ACTUALITES EN DIABETOLOGIE Adeline THORIN SAVOURE Mardi 20 septembre 2011
Diabète gestationnel
Définition Trouble de la tolérance glucidique débutant ou du moins diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse ( sans tenir compte de l évolution dans le post partum)
30 % de D2 méconnus 15 % des DG sont des D2 méconnus prévalence du D2 chez les femmes en âge de procréer 10 % des DG ont des Ac positifs
Faut il une nouvelle définition? Comment faire pour différencier le vrai DG d un diabète préexistant méconnu? IADPSG (InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Group) propose 2 terminologies différentes: - diabète avéré - diabète gestationnel
Dés première visite suivi G et n importe quand avant 24 SA DIABETE AVERE Glycémie à jeun 1.26 g/l (7mmol/l) HBA1c 6.5 % Glycémie 2 g/l Signe un diabète préexistant IADPSG, Collège national des gynécologues et obstétriciens français
Dés première visite suivi G et n importe quand avant 24 SA DIABETE GESTATIONNEL glycémie à jeun au 1er T= risque de développer au cours de la grossesse un DG et risques de complications. Glycémie à jeun 0.92 g/l (5.1 mmol/l) mais < 1,26 g/l Signe un DG
1ere visite prénatale: dosage GAJ ou HBA1c GAJ < 0.92 g/l 0.92< GAJ < 1.26 g/l GAJ 1.26 g/l ou HBA1c 6.5% HGPO à 75g 24-28 SA À considérer comme DG => Prise en charge précoce Diabète préexistant Prise en charge spécifique
Entre 24 et 28 SA Dépistage en 1 TEMPS: HGPO 75 g T0 0.92 g/l (5.1 mmol/l) T1h 1.80 g/l ( 10 mmol/l) T2 h 1.53 g/l (8.5 mmol/l)
Entre 24 et 28 SA Si intolérance (vomissements) ou ATCD de by pass: proposer glycémies veineuses à jeun et 2h post prandiales répétées.
HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome. (2008) 23 000 patientes Glycémies lors HGPO à 75 g sont associées de manière linéaire et positive au risque de césarienne, macrosomie, hypog néonat, hyper insulinisme. Taux choisis comme pathologiques = ceux entrainant une élévation de 75% risques périnataux (OR 1,75)
HAPO et BMI Le surpoids et l obésité sont un FDR de: macrosomie, de dystocie césarienne préeclampsie. Ces associations sont indépendantes de la glycémie maternelle En revanche pas de sur-risque de mortalité périnatales chez les obèses, ni de prématurité
Pour qui?
FACTEURS DE RISQUE Surcharge pondérale BMI > 25 (30) Age >35 ans (25) Origine ethnique (moyen orient, inde, caraibes) ATCD familiaux au 1er degré de DT2 ATCD obstétricaux de DG (30 à 50 % de récurrence) ou de macrosomie SOMPK
Pour qui? ADA (American Diabetes Association): pas chez les femmes à faible risque: moins de 25 ans BMI<25 ethnie non à risque pas d ATCD familial du 1er degré pas d ATCD perso obstétrique ou anomalie de tolérance glucidique
Universel pour d autres ex: ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists). D ailleurs 90%femmes enceintes ont des FDR. IADPSG: A adapter à la prévalence du diabète ds la population choisie «all or high risk women» CGNOF: que si FDR
AVANTAGES Examen fiable, valide et sensible Meilleure tolérance Réduction du délais de la prise en charge Meilleure observance INCONVENIENTS Prévalence actuelle 6% attendue à 18 %! Bcp + de grossesses «surmedicalisées». Cout en 2007 : 3305 dollars par grossesse avec DG! rapport cout efficacité reste à évaluer notamment, chez population à faible risque.
Post partum immédiat Surveillance dextro? HGPO à 3 mois? Mesures hygièno diététiques 90 % sont normo-glycémiques après accouchement.. MAIS
Devenir des patientes Récurrence DG: 30 à 84 % D2 x 7 à 5 ans Syndrome métabolique x 2 à 5 Maladies cardiovasculaires x 1.7
Devenir des patientes SP DG avant 24 SA glycémies de HGPO diagnostiques élevées nécessité d 1 insulinothérapie
Devenir des patientes: D1? Un DG n pas le risque de D1 mais peut le révéler Pas de dosage systématique des Ac anti GAD mais attention si: ATCD auto immun perso ou familial Insuline pdt G Absence de surpoids Absence d ATCD familial de D2
Surveillance recommandée pdt les 25 années suivant 1 DG, ts les 1 à 3 ans en fonction des FDR.
Conclusion 1 Enfin des tests de dépistages précis, fiables, validés et «universels» Enfin des recommandations pour tenter de distinguer un diabète avéré d un DG
Conclusion 2 Faut il s attacher à dépister toutes les femmes, ou bien faire un dépistage ciblé et consacrer son énergie sur l obésité de la femme en âge de procréer et prévenir ainsi l arrivée d un éventuel DG????
200 bandelettes par an
Recommandations de l HAS avril 2011: autocontrôles chez le diabétique de type II INDICATIONS RYTHME OBJECTIFS Insulinothérapie 4/j si schéma comparable à un diabétique de type 1 Insulinothérapie prévue 2 à 4/j sinon 2 à 4/j Avant les repas: 0.70-1.20 g/l Ttt par insulinosécréteurs (recherche d hypo., adaptation de doses) Objectif glycémique non atteint (comme instrument d éducation) De 2/semaine à 2/j (à des jours et à des horaires différents) En post-prandial: <1.80 g/l Limité à 200 bandelettes/an pour les patients non insulinés
Recommandations de l HAS avril 2011: autocontrôles chez le diabétique de type II
Coût des traitements Glucophage 1000 mg : Boite de 30 cp: 5.12 Boite de 90 cp : 13.60 Diamicron 60 LM : Boite de 30 cp : 10.86 Daonil 5 mg : Boite de 100 cp: 9 euros Inhibiteurs de la DPP4: Xelevia : boite de 28 cp: 44.69 Vemetia 50/1000 : boite de 56 cp: 44.69 Analogues du GLP1: Byetta et victoza : 110 euros/mois Insuline basale: Lantus : 1 boite de 5 stylos = 67.41
Nouveautés en attente
DAPAGLIFOZINE 3 voies de régulation par le rein de l homéostasie glucidique: Néoglucogenèse (15 à 55 g/j) Utilisation ( 25 à 35g/j) Réabsorption de glucose: 180g/24h via transporteur de glucose sodium 2 (SGLT2) => Inhibiteur du SGLT2
DAPAGLIFOZINE Étude phase 3 randomisée, double aveugle contre placebo, 546 patients D2 non équilibrés HBA1c entre 7.92 et 8.17%) sous metformine à dose> ou = à 1500mg/j. 24 sem de traitement.
DAPAGLIFOZINE HBAIC: 0.67% s/s 2.5 mg (p < 0.0002) 0.70% s/s 5 mg (p < 0.0001) 0.84 % s/s 10 mg/j (p < 0.0001) Hypoglycémies = celles du groupe placebo EII: infections génitales Perte de poids (18 à 22 % des pts au moins 5% de leur poids) PA systolique et diastolique (diurèse osmotique)
BYDUREON Version hebdomadaire du Byetta/ exenatide (lilly) 2mg par semaine Plus efficace que Byetta, moins de nausées Effet persistant sur HBA1 pdt 2 ans Plus efficace que Glargine et ADO Étude en cours pour effets cardiovasculaires DURATION trials
Médicaments sous surveillance renforcée dès leur commercialisation Agonistes du GLP1 Médicament Motif Action BYETTA (éxénatide) Risque de pancréatite et risque potentiel de Cancer, cancer du pancréas Maintien de la surveillance renforcée VICTOZA (liraglutide) Risques potentiels de pancréatites et de cancers, notamment cancer médullaire thyroïdien et cancer du pancréas Maintien de la surveillance renforcée. Examen des données prévu courant 2011.
Grossesse Etat d insulino résistance et d hyperinsulinisme. Hormones : HLP, GH, progestérone, CRH Diminution exercice physique Augmentation apports caloriques.
Prévalence 2 à 6 % Éviter la macrosomie, dystocie des épaules et césarienne Éviter les hypoglycémies néonatales Identification précoce d une population à risque de développer un diabète de type 2