LES ANTICOAGULANTS EN : UN ÉTAT DES LIEUX : Hopital St Louis Le 17 septembre 1
LE POINT SUR LES ANTICOAGULANTS DANS LA THROMBOSE 1. Etat des lieux des anticoagulants en France 2. La pharmacologie des anticoagulants 3. Application à l hôpital Saint Louis(RCP et ETP) 4. Quelques cas cliniques 2
ETAT DES LIEUX DES ANTICOAGULANTS EN FRANCE EN 2012 Les anticoagulants = risque hémorragique élevé = première cause d évèvenements indésirables graves ( AVK ++) (ETUDE EMIR 2007) =>pendant 40% du temps passe sous traitement: le patient est soit trop anticoagulé, avec un risque hémorragique, soit pas assez anticoagulé, avec un risque thrombotique. La consommation des anticoagulants n a pas cesse d augmenter depuis 10 ans (le nombre de boites vendues d AVK a double ). 13,3% des sujets > 65 ans ont été exposés au moins une fois a un anticoagulant en 2011. 3
ETAT DES LIEUX DES ANTICOAGULANTS EN FRANCE EN 2012 les nouveaux anticoagulants oraux sont maintenant disponibles : Ils agissent en inhibant directement soit le facteur X active (rivaroxaban ou l apixaban), soit la thrombine (dabigatran) Comme tout anticoagulant : risque hémorragique ils n ont pas d antidote spécifique Il existe un risque potentiel de mésusage en raison : - de leur nouveauté, - des dosages différents en fonction des indications en traitement prophylactique ou curatif - de l é largissement possible des indications compte-tenu de la facilite d emploi des médicaments - de l absence de surveillance biologique (pouvant impliquer une moins bonne observance et une moins bonne surveillance - des risques hémorragiques associés a l insuffisance rénale, à l aĝe et à un faible poids corporel 4
ETAT DES LIEUX DES ANTICOAGULANTS EN FRANCE EN 2012 LES PRINCIPAUX ANTICOAGULANTS DISPONIBLES EN 2012 Les anticoagulants oraux -Les anti vitamines K -Les nouveaux anticoagulants oraux Les anticoagulants injectables - Les Héparines - Le fondaparinux - Autres anticoagulants injectables 5
LES PRINCIPAUX ANTICOAGULANTS DISPONIBLES EN 2012: - Indication: - -La prévention des complications thromboemboliques des cardiopathies emboligènes et des infarctus du myocarde compliqués - -Le traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) et des embolies pulmonaires (EP), ainsi que la prévention de leurs récidives - Inventaire: - 1,8% de la population =1,1 million d habitants. - 12% de la population>75 ans. - Âge moyen 72 ans et surtout les hommes. - Le fluindione =80 % des bénéficiaires - Patients traité pendant en moyene 297 jours. - 7,5% utilisateurs des avk ont une co prescription avec des antiagrégants. 6
LES PRINCIPAUX ANTICOAGULANTS DISPONIBLES EN 2012 Inhibiteur direct de la thrombine: Le dabigatran etexilate ( Pradaxa ) apparu en 2008. Il est indique dans le traitement prophylactique : - de l accident vasculaire ceŕe bral (AVC) et de l embolie systeḿique (ES) chez des patients adultes pre sentant une fibrillation auriculaire non valvulaire associe e a un ou plusieurs facteurs de risque (110 mg et 150 mg) - des e veǹements thrombo-emboliques veineux chez des adultes ayant beńe ficie d une chirurgie programmeé pour prothe se totale de hanche ou de genou. (75 mg et 110 mg ) 7
LES PRINCIPAUX ANTICOAGULANTS DISPONIBLES EN 2012 : Les inhibiteurs du facteur Xa :Le rivaroxaban (Xarelto ) et l apixaban(eliquis ). Le rivaroxaban est commercialise depuis 2009. L apixaban a obtenu une AMM en mai 2011 et sa commercialisation en France est pre vue au cours de l anne e, a l ho pital dans un premier temps. Le rivaroxaban et l apixaban sont indique s dans : - la pre vention des e ve nements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes beńe ficiant d une intervention chirurgicale programme e de la hanche ou du genou (prothe se totale de hanche ou de genou). Le rivaroxaban est indique dans : - la pre vention des AVC et des embolies systeḿiques chez les adultes atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire et preśentant un ou plusieurs facteur de risque ; - le traitement des TVP et pre vention des rećidives sous forme de TVP et d embolie pulmonaire suite a une TVP aigue chez l adulte. 8
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EVOLUTION DES VENTES DES ANTICOAGULANTS ORAUX 13 807 000 boites vendues les AVK en te te de la consommation des anticoagulants oraux. Leur consommation a double En 2010, les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban), commercialisés seulement depuis 2008, représentent encore une part faible (environ 160 000 boites vendues en 2010). Cependant, leur extension d indication dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients présentant une fibrillation auriculaire devrait augmenter leur prescription. 10
EVOLUTION DES VENTES DES ANTICOAGULANTS ORAUX NX ANTICOAGULANTS -En 2011, remboursement d anticoagulant= 2% sont des NACO. -Avec un aĝe moyen de 66,5 ans,53,3% sont des femmes. -Rappelons que ces donne es sont ante rieurs a la commercialisation de ces anticoagulants dans l indication «pre vention des AVC et de ES au cours de la fibrillation auriculaire». LES AVK - 1,8% de la population =1,1 million d habitants. - 12% de la population>75 ans. - Âge moyen 72 ans et surtout les hommes. - Le fluindione =80 % des bénéficiaires - Patients traité pendant en moyene 297 jours. - 7,5% utilisateurs des avk ont une co prescription avec des antiagrégants. 11
Les principaux anticoagulants disponibles en 2012 12
Les principaux anticoagulants disponibles en 2012 INHIBITEUR DU FACTEUR X INJECTABLE 13
Les principaux anticoagulants disponibles en 2012 EVOLUTION DES VENTES DES HBPM,HNF, ET DU FONDAPARINUX les HBPM sont en te te : 13 827 000 boites vendues en 2010. Leur consommation est stable depuis 2000 heṕarines standards: 2 millions de boites vendues en 2010. La consommation du fondaparinux, commercialise depuis 2003, est maintenant proche de la consommation des heṕarines standards 14
EVOLUTION DES VENTES DES HBPM,HNF, ET DU FONDAPARINUX HBPM En 2011, le pourcentage d utilisateurs d HBPM et de fondaparinux, parmi les patients ayant perc u au moins un remboursement d anticoagulants, s eĺe ve a 65 %. L aĝe moyen des utilisateurs d HBPM est de 55 ans ; celui des utilisateurs de fondaparinux de 56,3 ans ; 58 % sont des femmes. Heṕarines Non Fractionneés En 2011, le pourcentage d utilisateurs d HNF, parmi les patients ayant perc u au moins un remboursement d anticoagulants, s eĺe ve a 2 %. L aĝe moyen des utilisateurs e tait de 71,8 ans ; 55 % des utilisateurs e taient des hommes. 15
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: RELATION STRUCTURE-FONCTION DES HÉPARINES Polysaccharide sulfaté naturel extrait de la muqueuse intestinale du porc. Poids moléculaire de l HNF: 3000 à 30000 daltons (pic entre 13 et 15 000 ) Zone de coupure Poids moléculaire de l HBPM: 2 000 et 10000 daltons (pic entre 5 et 10 000 ) 16
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: RELATION STRUCTURE-FONCTION DES HÉPARINES Un tiers de la chaine de ce polysaccharide(pentasaccharide) permet la liaison avec l AT (antithrombine) L AT est le cofacteur plasmatique de l héparine. Sans l héparine, l AT est un inhibiteur lent des facteurs Xa et de la thrombine (IIa) L héparine modifie la conformation de l AT et accélère 1000 fois la vitesse d interaction entre les enzyme et l inhibiteur. 17
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: ON OBTIENT LES HBPM PAR DÉPOLYMÉRISATION Divers procédés chimiques permettent d obtenir les HBPM à partir de l HNF. processus de dépolymérisation parfois le pentasaccharide est rompu au cours de la dépolymérisation : l activité anticoagulante (activité anti- Xa)est plus faible pour les HBPM que pour l HNF. L inhibition de la thrombine par le complexe (héparine-anti IIa) nécessite une longueur de chaine suffisante. Cette longueur critique minimale est de 5 400 daltons. L HNF inhibe aussi bien le facteur Xa que le facteur IIa. pour les HBPM,seul les HBPM < 5400 daltons n inhibe que le facteur Xa. 18
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: RELATION POIDS MOLÉCULAIRE-HÉPARINE Les variations dans la distribution de poids moléculaire expliquent les différences entrent les HBPM =>aptitude des HBPM à allonger le TCA =>héparinémie variable pour une dose identique administrée => le pouvoir anticoagulant des héparines décroit avec l augmentation du ratio(antixa/antiiia) 19
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: LE RAPPORT ANTI-XA/ANTI-IIA Seul les HBPM <5400 daltons n inhibent que les facteurs Xa. HNF(polysaccharide naturel)=> ratio= 1 HBPM(polysaccharide naturel)=> ratio varie en fonction du processus de dépolymérisation de chaque fabricants. FONDAPARINUX(polysaccharide de synthèse de 1750 daltons)=>ratio= infini (totalement dépourvu d activité anti IIa) l héparinémie dosé 4h après une injection varie entre deux HBPM du simple au double ( lovenox versus fragmine ) Plus la distribution de poids moléculaire est basse ou encore plus le ratio anti Xa/anti IIa s élève,plus l héparinémie augmente. 20
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: CONSÉQUENCES PRATIQUES HBPM versus HNF 1 efficacité comparable 2 surveillance moindre (hors plaquettes)pour les HBPM 3 Bien que toutes les HBPM proposées aient été créés de façon indépendantes les recommandations posologiques sont voisines: -2 000 à 3 000 U anti Xa en préventif -100 U/kg en deux fois ou 170 U/kg en une fois en curatif 4 Seul l ARIXTRA à des doses plus faible pour le même effet : -Soit 2.5 mg ou 1750 U anti Xa en prévention -Soit 7.5 mg ou 5250 U anti Xa en curatif ATTENTION: ces doses plus faibles résultent de la très longue durée de vie de cette héparine de synthèse (12h versus 4 h pour une HBPM) 21
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: COMPARAISON DE L HNF VERSUS HBPM 22
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ET LES ANTIDOTES DES HBPM Contro le de l'activite anti-xa L utilité d'une surveillance biologique n'a pas été établie pour apprécier l'efficacité d'un traitement par HBPM. Toutefois, la surveillance biologique par détermination de l'activité anti-xa peut être utile pour gérer le risque hémorragique, dans certaines situations cliniques fréquemment associées a un risque de surdosage. Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM, en raison des doses administrées, quand existe: - une insuffisance rénale légère a modérée (clairance de 30 ml/min a 60 ml/min) - un poids extrême (maigreur voire cachexie, obeśite ) - une hémorragie inexpliquée. La répétition du dosage de l'activité anti-xa pour mesurer l'héṕarinemie, par exemple tous les 2 a 3 jours, sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage préće dent, et une éventuelle modification de la dose d'hbpm sera envisagée. Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activite anti-xa geńeŕeé est diffeŕente. La surveillance biologique n'est pas recommandée aux doses prophylactiques Temps de céphaline avec activateur (TCA) Certaines HBPM allongent modérément le TCA. En l'absence de pertinence clinique établie, toute surveillance du traitement fondée sur ce test est inutile. 23
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ET LES ANTIDOTES DES HBPM Antidote :le seul disponible le sulfate de protamine En cas d'heḿorragie, l injection intraveineuse lente de sulfate de protamine peut être indiqueé dans certains cas, en tenant compte des faits suivants : - son efficacité est nettement inférieure a celle rapportée lors d'un surdosage par l'heṕarine non fractionneé - en raison de ses effets indeśirables (notamment choc anaphylactique), le rapport beńe fice/risque du sulfate de protamine sera soigneusement e value avant prescription. La dose de protamine utile est fonction: - de la dose d'heṕarine injecteé (on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l'activite de 100 UI anti-xa d'heṕarine de bas poids moléculaire) - du temps ećoule depuis l'injection de l'heṕarine, avec e ventuellement une re duction des doses de l'antidote. Par ailleurs, la cinétique de résorption de l'héparine de bas poids moléculaire peut rendre cette neutralisation transitoire et nécessiter de fragmenter la dose totale calculée de protamine en plusieurs injections (2 a 4), réparties sur 24 heures. 24
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE ET LES ANTIDOTES DES HBPM Surveillance des TIH au cours d un traitement par HBPM La surveillance plaquettaire d un traitement par HBPM n est plus nécessaire dans certaines situations médicales. Ceci est issue des recommandations de bonnes pratiques (RBP) sur la prévention et le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine re digeés en décembre 2009 par l Afssaps. Les RCP des HBPM concernant la surveillance plaquettaire ont donc été modifiés en différenciant un contexte chirurgical et/ou traumatique et un contexte médical. 25
PHARMACOCINETIQUE: LES DIFFÉRENCES ENTRE LES HÉPARINES DE BAS POIDS MOLÉCULAIRES: SURVEILLANCE DES TIH AU COURS D UN TRAITEMENT PAR HBPM Afin de pouvoir de tecter les TIH de manie re optimale, il est nećessaire de surveiller les patients de la manie re suivante : Dans un contexte chirurgical ou traumatique rećent (dans les 3 mois): Une surveillance biologique systeḿatique, que le traitement soit pre ventive ou curative, chez tous les patients, compte tenu de l'incidence des TIH >1 %. Elle consiste a pratiquer une nume ration plaquettaire : - avant le traitement par HBPM ou dans les 24 heures - puis 2 fois par semaine pendant un mois (peŕiode de risque maximal) - puis une fois par semaine jusqu'a l'arre t du traitement en cas de traitement prolonge. En dehors d'un contexte chirurgical ou traumatique rećent (dans les 3 mois): Une surveillance biologique systeḿatique est ne cessaire que le traitement soit pre ventive ou curative chez les patients : - ayant des anteće dents d'exposition a l'hnf ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu de l'incidence des TIH >1 % - - atteints de comorbidite s importantes, compte tenu de la gravite potentielle des TIH chez ces patients. 26
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE AU COURS D UN TRAITEMENT PAR HNF Surveillance biologique Quotidienne au minimum le premier preĺe vement doit avoir lieu exactement entre les deux premie res injections (soit 6 ou 4 heures apre s la premie re calciparine) 4 a 6 heures apre s chaque modification de doses pour l heṕarine IV). On peut utiliser en fonction des cas : - le temps de ceṕhaline active (TCA) qui doit se situer entre 1 fois et demie et trois fois le teḿoin - l'activite anti-xa (heṕarineḿie), qui est un test spećifique. Elle doit se situer entre 0,2 et 0,6 UI/ml. Ce test sera pre feŕe en cas d'anomalies preéxistantes du TCA, chez les malades de reánimation et en cas de syndrome inflammatoire marque. 27
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE AU COURS D UN TRAITEMENT PAR HNF Surveillance de la numeŕation plaquettaire En raison du risque de TIH, une surveillance de la numeŕation plaquettaire est nećessaire, quelles que soient l'indication du traitement et la posologie administreé. Il est recommande de pratiquer une numeŕation plaquettaire avant le traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours. Au-dela de cette peŕiode, si un traitement prolonge s'ave re nećessaire dans certains cas particuliers, le rythme de contro le peut e tre porte a une fois par semaine, et cela jusqu'a l'arre t du traitement. Antidote : le sulfate de protamine En cas de surdosage, le sulfate de protamine neutralise l'heṕarine en formant un complexe inactif avec l'heṕarine ; 100 UAH de protamine neutralisent l'activite de 100 UI d'heṕarine. La dose de protamine utile est fonction de la dose d'heṕarine injecteé et du temps ećoule depuis l'injection de l'heṕarine, avec e ventuellement une re duction des doses de l'antidote. 28
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE AU COURS D UN TRAITEMENT PAR FONDAPARINUX L utilisation du fondaparinux ne nećessite aucun contro le particulier tant en termes d efficacite que de surveillance des effets indeśirables (risque de TIH). En cas de surdosage, il n existe pas d antidote connu. 29
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS PHARMACOLOGIE DES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS 30
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS L ANTITHROMBINE S HABILLE EN PRADAXA(DABIGATRAN) 31
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS L ANTITHROMBINE S HABILLE EN PRADAXA (DABIGATRAN) 32
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS L ANTITHROMBINE S HABILLE EN PRADAXA (DABIGATRAN) 33
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS L ANTITHROMBINE S HABILLE EN PRADAXA (DABIGATRAN): EN PRATIQUE 34
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS XARELTO(RIVAROXABAN): PREMIER ANTI XA ORAL. 35
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS PHARMACOLOGIE DU XARELTO 36
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS PHARMACOLOGIE DU XARELTO 37
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SUGGESTION PERSONNELLE SUR L UTILISATION DES ANTICOAGULANTS 38
SUGGESTION PERSONNELLE SUR L UTILISATION DES ANTICOAGULANTS 39
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS EN RÉSUMÉ JE PROPOSE : 40
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS BUT FINAL DU DÉVELOPPEMENT DES NX ANTICOAGULANTS 41
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS UN ANTIDOTE BIENTÔT?... FIN DE LA PHASE 2. Antidote universel appelé PRT 4445 La molécule est une protéine obtenue par génie génétique,quasiment analogue au facteur Xa lui meme. Des modifications structurel minime lui ote toute activité biologique mais sans altéré l affinité des anti xa à son égard Les molécules PRT 4445 jouent un rôle de leurre, protégeant le vrai facteur Xa de l anti Xa. L activité de cette molécule serait efficace pour rivaroxaban fondaparinux et enoxaparine 42
SANS ANTIDOTE, QUE FAIRE? 43
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES NACO pas de suivi de l activite anticoagulante en routine. La mesure de l INR ou de l antixa n est pas adapteé pour apprećier l activite anticoagulante des nouveaux anticoagulants oraux. Dabigatran :Surveillance biologique La mesure du temps de thrombine (TT) dilue, du temps d ećarine (ECT) et du temps de ceṕhaline activeé (TCA) peut fournir des informations utiles : - le TT calibre et dilue est un test qui fournit une estimation de la concentration plasmatique de dabigatran (exprimeé en ng/ml) - l ECT fournit une mesure directe de l activite des inhibiteurs directs de la thrombine ; - le TCA permet d obtenir une indication approximative de l intensite de l anticoagulation obtenue avec le dabigatran. Cependant, le TCA a une sensibilite limiteé Ces tests n e tant pas standardiseś, leurs reśultats doivent e tre interpre teś avec prudence. 44
PHARMACOCINETIQUE ET UTILISATION DES ANTICOAGULANTS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DES NACO Rivaroxaban/ Surveillance biologique Les concentrations plasmatiques en rivaroxaban peuvent e tre mesureés a l aide de tests quantitatifs anti-facteur Xa e talonneś et du temps de Quick. Apixaban / Surveillance biologique Les concentrations plasmatiques en apixaban peuvent e tre mesureés a l aide de tests quantitatifs anti-facteur Xa e talonneś, comme le test Rotachrom anti-fxa La relation entre les concentrations plasmatiques d'apixaban et l activite anti-fxa est lineáire sur une large gamme de doses d apixaban, et la prećision du dosage Rotachrom est bonne dans des limites acceptables pour l utilisation en laboratoire clinique. 45
APPLICATION A ST LOUIS LES RCP THROMBOSE ET CANCERS Pourquoi une RCP Thrombose et cancer? Complication synergique de ces deux pathologies: Les RCP permettent la: -Prise en charge multidisciplinaire de ces patients compliqués -Prise en charge standardisée, selon les recommandations internationales Tous les 1er Mardi du mois, salle Lavande 6 46
APPLICATION A ST LOUIS LES RCP THROMBOSE ET CANCERS Fiche RCP à remplir et a donner avant la RCP à 47
APPLICATION A ST LOUIS L ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT L ETP permet d impliquer le patient dans sa pathologie et améliore le suivi Tous les vendredis, consultation ETP avec 1 Angiologue, 1 Infirmière, 1 Kinésithérapeute Mise en place et utilisation des bas de contention Surveillance et si nécessaire, adaptation de l anticoagulant Démonstration de l auto-injection 48
CAS CLINIQUES THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE 49
CAS CLINIQUES EPIDÉMIOLOGIE 50
CAS CLINIQUES CLINIQUE 51
CAS CLINIQUES RAPPEL ANATOMIQUE 52
POURQUOI DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 53
QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES 54
CAS CLINIQUES LES COMPLICATIONS 55
CAS CLINIQUES 56
CAS CLINIQUES QUEL BILAN POUR QUEL PATIENT? 57
CAS CLINIQUES BILAN 58
CAS CLINIQUES ETUDE CALISTO 59
CAS CLINIQUES CALISTO 60
CAS CLINIQUES 61
CAS CLINIQUES CALISTO :PRESENTATION DE L ETUDE 62
CAS CLINIQUES CALISTO: RESULTAT 3000 PATIENTS 63
CAS CLINIQUES IMPACT 64
CAS CLINIQUES MESSAGES A RETENIR 65
CAS CLINIQUES CAS CLINIQUE Mme G, 36 ans, Antécédents médicaux = O Antécédents chirurgicaux = luxation de la rotule droite à 17ans Gynécologiques: Accouchement voie basse à 36 SA Motif d hospitalisation : douleur cervicale J1 + érythème latéro-cervical Dt extensif à la face interne du cou + télangiectasies sous claviculaires G avec oedème persistant à J8
CAS CLINIQUES Écho doppler: Thrombose des deux veines jugulaires internes Angioscan: Thrombose veineuse des deux jugulaires internes, de la jugulaire externe droite extensive à la veine nominée et jusqu à l entrée de la veine cave supérieure
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE RECHERCHE DE FACTEURS BIOLOGIQUES DE RISQUE DANS LE CADRE DE LA MTEV: RECOMMANDATIONS 2008 Le risque de MTEV est augmenté par la combinaison chez un même individu de plusieurs facteurs de risque et que la présence d un (voire plusieurs) FBR n est pas une explication suffisante par elle-même pour le développement d une MTEV (Hille 1997, Heijmans 1998, Middeldorp 2008) (niveau 2). En cas d évènement thromboembolique, il est recommandé d effectuer une recherche de facteurs biologiques de risque : En cas de premier épisode de TVP proximale et/ou EP chez les femmes en âge de procréer, que l épisode soit provoquée ou non, compte tenu de l impact sur la prise en charge des grossesses (grade C).
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE FACTEURS DE RISQUES BIOLOGIQUES AT (activité) % (valeur normale) PC (activité) % (valeur normale) PS (activité) % (valeur normale) FVIII 175% (50 à 150%; METV récidivante > 200%) FV Leiden absence FII2o210A absence SAPL absence Homocystéine normal
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE MALADIE AUTO IMMUNE Absence de signes ou de symptômes évocateurs d une connectivite Anticorps anti-nucléaires négatifs Ac anti ADN négatifs Ac anti-ena négatifs ANCA négatifs, Anticorps anticardiolipines IgG ou IgM négatifs
SYNDROME MYELOPROLIFÉRATIF? Pas de thrombocytose Pas de polyglobulie JAK 2 absent Expression normale de CD 55,CD 59,CD 66B, CD 14 et CD 16
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE LYMPHOME NFS normale Aucun élément du bilan bio en faveur d un lymphome Pet-scan: petites adénopathies médiastinales non fixantes: a priori pas en faveur d un lymphome mais découverte fortuite d un nodule thyroïdien hyper métabolique avec une adénopathie hyperfixante
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE CANCER Pet-scan: nodule thyroïdien hyper métabolique avec une adénopathie hyperfixante Ponction = Carcinome papillaire Thyroïdectomie totale J 15 post-partum sous AVK (INR 1.8) récidive thrombotique Innohep curatif 175 U/kg/J
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE QUESTIONS 1.Chez quels patients suspecter un cancer? 2.Quelle prévention de la récidive?
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE MTEV INAUGURALE ET CANCER.. QUELS PATIENTS SUSPECTER? Age > 45 ans Antécédent carcinologique AEG T. veineuse d emblée bilatérale (15,6% vs 2.1%) T. récidivante (14.8% vs 3.8%) T. idiopathique (37.5% vs 12.5%) T. de siège insolite (veines digestives, jugulaires, axillaires ou v.cave) Récidive sous AVK (27.1% versus 9%)
ENQUÊTE ETIOLOGIQUE CANCER? Incidence annuelle de la MTEV chez le patient cancéreux: 1/200 Existence d un cancer x4 le risque de METV ou x6 si chimiothérapie associée Survenue de MTEV dépend du type de néoplasie sous jacente(type histologique, stade de cancer, et localisation cancéreuse) Cancer du foie, poumon, pancréas, ovaire, LAM3, SMD, lymphome++++
SOR 2008 Disponible sur www.thrombose-cancer.com
SOR 2008 (2) 78
SOR 2008 (2) 79