire 4 Prolapsus totalement extériorisé Suffisante en pratique clinique courante Baden Clin Obstet Gynecol 1972
Classification ICS Stade 0 : pas de prolapsus Stade 1: tout reste intra-vaginal Stade 2 : le point le plus bas est à la vulve Stade 3 : le prolapsus est extériorisé Stade 4 :le prolapsus est totalement extériorisé Bump J Obstet Gynecol 1996
Classification ICS PAROI VAGINALE ANTERIEURE Aa Ba C 1/ 3inf paroi vag ant 2/3 sup paroi vag ant col utérin ou fond vaginal hg lp Ivt Hiatus génital Longueur périnée Long. Vagin. Totale PAROI VAGINALE POSTERIEURE Ap Bp D 1/3 inf paroi vag post 2/3 sup paroi vag post Cul-de-sac postérieur Objective, reproductible mais compliquée Hall Am J Obstet Gyn 1996
Touchers pelviens TV Perméabilité, qualité des releveurs, inversion de commande TR Tonus sphincter anal, fécalome, lésion de l ampoule rectale, prolapsus muqueux, rectocèle TV + TR Elytrocèle
Testing musculaire Cotation Qualité de la contraction Maintien NbContr. sans fatigue 0 Rien 0 0 1 Traces 1 sec 1 2 Bien perçue sans résistance <5 sec 2 3 Bien perçue sans résistance >5 sec 3 4 Perçue avec légère résistance >5 sec 5 5 Perçue avec forte résistance >5 sec >5 Mansoor, Ann urol 1993
Le reste de l examen Cicatrices abdominales Palpation de l urètre Calibrage de l urètre (CH 26) Masse pelvienne? Recherche de fistule Frottis cervicovaginaux?? Examen neurologique
Les questionnaires Aider à déterminer le type d incontinence (effort, urgenturie, mixte) Apprécier la sévérité des symptômes 3 critères : Grade A La validation La reproductibilité La variation du score doit correspondre à une variation clinique Evaluer le retentissement Evaluer l efficacité et la morbidité des traitements
Les questionnaires Symptômes Standardisent et améliorent la compréhension des questions sur les troubles urinaires Qualité de vie Evaluent le retentissement des symptômes sur le «bien être» physique, émotionnel et social
Principaux questionnaires MHU (mesure du handicap urinaire) IIQ (Incontinence Impact Questionnaire) UDI (Urogenital Distress Inventory) UDI-6 (Urogenital Distress Inventory short form ) YIPS (York Incontinence Perceptions Scale) IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire short form) B-FLUTS (Bristol Female Lower Urinary Tract Symptoms questionnaire) Symptom Impact Index for Stress Incontinence Kings Health Questionnaire (KHQ) Ditrovie, version longue (24 questions) ou courte (10 questions) I-QOL (Incontinence quality of life instrument) U-IIQ (Urge IIQ) U-UDI (Urge-UDI ) Urinary Severity Incontinence Score (UISS) OAB-q SUIQQ Contilife SEAPI-QMM International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ et ICIQ-SF) Quality of live for children with bladder dysfunction (PinQ) Incontinence Severity Index (ISI) Urinary Symptoms Profile (UPS)
Caractéristiques des différents questionnaires ICIQ I-QOL SEAPI-QMM BFLUTS-SF KHQ UDI/UDI-6 IIQ/IIQ-7 ISI SUIQQ UISS CONTILIFE OAB-q BFLUTS DITROVIE MHU UPS IU Qdv HAV
Recommandations AFU Questionnaire de symptômes validé en français recommandé Questionnaire de qualité de vie recommandé En pratique courante Peu de questions pour remplissage rapide et interprétation facile Symptômes : UPS ou MHU QdV : question 5 de l ICIQ En essais cliniques Questionnaires plus longs ciblés sur les symptômes évalués ou induits par le traitement
Question 5 de l ICIQ De manière générale, à quel point vos pertes d urine vous dérangent-elles dans votre vie de tous les jours? Entourez un chiffre entre 0 (pas du tout) et 10 (vraiment beaucoup) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Calendrier mictionnel Recueil assez objectif de symptômes subjectifs Aide au diagnostic Evaluation des résultats des traitements 1 er moyen de prise de conscience Indispensable pour les essais cliniques Différents types Fréquence mictionnelle Volume de chaque miction Heure de chaque miction Episodes de fuites Nombre de protections Volume de fluide ingéré Qualité de remplissage inversement proportionnelle à sa durée
Calendrier mictionnel Calendrier mictionnel sur au moins 2 jours recommandé