De l évaluation interne à l évaluation externe RETOUR D EXPERIENCE

De l évaluation interne à l évaluation externe RETOUR D EXPERIENCE

SENS DE L EVALUATION INTERNE DANS L ETABLISSEMENT La démarche qualité Depuis 2005, implication de la Direction, Implication du personnel dans la démarche qualité, Constitution d un comité de pilotage, Réalisation d une charte qualité, Réalisation d une évaluation régulièrement (1 an à 1 an ½): outil de progrès collectif, d aide à la contractualisation et à la réalisation du projet d établissement, développement d une culture qualité, Constitution de groupes de travail, sur la base du volontariat.

RESULTATS DE L EVALUATION INTERNE Cette évaluation interne a été réalisée selon quatre modalités : Une enquête de satisfaction auprès des résidents et des familles, Une analyse des évènements indésirables ou fiches de dysfonctionnement, Une auto évaluation réalisée dans le cadre d un groupe de travail à l aide de l outil VERONIQUE, Un complément d évaluation réalisé par la Direction, pour finaliser cette évaluation interne.

L auto évaluation Comité de pilotage de 12 personnes, avec une représentation de grades et services différents, Réunions : 4 octobre 2011 3 novembre 2011 24 janvier 2012 Utilisation du référentiel véronique et prise en compte des recommandations de l ANESM.

LE REFERENTIEL UTILISE exemple de thème PROJET DE MANAGEMENT OBSERVATIONS A B C D E NC Cotations COMMENTAIRES DE L'EVALUATEUR 1 - POLITIQUE INSTITUTIONNELLE Repérer et analyser les profils de la population accueillie - Diagnostic démographique, sociologique, médical et du niveau d'autonomie (GMPS ) - Outils de veille et d'évaluation - Statistiques x 100 Compte administratif, pathos et GMP réalisés chaque année. Absentéisme, état du personnel Elaborer le projet d'établissement avec les professionnels en prenant en compte l'avis des résidents et/ou de leurs familles Contenu : L'engagement de la Direction/ les valeurs/ la charte qualité de l'établissement/ l' organisation générale de l'établissement/ les membres, missions et organisation du comité de pilotage/ Prise en compte de la réglementation et des objectifs fixés par les tutelles / organigrammes x 100 Projet d'établissement 2008-2013 Valider le projet d'établissement Consulter les instances décisionnelles (CA ) x 100 Instances consultées : délibérations Evaluer et mettre à jour le projet d'établissement au moins tous les 5 ans x Groupe de travail dès 2012 Fédérer le personnel autour de valeurs partagées Instaurer un sentiment d'appartenance x 75 Fait partie du projet d'étab. GT Bientraitance. Valeurs évoquées à chaque GT 2- BIENTRAITANCE, PREVENTION ET TRAITEMENT DE LA MALTRAITANCE Veiller à une présence régulière de l'encadrement auprès des professionnels Temps de régulation, permanences ou astreintes de nuit et de WE etc... x 100 1 CI à temps plein. Participe aux relèves et GT Informer et former les cadres dès leur prise de fonction sur les missions liées à la prévention, au repèrage, au traitement et au signalement de la maltraitance - Rappeler les différentes formes de maltraitance - Intégrer les missions de prévention dans les fiches de poste des cadres - Positionner les cadres intermédiaires dans un rôle d'accompagnement et d'ajustement des pratiques - Rappeler les obligations légales de signalement - Information/ formation sur le savoir être, savoir faire/ gestion des conduites violentes au sein de l'établissement... x 100 Cadre formé. Fiche de poste Conduire une réflexion partagée sur les risques de maltraitance - au sein de l'encadrement - au sein des équipes - Compte rendu de réunion de l'équipe de direction ou autre - Analyser les risques de maltraitance inhérents à la structure (taux d'absentéisme, climat social, organisation du travail, turn over, cas de maltraitance, satisfaction du personnel, des usagers et de leur famille...) et aux populations accueillies x x 100 100 Réunion de direction journalière : analyse des situations. GT Bientraitance et sujet abordé dans tous les groupes de travail Créer des temps d'échange interprofessionnel Réunions de travail interdisciplinaires, temps de rencontre entre professionnels X 75 Psychologue pour APP, groupes de travail Sensibiliser et/ou former l'ensemble des intervenants et les stagiaires aux risques de la maltraitance Formation pluri-professsionnelle (ouverture aux intervenants extérieurs : bénévoles, libéraux etc ) et faciliter l'expression de chacun X 75 GT Bientraitance, formations notamment Gineste-Marescotti étendue aux bénévoles, formation des nouveaux personnels, livret accueil personnel et stagiaires

PLAN D ACTIONS PRIORITAIRES Mise en exergue des points forts et des points faibles, priorisation, des groupes de travail se sont constitués sur la base du volontariat du personnel avec pour chaque thème retenu / Les objectifs d amélioration, Les résultats attendus, indicateurs de suivi et de résultats, Le calendrier de réalisation.

PLAN D ACTION PRIORITAIRE HYGIENE et ENTRETIEN DES LOCAUX Responsable du projet : IDE HYGIENISTE Procédures de nettoyage réalisées. Produits choisis. Objectifs : élaborer le fonctionnement, l organisation de nettoyage des locaux et matériel : calendrier, fiches à refaire, traçabilité (de l entretien, du matériel : fauteuils, lève-malade, lit-douche, frigidaire dans les offices) Nommer un référent responsable de l entretien, de la gestion des produits, Résultats attendus : propreté des locaux et des matériels, satisfaction des résidents et des familles, Indicateurs de suivi et de résultats : traçabilité, audits (état des lieux) réguliers, Calendrier : 1 ère réunion le 9 février 2012, une réunion par mois. Qui : IDE Hygiéniste, CI, personnel hôtellerie ménage, volontaires du service de soins, 1 représentant des services.

PLAN D ACTION PRIORITAIRE GESTION DES DECHETS Responsable du projet : Direction Objectifs : Repérer tous les déchets de l établissement, connaître leur gestion. Etablir une procédure sur le circuit de tous les déchets. Responsabiliser le personnel au niveau du tri sélectif. Résultats attendus : devenir un établissement éco responsable. Favoriser l hygiène. Réaliser le DARI et gérer les dysfonctionnements. Par la suite travailler sur le développement durable. Indicateurs de suivi et de résultats : bonne utilisation des conteneurs, à définir dans le groupe de travail. Calendrier : 1 ère réunion 21février 2012, 1 réunion par mois. Qui : personnel volontaire de chaque service.

PLAN D ACTION PRIORITAIRE PRISE EN CHARGE DES SOINS Responsable de projet : Médecin coordonnateur Améliorer la coordination des soins, la sécurisation du circuit du médicament. Améliorer l information des soins aux familles et résidents. Ce groupe s alimente de la production des réunions de coordination et des réunions IDE. Indicateurs de suivi : amélioration de la satisfaction des résidents et des familles, utilisation des outils, à définir par le groupe. Calendrier : Suite à réunion de coordination le 7 février 2012, réunion IDE 31 janvier, réunions procédures, Qui : IDE, volontaires concernés.

PLAN D ACTION PRIORITAIRE LIBERTE DE CHOIX Responsable de projet : Direction Cerner quelle est la liberté de choix des résidents dans leur mode de vie, pour chaque thème en définir les contraintes et le sens de cette liberté. Etablir une charte pour fonder les pratiques professionnelles. Indicateurs de suivi : à définir dans le groupe Calendrier : 2 ème semestre 2012. Qui : volontaires de chaque service, résidents, familles.

Groupes de travail HYGIENE et ENTRETIEN DES LOCAUX GESTION DES DECHETS SUIVI des REMPLACANTS PRISE EN CHARGE DES SOINS PROJETS PERSONNALISES VALIDATION DES PROCEDURES PROTOCOLES LIBERTE DE CHOIX ORGANISATION DU TRAVAIL UNITE ALZHEIMER

CHARGE DE TRAVAIL Actions prioritaires 2012 2013 2014 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D Hygiène locaux x x x x x Nutrition x x Déchets x x Remplaçants x x x x Procédures x x x x x x Liberté de choix x x Soins x x x x Organisation travail x x x x Unité Alzheimer x x x x Projet d'établissement x x x x x x x

CALENDRIER évaluation externe Enquête satisfaction 2011 2012 2013 J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D Evaluation interne X X X Fiches dysfonct. Rapport d'évaluation interne Appel d'offre et choix Envoi du REI t aux tutelles Evaluation externe Concertation et rapport Envoi du REE t aux tutelles

EVALUATION EXTERNE CAHIER DES CHARGES APPEL D OFFRE Organisme habilité, Profession et/ou formations et Expérience évaluateurs, Nombre d intervenants, Méthodologie proposée, Nombre de journées sur site et au dehors, Délai de retour du rapport d évaluation externe, Critères de choix et d attribution.

L EVALUATION EXTERNE Organisme retenu après appel d offre : 2 évaluateurs formés parmi une équipe de 40 intervenants, Nombreuses références en évaluation externe, Déontologie de la démarche très détaillée, Un outil d évaluation externe, Une charte d intervention, Un nombre de jours important, Un prix correct : 8 357,13.

L EVALUATION SUR SITE Documents envoyés au préalable, Planning d intervention, Constitution d un comité de pilotage, Evaluation réalisée à partir d interviews et d observation de terrain pour 2 évaluateurs, Participation de tous les professionnels internes et externes, des bénévoles, des résidents et des familles, Réunions régulières de concertation.

PLANNING EVALUATEURS EVALUATEUR 1 EVALUATEUR 2 durée code objet nom, lieu, remarque durée code objet nom, lieu, remarque 14.00 à 14.30 1,00 P Réunion de lancement Salle de réunion 14.00 à 14.30 1,00 P Réunion de lancement Salle de réunion 14.30 à 15.00 14.30 à 15.00 15.00 à 15.30 1,50 P Visite de l'établissement Site complet 15.00 à 15.30 1,50 P Visite de l'établissement Site complet 15.30 à 16.00 15.30 à 16.00 16.00 à 16.30 16.00 à 16.30 16.30 à 17.00 0,75 E Psychologue Salle de réunion 16.30 à 17.00 1,00 E Cadre de santé Bureau Direction 17.00 à 17.30 17.00 à 17.30 17.30 à 18.00 1,50 D Etude documentaire Salle de réunion 17.30 à 18.00 1,50 E Direction Bureau Direction 18.00 à 18.30 18.00 à 18.30 18.30 à 19.00 18.30 à 19.00 19.00 à 19.30 19.00 à 19.30 19.30 à 20.00 19.30 à 20.00 20.00 à 20.30 0,50 O Coucher 20.00 à 20.30 20.30 à 21.00 0,50 O Relève nuit 20.30 à 21.00 0,50 O Coucher 21.00 à 21.30 0,50 E Personnel nuit 21.00 à 21.30 0,50 O Relève nuit PASA 21.30 à 22.00 1,00 O nuit 21.30 à 22.00 0,50 E Personnel Nuit 22.00 à 22.30 22.00 à 22.30 1,00 O nuit Total 7,25 Total 7,50

PLANNING EVALUATEURS EVALUATEUR 1 EVALUATEUR 2 durée code objet nom, lieu, remarque durée code objet nom, lieu, remarque 8.30 à 9.00 0,50 E Point journalier Bureau direction 8.30 à 9.00 0,50 E Point journalier Bureau direction 09.00 à 9.30 09.00 à 9.30 1,00 E Secrétariat personnel Secrétariat ou autre 9.30 à 10.00 9.30 à 10.00 10.00 à 10.30 10.00 à 10.30 1,00 E Secrétariat compta Secrétariat 10.30 à 11.00 0,50 O Activités PASA PASA 10.30 à 11.00 11.00 à 11.30 1,00 E Ouvrier d'entretien Atelier ou salle réunion 11.00 à 11.30 0,50 E Représentant personnel Salle de réunion 11.30 à 12.00 11.30 à 12.00 12.00 à 12.30 1,00 O Observation repas PASA PASA 12.00 à 12.30 1,00 O Observation repas EHPAD Salle à manger 12.30 à 13.00 12.30 à 13.00 13.00 à 13.30 13.00 à 13.30 13.30 à 14.00 1,50 E Service Infirmier 13.30 à 14.00 0,50 E Lingerie Lingerie 14.00 à 14.30 14.00 à 14.30 0,50 O 14.30 à 15.00 14.30 à 15.00 1,00 E Responsable + Equipe cuisine Cuisine ou Salle réunion 15.00 à 15.30 1,00 E Service Aides Soignants Salle de réunion 15.00 à 15.30 15.30 à 16.00 15.30 à 16.00 1,00 E Représentant CVS Salle de réunion 16.00 à 16.30 0,75 O Observation animation 16.00 à 16.30 16.30 à 17.00 16.30 à 17.00 1,00 D Etude documentaire Salle de réunion 17.00 à 17.30 1,00 E Bénévoles 17.00 à 17.30 17.30 à 18.00 17.30 à 18.00 18.00 à 18.30 0,25 E Entretien tél médecins généralistes 18.00 à 18.30 18.30 à 19.00 18.30 à 19.00 Total 7,50 Total 8,00

PLANNING EVALUATEURS EVALUATEUR 1 EVALUATEUR 2 durée code objet nom, lieu, remarque durée code objet nom, lieu, remarque 7.00 à 7.30 7.00 à 7.30 7.30 à 8.00 7.30 à 8.00 8.00 à 8.30 0,50 E Point direction Bureau direction 8.00 à 8.30 0,50 E Point direction Bureau direction 8.30 à 9.00 1,50 E Equipe PASA Salle du PASA 8.30 à 9.00 0,75 E Infirmière hygiéniste 09.00 à 9.30 09.00 à 9.30 9.30 à 10.00 9.30 à 10.00 0,50 E ASI Ménage 10.00 à 10.30 1,00 E Médecin coordonnateur Bureau médecin 10.00 à 10.30 0,50 O 10.30 à 11.00 10.30 à 11.00 1,00 E Familles Salle de réunion 11.00 à 11.30 1,00 E Animatrice 11.00 à 11.30 11.30 à 12.00 11.30 à 12.00 1,00 D Etude documentaire Salle de réunion 12.00 à 12.30 1,00 D Etude documentaire Salle de réunion 12.00 à 12.30 12.30 à 13.00 12.30 à 13.00 13.00 à 13.30 13.30 à 14.00 13.30 à 14.00 14.00 à 14.30 0,75 P Réunion de clôture Bureau direction 14.00 à 14.30 0,75 P Réunion de clôture Bureau direction 14.30 à 15.00 14.30 à 15.00 15.00 à 15.30 15.00 à 15.30 Total 5,75 Total 5,00

LE RAPPORT D EVALUATION Par thème, Pré-rapport : analyse et discussion contradictoire par écrit et par téléphone (plusieurs allers retours), Rapport final, Transmission aux tutelles, En attente d une autorisation de fonctionner pour les 15 années à venir