Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Gestion incontinence urinaire (IU) / incontinence fécale (IF) Véronique FORIN HUEP site Trousseau 26 avenue du docteur Arnold Netter 75012 Paris veronique.forin@trs.aphp.fr Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation Centre de Références «MAREP» et «spina bifida» BREST 23-25 Avril 2014
Camille fait encore pipi au lit! Interrogatoire 5 ans - CP dans quelques mois- N 1 fratrie de bientôt 3 - absence d antécédents mais bébé constipé Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents RAS de jour depuis 1 an Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée Comportement mictionnel diurne «Y va au dernier moment» - demande parfois pour sortir de classe Attitude typique d urgence mictionnelle culotte parfois humide Miction dite facile sans brûlure et complète Comportement défécatoire 3 selles par semaine Douleurs abdominales et défécatoires Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais «s essuierait mal»! «N a saigné qu une seule fois»
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 1 Diagnostic?
Camille fait encore pipi au lit! Interrogatoire Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 1 QUE FAITES VOUS?
Camille fait encore pipi au lit! Examen clinique OGE normaux fissure anale Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche Examen neurologique des membres inférieurs normal
Camille fait encore pipi au lit! Catalogue mictionnel (CM) Évaluation objective Pollakiurie diurne et nocturne Petits volumes mictionnels Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche Hyperactivité vésicale «fonctionnelle» confirmée
Camille fait encore pipi au lit! Examen clinique Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale «fonctionnelle» + dyssynergie vésico sphinctérienne
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 1 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS?
Camille fait encore pipi au lit! Examens para cliniques ECBU stérile Échographie urinaire normale Haut appareil Épaisseur paroi vésicale Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel Pas d indication à un examen urodynamique Hyperactivité vésicale «fonctionnelle» sans répercussion sur l arbre urinaire
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 1 QUELLE PRISE EN CHARGE? Kiné, médicaments?
Camille fait encore pipi au lit! Prise en charge Traitement au long cours de la constipation BUTS Faire guérir le fissure anale supprimer les douleurs défécatoires Modérer l hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles défécatoires/urinaires) Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997 MOYENS Diététique insuffisante Traiter au long cours et en continu Ramollir les selles avec un laxatif Macrogol en modulant les doses quotidiennes Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes
Camille fait encore pipi au lit! Prise en charge Consultation à trois mois Disparition des troubles défécatoires Catalogue mictionnel Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine A long terme: Conseils diététiques Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si récidive des douleurs défécatoires Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 2
Juliette vient de faire une pyélo néphrite 1 ère consultation 10 ans - vie normale mais «pollakiurie + fuites + infections urinaires basses» depuis longtemps 1 PNA? CM confirme les troubles mictionnels Comportement défécatoire en faveur d une constipation ancienne traitée au coup par coup Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie Examen clinique normal hormis l encombrement stercoral
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 2 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS?
Juliette vient de faire une pyélo néphrite 1 ère consultation Cystographie rétrograde Vessie diverticulaire refluante Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 2 Diagnostic?
Juliette vient de faire une pyélo néphrite Diagnostic Hyperactivité vésicale ancienne + constipation à l origine d un syndrome de retenue «chronique»
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 2 QUELLE PRISE EN CHARGE?
Juliette vient de faire une pyélo néphrite Principes du traitement 1 - traitement au long cours de la constipation 2 - traitement des épines irritatives périnéales (oxyurose, candidose vaginale ) 3 anticholinergiques régularité des mictions 4 - prévention de l infection urinaire basse récidivante 5 - rééducation de la DVS dans un second temps apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 3
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Interrogatoire 8ans CE2-1 PNA récente vie normale Antécédents quelques infections urinaires basses entorses de cheville gauche suivi psychologique Comportement mictionnel objectivé par le CM Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l effort Urgence mictionnelle Miction en deux temps longue à déclencher Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie Constipation ancienne +++
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examen clinique Sous vêtements mouillés + encoprésie Abdomen encombré Examen neuro orthopédique Arrière pied gauche varus Mb inf gauche < Mb inf droit Sillon fessier dévié + lipome sous cutané Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 3 Diagnostic?
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examen clinique Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et neuro sphinctérien
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 3 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS?
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examens para cliniques Stase stercorale +++ à l ASP Échographie urinaire Dilatation modérée CPC gauches Vessie à paroi épaisse Résidu post mictionnel CGR Vessie déformée RVU gauche Résidu post mictionnel +++ Vessie neurologique + retentissement sur l appareil urinaire
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit Examens para cliniques IRM lombo sacrée à la recherche d un dysraphisme fermé Lipome du cône médullaire Vessie neurologique + retentissement sur l appareil urinaire dus à un lipome du cône
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 3 QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pas de proposition thérapeutique Tant que Comportement mictionnel normal Difficulté d analyse entre 18 mois et 3 ans ET Échographie urinaire normale ET Continence urinaire normale ET Absence d épisode infectieux urinaire
Propositions thérapeutiques Dès que Episodes infectieux urinaire OU Échographie urinaire anormale OU Comportement mictionnel ou continence urinaire anormaux ET Vessie à risque au BUD
PRISE EN CHARGE Consensus sur les principes généraux et buts du traitement 1- Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil urinaire 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie (1/3 d entre eux pendant la 1 ère année de vie) Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA 2- Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la dégradation irréversible du haut appareil et de la compliance vésicale Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol 3- Obtenir une continence urinaire sociale
«Thérapeutique efficace» précoce Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression + Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression Assurer un contrôle régulier de l efficacité des mesures prises pour ajuster les mesures permettant d atteindre ces objectifs au long cours Se rappeler de l instabilité de l atteinte (neurochirurgie, chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères sacrés, évolution propre de la paroi vésicale )
Conséquences de l atteinte neuro- colorectale Stase stercorale Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l exonération Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de «signal défécatoire» Incontinence fécale Stase stercorale Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence fécale à l effort) Retentissement vésical Constipation = épine irritative vésicale Multiplication des infections urinaires Vraie incontinence / pseudo incontinence atteinte d un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale Levitt M. Eur J Pediatr 2009
Prise en charge de la stase stercorale et de l incontinence fécale Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée Avant l âge de la continence sociale Traitement médicamenteux continu de la constipation pour Éviter toute douleur défécatoire et abdominale Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence Permettre l éducation à la propreté en dehors d un contexte douloureux Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescription Rendeli C 2006 Proposer une éducation à la propreté à l âge normal
Prise en charge de la stase stercorale et de l incontinence fécale Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée Résultats de cette première approche Selles régulières faciles sans récidive de l encombrement stercoral ni encoprésie entre chaque défécation poursuivre l éducation à la propreté et du traitement laxatif Selles dures + récidive de l encombrement stercoral et encoprésie ajuster le traitement laxatif ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l éducation Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l eau
Prise en charge de la stase stercorale et de l incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale Protocole d éducation thérapeutique Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l eau Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto lavement Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
Prise en charge de la stase stercorale et de l incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale Protocole d éducation thérapeutique Évolution du matériel Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol efficacité autonomie
Efficacité de l irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire Avant exonération Après irrigation transanale Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71: Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.
Prise en charge de la stase stercorale et de l incontinence fécale Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour obtenir une continence sociale Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale Jamais d utilisation de solutions rectales instillées à la poire Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience Matsuno D. Ped Surg Int 2010
Devenir de la continence anorectale Résultats de cette approche thérapeutique chez l enfant porteur d un dysraphisme Continence fécale complète 69% pour Van de Velde Van de Velde S J Urol 2007 81% pour Jorgensen Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010 85% pour Forin Guinet A 2011 Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge Diminution significative du nb d IU symptomatiques 15% versus 5% Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 4
Pauline est perturbée! 1 ère consultation pour rééducation 7 ans enfant unique bonne élève Plaintes rapportées Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans Fuites urinaires diurnes depuis toujours Consultation chirurgicale 3 ans auparavant Échec du traitement par oxybutinine Échographie: petite dilatation CPC droite UIV: duplication droite? CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux Examen clinique normal absence de constipation
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 4 EXAMENS PARA CLINIQUES? LESQUELS?
Pauline est perturbée! Bilan urodynamique complet Débitmétrie EMG Dysurie Dyssynergie Cystomanométrie normale Profil urétral normal Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 4 QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pauline est perturbée! Prise en charge en kinésithérapie Connaissance parfaite de son périnée et TB coordination abdomino-périnéale Absence d amélioration fonctionnelle Trouble psychologique lié à l incontinence diurne?
Pauline est perturbée! 2 ième consultation CM Nouvelle UIV Système double droit Nouvelle échographie Un uretère droit non abouché dans la vessie Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques
Enseignement National DES de MPR DIU de Rééducation Module :Médecine physique et de réadaptation chez l enfant Cas clinique n 4 QUELLE PRISE EN CHARGE?
Pauline n est plus perturbée! Traitement chirurgical G. Audry Réimplantation de l uretère ectopique dans l autre uretère Continence urinaire totale post opératoire immédiate
(1) Troubles mictionnels de l enfant = Fuite urinaire (2) Catalogue mictionnel Interrogatoire Examen clinique Échographie urinaire ECBU Élimination d une constipation (3) Fuites diurnes et nocturnes (4) Fuites nocturnes (5) Fuites diurnes Pollakiurie Urgenturie Constipation Infection urinaire Permanentes Mictions conservées Dysurie Fuite à l effort/en fin de nuit Trouble neurologique et/ou neuro orthopédique Hyperactivité vésicale fonctionnelle Hyperactivité vésicale neurologique Abouchement ectopique urétéral Obstacle sous vésical fonctionnel ou organique Vessie peu contractile Énurésie Nocturne Isolée Traitement -Tt épines irritatives -oxybutinine Avis spécialisé Prise en charge diagnostique et thérapeutique d une vessie neurologique Avis spécialisé chirurgical Avis spécialisé Traitement -Répartition des boissons en début de journée -Analogue structural HAD -- recherche d apnées du sommeil Traitement