Réseau Trillium pour le don de vie 157, rue Adelaide Ouest, # 606 Toronto (Ontario) M5H 4E7 Tél. : 416-619-2342 ou 1-888-977-3563 Courriel : TPER@giftoflife.on.ca Programme de remboursement des dépenses des transplantés (PRDT) Formulaire de demande Je soussigné(e) conviens que pour faire une demande de remboursement auprès du Réseau Trillium pour le don de vie (le «réseau»), je dois fournir les renseignements suivants : SECTION A : Renseignements sur le patient Nom : Nom Prénom Initiale Réservé aux patients pédiatriques : Nom du père, de la mère, du tuteur ou du curateur : Nom Prénom Initiale Lien de parenté : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : jj mm aaaa Numéro d Assurance-santé de l Ontario : Hôpital de transplantation : Type de greffe : Cœur Poumon Bloc cœur-poumons Adresse principale : Ville : Province : Code postal : Numéro de téléphone principal : Préférez-vous qu on communique avec vous par courriel? Oui Non Courriel : Je comprends que les renseignements personnels fournis dans le cadre de la présente demande seront uniquement utilisés pour établir mon admissibilité au remboursement des frais d hébergement par le Réseau Trillium pour le don de vie. Je conviens également que le réseau pourra compiler des données statistiques dans le but de préparer des rapports sur son programme de remboursement des frais d hébergement ou à des fins démographiques; aucun renseignement personnel permettant de m identifier ne sera utilisé dans de tels rapports. Si vous avez la moindre inquiétude quant à la manière dont le Réseau Trillium pour le don de vie utilise vos renseignements personnels, veuillez visiter www.giftoflife.on.ca ou veuillez communiquer avec l agent de protection de la vie privée au 416-363-4001 ou au 1-800-263-2833. Date : Signature du demandeur ou du père, de la mère, du tuteur ou du curateur jj mm aaaa
SECTION B : Prestations d autres programmes Veuillez indiquer les sommes que vous avez reçues d autres programmes de l État, d organismes de bienfaisance enregistrés ou d autres programmes ou activités afin de rembourser directement ou partiellement les frais d hébergement liés à un déménagement effectué dans le but de recevoir une greffe :
SECTION C : Renseignements concernant les frais d hébergement local Si les renseignements relatifs à votre logement local changent de quelque manière que ce soit (p. ex. : adresse, loyer), vous devez le signaler immédiatement à l administrateur du PRDT en composant le 416-619-2342 ou le 1-888-977-3563. Adresse locale après le déménagement : Adresse municipale : Unité/Appartement nº Province : Ville : Code postal : Numéro de téléphone local ou cellulaire : Renseignements concernant la location du logement : Nom du propriétaire : Adresse : Personne-ressource : Tél. : Modalités de location : Veuillez fournir des pièces justificatives attestant les modalités de location afférentes à votre déménagement temporaire. Date de début : Date de fin : Loyer mensuel :
Calendrier des paiements : Veuillez remplir le calendrier des paiements aussi complètement que possible. De plus amples renseignements concernant les frais encourus dans les mois subséquents pourront être transmis à une date ultérieure au Réseau Trillium pour le don de vie aux fins d examen et de remboursement. Section devant être remplie par le demandeur Mois Date Loyer Preuve du paiement* Section réservée à l administrateur du PRDT Preuve du paiement fournie* Remboursement admissible ($) Nº du chèque émis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL *- La preuve du paiement peut notamment comprendre : les reçus, les chèques annulés, les relevés de carte de crédit et les relevés bancaires.
SECTION D : Attestation Je soussigné(e) certifie que les renseignements fournis dans la présente demande et dans toute pièce jointe, ainsi que les renseignements qui seront fournis à une date ultérieure, sont exacts et complets, et qu ils constituent un exposé complet, clair et véridique de toutes les sources pertinentes de financement, y compris les prestations de l État, celles des œuvres de bienfaisance enregistrées ou d autres programmes ou activités qui sont expressément destinées au remboursement des frais d hébergement causés par un déménagement en vue d une greffe. Je conviens également de signaler, au Réseau Trillium pour le don de vie, tout changement susceptible d avoir un effet sur mon admissibilité ou sur le maintien de mon admissibilité au remboursement par l entremise du présent programme. Nom du demandeur ou du père, de la mère, du tuteur ou du curateur (prière d écrire en caractères d imprimerie) Signature du demandeur ou du père, de la mère, du tuteur ou du curateur jj mm aaaa Mai_2009_v.1