FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE Bourse Louise-(Bernier)-Adams Vous trouverez au verso de ce formulaire, la liste complète des critères d admissibilité et des documents à joindre au formulaire, le cas échéant. Nom de famille : Prénom (s) : Adresse : Ville et province : Code postal : Courriel : N o de téléphone : N o d assurance sociale : N o étudiant : Programme courant : Année du programme : Charge de cours : Moyenne cumulative : École secondaire : École primaire : J atteste, par la présente, avoir lu et compris les critères d admissibilité de cette bourse. De plus, je déclare que tous les renseignements fournis dans cette demande sont, à mes connaissances, complets et exacts. Signature de l étudiante ou de l étudiant Date Déclaration relative aux renseignements personnels Les renseignements personnels recueillis sous l autorité de la Loi sur l Université de Saint-Boniface sont utilisés à des fins de gestion des dossiers de bourses de besoin financier. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés ni divulgués pour d autres raisons que celles permises par la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée (LAIPVP). Si vous avez des questions concernant la collecte de vos renseignements personnels, veuillez contacter le bureau de la coordonnatrice de la LAIPVP (237-1818, poste 398), au Service des archives de l Université de Saint- Boniface, 200, avenue de la Cathédrale,.
Bourse Louise-(Bernier)-Adams Domaine d études : Université Baccalauréat ès arts (3 ou 4 ans) Baccalauréat ès sciences (3 ou 4 ans) Baccalauréat en travail social Baccalauréat en administration des affaires Nombre : 1 Montant : 10 000 $, distribués en 2 ou 3 versements égaux selon le nombre d années restant dans le programme du ou de la récipiendaire Critères d admissibilité : prouver un besoin financier en remplissant les pages 4 à 6 de ce formulaire; présenter une preuve d admissibilité à un prêt étudiant du gouvernement; avoir fait sa scolarité entière (maternelle à 12 e année) dans une école de la Division scolaire franco-manitobaine ou dans une école d immersion du Manitoba; avoir terminé un minimum de 24 crédits pendant sa première année d études universitaires à l USB; avoir maintenu une moyenne cumulative minimale de 3,00 pendant sa première année d études universitaires à l USB; s inscrire à temps plein (minimum de 24 crédits dans un programme universitaire à l USB) durant sa 2 e année consécutive. Critères de renouvellement : maintenir une moyenne cumulative de 3,00; se réinscrire à temps plein (minimum de 24 crédits dans un programme universitaire à l USB) à chaque année consécutive de son programme. N. B. : Si le ou la récipiendaire ne respecte pas les critères de renouvellement, l USB se réserve le droit d annuler les prochaines tranches de sa bourse et de réafficher la bourse pour offrir le solde restant à un autre étudiant ou à une autre étudiante. La bourse sera accordée à l étudiant ou à l étudiante qui a démontré le plus grand besoin financier parmi les candidatures admissibles. Dates limite des demandes : le 30 septembre 2018 La demande doit être soumise au Registrariat.
RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION Date de réception de la demande : A prouvé un besoin financier : oui non A présenté une copie de l avis d attribution d aide financière : oui non A fait sa scolarité entièrement dans une école de la DSFM ou d une école oui non d immersion du Manitoba : A terminé un minimum de 24 crédits pendant la première année : oui non Moyenne cumulative minimale de 3,00 : oui non Est inscrit(e) à temps plein (minimum de 24 crédits) pendant sa 2 e année : oui non Bourse accordée : oui non
VEUILLEZ REPLIR LES SECTIONS SUIVANTES 1. LOGEMENT (Cochez tout ce qui s applique) avec mes parents (sans frais) avec mon conjoint / conjointe avec mes parents (paie un loyer) en pension en appartement seul je suis propriétaire de ma propre résidence en appartement (partagé) autre 2. STATUT (Cochez tout ce qui s applique) je suis célibataire je suis sous la tutelle permanente d'un organisme de services à l'enfance je suis marié(e) ou conjoint(e) de fait je suis chef(fe) de famille monoparentale j'ai des enfants à ma charge et qui vivent avec moi. Si oui, veuillez indiquer : Noms Âge Âge préscolaire ou Employé Sans emploi à l école 3. AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES
4. SITUATION FINANCIÈRE DE L ÉTUDIANTE OU DE L ÉTUDIANT PENDANT L ANNÉE SCOLAIRE RESSOURCES Revenu d'emploi durant l'été $ Revenu anticipé durant la session régulière $ Épargnes (en début de session) $ Allocations de parents $ Revenu du conjoint ou de la conjointe $ Placements, REER, etc. $ Bourses déjà reçues pour l année scolaire en cours (BEF, Métis, etc.). Spécifiez le nom et la valeur de chaque bourse Parrainage de MMF, du Conseil de bande ou d Affaires autochtones et du Nord Canada (AANC) $ Plan d'épargne d'éducation $ Assistance sociale ou aide à l emploi et au revenu $ Allocation canadienne pour enfants $ Prêt d études gouvernemental (sinon, expliquez pourquoi) $ Prêt bancaire ou marge de crédit étudiante $ TOTAL ressources $ $ VÉHICULE Marque : Modèle : Année : Valeur approximative : $ Kilomètres voyagés, en moyenne, par semaine pour les études :
DÉPENSES FIXES (pour l année) Scolarité $ Assurance-santé et dentaire $ Livres $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses fixes $ DÉPENSES MENSUELLES Logement $ Téléphone, électricité, chauffage, eau, etc. $ Nourriture $ Transport $ Autre transport, spécifiez $ Vêtements $ Lessive $ Loisirs $ Autres, spécifiez $ TOTAL dépenses mensuelles $ TOTAL dépenses fixes : $ TOTAL dépenses mensuelles : $ x 12 mois + $ TOTAL des dépenses pour 12 mois : = $