Mise en œuvre du «Pacte rural» FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE 1. IDENTIFICATION DU PROMOTEUR Nom de la personne mandatée : Version modifiée - Octobre 2011 N O DE DOSSIER : # - Nom de l organisme ou de la municipalité requérante : NEQ : Adresse : Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique de l organisme : Site Web : Statut de l organisme : Date d émission des statuts de constitution : Principaux administrateurs ou associés : Voir document en annexe pour plus de renseignements (copie des registres de l Inspecteur des institutions financières) 2. DESCRIPTIF DU PROJET Titre du projet : Lieu de réalisation : Description du projet & activités prévues (Qui? Quoi? Quand? Où? Comment? Combien?) : Contexte ou historique du projet (Pourquoi?): Objectifs visés (court, moyen, long terme) : Page 1
Champs d action prioritaire du Plan de travail du Haut-Richelieu : o Le développement de réseaux de transports o Le développement ou l implantation d outils privilégiant et facilitant la croissance et le maintien de la population dans le secteur périurbain; o Le développement ou l implantation d outils privilégiant et facilitant le développement et le maintien des entreprises commerciales et industrielles dans le secteur périurbain; o L amélioration des réseaux de communication et télécommunication; o Le soutien et la formation de la main-d'œuvre; o La pérennité et la diversité des activités agricoles; o Le soutien au développement et à l implication de projets pour les jeunes par les jeunes; o L amélioration et l accessibilité aux services publics et aux équipements culturels et de loisirs; o La mise en valeur du patrimoine bâti; o La mise en valeur, la restauration et la conservation du patrimoine naturel. Clientèles visées: Votre projet résulte-t-il d une stratégie ou d un plan de développement? Si oui détails SVP : Votre projet couvre-t-il plus d une municipalité locale? Si oui détails SVP : 3. EXPERTISE, APPUIS ET PARTENAIRES Expertise ou expérience du promoteur pertinente au projet : Appuis au projet & partenaires (+ nature de leur implication) Identification des partenaires principaux : Nom de l organisme ou de la municipalité : Personne répondante : Adresse : Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique de l organisme : Site Web : Résolution d appui au projet et de partenariat : Date : Numéro : Nom de l organisme ou de la municipalité : Personne répondante : Adresse : Municipalité : Code postal : Téléphone : Télécopieur : Adresse électronique de l organisme : Site Web : Résolution d appui au projet et de partenariat : Date : Numéro : Page 2
4. RETOMBÉES ET DIFFUSION DES RÉSULTATS Retombées (sociales et économiques pour le promoteur, la communauté, le territoire ) : Nombre de bénévoles estimés : Nombre d emplois estimés créés pendant le projet : _ Nombre d emplois estimés maintenus après le projet : Diffusion/communication des résultats du projet (événements, communiqués de presse, etc.) : 5. ÉCHÉANCIER ET PLAN DE DETRAVAIL ÉTAPES DU PROJET Date de début (jour, mois, année) Date de fin (jour, mois, année) Étapes d élaboration du projet J F M A M J J A S O N D 1-2- 3-4- 5-6- 7-8- 9-10- Page 3
6. DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE & PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES A) Par la présente, une demande d'aide financière de est sollicitée de la M.R.C. du Haut-Richelieu dans le cadre de la mise en œuvre du Pacte rural sur le territoire du Haut- Richelieu. B) PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES DU PROJET PRÉVISIONS BUDGÉTAIRES DÉPENSES Description détaillée Coût Achat de terrain Achat de bâtisse Rénovation d édifice Construction d édifice Achat d équipement (précisez) Location d équipement (précisez) Honoraires professionnels Salaires et bénéfices (précisez le nombre d employés) Frais de loyer Frais de bureau Frais de déplacement Publicité ou relations publiques Frais de secrétariat Location d espace (local, terrain, salle) Autres coûts (précisez) TOTAL des dépenses REVENUS Description Montant Montant confirmé % Mise de fond de l organisme promoteur (précisez) Dons Contribution monétaire des/de la municipalité(s) Levée de fonds Subvention provinciale (précisez nom et ministère) Subvention fédérale (précisez nom et ministère) Prêt d une institution financière Revenus d activités (billetterie, vente, etc.) Commandites Demande d aide financière au Pacte rural Autres sources (précisez) TOTAL des revenus 100 % Oui Non Page 4
7. DOCUMENTS NÉCESSAIRES Résolution de la municipalité touchée avec le titre du projet, le montant demandé au Pacte rural, le nom de la personne répondante, la conformité du projet à la règlementation municipale, (exigée pour tous les projets) Copie des lettres patentes (organisme) Liste des membres du conseil d administration ou principaux intervenants (organisme) Dernier bilan financier vérifié accepté par l AGA (organisme) Règlements généraux et modalités signées et datées (organisme) 8. DÉCLARATION DU PROMOTEUR & CONSENTEMENT CONFORMÉMENT AUX LOIS VISANT LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS, LES CONSENTEMENTS SUIVANTS SONT DONNÉS À LA M.R.C. DU HAUT- RICHELIEU (ci-après appelée la M.R.C.), SOIT : 1) Le requérant consent à ce que la M.R.C. ou le CEHR (CLD) et la M.R.C. recueille auprès de toute personne et détienne tous les renseignements jugés nécessaires à la prestation de tous services financiers requis dans le cadre du projet. Ce consentement s applique également à la mise à jour des renseignements aux fins de permettre à la M.R.C. de poursuivre l analyse des engagements du requérant, notamment dans le cadre d amendements ou de changements dans les relations d affaires. 2) Le requérant consent à ce que toute personne communique à la M.R.C. ou au CEHR (CLD) de tels renseignements même si ceux-ci figurent dans un dossier fermé et inactif. 3) Le requérant consent à ce que la M.R.C. ou le CEHR (CLD) divulgue des renseignements le concernant à toute institution financière, agent de renseignements personnels, co-emprunteur, évaluateur. 4) Le requérant consent à ce que les documents transmis à la M.R.C. demeurent la propriété de la M.R.C. 5) Le requérant accepte les règles et modalités relatives à l aide financière sollicitée. REPRÉSENTATIONS ET GARANTIES 1) Le(s) promoteurs, propriétaire(s) et administrateurs requérant(s) ne sont au fait d aucun passif important de l entreprise, réel ou éventuel, qui puisse l affecter et qui n aurait pas été divulgué par écrit à la M.R.C. 2) Le requérant n est impliqué dans aucun litige, aucune procédure judiciaire, aucune enquête du gouvernement et n est pas en défaut de se soumettre à une ordonnance d un organisme judiciaire ou quasi judiciaire. CONFORMITÉ À LA RÈGLEMENTATION MUNICIPALE 3) Le(s) promoteurs, propriétaire(s) et administrateurs requérant(s) ont vérifiés la conformité du projet auprès de l inspecteur municipal pour s assurer de la conformité aux règlements municipaux en vigueur. DÉCLARATION DE VÉRACITÉ Je,, représentant(e) dûment autorisé(e) du requérant en vertu de la résolution ou l autorisation écrite ci-jointe, déclare que tous les renseignements fournis ci-dessus et les documents ci-annexés sont complets et véridiques. _ Signature Date Page 5
RENSEIGNEMENTS Seuls les organismes suivants dont le siège social se situe dans la MRC du Haut-Richelieu, peuvent présenter des projets : Municipalité, organisme municipal, MRC; Organisme à but non lucratif incorporé. Les projets seront financés pour un maximum de 80% par le Pacte rural. Les projets peuvent être déposés à trois dates : le 15 janvier, le 15 mai et le 15 septembre de chaque année. Les projets devront être acheminés en 2 copies papier et 1 copie électronique au bureau de la MRC du Haut- Richelieu : 380, 4 e avenue à Saint-Jean-sur-Richelieu, J2X 1W9 à l attention du secrétaire-trésorier. Courriel : info@mrchr.qc.ca RESTRICTIONS 1- Dépenses associées aux domaines suivants : infrastructures courantes d une municipalité, les services municipaux, les travaux sur les sites d enfouissement et de traitement des déchets courants, les travaux ou les opérations courantes d une municipalité pouvant être financés par les budgets municipaux ou par des programmes gouvernementaux liés aux travaux d aqueduc, d égouts et de voirie ainsi qu aux services d incendie et de sécurité; 2- Dépenses allouées à la réalisation d un projet antérieur au 1 er octobre 2007; 3- Financement de la dette, remboursement d emprunts à venir ou financement d un projet déjà réalisé; 4- Aucun plan de financement ne pourra être modifié suite à l obtention de l aide financière du Pacte rural sans l approbation de la MRC du Haut-Richelieu. DÉPENSES ADMISSIBLES 1- Traitements et salaires des employés pour un nouveau projet, des stagiaires et autres employés assimilés, incluant les charges sociales de l employeur et les avantages sociaux; 2- Coûts d honoraires professionnels; 3- Dépenses en capital pour des biens tels que terrain, bâtisses, équipement, machinerie, matériel roulant, pour des frais d incorporation et toute autre dépense de même nature; 4- Acquisition de technologies, de logiciels ou progiciels, de brevets et de toutes autres dépenses de même nature; 5- Les frais de déplacement et de papeterie et les allocations de repas; 6- Les locations ou achats d équipements requis dans le cadre du projet. FOIRE AUX QUESTIONS Qu est-ce que le Pacte rural? Le Pacte rural est une entente entre le gouvernement du Québec et les MRC à caractère rural en vue de soutenir, renforcer et revitaliser le développement des milieux ruraux et cela par la prise en charge du milieu lui-même. Qui analyse mon projet? L analyse des projets se fait en premier lieu par le gestionnaire en développement rural du CEHR (CLD). Il est procédé à la vérification de l admissibilité du projet. Une analyse préliminaire est faite selon les critères d évaluation adoptés. Le gestionnaire de développement rural du CEHR (CLD) fait ensuite une recommandation quant à l octroi d une aide financière au comité d analyse composé des membres du Conseil de la MRC et du gestionnaire en développement rural du CEHR (CLD). Le gestionnaire en développement rural et la directrice générale de la MRC agissent à titre d observateurs à l étape de la décision finale quant à l octroi. Pourrai-je avoir de l aide pour structurer mon projet? Le gestionnaire en développement rural au Conseil économique du Haut-Richelieu est disponible pour soutenir tous les promoteurs éligibles dans leur demande de soutien financier. Jennifer Crawford Gestionnaire en développement rural Conseil économique du Haut-Richelieu (CLD) Téléphone : (450) 359-9999 poste 236 Courriel : crawfordj@haut-richelieu.qc.ca SECTION RÉSERVÉE À LA M.R.C. Date de réception de la demande : Date à laquelle une copie est acheminée au CEHR (CLD) : Date à laquelle le dossier est jugé complet et déposé à la M.R.C. : Page 6