Projet SAGE Rapport synthèse

Développement d une nouvelle pratique et son implantation : le dépistage de l aptitude à la conduite automobile Projet SAGE Rapport synthèse Josée Gauthier, pht, M.Sc. SAGE au programme Neurologie 2014

Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 6363, chemin Hudson Montréal (Québec) H3S 1M9 Téléphone : 514 340-2085 Télécopie : 514 340-2091 www.irglm.qc.ca 2014, Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal

R e merciements Le projet qui est résumé dans ce rapport est le fruit de la collaboration de plusieurs personnes sans lesquelles il n'aurait pu être réalisé. À cet égard, je tiens à remercier toutes les personnes associées de près ou de loin à la réalisation de ce projet. Ce projet est également le résultat de la collaboration de plusieurs directions. Je remercie donc les Directions de la recherche, des programmes clientèles, des affaires médicales, ainsi que celle de la Qualité, performance, meilleures pratiques et communication. Plus particulièrement, je désire souligner le soutien important des responsables du comité de coordination des SAGEs qui ont assuré l encadrement du projet tout au cours de son avancement. Je tiens aussi à souligner l importante contribution des équipes de travail soit les membres du comité d implantation ainsi que ceux du groupe de travail de cliniciens qui ont grandement aidé à développer et à implanter la nouvelle procédure. J aimerais aussi souligner la précieuse collaboration de tout le personnel du programme neurologie qui a participé au développement, à l implantation et à l évaluation de la nouvelle procédure. J aimerais remercier particulièrement mes collègues SAGEs avec qui j ai cherché, échangé, et validé un grand nombre d idées tout au cours des différentes étapes d implantation. J aimerais aussi remercier Diana Zidarov pour son aide au développement des questionnaires utilisés pour la mesure de la réussite de l implantation ainsi que Claudette Bernier pour le travail de mise en page de ce rapport. Je tiens à souligner le soutien financier de la Fondation de l Institut de réadaptation Gingras- Lindsay-de-Montréal qui a permis la mise sur pied de l équipe des SAGEs.

T a ble des matières Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Introduction... 1 Objectifs... 2 Méthodologie... 3 Étapes de l implantation... 4 I. Étape exploratoire... 4 1. Détermination du choix de la pratique... 4 2. Identification des équipes de travail...12 3. Développement des outils et de la procédure...13 II. Étape d installation...17 1. Changements structuraux et fonctionnels nécessaires à l implantation de la nouvelle procédure...17 2. Choix des premiers intégrateurs...18 3. Formation de la première cohorte d intégrateurs...18 4. Développement du coaching et des plans pour soutenir les intervenants...18 5. Liens de communication pour signaler les obstacles et les facilitateurs avant l implantation initiale...18 6. Évaluation du projet pilote et préparation de l implantation initiale...18 III. Étape d implantation initiale...19 1. Protocoles de communication pour identifier les obstacles et défis d adaptation et de résolution de problèmes...19 Activités de diffusion...22 Pérennité de l implantation...23 Facilitateurs et obstacles à l implantation...24 Conclusion...25 Références...26 ANNEXE 1 : Identification de la pratique...29 ANNEXE 2 : Description de la pratique...31 ANNEXE 3 : Résultats du sondage sur la pratique avant la nouvelle implantation...32 ANNEXE 4 : Experts consultés...33 ANNEXE 5 : Activités d analyse des étapes de l implantation...35 ANNEXE 6a : Activité de profil pratique, partie 1...41 i

ANNEXE 6b : Activité de profil pratique, partie 2...42 ANNEXE 6c : Activité de profil pratique, partie 3...43 ANNEXE 6d : Activité de profil pratique, partie 4...44 ANNEXE 7 : Fréquence des rencontres des membres du Comité d implantation...45 ANNEXE 8 : Fréquence des rencontres des membres du groupe de travail de cliniciens...46 ANNEXE 9 : Guide pour la grille «Appréciation des prérequis pour la conduite automobile»...47 ANNEXE 10 : Tests exclus...52 ANNEXE 11 : Formulaire...53 ANNEXE 12a : Formations données aux intervenants du programme neurologie...55 ANNEXE 12b : Formations données par type d emploi...56 ANNEXE 13 : Résultats du sondage post-implantation...57 ANNEXE 14 : Indicateurs de l implantation...61 ANNEXE 15 : Bulletins d information Soyez SAGEs...62 ANNEXE 16 : Annonce du lancement de l implantation initiale...67 ANNEXE 17 : Activités de diffusion de l information...68 ANNEXE 18 : Publications dans le journal interne de l IRGLM...69 ANNEXE 19 : Affiche présentée au Congrès canadien de l AVC 2013...71 Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal ii

Introduction L Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal (IRGLM) a établi comme vision stratégique de faire en sorte d être à la fine pointe des connaissances et des meilleures pratiques et de s affirmer comme la référence en réadaptation. Afin d instaurer dans l organisation une culture d amélioration continue basée sur les données probantes, une équipe de cinq «Spécialistes de l application et de la généralisation de l expertise» (SAGEs) a été mise sur pied et est entrée en scène à l automne 2011 avec le soutien financier de la Fondation de l IRGLM. Les SAGEs travaillent dans chacun des programmes sous l autorité des chefs de programme. Le SAGE a pour mandat d amener les cliniciens à réfléchir et à revoir leurs pratiques actuelles afin de favoriser l implantation de meilleures pratiques au sein des programmes-clientèle. Il consacre 10 heures de travail par semaine à identifier les meilleures pratiques cliniques interdisciplinaires, à vérifier s il existe des écarts entre la pratique existante à l IRGLM et celles-ci et il procède à l implantation de meilleures pratiques. Il est encadré par un comité de coordination des SAGEs dirigé conjointement par la direction des services cliniques et la direction générale de l établissement. Ce comité a soutenu les SAGEs en leur offrant de la formation sur les différents cadres conceptuels, sur le transfert de connaissances et la gestion de projets, il a encadré l avancement des projets en exigeant des livrables précis, s est assuré de favoriser les liens avec les autres secteurs de l organisation tout en offrant un lieu d échange et de partage sur les expériences vécues par les SAGEs. Ce rapport présente le processus d implantation d une nouvelle procédure pour la pratique du dépistage de l aptitude à la conduite automobile chez la clientèle neurologique dans le cadre d un projet SAGE. 1

Objectifs Le premier objectif de ce projet SAGE a été d identifier la pratique à améliorer au cours d une étape exploratoire. La pratique devait être interdisciplinaire et elle devait présenter un écart entre la pratique existante et ce qui est rapporté dans la littérature tout en étant jugée non optimale par les intervenants et le chef du programme neurologie. Une fois la pratique identifiée, puisqu aucune procédure ni outils n étaient validés dans la littérature, le deuxième objectif a été de développer, en se basant sur les recommandations de la littérature, une nouvelle procédure et des outils adaptés au fonctionnement de l IRGLM. Le troisième objectif a été d implanter cette nouvelle procédure au programme neurologie, d en assurer son succès ainsi que sa pérennité. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 2

Méthodologie Pour ce projet, le cadre conceptuel de l implantation développé par le National Implementation Research Network (NIRN) a été utilisé. La mission du NIRN est de contribuer aux meilleures pratiques et à la science de l implantation. Ce modèle statue qu une pratique, un programme et des systèmes changent avec : Des champions de l implantation qui par leur leadership et expertise aident à augmenter les compétences et à créer un environnement plus favorable pour l implantation d une meilleure pratique; Des équipes d implantation fournissant l expertise, des interventions et favorisant un changement de pratique; Des étapes d implantation : Exploration, Installation, Implantation initiale, Implantation complète (et pérennité); Des cycles d implantation multidimensionnels, parfaitement intégrés. Le processus d implantation de la nouvelle procédure sera présenté au-travers des différentes activités des étapes d implantation. 3

Étapes de l implantation Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation I. Étape exploratoire 1. Détermination du choix de la pratique Le choix de la pratique à améliorer est déterminant du succès de l implantation. La participation des intervenants et du chef de programme à l identification de la pratique, en plus d assurer la pertinence du sujet choisi, facilite l implantation d une nouvelle pratique. Plusieurs études supportent l idée que la participation des personnes qui auront à vivre le changement par le biais d implication concrète ou de consultation est un mécanisme essentiel pour améliorer l engagement des intervenants au cours de l implantation (Armenakis et Bedeian, 1999; Armenakis et Harris, 2002; Rafferty et Simons, 2005; Bouckenooghe et al., 2009; NIRN, INSPQ). Les intervenants et le chef du programme neurologie ont donc été consultés dès le début de cette première étape afin d évaluer leurs besoins et d identifier les pratiques existantes jugées non optimales. Aussi, il était primordial que la pratique existante choisie présente un écart avec la meilleure pratique telle qu identifiée dans la littérature et par les experts. Pour ce faire, une recension des écrits portant sur la pratique choisie a été réalisée et des experts dans le domaine de l évaluation de la conduite automobile ont été consultés. 1.1. Identification d une pratique jugée non optimale Le SAGE a participé à plusieurs activités d échanges et a organisé plusieurs rencontres dans le but de sonder les besoins des intervenants, des coordonnatrices cliniques et du chef du programme afin d identifier une pratique jugée non optimale (Annexe 1). Au cours de ces échanges, la pratique entourant le dépistage de l aptitude à la conduite automobile a souvent été nommée et elle est ressortie parmi d autres suggestions. Aussi, la volonté des intervenants, des coordonnatrices et du chef à soutenir et à participer à l avancement d un projet concernant l amélioration de cette pratique a été clairement mentionnée. La pratique du dépistage de l aptitude à la conduite automobile a donc été suggérée comme sujet de projet SAGE pour le programme neurologie. 1.2. Description de la pratique jugée non optimale Afin de vérifier si la pratique identifiée répondait au deuxième critère, soit de présenter un écart avec la pratique recommandée par la littérature et les experts, il était important de bien décrire la pratique existante et de connaitre le fonctionnement du programme neurologie. À l IRGLM, le programme neurologie comprend 57 lits : 18 pour les personnes ayant subi un traumatisme cranio-cérébral (TCC) et 39 pour les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC) ou ayant d autres atteintes neurologiques. Le programme inclut six équipes interdisciplinaires. Ces équipes sont composées d intervenants des disciplines suivantes : médecin physiatre, ergothérapeute, neuropsychologue, orthophoniste, physiothérapeute, travailleur social, éducateur spécialisé ou psychoéducateur, infirmière et nutritionniste. Il faut spécifier que, légalement, l activité de dépister l aptitude à la conduite auto pour la clientèle neurologique est une activité réservée aux médecins, Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 4

ergothérapeutes, psychologues, infirmières et optométristes. Parmi ces cinq groupes, trois (médecins, ergothérapeutes, et neuropsychologues) sont considérés comme étant les plus impliqués dans le dépistage au programme neurologie à l IRGLM. Le terme «intervenantclé» sera utilisé pour référer aux intervenants de ces trois groupes. Afin de faire le portrait de la pratique existante parmi ces équipes, des rencontres avec les intervenants-clé ont été organisées dans un premier temps. Ensuite, des représentants des autres groupes (orthophoniste, physiothérapeute, travailleur social, coordonnatrice clinique) ont été rencontrés afin de compléter l information déjà obtenue (Annexe 2). En parallèle, un sondage comprenant 6 questions a été développé et envoyé à tous les intervenants du programme neurologie. Ce sondage avait pour objectifs de vérifier leur niveau de confort avec la pratique existante pour le dépistage de l aptitude à la conduite auto ainsi que leur impression sur la nécessité ou l importance de changer ou d améliorer cette pratique (Annexe 3). L information obtenue par ces moyens a permis de relever plusieurs éléments concernant la pratique existante pour le dépistage de l aptitude à la conduite auto au programme neurologie: Le sujet de la conduite auto était abordé avec tous les usagers du programme neurologie et le dépistage était fait systématiquement; La procédure utilisée pour faire le dépistage de l aptitude à la conduite auto n était pas uniformisée et elle variait beaucoup d une équipe à une autre : Dans certaines équipes, la procédure voulait qu un seul intervenant-clé fasse le dépistage de façon individuelle en administrant ses propres tests et en se fiant à son expérience. Cet intervenant rapportait souvent trouver cette responsabilité très lourde et il ressentait un grand inconfort à assumer seul l annonce du résultat à l usager lorsque le résultat du dépistage indiquait que l usager ne devait pas reprendre la conduite automobile; Dans d autres équipes, seuls deux intervenants-clé discutaient ensemble du dépistage de façon informelle. Le troisième intervenants-clé de ces équipes ressentait souvent un malaise par rapport à cette pratique et sentait qu il aurait pu aider à éclairer la décision; Des équipes favorisaient la discussion en équipe. Un intervenant-clé avait la responsabilité d apporter le sujet du dépistage à la réunion d équipe. Lorsqu il décidait de discuter du dépistage, il arrivait souvent que les autres intervenants n aient pas eu le temps de réfléchir aux éléments du dépistage préalablement, ne pouvant alors contribuer de façon éclairée à la discussion, l échange était souvent jugé comme non optimal; Dans d autres cas, aucun intervenant n était spécifiquement responsable d apporter le sujet du dépistage en réunion d équipe et le sujet était parfois oublié jusqu à l annonce du congé de l usager. Lorsque cette situation survenait, elle était jugée comme non optimale par les intervenants; Certains intervenants jouant un rôle moins important dans le dépistage (physiothérapeute, orthophoniste, éducateur spécialisé, etc ) mentionnaient ne pas se sentir concernés par le dépistage et ne connaissaient pas les aspects importants à dépister pour l aptitude à la conduite auto et ils ne contribuaient jamais à la décision. 5

L information concernant le résultat et les recommandations en lien avec le dépistage étaient difficiles à retrouver au dossier de l usager. Cette situation causait des inconvénients aux intervenants (ex : travailleurs sociaux, éducateurs spécialisés, etc.) à qui l usager ou sa famille demandait de l informer du résultat du dépistage et des recommandations en lien avec la conduite auto. Par le sondage, il a été possible de savoir que : 40 % (17/43) des intervenants rapportaient qu ils ne percevaient pas avoir été consultés par l'équipe à chaque fois que c'était approprié lorsqu une décision devait être prise par rapport à l aptitude à conduire de leurs patients; 26 % (11/43) des individus sondés disaient ne pas toujours être confortables par rapport à la décision prise pour l orientation des usagers qu ils traitent concernant la conduite auto; 56 % (24/43) des intervenants sondés rapportaient ne pas se sentir bien outillés pour participer ou pour prendre la décision. En effet, les outils validés n étaient pas toujours connus ou utilisées par les intervenants; 69 % (29/42) des intervenants sondés disaient que si la décision est prise en équipe, il était facile d arriver à une décision unanime; 76 % (32/42) des répondants du sondage étaient en accord ou fortement en accord qu il était nécessaire/important de changer ou d améliorer la procédure utilisée avant l implantation en lien avec le dépistage de l aptitude à la conduite auto. 1.3. Recension des écrits et consultation des experts concernant la pratique identifiée Une fois la procédure concernant la pratique existante du dépistage de l aptitude à la conduite auto bien décrite, il était primordial de faire une recension des écrits et de consulter des experts (Annexe 4) afin de vérifier si elle présentait un écart avec la pratique recommandée. Pour ce faire, la littérature grise a d abord été explorée afin de tenter de définir certaines balises préliminaires sur le dépistage de l aptitude à la conduite automobile. Les guides et documents s adressant aux ergothérapeutes et aux médecins sur la conduite automobile ont été trouvés et lus (AMC, 2006; OEQ, 2008; Ministry of Public Safety and Solicitor General Office of the Superintendent of Motor Vehicles, 2010; Austroads, 2006). Une recension des écrits a ensuite été effectuée dans PubMed, les thèmes MeSH recherchés étaient : automobile driving AND stroke; automobile driving AND Traumatic brain injury, entre 2004 et 2012. Un total de 192 articles est ressorti de cette recherche. Les doublons ont été éliminés. Ce décompte final a été itératif puisque les critères d inclusion et d exclusion ont été définis au cours de l avancement du projet. La lecture d une méta-analyse (Devos et al., 2011) et de deux revues systématiques (Ortoleva et al., 2011; Marshall et al., 2007) a permis de voir que la grande majorité des articles publiés avant 2004 n y étaient pas retenus, ce qui justifia l arrêt de la recension en 2004. Quelques publications antérieures et postérieures à cette période décrivant plus spécifiquement les outils et relevés à partir des articles obtenus par la recension ou identifiés par les experts ont par la suite été consultées. Seuls les articles qui étaient en lien avec le dépistage ou l évaluation de l aptitude à la conduite auto ont été retenus. Les articles vérifiant la valeur de prédiction des tests de dépistage en comparant les résultats aux performances sur route ont été gardés alors que Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 6

ceux les comparant aux performances sur simulateur ont été exclus. En cours de projet, il a été décidé d exclure les articles portant sur : les tests d évaluation se faisant sur route, les questionnaires s adressant aux personnes qui conduisent régulièrement, les outils d évaluation incluant des items en lien avec la route et qui ne sont pas validés au Québec (ex : incluant panneaux routiers, conduite à gauche de la route, etc.) ou qui ne sont pas disponibles en français. Les revues systématiques, méta-analyses et études primaires portant sur les tests d évaluation hors-route utilisés pour le dépistage de l aptitude à conduire ont été retenus. Cette base d articles est disponible au besoin. Des sites web ont aussi été consultés. La page sur les recommandations pour le retour à la conduite auto du site de la Fondation des maladies du cœur et de l AVC appelé Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales des soins de l AVC (www.strokebestpractices.ca), l information sur le site web de l équipe ERABI présentant les évidences pour les interventions en réadaptation suite à un TCC modéré ou sévère (www.abiebr.com), le site des programmes de recherche sur l'amélioration de la sécurité des conducteurs âgés au Canada (www.candrive.ca) ont été étudiés. 1.4. Recommandations de la littérature concernant les aspects importants à dépister La reprise de la conduite automobile suite à un AVC est un facteur important pour la réintégration sociale (Marshall et al., 2007) et un symbole d indépendance pour l usager (Kay et al., 2012). Il a été estimé que, dans les pays développés, 5 des personnes ayant subi un AVC désirent continuer à conduire leur voiture (Logan et al., 2004). La conduite automobile est une tâche très complexe qui requiert de bonnes capacités et habiletés dans plusieurs aspects. Dans la littérature, la nécessité d avoir une bonne acuité visuelle, de bonnes habiletés cognitives incluant l attention soutenue, l attention partagée, de bonne habiletés visuo-perceptuelles, un bon jugement, un comportement adéquat, des fonctions exécutives efficaces (Bottari et al., 2012; Marshall et al., 2007) en plus de la capacité de planification, d anticipation, de résolution de problème, de concentration, d inhibition des stimuli non-pertinents, d interprétation des situations complexes avec multiples stimuli et la capacité de réagir calmement mais rapidement et de façon efficace (Bottari et al., 2012) sont identifiés. Kay et al. (2012) concluent en disant que la conduite demande une intégration des habiletés visuelles, physiques, cognitives et psychosociales dans un environnement changeant rapidement afin d être sécuritaire. Une atteinte de ces capacités est très fréquente chez les personnes ayant subi des lésions cérébrales (Duquette et al., 2010). De plus, chez les personnes ayant subi un TCC, on retrouve souvent de l impulsivité, de l irritabilité, de l agressivité, de l apathie, de l instabilité émotive (Ortoleva et al., 2011) de même qu un jugement altéré, un comportement à risque, et de la fatigue (Liddle et al., 2011) qui sont inquiétants lorsqu on pense à la reprise de la conduite auto. Les personnes ayant subi des lésions cérébrales sont donc plus à risque pour leur propre sécurité ainsi que pour la sécurité des piétons et des autres conducteurs lorsqu elles conduisent (Antrim et Engum, 1989; Quigley et DeLisa, 1983). Il est donc très important de faire un bon dépistage chez cette clientèle d autant plus qu il a été rapporté que ces personnes sont souvent incapables d évaluer correctement leur aptitude à conduire et tendent à se surestimer (Dubinsky et al., 1991; Golper et al., 1980). Dans cette évaluation, il est recommandé d y inclure le dépistage des déficits sensoriels, moteurs, cognitifs, perceptifs et sensoriels (OEQ, 2008; Fondation des maladies du cœur 7

et de l AVC (www.strokebestpractices.ca)) sans oublier tous les aspects médicaux mentionnés dans le guide du médecin de l AMC (2006). Selon les recommandations de la Fondation des maladies du cœur et de l AVC (www.strokebestpractices.ca), l évaluation sensorielle devrait vérifier la vision, le champ visuel et l attention visuelle et l évaluation des fonctions motrices devrait porter sur la force, la coordination et le temps de réponse. D autres auteurs (Marshall et al., 2007; AMC, 2006) mentionnent en plus l importance d évaluer la sensibilité, la puissance, les amplitudes articulaires à différentes articulations ainsi que l endurance. Selon les recommandations de la Fondation des maladies du cœur et de l AVC (www.strokebestpractices.ca), l évaluation cognitive devrait porter sur la perception, la résolution de problèmes, la rapidité de la prise de décision et le jugement. Il est important toutefois de s assurer que les tests choisis pour l évaluation cognitives évaluent bien toutes les capacités mentionnées précédemment par les différents auteurs (Bottari et al., 2012; Kay et al., 2012; Marshall et al., 2007). 1.5. Recommandations de la littérature concernant la procédure de dépistage Le dépistage et l évaluation qui précèdent l évaluation sur route sont essentiels car ce sont des étapes préliminaires permettant de détecter les aspects inquiétants avant de décider si une évaluation est nécessaire ou quand elle est nécessaire (Marshall et al., 2007). Toutefois, selon Fisk et al. (1997), la majorité (87%) des personnes qui reprennent la conduite auto suite à un AVC ne sont pas évaluées formellement. L étude de Petzold et al. (2010) rapporte que peu d ergothérapeutes canadiens identifient la conduite auto comme un problème chez les personnes ayant subi un AVC et elle mentionne que le mandat de dépister ou d évaluer la conduite auto ou du moins de référer ces usagers à un évaluateur compétent est ignoré par plusieurs, il recommande de porter attention au dépistage de l aptitude à la conduite auto pour chaque usager. Certains auteurs (Nouri et al., 1987; Wilson et Smith, 1983) rapportent que le dépistage est peu fait à cause d un manque de temps des intervenants. Ces mêmes auteurs mentionnent aussi l absence d une batterie d évaluation efficiente comme autre cause du peu de dépistage et ils rapportent qu il n y a pas de meilleure pratique d identifiée pour l évaluation de la conduite auto chez la clientèle ayant subi un AVC (Petzold et al., 2010). Il y a consensus pour dire qu il n existe pas un seul outil capable de bien prédire la performance sur route pour la clientèle ayant subi un AVC (Devos et al., 2011) ni pour la clientèle TCC (Ortoleva et al., 2011). Beaucoup d efforts ont été déployés pour identifier et développer des batteries de tests de dépistage comme mesure et des protocoles pour assister les intervenants à prédire qui est apte à la reprise de la conduite auto (Marshall et al., 2007). Prédire les performances sur route à partir de tests hors-route est une tâche complexe et les chercheurs ont utilisé une variété d approches rendant les comparaisons difficiles (Kay et al., 2012). Puisque les facteurs prédictifs ne sont pas valides mais qu il faut tout de même prendre des décisions, il est recommandé d aller chercher l opinion d une équipe d experts ayant de l expérience combiné à une batterie comprenant plusieurs tests basés sur les revues systématiques et les opinions d experts afin d assister à la prise de décision. Cette façon de faire diminuerait le risque qu un intervenant ait un biais envers certains usagers et leur permette de reprendre la conduite auto même s ils n assureront pas leur sécurité et celles des autres (Ortoleva et al., 2011). Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 8

1.6. Recommandation de la littérature concernant l identification des tests d évaluation Plusieurs études ont eu pour objectif d identifier les tests qui devraient faire partie de la batterie spécifique à la clientèle AVC et de celle spécifique à la clientèle TCC. Pour la clientèle AVC, une méta-analyse récente (Devos et al., 2011) incluant 27 études de 1983 à 2010 a identifié que l utilisation de trois outils papier pouvait détecter 80-85% des personnes à risque d échouer au test sur route. Les 3 outils étudiés sont les 2 soustests du Stroke Drivers Screening Assessment (SDSA) soit le Road Sign Recognition et le Compass ainsi que le Trail Making Test (TMT). Les TMT A et B évaluent l attention partagée, le balayage visuel, l attention soutenue et la vitesse graphomotrice. À noter que le SDSA qui évalue l attention, la concentration, les habiletés visuo-spatiales, les habiletés visuoperceptuelles, l attention partagée, la vitesse mentale et les fonctions exécutives est un outil développé pour le Royaume-Uni et ne peut être utilisé en Amérique du Nord. Akinwuntan et al. (2011) ont récemment adapté l outil pour les États-Unis et commencent tout juste à vérifier sa capacité à prédire les performances sur route auprès de différentes clientèles (Akinwuntan et al., 2013). Toujours avec la clientèle AVC, Marshall et al. (2007) ont publié une revue systématique de 17 études publiées entre 1980 et 2005, qui a identifié les outils TMT A et B et la Figure de Rey comme étant les tests les plus prédictifs de la performance sur route. L outil Useful Field of View (UFOV) est aussi ressorti comme prédicteur. Toutefois, en 2011 dans la métaanalyse de Devos et al., la Figure de Rey et l UFOV ont démontré seulement un effet prédictif modéré de la performance sur route. Pour la clientèle TCC, une revue systématique publiée en 2011 (Ortoleva et al.) sur la prédiction de la performance sur route a conclu que toutes les études sur ce sujet présentent des limites méthodologiques et qu il est donc impossible de déterminer les outils qui prédisent la capacité de conduire chez cette clientèle. Ces résultats vont dans le même sens qu une recension des écrits basés sur les évidences (Classen et al., 2009) portant sur l évaluation de la conduite auto chez la clientèle TCC. Cette recension des écrits conclut qu aucune étude de classe 1 n a pu être retenue et donc qu aucune recommandation de niveau A ne peut être donnée. En effet, Classen et al. détaillent : 1) qu il n y a pas de recommandation possible pour l utilisation du simulateur auto pour remplacer l évaluation sur route et que plus d études seraient nécessaires car il n y a qu une étude de classe 2 disponible (Lew et al., 2005); 2) qu en se basant sur deux études de classe 2, ils ne peuvent dire que les tests neuropsychologiques sont prédicteurs de la performance sur route; 3) que seul le 2 ème sous-test (évaluant l attention partagée) de l UFOV qui évalue principalement l attention partagée est fortement associé au test sur route et devrait être considéré pour les TCC modérés et sévères (Novack et al., 2006) mais pas pour les TCC légers (Schneider et Gouvier, 2005). Parmi les études qui se penchent sur un ou quelques outils, George et Crotty (2010) ont regardé l UFOV et le SDSA et ils concluent que les sous-tests 1 et 2 du UFOV et le SDSA sont tous prédictifs de la performance au test sur route chez la clientèle AVC. Le soustest 2 du UFOV détecterait à 85,7% ceux qui échouent au test sur route et serait meilleur que le SDSA qui détecte seulement à 71,4%. Kwok et al. (soumis) ont étudié l outil appelé le Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Ils rapportent une spécificité de 5 et une sensibilité de 84.5% avec un score-seuil 25 par 9

rapport à son habileté à prédire la performance au test sur route des conducteurs ayant une condition neurologique et des conducteurs âgés avec déclin cognitif suspecté. Mazer et al. (1998) a trouvé une bonne valeur prédictive pour l outil appelé Motor-Free Visual Perception Test (MVPT) qui évalue la discrimination visuelle, la discrimination figurefond, la constance de la forme, la synthèse visuelle, la relation spatiale et la mémoire. Toutefois, une autre étude rapporte que sa validité prédictive n était pas suffisamment élevée pour indiquer qu il pourrait être utilisé seul afin de déterminer les résultats au test sur route (Korner-Bitensky et al., 2000). L étude de Mazer (1998) rapportait aussi qu un échec au MVPT et au TMT B prédisait fortement un échec à l évaluation sur route. Mazer et al. (1998) ont conclu qu un score à 4 erreurs prédit 77,8% d échec au test sur route chez des conducteurs ayant subi un AVC au test des cloches qui permet d évaluer l attention sélective et le balayage visuel. Radford et al. (2004) a identifié le test Stroop Colour-Word qui évalue l impulsivité, la flexibilité mentale et la mémoire de travail comme un test prédicteur significatif de la performance sur route chez la clientèle TCC. Daigneault et al. (2002) avait aussi noté qu une augmentation du nombre d erreurs à ce test était corrélée à un nombre élevé d accidents chez les hommes âgés. Freund et al., en 2005, ont conclu que le Test de l horloge qui évalue les fonctions exécutives, la planification, l attention, l abstraction et l organisation visuo-spatiale, était considéré chez les personnes âgées comme un outil valide de dépistage pour décider qui doit faire un test sur route. Ils spécifient que les sujets qui obtenaient 4/7 avec la cotation de Freund avaient fait significativement plus d erreurs de conduite. Daigneault et al. (2002) rapportent qu une pauvre performance au test de La tour de Londres est associée à un pauvre dossier de conduite chez les hommes âgés. Cet outil évalue la capacité de planification. Akinwuntan et al. (2002) ont conclu que la Figure de Rey utilisée pour évaluer la perception, l organisation, l attention visuelle et les habiletés spatiales chez les personnes avec atteintes cérébrales, était un bon prédicteur de la performance sur route pour la clientèle ayant subi un AVC. 1.7. Recommandation des experts consultés concernant l identification des tests d évaluation Les tests UFOV, TMT A et B, MoCA, le test des cloches et le MVPT ont été les outils les plus souvent recommandés par les experts consultés. Tous ces tests ont été mentionnés dans la recension des écrits et présentaient une valeur prédictive de la performance sur route. Le MOCA, le MVPT et le TMT B sont fortement recommandés par Dr Dow, médecin expert à la Société de l assurance automobile du Québec (SAAQ) car ils sont simples à appliquer, ils requièrent peu de temps et présentent une bonne capacité de prédiction de la performance sur route. Plusieurs experts mentionnent de ne pas oublier l évaluation des capacités motrices. 1.8. Écart entre la pratique existante et la littérature La littérature recommande d adresser le sujet de la conduite auto pour tous les usagers et de compléter un dépistage ou une évaluation pour tous les détenteurs de permis de Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 10

conduire. La pratique existante à l IRGLM, avant l implantation, répondait déjà bien à ce constat puisque le dépistage était fait systématiquement pour tous les usagers. La littérature confirme l absence de l existence d un seul test qui serait prédictif de la performance sur route et de l existence d une batterie d évaluation efficiente pour la clientèle du programme neurologie. Elle recommande toutefois, dans le but d éviter des biais pendant la prise de décision, d utiliser plusieurs tests présentant une valeur prédictive qui évaluent les éléments importants pour la conduite auto, de se référer à l opinion d une équipe tout en se fiant aux opinions des experts (Ortoleva et al., 2011). En comparant cette recommandation à la procédure existante au programme neurologie, on peut conclure que la procédure utilisée jusqu ici à l IRGLM pour le dépistage de l aptitude à la conduite auto présentait un écart avec la littérature. En effet, 1) il n y avait pas de façon uniforme et structurée de faire le dépistage, 2) dans certaines équipes, seul un ou deux intervenants-clé étaient responsables de faire le dépistage ne tenant pas compte de l opinion de l équipe, 3) les intervenants ne connaissaient pas tous les aspects importants à dépister, 4) ils ne connaissaient pas les tests présentant une valeur prédictive et ne les utilisaient donc pas systématiquement. Afin de rendre la procédure utilisée plus conforme aux recommandations de la littérature et des experts, une nouvelle procédure a été créée et implantée. Elle a assuré que tous les intervenants de l équipe 1) sont informés des aspects importants à dépister, 2) ont accès à une batterie de tests présentant une valeur prédictive et adaptée à leur pratique, 3) sont réunis en équipe pour rapporter les résultats de leurs évaluations et discuter de l aptitude à la conduite auto pour chaque usager afin d aider les intervenants-clé à prendre une décision. 1.9. Objectifs À la lumière de ces informations, les objectifs identifiés pour l implantation d une nouvelle pratique pour améliorer le dépistage de l aptitude à la conduite auto étaient de : 1. Uniformiser la pratique pour le dépistage l aptitude à de la conduite auto pour la clientèle hospitalisée au programme neurologie; 2. Définir clairement le rôle de chaque intervenant dans l équipe; 3. Mettre en commun toutes les résultats des évaluations/observations des aspects importants pour la conduite auto effectuées par tous les membres de l équipe pour avoir un portrait global; 4. Identifier et utiliser les tests de dépistage présentant une valeur prédictive de la performance sur route et/ou des indicateurs; 5. Identifier clairement avec l aide d outils et d indicateurs en équipe de ce qui limite la reprise de la conduite auto. Afin de répondre à tous ces objectifs, il a fallu (le Quoi) : Développer une grille interdisciplinaire d appréciation des prérequis à la conduite automobile incluant tous les aspects importants à évaluer pour le dépistage, qui aidera à faire le portrait global de l usager et qui pistera pour la prise de décision quant à l aptitude à la conduite auto et son guide; Développer une batterie de tests et/ou des indicateurs recommandés qui apparaitra dans le guide; 11

Créer un formulaire de dépistage pour chaque usager sur laquelle se trouveront la grille interdisciplinaire d appréciation des prérequis pour la conduite automobile et la conclusion du dépistage, la recommandation des intervenants-clé et toutes les informations pertinentes au dépistage. Implanter une nouvelle procédure systématique afin d uniformiser le fonctionnement des équipes et qui imposera une discussion d équipe formelle sur les aspects qui peuvent avoir un impact sur la conduite auto afin de faciliter la prise de décision par les intervenants-clé. 2. Identification des équipes de travail Afin de développer et d implanter la nouvelle procédure, le NIRN recommande l importance de la présence de moteurs d implantation appelés aussi champions qui assureront le rôle de leader pour le projet. Il souligne aussi l importance de former un comité d implantation. Celuici doit être composé de membres qui connaissent bien le programme et qui ont été sensibilisés à la science de l implantation et aux méthodes préconisant le changement organisationnel. Ce comité doit s assurer de l efficacité des méthodes d implantation utilisées pour produire le changement désiré. Le NIRN préconise aussi l implication des personnes qui seront affectées par le changement que causera l implantation et recommande de travailler étroitement avec ces gens. Un groupe de travail de cliniciens a été formé dans cette optique. 2.1. Champions Le SAGE a été le principal champion du projet. C est lui qui a porté le projet tout au long de son avancement et qui est imputable de la réussite de l implantation. La coordonnatrice clinique est aussi devenue une championne dès le moment où le groupe de travail de cliniciens a commencé à contribuer au projet. Elle a été un leader, a vérifié la capacité d implantation tout au cours du projet et a participé aux activités de coaching. 2.2. Formation du comité d implantation Les 6 membres du comité d implantation ont été choisis soit pour leur leadership stratégique au programme neurologie (aspect clinico-administratif) ou pour leur expertise. Le comité était composé de : Josée Gauthier, SAGE; Alain Gagnon, chef de programme (remplacé par Rosalba Guerrera en cours de projet); Micheline Vilmé, adjointe au chef aux soins infirmiers; Lucie Tremblay, coordonnatrice clinique; Johanne Higgins, chercheuse du CRIR site IRGLM Marlène Couve, ergothérapeute. Le mandat de ce comité était de s assurer de la faisabilité du projet SAGE, de son avancement, de l actualisation de l implantation de la nouvelle procédure et de la mesure de la réussite de l implantation. Il a utilisé les différents tableaux développés par le NIRN comme outil d implantation pour accomplir son mandat : les tableaux des activités de l étape exploratoire qui inclut l identification du besoin et des objectifs du projet, et le développement d un plan de communication, de l étape de l installation et de l étape de l implantation initiale (Annexes 5), Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 12

les tableaux «Activités de profil pratique», parties 1, 2 et 3 (voir Annexes 6a, 6b et 6c). Fréquence des rencontres : tous les membres de ce comité se sont rencontrés à trois reprises et un comité réduit s est rencontré plus d une dizaine de fois (Annexe 7). 2.3. Formation d un groupe de travail de cliniciens Un groupe de travail de cliniciens a été formé dans un deuxième temps. Ce groupe était formé de 11 membres dont cinq faisaient déjà partie du comité d implantation. Se sont ajoutés à eux, 6 intervenants qui ont été choisis pour leur expertise, leur intérêt marqué envers le sujet et leur disponibilité pour participer à l avancement du projet. Ces membres agissaient comme représentants des collègues de leur discipline. Ils devaient leur résumer régulièrement l avancement du projet, les consulter au besoin et vérifier leur adhésion au projet. Ils avaient un rôle important à jouer dans la contextualisation de l implantation. Les intervenants de deux disciplines (éducateur spécialisé/ psychoéducateur et personnel des soins infirmiers) n étaient pas représentés dans ce groupe à cause d un manque de disponibilité des intervenants. Ces disciplines étant moins impliquées dans le dépistage de l aptitude à la conduite auto, cette limite a été respectée. Le groupe de travail de cliniciens était composé de : Josée Gauthier, SAGE; Alain Gagnon, chef de programme (remplacé par Rosalba Guerrera en cours de projet); Lucie Tremblay, coordonnatrice clinique; Johanne Higgins, chercheuse du CRIR site IRGLM; Marlène Couve, ergothérapeute (clientèle AVC); Madeleine Rioux, ergothérapeute (clientèle TCC); Dr Nicole Beaudoin, médecin physiatre; Mylène Hazel, neuropsychologue; Hélène Leclair, orthophoniste; Susan Crabb, physiothérapeute; Karine Lachance, travailleuse sociale. Le mandat du groupe consistait à développer et à mettre en place une nouvelle procédure et des nouveaux outils pour la nouvelle pratique du dépistage de l aptitude à la conduite automobile et de participer à leur implantation. Fréquence des rencontres : un groupe de travail réduit à 7 membres s est d abord rencontré à 4 reprises. Par la suite, tous les membres du groupe se sont rencontrés à 3 reprises. Quelques membres du groupe (2-4) se sont aussi rencontrés à 3 reprises (Annexe 8). 3. Développement des outils et de la procédure 3.1. Développement du guide L idée première du groupe de travail de cliniciens était d élaborer un algorithme décisionnel. Un groupe réduit incluant les intervenants-clé s est d abord rencontré afin d identifier tous les éléments devant faire partie de l algorithme. Tous les aspects 13

importants à évaluer, tous les tests ou indicateurs disponibles pour évaluer ces éléments et toutes les décisions possibles ont d abord été identifiés. Dans un deuxième temps, les autres membres du groupe se sont rajoutés afin de valider les éléments choisis. Ensuite, tous ensemble, les liens entre les éléments, les indicateurs et les décisions ont été réfléchis et inscrits dans l algorithme. Toutefois, il a été très ardu d insérer les liens entre tous ces éléments. Le groupe a rapidement statué que la décision finale du dépistage devait tenir compte de tous les éléments et qu aucun ne pouvait être éliminé de façon permanente. Aussi, pour chaque élément, des liens avec plusieurs décisions devaient être inscrits. Toutefois, l amélioration d un aspect en cours de réadaptation pouvant modifier la décision, il était difficile d inscrire à l algorithme cette évolution. La complexité reliée à l évolution du portrait et du dépistage même rendait l algorithme extrêmement lourd et compliqué à comprendre et il nous était impossible d y inscrire tous les liens possibles ni de le rendre décisionnel. Étant devenu peu fonctionnel, le groupe de travail a alors décidé de laisser tomber ce moyen et d utiliser plutôt un tableau qui permettait de simplifier et de mieux répondre à nos besoins pratiques. Ce tableau regroupant toutes les informations nécessaires pour un bon dépistage est devenu le guide. Tous les éléments identifiés ont donc été repris et transposés dans un tableau (Annexe 9). Plusieurs formats de tableaux ont été essayés et analysés. Le groupe a décidé d utiliser le format du formulaire M-28 de la SAAQ puisque ce formulaire est déjà bien connu des intervenants-clé. Il était suggéré que l utilisation d un format similaire faciliterait la complétion du formulaire M-28 par le médecin lorsque requis. Ce tableau inclut quatre colonnes distinctes : 1 ère colonne : Éléments plus pertinents pour notre clientèle à dépister Plusieurs des éléments déjà présents dans le formulaire M-28 et identifiés importants à évaluer pour la conduite auto dans la littérature et par les experts ont été gardés. Au cours des consultations auprès des médecins physiatres de l IRGLM, il a été suggéré de ne pas ajouter tous les éléments médicaux indiqués dans le guide du médecin de l AMC (2006) dans un objectif de ne pas alourdir le tableau inutilement. Seuls les aspects médicaux qui pouvaient aussi être dépistés (observés ou évalués) par les autres membres de l équipe (ex : vertige, fatigue) ont été inscrits. Par la suite, plusieurs éléments cognitifs et physiques identifiés importants et n apparaissant pas explicitement dans le formulaire M-28 ont été rajoutés au tableau afin de le compléter. On retrouve la majorité de ces ajouts dans la section 8 nommée «habiletés fonctionnelles» du tableau. 2 ème colonne : Indicateurs/tests de dépistage La majorité des indicateurs inscrits dans cette colonne proviennent principalement du guide des médecins de l AMC (2006). Une batterie de tests a été créée par le groupe de travail de cliniciens afin de répondre à la recommandation de la littérature d utiliser plusieurs tests pour l évaluation de la conduite auto. Tous les tests présentant une valeur prédictive de la performance sur route ont été analysés. Parmi ces tests, ceux utilisés dans la pratique courante au programme neurologie à l IRGLM ont d abord été retenus. Ensuite, le groupe s est penché sur chacun des autres tests non connus ou non utilisés pour étudier ce qu ils évaluaient spécifiquement, leurs caractéristiques, leurs avantages et désavantages. Les outils, combinant plusieurs tests et évaluant plusieurs sphères (motrice, cognitive, perceptuelle), conçus pour être appliqués par un seul intervenant ont été exclus Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 14

puisqu ils ne correspondaient pas au mode de fonctionnement de l IRGLM c est-à-dire à la présence d une équipe interdisciplinaire complète. Les tests qui nécessitaient l achat d équipement ont aussi été éliminés car il n y avait aucun budget alloué au projet. D autres tests ont été exclus car le groupe de travail jugeaient que les aspects qu ils évaluaient étaient déjà dépistés par d autres tests d usage courant présentant aussi une validité prédictive. Toutes les informations concernant les tests exclus et la raison de leur exclusion sont regroupés en annexe dans un tableau (Annexe 10). Le groupe a retenu les tests couramment utilisés suivants : le MoCA pour les médecins, le MVPT et le test des cloches pour les ergothérapeutes et le Stroop test, les TMT, le test de l Horloge, la Tour de Londres et la figure de Rey, le Awareness Questionnaire pour les neuropsychologues et ces choix ont été validés par tous les intervenants de ces groupes. À cette batterie proposée, les ergothérapeutes ont ajouté les évaluations fonctionnelles qui apportent beaucoup d informations qui ne s obtiennent pas par l utilisation des tests de la batterie. Aussi, les neuropsychologues ont ajouté plusieurs tests utilisés couramment même si ces tests ne présentaient pas de valeur prédictive de la performance sur route. En effet, ils jugeaient que tous les éléments importants pour la conduite auto n étaient pas évalués par la batterie proposée ni par les tests exclus. Ils ont ajoutés les tests suivants : Batterie Delis-Kaplan Executive System (D-Kefs); Ruff 2&7 Selective attention test; Continuous Performance Test (CPT-II); Neuropsychological Assessment Battery (NAB) : test des labyrinthes; Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV) : test code; Test of Everyday Attention (TEA) : batterie de tests elevator counting, elevator counting with distraction et telephone search while counting; Échelle clinique de mémoire (MEM-III): test empan spatial; Les Amibes et le BEN du Groupe d étude sur la rééducation et l évaluation de la négligence (GEREN). Le groupe de travail a statué que les indicateurs et les tests composant la batterie d évaluation ne devaient pas être utilisés systématiquement pour tous les usagers mais qu ils représentaient plutôt des indicateurs à utiliser au besoin par les intervenants. 3 ème colonne : Conclusion si déficit présent Les conclusions adoptées sont tirées du document nommé «Orientations cliniques visant à soutenir l intervention des intervenants des centres de réadaptation en déficience physique (CRDP) relativement à une démarche de suspension du permis de conduire d un usager considéré inapte à conduire un véhicule routier en raison d une déficience motrice et/ou cognitive» élaboré par la table des gestionnaires en conduite auto à l Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec (AERDPQ). Les conclusions possibles sont : apte, apte mais détérioration prévisible, inapte de courte durée, doute quant à l aptitude et inapte ainsi que les actions à prendre suite à la prise d une décision. Le groupe de travail de cliniciens a réfléchi aux liens entre les éléments et les conclusions qui peuvent en découler et a indiqué dans le guide pour chaque élément les conclusions possibles. Lorsque deux conclusions sont indiquées dans le tableau du guide, c est le jugement clinique des intervenants-clé (médecin, ergothérapeute, neuropsychologue) qui doit trancher. 4 ème colonne : Actions à prendre Les actions inscrites dans le guide pour chaque conclusion possible sont directement tirées du document rédigé par l AERDPQ ainsi que du guide des médecins de l AMC (2006). 15

Ce tableau est devenu le guide pour bien remplir la grille interdisciplinaire d appréciation des prérequis pour la conduite automobile qui se retrouve sur le formulaire de dépistage. 3.2. Développement du formulaire «Dépistage de l aptitude à la conduite automobile» Un formulaire appelé a été développé par le groupe de travail de cliniciens (Annexe 11). Le formulaire contient deux sections : la première section contient une grille interdisciplinaire d appréciation des prérequis pour la conduite automobile et la seconde est la section nommée «recommandation». La grille interdisciplinaire a été développée sous le même format que le guide et comporte les mêmes dix sections. Elle a été créée afin que toutes les conclusions obtenues à partir du guide par chacun des intervenants de l équipe y soient regroupées. Les intervenants-clé pour qui l activité de dépistage est réservée (médecin, ergothérapeute, neuropsychologue) inscrivent leurs conclusions dans la grille-même et les autres intervenants de l équipe inscrivent leurs résultats dans la section commentaires/observations. La section nommée «recommandation» contient les informations concernant la problématique principale de l usager, la recommandation en lien avec la conduite auto, si une déclaration d inaptitude ou un formulaire M-28 doivent être complétés, si une demande aux programmes d évaluation de la conduite automobile doit être complétée et le nom du site où se fera l évaluation si besoin, et le ou les intervenants identifiés pour transmettre l information à l usager. Cette section est signée soit par l ergothérapeute, le médecin ou le neuropsychologue selon la problématique principale qui aura été identifiée. Seuls les professionnels de ces trois disciplines signeront puisque l activité d évaluer la conduite auto leur est réservée. Le formulaire a été créé selon les indications données par l archiviste afin de répondre aux normes établies. Aspect légal et modification d une version antérieure du formulaire Suite à des discussions concernant les signatures sur les outils interdisciplinaires, la validité de la signature de la coordonnatrice clinique qui était initialement sur le formulaire a été remise en question. En effet, il a été confirmé que, puisqu avec l utilisation de la grille interdisciplinaire les intervenantsclé arrivent à une conclusion, prennent une décision et font une recommandation, le formulaire est considéré comme un outil d évaluation. L évaluation de l aptitude à la conduite automobile étant une activité réservée aux ergothérapeutes, médecins, psychologues, infirmières et optométristes, la signature de toute autre personne n est pas reconnue légalement. Le formulaire a donc été modifié afin d assurer qu il soit signé par les professionnels autorisés. Aussi, les autres intervenants ne remplissent pas les conclusions de la grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile mais écrivent plutôt leurs résultats dans la section commentaires/ observations de cette grille. Toutefois, il est confirmé que tous les intervenants peuvent contribuer à la décision même si la décision ne doit pas être prise en équipe. Le formulaire a été modifié afin d assurer la légalité de la signature. 3.3. Développement de la nouvelle procédure Une procédure a été développée par le groupe de travail de cliniciens afin de standardiser l utilisation du nouveau formulaire. Voici la procédure établie : à la première réunion de Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 16

suivi clinique pour chaque nouvel usager, la coordonnatrice clinique demande à l équipe si c est le bon temps pour discuter de la conduite auto pour ce client. Si l équipe pense que oui, chaque intervenant inscrit les résultats de son dépistage sur la même grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile via l informatique avant la prochaine réunion de suivi clinique. Chaque intervenant doit écrire son nom en haut du formulaire pour montrer qu il a rempli la grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile. Il utilise la lettre attitrée avec son titre d emploi (ex : ergothérapeute = E) pour inscrire les informations. Les intervenants-clé (médecin, ergothérapeute, neuropsychologue) inscrivent leurs résultats directement sous les conclusions dans la grille et les autres intervenants inscrivent leurs résultats dans la section commentaires/observations. Avant la réunion de suivi clinique suivante, le formulaire est imprimé par la coordonnatrice clinique et les résultats déjà inscrits sur la grille interdisciplinaire d appréciation des prérequis pour la conduite automobile par tous les intervenants servent à alimenter la discussion d équipe sur le dépistage de l aptitude à la conduite auto. Suite à l échange, les intervenants-clé pour qui l évaluation de la conduite auto est une activité réservée (médecin, ergothérapeute, neuropsychologue) doivent arriver à une conclusion, identifier la problématique principale en lien avec la conduite auto et à faire une recommandation. Selon la recommandation, il restera à cocher s il faut remplir un formulaire de déclaration d inaptitude ou un formulaire M-28, à écrire le nom du site du centre d évaluation si pertinent et à l équipe d identifier un ou plusieurs intervenants qui informeront l usager de la recommandation. Toutes ces informations seront inscrites sur le formulaire par la coordonnatrice clinique. Une fois le formulaire complété, le médecin, l ergothérapeute ou le neuropsychologue le signera et il sera inséré au dossier central de l usager. II. Étape d installation 1. Changements structuraux et fonctionnels nécessaires à l implantation de la nouvelle procédure Avant d implanter la nouvelle procédure, quelques changements ont été apportés : Ouverture d un dossier appelé «Dépistage conduite auto-projet SAGE» dans l intranet du programme neurologie; Dépôt du formulaire «Dépistage conduite automobile» dans ce dossier intranet Enseignement à l agente administrative (secrétaire) du programme pour qu elle prépare l en-tête d un formulaire «Dépistage conduite automobile» à l admission de chaque nouvel usager et qu elle sauve le formulaire au nom de l usager dans le dossier sur intranet; Dépôt du guide dans le dossier «Dépistage conduite auto» dans l intranet; Dépôt de la présentation donnée pour la formation dans le dossier «Dépistage conduite auto» dans l intranet; Dépôt des formulaires M-28 et Déclaration d Inaptitude de la SAAQ dans le dossier intranet Mise en place des formulaires M-28 et Déclaration d Inaptitude de la SAAQ dans les salles de rencontres où ont lieu les réunions de suivis cliniques. 17

2. Choix des premiers intégrateurs Pour commencer à implanter la procédure progressivement, le groupe de travail de cliniciens a décidé de débuter par un projet pilote qui n impliquerait que deux des six équipes cliniques. Afin de faciliter l implantation initiale, il était important que l équipe du médecin participant au groupe de travail de cliniciens fasse partie du projet pilote et que la coordonnatrice clinique championne soit responsable des deux équipes choisies. C est donc avec ces critères que nous avons choisi les deux équipes. Le projet pilote avait une durée de deux mois. Il a été décidé de l appliquer avec tous les usagers présents dès le début du projet et admis pendant les deux mois dans le but d utiliser la procédure le plus souvent possible. 3. Formation de la première cohorte d intégrateurs Une formation de groupe de type présentation magistrale d une durée de 30 minutes a été développée. Le SAGE a donné la formation et il était toujours accompagné de plusieurs membres du groupe de travail de cliniciens qui le supportaient et répondaient aux questions. Tous les intervenants ont reçu la même formation. La formation a été donnée à deux reprises dans la semaine précédant le début de l utilisation de la nouvelle procédure. Les intervenants qui ne pouvaient être présents aux formations ont été rencontrés et formés individuellement (Annexes 12a et 12b). 4. Développement du coaching et des plans pour soutenir les intervenants Les membres du groupe de travail de cliniciens et les champions ont été formellement identifiés comme coach à la fin de chaque formation et devaient s assurer de la bonne application de la nouvelle procédure pendant le projet pilote. Ils étaient aussi ceux à qui les intervenants devaient s adresser s ils avaient des questions concernant la nouvelle procédure. 5. Liens de communication pour signaler les obstacles et les facilitateurs avant l implantation initiale Les membres du groupe de travail de cliniciens communiquaient les informations à la coordonnatrice clinique championne et celle-ci communiquait au SAGE les obstacles et les facilitateurs tout au cours du projet pilote. Suite aux commentaires des intervenants faisant partie des équipes pilotes, le formulaire de dépistage a été légèrement modifié. À la fin du projet pilote, les intervenants en faisant partie devaient informer le SAGE de leurs impressions et lui donner leurs commentaires. Une rencontre du groupe de travail a aussi été organisée afin de vérifier la satisfaction générale des intervenants du programme. 6. Évaluation du projet pilote et préparation de l implantation initiale Les choix concernant la formation étaient satisfaisants, seule la durée de la formation a été jugée trop courte et il a été décidé de l allonger pour les prochaines équipes. Aussi, puisqu il est difficile pour les physiatres d assister aux formations de groupe, le médecin membre du groupe de travail de cliniciens a offert de former elle-même individuellement les physiatres des quatre autres équipes. De même, il a été noté que les plages horaires choisies pour donner les formations aux équipes pilote étaient difficilement accessibles pour les intervenants des soins infirmiers. Il a été décidé de donner une formation dans une plage choisie par le personnel des soins infirmiers. Les commentaires récoltés par les Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 18

membres du comité concernant la nouvelle procédure étaient très positifs et démontraient qu elle était très appréciée. Le projet pilote étant concluant, le groupe de travail de cliniciens a décidé d aller de l avant avec les quatre autres équipes, de choisir la date à laquelle ils débuteraient l utilisation de la nouvelle procédure, d organiser les formations et le lancement officiel de l implantation initiale du projet. III. Étape d implantation initiale 1. Protocoles de communication pour identifier les obstacles et défis d adaptation et de résolution de problèmes Les intervenants ont reçu comme consigne de communiquer avec les membres du groupe de travail de cliniciens identifiés ou les champions; Rencontre au besoin entre le SAGE et la coordonnatrice clinique championne; Discussion régulière avec les coordonnatrices cliniques et avec la personne les remplaçant pendant leurs vacances; Vérification régulière auprès des membres du groupe de travail de cliniciens pour vérifier le déroulement du projet; Présentation de résultats préliminaires à une rencontre de programme et vérification de la satisfaction. Rappel de mentionner les obstacles et défis aux membres du groupe de travail de cliniciens; Le groupe de travail de cliniciens s est réuni après quelques mois pour vérifier la satisfaction des intervenants; Un sondage post-implantation de 23 questions a été envoyé à tous les intervenants du programme afin de vérifier, entres autre, le niveau de confort dans la prise de décision face à l aptitude à la conduite des intervenants avec l utilisation de la nouvelle procédure (Annexe 13); Vérification régulière des données entrées dans un tableau de collecte de données Excel. 1.1. Système de données en place afin de mesurer et rapporter les résultats Un tableau Excel a été développé pour faire une collecte des données en continue afin de vérifier que la nouvelle procédure était utilisée pour chacun des nouveaux usagers. Il y a eu discussion avec la coordonnatrice clinique pour déterminer comment la SAGE pourra accéder aux données à compiler : accès à la collecte d information initiale de chaque usager, aux feuilles des suivis cliniques, aux feuilles de prévision des congés via l intranet, et accès aux formulaires complétés via les pigeonniers. 1.2. Mesure de la réussite de l implantation Des indicateurs de la réussite de l implantation ont été déterminés au début du projet par le comité d implantation (Annexe 14). Les indicateurs choisis étaient : 1. Le pourcentage des intervenants qui ont reçu la formation. L indicateur #1 a été mesuré suite aux formations données à partir des feuilles de présence qu ont signé les intervenants. Le pourcentage des intervenants ayant reçu la formation est très élevé (87,8%); 19

2. Le pourcentage de formulaires de dépistage complétés au congé des usagers et le pourcentage de la grille d appréciation des prérequis fait par audit. L indicateur #2 a été mesuré pour tous les usagers ayant eu leur congé aux mois d octobre, novembre ou décembre 2013. Cette période a été choisie car elle correspond à 3 mois postimplantation et le mois d octobre représentait un mois de stabilité des intervenants alors que le mois de décembre représentait un mois où les intervenants étaient très surchargés. Deux choses ont été vérifiées : a. Si un formulaire de dépistage avait été complété. Sur un total de 94 usagers ayant obtenu leur congé pendant cette période de trois mois, 84 formulaires ont été complétés (89,4%). b. Quels intervenants avaient rempli la grille d appréciation des prérequis sur chaque formulaire de dépistage. Le pourcentage de complétion des grilles pour chaque discipline apparait au #2b de l Annexe 14. 3. La vérification du niveau de confort des intervenants dans la prise de décision quant à l aptitude à la conduite automobile suite à l implantation de la nouvelle pratique. Pour l indicateur #3, les résultats du sondage post-implantation démontrent un haut taux de confort pour la pratique du dépistage de l aptitude à la conduite auto suite à l implantation de la nouvelle procédure. Par exemple : 8 (28/35) trouvent que la nouvelle procédure répond bien à leur besoin; 95% (30/32) disent que la nouvelle procédure permet une prise de décision interdisciplinaire sur l aptitude du patient à conduire; 81% (28/34) trouvent que depuis l implantation, ils ont été consultés lorsque nécessaire par leur équipe lorsqu une décision devait être prise par rapport à l aptitude à conduire de leurs patients; 85% (30/34) rapportent qu avec l utilisation de la nouvelle procédure, ils sont toujours confortable par rapport à la décision prise pour l orientation de leurs patients concernant la conduite auto; 8 (28/35) trouvent que la nouvelle procédure répond bien à leur besoin; 95% (30/32) disent que la nouvelle procédure permet une prise de décision interdisciplinaire sur l aptitude du patient à conduire; 81% (28/34) trouvent que depuis l implantation, ils ont été consultés lorsque nécessaire par leur équipe lorsqu une décision devait être prise par rapport à l aptitude à conduire de leurs patients; 85% (30/34) rapportent qu avec l utilisation de la nouvelle procédure, ils sont toujours confortables par rapport à la décision prise pour l orientation de leurs patients concernant la conduite auto. Tous les détails du résultat du sondage se retrouvent à l Annexe 13. Afin de poursuivre la mesure de réussite de l implantation de la nouvelle procédure, deux projets de recherche sont suggérés : 1. La quantification de l impact de l utilisation de la nouvelle procédure sur le nombre de demandes d évaluations fonctionnelles avec un ergothérapeute faites aux centres d évaluation (en comparant le nombre avant et après l implantation) Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 20

2. La détermination de la validité prédictive de la nouvelle procédure face aux résultats obtenus par les usagers que l on envoie aux centres d évaluation de la conduite automobile aux évaluations sur route. 21

Activités de diffusion Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Pour la diffusion de l avancement du projet aux intervenants du programme neurologie, plusieurs moyens ont été utilisés par le SAGE : Présentation officielle du processus exploratoire et de l avancement du projet aux intervenants-clés (ergothérapeute, neuropsychologue et médecin) pour la pratique du dépistage de l aptitude à la conduite auto, au chef de programme, aux coordonnatrices cliniques ainsi qu à certains membres de la direction impliqués dans la mise sur pied de l équipe de SAGEs avant la formation des comités d implantation et du groupe de travail de cliniciens; Présentations d un résumé de l avancement du projet SAGE faites régulièrement à tous les intervenants du programme neurologie présents aux réunions de programme; Présentation des résultats du projet pilote à tous les intervenants et annonce des dates du début de l implantation initiale et de la fête du lancement à une réunion de programme; Rédaction de bulletins d information (Soyez SAGEs) résumant l avancement des deux projets SAGE du programme neurologie envoyés par courriel à tous les intervenants du programme. (Annexes 15 a-e). Préparation d une affiche envoyée à deux reprises par courriel à tous les intervenants du programme pour annoncer la date de la fête du lancement (Annexe 16); Plusieurs activités de diffusion de l avancement du projet ont eu lieu tout au cours du projet afin d informer les intervenants des autres programmes de l IRGLM, nos partenaires au Québec ainsi que les communautés cliniques et scientifiques du Canada (Annexes 17, 18 et 19). Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 22

Pérennité de l implantation Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Afin d assurer la pérennité de l implantation, plusieurs moyens ont été utilisés : La grille, le guide et la présentation ayant servi à la formation ont été déposés sous format informatique dans le dossier appelé «Dépistage Conduite auto-sage» dans l intranet. Tous les intervenants du programme y ont donc accès en tout temps; Les coordonnatrices cliniques apportent le sujet du dépistage de l aptitude à la conduite auto à chaque réunion de suivi clinique, elles peuvent donc facilement diriger les nouveaux intervenants qui n auraient pas encore entendu parler de la procédure vers les documents sur l ordinateur; Dans le processus d accueil du nouvel employé, tous les nouveaux intervenants reçoivent à leur arrivée une grille avec les points d information qui doivent leur être transmis. Il a été prévu d ajouter un point pour que la coordonnatrice clinique leur présente la procédure dépistage de l aptitude à la conduite auto. La secrétaire du programme inscrit l information concernant la possession ou non d un permis de conduire et la conclusion du dépistage pour chaque usager dans les tableaux de bord existants afin de faire un suivi. 23

Facilitateurs et obstacles à l implantation Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Facilitateurs à l implantation : Support et encadrement de la direction générale; Support et encadrement de la Direction des programmes-clientèles; Support du chef de programme neurologie; Présence d une personne (SAGE) assumant le rôle de leader; Temps dégagé pour le SAGE; Présence d un comité de coordination des SAGEs assurant de la formation, de l encadrement et des échanges avec les autres SAGEs Lien étroit avec une intervenante participant à un projet d implantation soutenu par des organismes subventionnaires et par le NIRN et ayant débuté peu de temps avant l entrée en scène des SAGEs. Identification de la pratique à améliorer avec les intervenants et le chef de programme; Identification de champions au programme Participation des intervenants au développement de la nouvelle pratique et à son implantation (groupe de travail de cliniciens); Collaboration d une chercheuse au projet (et aide de son assistante de recherche). Obstacles à l implantation : Organisation en appropriation d un modèle et d outils pour l implantation Le comité de coordination des SAGEs en apprentissage pour l encadrement des projets SAGEs; En apprentissage d une démarche pour faire la recension des écrits; Manque de disponibilité des intervenants pour participer au développement du projet; Nombre d heures dégagées limité (10 h/sem.) pour le SAGE exigeant beaucoup de rigueur pour faire avancer le projet; Non disponibilité de certains intervenants pour recevoir la formation; Décision concernant le dépistage de l aptitude à la conduite auto prise pour certains usagers en soins aigus; Non complétion de la grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile du formulaire par certains intervenants. Pistes de solution pour amenuiser certains des obstacles : rappels des coordonnatrices cliniques aux intervenants afin qu ils remplissent le formulaire, présentation régulière des résultats des dépistages aux intervenants (statistiques), présentation officielle du projet à tous les médecins, possibilité que le formulaire soit envoyé aux centres d évaluation de la conduite automobile où les usagers sont référés. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 24

Conclusion Une nouvelle procédure pour le dépistage de l aptitude à la conduite automobile a été implantée et est utilisée systématiquement au programme neurologie pour toute la clientèle hospitalisée. Un formulaire appelé a été élaboré. Il comprend une grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile qui est remplie par tous les intervenants de l équipe. Cette grille permet de faire un portrait global des aspects importants pour la conduite auto. La grille est suivie d une section nommée «recommandation» où la problématique principale et la recommandation en lien avec l aptitude à la conduite auto sont inscrites par les intervenants-clé pour qui l activité de faire l évaluation de la conduite auto est réservée. Ce formulaire est complété pour chaque usager et est déposé à son dossier médical et est donc facilement accessible pour consultation. 25

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ANNEXE 1 : Identification de la pratique Activités ayant aidé dans le choix du sujet pour le projet SAGE Activité Objectif Conclusion Rencontre préparatoire du programme Neurologie pour l événement Réadaptation Double présence du SAGE. Préparation d un projet de recherche sur le dépistage de l aptitude à la conduite auto par un groupe de cliniciens et une chercheuse. Le projet a été présenté par l équipe à Réadaptation Double et n a pas été retenu pour recevoir une subvention. Révision par le SAGE de l appréciation du projet et des commentaires du jury (composé de : Kateri Leclair Directrice, DSC; Dr Duplessis, DSP; Robert Forget, chercheur et Jean-Philippe Cotton, DG). Rencontre du SAGE avec l équipe de cliniciens ayant développé et présenté le projet de recherche sur la conduite auto. Rencontres individuelles avec : une ergothérapeute TCC, Pavillon Gingras, une ergothérapeute AVC, Pavillon Lindsay une physiothérapeute AVC, Pavillon Gingras Discussion en groupe pour identifier des sujets potentiels pour le développement de projets de recherche en vue de l événement Réadaptation Double. Présentation du projet de recherche sur le développement d un outil de mesure pour le dépistage de l aptitude à la conduite auto à l événement Réadaptation Double. Vérifier la pertinence du sujet et l intérêt de la direction de l IRGLM à développer quelque chose de nouveau pour la problématique du dépistage de l aptitude à la conduite auto. Comprendre la problématique vécue par les intervenants qui les a motivés à développer ce projet; valider que la problématique soit toujours présente et qu il est pertinent de l étudier, vérifier leur intérêt à participer au projet SAGE. Vérifier que la problématique mentionnée par l équipe du projet de recherche est ressentie par une majorité d intervenants et l intérêt à ce que le SAGE se penche sur ce sujet. Plusieurs sujets ont été mentionnés dont celui du dépistage des usagers pour l aptitude à la conduite auto. Intérêt marqué de plusieurs cliniciens pour ce sujet. Très grand intérêt manifesté par cette équipe de cliniciens pour le sujet du dépistage. Les représentants de la direction ont tous dit que c était un sujet pertinent et que ce projet pouvait avoir un impact important sur plusieurs groupes (clients, partenaires, équipe) et pouvait assurer un rayonnement de l IRGLM. Validation que la problématique est toujours présente, qu il est toujours pertinent de se pencher sur ce sujet et confirmation de leur intérêt à participer à un projet SAGE sur la conduite auto. Validation de la présence de la problématique par les ergothérapeutes et intérêt pour le projet SAGE sur ce sujet. 29

Activité Objectif Conclusion Rencontre avec le chef de programme et les coordonnatrices cliniques du programme Neurologie. Vérifications de la présence d une réelle problématique et de la pertinence pour le programme d étudier le sujet de la conduite auto. Vérification du momentum : estce bien le bon moment pour le programme et ce sujet. Vérification du support du chef et des coordonnatrices cliniques pour ce projet Confirmation d une réelle problématique avec le sujet de dépistage. Intérêt marqué du chef de programme et des coordonnatrices cliniques pour que le sujet du dépistage de l aptitude à la conduite auto soit étudié par un des SAGEs en neuro et confirmation de leur support. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 30

ANNEXE 2 : Description de la pratique Groupe d intervenants Ergothérapeute, clientèle AVC Tous (6) Ergothérapeute, clientèle TCC Neuropsychologue, clientèles AVC et TCC Médecin physiatre, clientèle AVC Nombre de personnes rencontrées 2 représentants 1 représentant 2 représentants Coordonnatrice clinique clientèles AVC et TCC Tous (3) Physiothérapeute, clientèle AVC Physiothérapeute, clientèle AVC Physiothérapeute, clientèle TCC Orthophoniste, clientèle AVC Orthophoniste, clientèle TCC Travailleuse social, clientèle AVC 1 représentant 1 représentant 1 représentant 1 représentant 1 représentant 1 représentant 31

ANNEXE 3 : Résultats du sondage sur la pratique avant la nouvelle implantation Nombre de répondants pour chaque choix de réponse 1. Au cours des derniers mois, dans le cadre de ma pratique, j ai été consulté par l'équipe à chaque fois que c'était approprié lorsqu une décision devait être prise par rapport à l aptitude à conduire de mes patients. 2. Je suis toujours confortable par rapport à la décision prise pour l orientation de mes patients concernant la conduite auto. 3. Je me sens bien outillé pour prendre des décisions face à la capacité de conduire de mes patients. 4. Si la décision est prise en équipe, il est facile d arriver à une décision unanime. 5. Je me sens souvent seul responsable de la décision prise pour mes patients concernant la conduite auto (je ne me sens pas appuyé). 6. Je crois qu il est nécessaire/important de changer ou d améliorer la procédure actuelle en lien avec la conduite auto. Nombre de réponda nts 43 43 43 42 42 42 Forteme nt en désaccor d 1 2,3% (6) 4,7% (2) 45,2% (19) En désaccor d 2 25,6% (11) 25,6% (11) 51,2% (22) 4,8% (2) 40,4% (17) 2,4% (1) Neutre 3 16,3% (7) 16,3% (7) 23,3% (10) 26,2% (11) 7,1% (3) 21,4% (9) En accord 4 34,9% (15) 44,2% (19) 20,9% (9) 5 (21) 4,8% (2) 52,4% (22) Forteme nt en accord 5 9,3% (4) 14% (6) 19% (8) 2,4% (1) 23,8% (10) Moyenne sur 5 3,0 3,5 2,6 3,8 1,8 4,0 Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 32

ANNEXE 4 : Experts consultés Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Nom Expertise Site, ville Commentaires de l expert Abiodun Akinwuntan Isabelle Gélinas Bruno Olivry Chercheur dans le domaine du dépistage de l aptitude à la conduite Chercheuse dans le domaine du dépistage de l aptitude à la conduite auto. Elle est impliquée dans le développement et participe à l enseignement du cours POTH 673 «Screening for drivers at risk» sur le dépistage de l aptitude à conduire l auto à McGill Ergothérapeute, en charge du programme d évaluation de la conduite sur route, il fait aussi de l entrainement par la conduite commentée (entrainement novateur venant de la région de Chaudière Appalache) où l ergothérapeute conduit la voiture et demande au patient d analyser la situation et de la commenter Georgia Health Sciences University, Georgia, USA CRIR site CRLB Université McGill, Montréal Hôpital Villa Médica, Montréal (échange courriel et échange téléphonique) Il recommande d utiliser une batterie de 3-4 tests de base plus 2 ou 3 outils plus spécifiques à la clientèle identifiée (AVC ou TCC). Les tests doivent absolument évaluer les sphères visuelle, cognitive et motrice. Pour les TCC, ne pas oublier la fatigue, l anxiété, la dépression et les problèmes sensitifs. (échange téléphonique) Elle confirme qu il n y a pas un seul outil qui peut bien prédire l aptitude à conduire. Elle précise qu on ne doit pas se fier aux cotes qui sont données dans les différents articles (ex : minimum de 25/35) car elles dépendent beaucoup de l échantillon de personnes qui ont participé au projet de recherche. Les aspects tels la vision, la perception et les capacités motrices doivent absolument être évalués. Elle met l emphase sur l importance d évaluer spécifiquement la capacité d introspection, le jugement (et cognition), les capacités perceptuelles, et le fonctionnement général pour les AVC et les TCC. (échange courriel) Pour un bon dépistage, il recommande de faire un mélange de tests validés et spécifiques avec des observations cliniques. Il mentionne que selon son expérience, l impulsivité, la fatigue attentionnelle et la flexibilité mentale sont beaucoup plus importants chez les TCC pour la reprise de la conduite que chez les AVC. En se fiant à la littérature, il recommande comme outils d évaluation, le tracé B (Trail Making B) qui ressort très souvent ainsi que la reconnaissance des panneaux routiers qui ressort des consensus chez les experts de la conduite auto. Le MVPT est surtout utilisé en Amérique du Nord et n apparait donc pas souvent dans la littérature mais il démontre une corrélation avec le tracé B. Ne pas oublier d intégrer la dimension physique (ex : proprioception de la cheville D). 33

Dr James Dow Médecin expert à la Société de l assurance automobile du Québec SAAQ (échange courriel et conférence à l IRGLM) Selon lui, les études sont loin d être unanimes. L UFOV et le Trail Making B sont prédictifs à 80-85%. C est le Trail Making B que la SAAQ recommande aux médecins car il est simple et requiert peu de temps. En général, au Québec, les ergothérapeutes font une batterie de tests qui comprend: l UFOV, les Trails Making A et B, MOCA, le test des cloches et le MVPT. Il mentionne de ne jamais négliger les atteintes motrices. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 34

ANNEXE 5 : Activités d analyse des étapes de l implantation Analyse des étapes d implantation http://implementation.fpg.unc.edu/sites/implementation.fpg.unc.edu/files/resources/nirn-education- StagesOfImplementationAnalysisWhereAreWe.pdf PFP (pratique fondée sur les faits) ou innovation fondée sur les faits : Membres de l équipe d implantation responsables de cette analyse: Cet outil permet à l équipe de planifier et/ou adresser l usage des activités basées sur les étapes afin d améliorer le résultat des efforts d implantation des PBF (preuves basées sur les faits) ou des innovations basées sur les faits. Cet outil peut être utilisé pour accéder aux activités de l étape en cours (ex: «Nous sommes en processus exploratoire») ou à des efforts antérieurs en rapport à une étape en particulier (ex : «Nous venons de terminer la majeure partie de la mise en place? Comment évaluezvous notre performance? Qu avons-nous oublié?). Pour les activités marquées comme «Non débutées» l équipe de planification voudra peut-être: a) Examiner l importance de l activité en lien avec l obtention d un résultat positif (réussite) b) Identifier les obstacles au fait de terminer l activité avec succès c) S assurer du développement d un plan d action (sous-activités, personnes responsables identifiées, preuve que l étape est complète) et de son suivi Clé de pointage: Un pointage représentant la «solidité de l implantation» de l étape peut être calculé pour chacune des étapes afin d aider dans la planification des plans d action. Chaque élément identifié comme étant bien implanté = 2 Points Chaque élément identifié comme étant partiellement implanté = 1 Point Chaque élément identifié comme n étant pas implanté = 0 Points Documentation: Pour chaque élément qui est identifié comme étant complètement «en place», veuillez expliquer les faits ou les sources de données qui démontrent que cet élément est tangible, observable ou mesurable. National Implementation Research Network, 2010 adapté (et traduit) pour FON LM RMC 35

Activités de l étape exploratoire Implantée Mise en place ou partiellement implantée Nondébutée Preuves de composantes «bien implantées» 1. Former l «équipe» d implantation ou réorienter/élargir un groupe existant 2. Développer un plan de communication pour décrire le processus exploratoire (ex: activités, participants, échéancier, bénéfices, risques) aux groupes d intervenants-clés 3. Analyse des données afin de cibler le besoin ainsi que son importance 4. Cibler les endroits où le besoin est le plus important (ex: patient, personnel soignant, effet sur la famille) 5. Revoir et identifier les programmes, pratiques, interventions répondant au besoin et correspondant au secteur ciblé 6. Revoir et discuter des programmes et pratiques «éligibles» (utiliser Hexagon ou la procédure Delphi) en rapport avec : a) Le besoin b) L intégration c) Les ressources La viabilité d) La force de la preuve e) Le niveau de préparation à la reproduction f) La capacité d implantation 7. Choisir les programmes/pratiques pour une exploration continue en se basant sur les résultats d évaluation ci-dessus 8. Développer des moyens pour promouvoir l exploration et évaluer le «niveau d engagement» nécessaire des intervenants-clés concernés 9. Analyser l information et les résultats des activités exploratoires 10. Le groupe émet une recommandation au niveau approprié (ex : équipe de direction du projet, groupes de meilleures pratiques, partenaires locaux, alliance, leadership provincial) Total % moyen pour chaque catégorie force du pointage exploratoire: Pointage global: (MAX: 30) PLAN D ACTION: Que peut-on faire pour renforcer davantage notre processus exploratoire? Est-ce que ces activités exploratoires doivent être revues? Quelles sont les «prochaines étapes adaptées»? National Implementation Research Network, 2010 adapté (et traduit) pour FON LM RMC Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 36

Activités de l étape installation 1. Changements structuraux et fonctionnels nécessaires (ex : politiques, échéanciers, temps, matériaux, redistribution des rôles et responsabilités, nouveaux postes requis) a) À l intérieur du programme /au niveau des sites b) À travers les sites (ex : groupes coopératifs, groupes de recherche) c) Hors-sites/niveau organisationnel (ex : communauté, soins aigus, etc.) 2. Effectuer les modifications structurales et fonctionnelles nécessaires pour la mise en place du nouveau programme, de la nouvelle pratique, du nouveau gabarit/modèle a) À l intérieur du programme /au niveau des sites b) À travers les sites (ex : groupes coopératifs, groupes de recherche) c) Hors-sites/niveau organisationnel (ex : communauté, soins aigus, etc.) 3. Développement des protocoles choisis pour les «premiers intégrateurs» a) À l intérieur du programme/au niveau des sites b) À travers les sites (ex : groupes coopératifs, groupes de recherche) c) Hors-sites/niveau organisationnel (ex : communauté, soins aigus, etc.) 4. Choix des «premiers intégrateurs» a) Administrateurs d agences b) Praticiens/Premières lignes c) Autres: 5. Identification des ressources en formation, logistique 6. Formation de la première cohorte d intégrateurs a) Praticiens: b) Administrateurs d agences: c) Formateurs: d) Coachs: e) Autres: 7. Développer du coaching et des plans pour soutenir les praticiens 8. Évaluer le niveau de «préparation» et de viabilité des systèmes de données au niveau du client (ex : patient, soignant, famille, communauté) 9. Évaluer le niveau de «préparation» et de viabilité du système de données Implantée Mise en place ou partiellement implantée Nondébutée Preuves de composantes «bien implantées» 37

10. Analyser et résoudre les problèmes reliés à la viabilité de la formation, du coaching et des systèmes de données 11. Établir des liens de communication pour signaler les obstacles et facilitateurs pour la prochaine étape (ex : implantation initiale) Total % global pour chaque catégorie force du pointage de mise en place: Pointage global: (MAX: 46) PLAN D ACTION: Que peut-on faire pour renforcer davantage notre processus de mise en place? Est-ce que ces activités de mise en place doivent être revues? Quelles sont les «prochaines étapes adaptées» que nous devons faire ou doit-on revoir les activités de mise en place? National Implementation Research Network, 2010 adapté (et traduit) pour FON LM RMC Activités de l étape Implantation initiale Implantée Mise en place ou partiellement implantée 1. Plans de communication élaborés afin d informer les intervenants-clés des «dates de lancée», activités, et pour leur fournir un soutien approprié 2. Les protocoles de communication développés pour identifier les obstacles et défis d adaptation et de résolution de problèmes à chaque «niveau» (ex : rencontres hebdomadaires de l équipe d implantation afin de cibler les problèmes, élaborer des plans, revoir les résultats des efforts antérieurs de résolution de problèmes, rapport fait au niveau supérieur le cas échéant) 3. Le leadership développe un plan de soutien qui vise à promouvoir les efforts continus 4. Plan de coaching écrit développé en vue de cibler les niveaux appropriés (ex: unité/site; praticien, agence) 5. Système de coaching en place (voir Meilleures Pratiques pour Systèmes de Coaching) 6. Systèmes de données en place afin de mesurer et rapporter les issues/résultats 7. Systèmes de données en place afin de mesurer et rapporter le niveau de fidélité 8. Document qui permet d évaluer les défis initiaux d implantation 9. Révision recommandée pour les moteurs d implantation selon l évaluation des défis et considérant la viabilité a) Recrutement et sélection b) Formation et rappel (mise à jour) de formation c) Procédures de coaching et données d) Mesures des données relatives aux résultats et production de rapports e) Mesures de la fidélité et production de rapports f) Politiques et pratiques administratives des agences Nondébutée Preuves de composantes «bien implantées» Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 38

g) Autres niveaux de politiques et pratiques administratives 10. Si approprié, plan pour la prochaine cohorte «d intégrateurs» Total % moyen pour chaque catégorie force de l implantation initiale Pointage global: (MAX: 32) PLAN D ACTION: Que peut-on faire pour renforcer davantage notre processus d implantation initiale? Est-ce que ces activités d implantation initiale doivent être revues? Quelles sont les «prochaines étapes adaptées» que nous devons faire ou doit-on revoir les activités d implantation initiale? National Implementation Research Network, 2010 adapté (et traduit) pour FON LM RMC Activités de l étape Implantation totale Implantée Mise en place ou partiellement implantée Nondébutée Preuves de composantes «bien implantées» 1. Suivi et système de soutien en place pour chaque moteur d implantation: a) Recrutement et sélection b) Formation et rappel (mise à jour) de formation c) Procédures de coaching et données d) Mesures des données relatives aux résultats et production de rapports e) Mesures de la fidélité et production de rapports 2. Processus de rétroaction des praticiens aux administrateurs d agences, en place et fonctionnel (ex: participation du praticien auprès des équipes de direction et d implantation, modifications en vue d encourager et de promouvoir les meilleures pratiques) 3. Processus de rétroaction des agences (ex: environnement de soins, cliniques, communautés) aux prochains niveaux administratifs en place et fonctionnels 4. Processus de rétroaction au niveau provincial ou soutien intermédiaire, en place et fonctionnel. (ex : système en place afin que les agences soient en mesure de fournir de l information et de la rétroaction aux instances provinciales et/ou organisationnelles appropriées) 5. Les équipes de direction et d implantation des agences se servent des données pour prendre des décisions (ex: résultats cliniques, comportement, fidélité) 6. Processus d amélioration appliqué afin de répondre aux problèmes à l aide des données, du développement de plans, du suivi des plans d exécution et de l évaluation des résultats (cycles PDSA) Total % moyen pour chaque catégorie force de l implantation totale Pointage global: (MAX: 20) PLAN D ACTION: Que peut-on faire pour renforcer davantage, et maintenir l implantation totale? Est-ce que des activités doivent être revues? Quelles sont les «prochaines étapes adaptées» que nous devons entamer ou revoir au niveau des activités d implantation totale? 39

National Implementation Research Network, 2010 adapté (et traduit) pour FON LM RMC Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 40

ANNEXE 6a : Activité de profil pratique, partie 1 Instructions : Choisissez un programme ou une activité et ensuite une composante critique de ce programme ou de cette activité : Partie 1. Lorsque votre choix est fait, définissez de façon pratique «ce que vous pourriez constater» si vous étiez témoin de l implantation de ce choix; tel qu attendu (l étalon-or); avec certaines variances tolérées de cette composante critique, avec certaines variances non-tolérées et finalement quels sont les résultats attendus si cet élément est implanté de manière correcte et constante. Indiquez la composante critique que vous allez définir: Dépistage de l aptitude à conduire une auto chez la clientèle neurologie L importance de la composante critique (Non-négociable) Implantation Idéale (l étalon-or) Variance tolérée Variance nontolérée Résultats attendus Description du pourquoi de l importance de cette composante. Description du comportement de celui qui implante. Description du comportement de celui qui implante. Description du comportement de celui qui implante. Description des résultats attendus si cette composante est utilisée de manière constante. 2011 National Implementation Research Network (NIRN) Drs Karen Blase et Michelle A Duda 41

A NNEXE 6b : Activité de profil pratique, partie 2 Partie 2: Maintenant que nous avons ciblé un «objectif» sous forme de profil pratique, il est temps d étudier les problèmes d implantation Ce modèle nous permet de considérer l idéal et/ou la variance tolérée et d ensuite analyser les connaissances, compétences et habiletés nécessaires afin de bien exécuter le profil pratique, i.e. quelles sont les compétences nécessaires afin de bien mettre cette composante en place et quel impact ou résultat peut être attendu et mesuré afin de prouver que «nous l avons eu». Veuillez remplir le tableau suivant: Composante critique (Non-négociable) Implantation idéale/ Variance tolérée Connaissances/ Compétences et habiletés Analyse du moteur de réussite Domaines touchés (Résultats) indicateurs Description de la composante critique. Résumé de variances idéales et tolérées du comportement de celui qui implante. Description de ce qui est nécessaire à l implantation. Voici comment nous nous assurons que tout est bien en place! Décrivez comment nous pouvons prouver que «nous l avons eu». 2011 National Implementation Research Network (NIRN) Drs Karen Blase et Michelle A Duda Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 42

ANNEXE 6c : Activité de profil pratique, partie 3 Évaluation périodique des moteurs de réussite du processus d implantation: Outil pour discussions Partie 3. Notre tâche consiste alors à discuter et à prendre des décisions à savoir si et comment chaque moteur supportera l implantation du profil pratique en bonifiant les compétences et la confiance des intervenants ciblés (personne qui fera le travail). Nous aurions donc des échanges sur ce qui doit être fait pendant le processus de sélection, la formation nécessaire, le coaching et la rétroaction qui serait utile et de quelle façon nous pourrions mesurer et évaluer la fidélité/conformité. Composante critique: Moteurs de réussite pour la compétence (liste des personnes dont nous soutenons la compétence) pour (domaine de compétence) Sélection Qui? Idéal/Toléré: Dressez une liste des composantes idéales à partir du tableau de la partie 2 Connaissances, compétences et habiletés: Résumé ou liste des compétences et habiletés de base à partir du tableau ci-dessus. Formation Coaching Système de suivi fidélitéconformité/performance 2011 National Implementation Research Network (NIRN) Drs Karen Blase et Michelle A Duda 43

ANNEXE 6d : Activité de profil pratique, partie 4 Évaluation périodique des moteurs de réussite du processus d implantation: Outil pour discussions Partie 4. Discutons et décidons de la façon que chaque moteur organisationnel pourra soutenir l implantation du profil pratique en bonifiant le soutien organisationnel en place pour la pratique choisie. Nous pourrions donc échanger sur quels changements organisationnels nous pourrions mettre en pratique, incluant le soutien des données, le soutien facilitateur et les systèmes et de quelle façon ces changements seront mis en opération. Composante critique: Moteurs de réussite organisationnelle liste des activités ou programmes que nous supportons) pour que Décision soutenant le système de données Administration facilitatrice Intervention au système Idéal/Toléré: Dressez une liste des composantes idéales à partir du tableau cidessus. Connaissances, compétences et habiletés: Résumé ou liste des compétences et habiletés de base à partir du tableau cidessus. 2011 National Implementation Research Network (NIRN) Drs Karen Blase et Michelle A Duda Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 44

ANNEXE 7 : Fréquence des rencontres des membres du Comité d implantation # rencontres # membres du comité présents à la rencontre 3 6 90 minutes 11 2-3 15-60 minutes Durée de chaque rencontre 45

ANNEXE 8 : Fréquence des rencontres des membres du groupe de travail de cliniciens # rencontres # membres du comité présents à la rencontre 4 7 90 minutes 4 11 90 minutes 1 4 60 minutes 1 2 60 minutes 1 2 90 minutes Durée de chaque rencontre Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 46

ANNEXE 9 : Guide pour la grille «Appréciation des prérequis pour la conduite automobile» GUIDE POUR LA GRILLE «APPRÉCIATION DES PRÉREQUIS POUR LA CONDUITE AUTOMOBILE» Programme Neurologie - IRGLM Éléments plus pertinents pour notre clientèle Indicateurs/tests de dépistage Conclusion 1 si déficit présent Actions à prendre 1. Vision Acuité visuelle diminuée Acuité doit être de 20/50 avec vision corrigée, les 2 yeux ouverts examinés ensemble Champ visuel diminué Diplopie Hémianopsie ou quadranopsie Champ visuel doit être de 120 du méridien horizontal et de 15 continus au-dessus et sous le point de fixation Inapte ou Doute Selon le pronostic - Compléter la DI ou un M-28 - RV en optométrie ou en ophtalmologie pour M-5 2. Audition Perte de l ouïe Si l usager détient un permis pour véhicule lourd, autobus, camion, taxi (classes 1-4) : remplir un M-28 Si l usager détient un permis pour véhicule de promenade, moto, tracteur (classes 5, 6, 8), il n y a pas de norme et il n y aura pas d évaluation sur route Classe-s1-4 : Doute Classes 5, 6, 8 : Apte Compléter le M-28 : mentionner la perte auditive 3. Troubles neurologiques Diagnostic Épilepsie/convulsion Vertiges : - Présence de vertiges importants aux mouvements de tête horizontaux (G-D) - Vertiges aigus ou récidivants Démence : Stade d évolution modérée à sévère N est pas un indicateur à lui seul. On doit considérer les limitations fonctionnelles (voir section 8) et autres troubles Évaluation vestibulaire À considérer en fonction des limitations fonctionnelles Inapte de courte durée Inapte de courte durée Inapte - En général, pas de conduite pour 3-12 mois ou plus - Compléter le M-28 - Avertir l usager de ne pas conduire tant qu il a des symptômes importants ni pendant les crises - Ne pas compléter le M-28 si l usager respecte les consignes Compléter la DI 47

4. Troubles cardiaques et vasculaires - Anomalies cardiaques causant des incapacités limitant la conduite auto - Tolérance à l effort diminuée 5. Fonctions respiratoires Tout problème qui cause une insuffisance de l oxygénation cérébrale - Arythmie symptomatique - Insuffisance cardiaque Dyspnée importante 6. Diabète et troubles lmétaboliques Problème de stabilisation de la glycémie Hypo ou hyperglycémie symptomatique et/ou non contrôlée 7. Troubles psychiatriques et abus de substances Symptômes liés à une maladie psychiatrique incompatibles avec la conduite auto - Alcoolisme et/ou toxicomanie - Diagnostic d alcoolisme - Évaluation en psychiatrie et en neuropsychologie - Observations, histoire antérieure Inapte de courte durée Inapte de courte durée Inapte de courte durée Doute quand à l aptitude - Avertir l usager de ne pas conduire tant qu il a des symptômes importants ou que la condition est instable - Ne pas compléter le M-28 si l usager respecte les consignes - Avertir l usager de ne pas conduire tant que le problème est présent - Ne pas compléter le M-28 si l usager respecte les consignes - Pas de reprise de la conduite jusqu au contrôle de la glycémie - Ne pas compléter le M-28 Compléter le M-28 : actuellement «abstinence institutionnelle, mais antécédent de consommation Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 48

8. Habiletés fonctionnelles Compréhension Évaluation en orthophonie Doute quant à l aptitude Fonctions cognitives et perceptuelles - vitesse de traitement de l information - attention sélective - attention divisée - attention soutenue - tolérance à l effort mental - balayage visuel - coordination visuomotrice - figure-fond - gnosies visuelles - synthèse/discrimination visuelle - dyspraxie-apraxie - mémoire de travail - flexibilité mentale - double-tâche - autorégulation/inhibition - anticipation - résolution de problèmes - planification - jugement/autocritique Choisir vos tests dans cette batterie d évaluation. Valeurs ou indications prédictives à titre indicatif seulement - MOCA : < 25 spécificité de 5 et sensibilité de 84,5%, associé aux échecs au test sur route (Kwok et al, 2012) - MVPT : 30 prédit 86,1% d échec au test sur route (Mazer et al, 1998) - Test des cloches : 4 erreurs : prédit échec au test sur route (Mazer et al, 1998) - Évaluations fonctionnelles - D-KEFS : Stroop : bon prédicteur du test sur route (Radford et al, 2004) Trail Making Test* - TMT A - TMT B : 3 erreurs prédit à 85,2% d échec au test sur route (Mazer et al, 1998), > 90 sec prédit à 8 (Devos et al, 2011) - Horloge : < 5/7 cotation Freund : plus d erreurs de conduite (Freund et al, 2005) - Tour de Londres : Associé aux accidents chez personnes âgées (Daigneault et al, 2002) - Figure de Rey : Bon prédicteur au test sur route (Akinwuntan et al, 2002) - ou Figure de Taylor* - RUFF 2&7 - CPT-II - NAB : Labyrinthes* - WAIS-IV : Code* - TEA : Elevator counting/elevator counting with distraction et Telephone search while counting (batterie Test of everyday attention) - NEM-III : Empan spatial* - Les Amibes* - GEREN* Atteinte sévère Atteinte modérée Atteinte légère Inapte Doute quant à l aptitude Doute quant à l aptitude (ex. troubles des fonctions exécutives, attentionnelles, répercussions fonctionnelles) Inapte de courte durée Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute Compléter la DI Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute - Reprise de la conduite prévue dans un temps déterminé - Ne pas remplir le M- 28 49

Fatigabilité «dans la routine» - Évaluations fonctionnelles - Baisse de la performance motrice - Nombre de sieste - Plainte de fatigue Doute quant à l aptitude Inapte de courte durée Conscience de soi Awareness Questionnaire Doute quant à l aptitude État affectif ou comportement : - Difficulté au niveau du contrôle des émotions gestion du stress - Agressivité - Impulsivité - Désinhibition - Diminution de la tolérance à la frustration - Anxiété Ataxie importante Atteinte physique sensorimotrice ou articulaire Toute limitation physique en lien avec un trauma, arthrodèse, arthroplastie - Observations - Baisse de la fonction - Observations de tremblements des membres, du tronc, de la tête - Tests de coordination aux 4 membres - Ataxie modérée ou légère - Préhension doit être 8kg main D et G - Douleur ou diminution AAA pouvant nuire : regarder par-dessus son épaule, rachis, épaules, coudes, poignets-mains, hanches, genoux, chevilles, pieds - Force musculaire insuffisante pour la maîtrise du véhicule - Sensibilité profonde au toucher diminuée aux plantes des pieds et paumes des mains - Proprioception diminuée Vérifier avec l orthopédiste au besoin Doute quant à l aptitude Inapte de courte durée Inapte Doute quant à l aptitude adaptation du véhicule nécessaire Inapte de courte durée Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute Reprise de la conduite prévue dans un temps déterminé : ne pas remplir le M-28 Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute - Reprise de la conduite prévue dans un temps déterminé - Ne pas remplir le M- 28 Compléter la DI Compléter le M-28 : Recommandation : évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute pour adapter le véhicule - Reprise de la conduite prévue dans un temps déterminé - Ne pas remplir le M- 28 9. Médication courante Présence d effets secondaires liés à la prise de médicaments incompatibles avec la conduite auto Évaluation en équipe Inapte de courte durée - Reprise de la conduite prévue dans un temps déterminé - Ne pas remplir le M- 28 Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 50

10. Autres aspects à considérer Condition dégénérative Si actuellement apte = Apte mais détérioration prévisible - Counseling préventif - Suivi à prévoir par rapport à l effet d une détérioration ¹ Les termes utilisés pour les conclusions sont tirés de : Association des établissements de réadaptation en déficience physique du Québec (2012). Orientations cliniques visant à soutenir l intervention des intervenants des CRDP relativement à une démarche de suspension du permis de conduire d un usager considéré inapte à conduire un véhicule routier en raison d une déficience motrice et/ou cognitive. Montréal : AERDPQ, 7 p. * Certains tests de cette liste ont été choisis selon un consensus d équipe. Leur validité écologique en matière de dépistage de l aptitude à la conduite automobile demeure inconnue à ce jour. M-28 : Formulaire M-28 «Rapport d examen médical par un médecin omnipraticien» de la SAAQ; M-5 : Formulaire M-5 «Rapport d examen visuel par un ophtalmologiste ou un optométriste» de la SAAQ; DI : Formulaire «Déclaration d inaptitude à conduire un véhicule routier» de la SAAQ; Références pour les outils présentant une valeur prédictive identifiés dans le guide : Akinwuntan, A. E., Feys, H., DeWeerdt, W., Pauwels, J., Baten, G., Strypstein, E. (2002). Determinants of driving after stroke, Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 83(3): 334-41. Daigneault G, Joly P, Frigon JY. Executive functions in the evaluation of accident risk of older drivers. (2002). Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 24, 221-238. Devos, H., Akinwuntan, A. E., Nieuwboer, A., Truijen, S., Tant, M., De Weerdt, W. (2011). Screening for fitness to drive after stroke: a systematic review and meta-analysis, Neurology, 76(8): 747-56. Freund, B., Gravenstein, S., Ferris, R., Burke, B. L., Shaheen, E. (2005). Drawing clocks and driving cars, J Gen Intern Med, 20(3): 240-4 Kwok, C.W.J., Gélinas, I., Benoit, D., Chilingaryan, G. The predictive validity of the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) as a screening tool for on-road driving performance. (article soumis). Mazer, B. L., Korner-Bitensky, N. A., Sofer, S. (1998). Predicting ability to drive after stroke, Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 79(7): 743-50. Radford KA, Lincoln NB, Murray-Leslie C. (2004). Validation of the stroke drivers screening assessment for people with traumatic brain injury. Brain Injury, 18, 775-786. Noms des tests ne présentant pas de valeur prédictive identifiés dans le guide : Batterie Delis-Kaplan Executive Function System (D-Kefs) Ruff 2&7 Selective attention test; Continuous Performance Test (CPT-II); Neuropsychological Assessment Battery (NAB): test des labyrinthes; Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-IV): test code; Test of Everyday Attention (TEA): les tests elevator counting, elevator counting with distraction et telephone search while counting; Échelle clinique de mémoire (MEM-III): test empan spatial; Épreuve de discrimination visuelle (Les Amibes); BEN du Groupe d étude sur la rééducation et l évaluation de la négligence (GEREN). 51

ANNEXE 10 : Tests exclus Projet SAGE Développement d une nouvelle pratique et son implantation Tests Single Letter Cancellation Test Double Letter Cancellation Test UFOV Dynavision Performance Assessment Battery MMSE Stroke Driver Screening Assessment - SDSA DriveAware/DriveSafe Adelaide driving self-efficacy scale (ADSES) SADI - Self-Awareness of Deficits Interview GRIMPS DriveABLE CBDI-Cognitive Behavior Drivers Inventory Rookwood Driving Battery CALTEST AMPS Assessment of Motor and Process Skills Raison de l exclusion Évalue des éléments similaires au test des cloches qui est déjà fait systématiquement par les ergothérapeutes Évalue des éléments similaires au test des cloches qui est déjà fait systématiquement par les ergothérapeutes A été éliminé à cause des frais relié à l achat du logiciel et du temps nécessaire à la formation A été éliminé à cause des frais relié à l achat du logiciel et du temps nécessaire à la formation Évalue des éléments similaires au MoCA qui est déjà fait systématiquement par les physiatres Pas disponible en français et non validé en anglais pour le Québec Questionnaire relié à la conduite alors que nos usagers n ont pas repris la conduite et ne conduisent donc pas Questionnaire relié à la conduite alors que nos usagers n ont pas repris la conduite et ne conduisent donc pas Parmi un choix de questionnaires, nous avons choisi le Awareness Questionnaire qui répondait mieux à nos besoins Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Batterie de tests conçue pour être appliquée par un seul intervenant ce qui ne correspond pas au mode de fonctionnement de l IRGLM Formation nécessaire. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 52

ANNEXE 11 : Formulaire «Dépistage de l aptitude à la conduite automobile» 53

Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 54

ANNEXE 12a : Formations données aux intervenants du programme neurologie Projet pilote Formation de groupe 9 avril 2013 9 personnes 30 minutes 11 avril 2013 11 personnes 30 minutes Formation individuelle 20 mars 2013 1 personne 30 minutes 5 avril 2013 1 personne 30 minutes 15 avril 2013 1 personne 30 minutes 23 avril 2013 1 personne 30 minutes Implantation initiale Formation de groupe 28 mai 2013 9 personnes 45 minutes 6 juin 2013 8 personnes 45 minutes 6 juin 2013 14 personnes 45 minutes Formation individuelle 11 juin 2013 1 personne 30 minutes 55

ANNEXE 12b : Formations données par type d emploi Formation de groupe Formation individuelle Personnes membres du groupe de travail de cliniciens TOTAL TOTAL % qui ont Intervenant Intervenant reçu la s formés s formation Ergothérapeute 11 1 2 14 14 10 Neuropsychologue 4 0 1 5 5 10 Médecin physiatre 0 1 1 2 6 33% Orthophoniste 7 2 1 10 10 10 Physiothérapeute 11 1 1 13 13 10 Travailleur social 5 0 1 6 6 10 Soins infirmiers : - Conseillère spécialisée en soins infirmiers - Infirmière auxiliaire - Infirmière - ASI 1 2 4 2 0 0 0 0 Nutritionniste 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 2 4 2 1 4 6 2 10 5 66% 10 Éducateurs spécialisés 4 0 0 4 4 10 Coordonnatrice clinique 1 0 1 2 2 10 TOTAL 52 5 8 65 74 87,8% Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 56

ANNEXE 13 : Résultats du sondage postimplantation Pourcentage et nombre de répondants pour chaque choix de réponse Nombre de répondants Fortement en désaccord 1 En désaccord 2 Neutre 3 En accord 4 Fortement en accord 5 Moyenne sur 5 1. Je trouve l utilisation de cette nouvelle procédure utile. 2. Je trouve que la nouvelle procédure développée pour le dépistage de la conduite auto répond bien à mon besoin. 3. La nouvelle procédure mise en place permet une prise de décision interdisciplinaire sur l aptitude du patient à conduire. 4. L application de la nouvelle procédure s insère bien dans ma façon de faire actuelle. 33 35 32 34 2,9% (1) 2,9% (1) 7,4% (2) 20, (7) 5,7% (2) 18,5% (5) 45,7% (16) 54,3% (19) 54,3% (19) 55,9% (19) 40, (14) 25,7% (9) 40,7% (11) 26,5% (9) 4,6 4,1 4,3 4,1 5. Le temps nécessaire pour aller remplir la grille sur l ordinateur est adéquat. 33 6,1% (2) 54,5% (18) 39,4% (13) 4,3 6. Le temps utilisé pendant la réunion de suivi pour appliquer la procédure pour le dépistage de la conduite auto est adéquat et le résultat est efficace. 35 8.6% (3) 65,7% (23) 25,7% (9) 4,2 7. Je crois qu il faudrait améliorer la nouvelle procédure implantée pour le dépistage de la conduite automobile. 33 6,1% (2) 42,4 (14) 42,4 (14) 9,1% (3) 2,6 57

Nombre de répondants Fortement en désaccord 1 En désaccord 2 Neutre 3 En accord 4 Fortement en accord 5 Moyenne sur 5 8. La grille interdisciplinaire, avec ses différentes sections, inclut tous les aspects pertinents pour le dépistage de la conduite auto. 35 60, (21) 40, (14) 4,4 9. Je trouve que le guide est un aide-mémoire utile. 33 20, (7) 54,3% (17) 25,7% (9) 4,1 10. En utilisant le guide, je me sens bien outillé pour participer à la prise de décision concernant la capacité de conduire de mes patients. 11. Depuis l implantation, j ai été consulté lorsque nécessaire par mon équipe lorsqu une décision devait être prise par rapport à l aptitude à conduire de mes patients. 35 34 2,9% (1) 28,6% (10) 14,7% (5) 54,3% (19) 52,9% (18) 17,1% (6) 29,4% (10) 3,9 4,1 12. Avec l utilisation de la nouvelle procédure, je suis toujours confortable par rapport à la décision prise pour l orientation de mes patients concernant la conduite auto. 35 14,3% (5) 71,4% (25) 14,3% (5) 4,0 13. Avec l utilisation de la procédure, lorsque l équipe prend la décision pendant le suivi clinique, il est facile d arriver à une décision unanime. 35 14,3% (5) 62,9% (22) 22,9% (8) 4,1 Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 58

Nombre de répondants Fortement en désaccord 1 En désaccord 2 Neutre 3 En accord 4 Fortement en accord 5 Moyenne sur 5 14. Je me sens souvent le seul responsable de la décision prise pour mes patients concernant la conduite auto. 35 77,1% (27) 20, (7) 2,9% (1) 1,3 15. L utilisation de la nouvelle procédure pour le dépistage de la conduite auto favorise un meilleur esprit d équipe. 35 2,9% (1) 14,3% (5) 60, (21) 22,9% (8) 4,0 16. Si j ai une décision d équipe difficile à annoncer à mon patient, je me sens bien soutenue puisqu il y a eu discussion en équipe. 34 14,7% (5) 50, (17) 35,3% (12) 4,2 17. Mon rôle dans le dépistage de la conduite auto est clair. 35 5,7% (2) 8,6% (3) 62,9% (22) 22,9% (8) 4,0 18. Les informations reçues via la formation étaient suffisantes pour me permettre de bien appliquer la nouvelle procédure. 34 2,9% (1) 8,8% (3) 64,7% (22) 23,5% (8) 4,0 19. Les moyens utilisés pour la diffusion de l information sont adéquats. 34 76,5% (26) 23,5% (8) 4,2 20. Les personnes ressources ont été aidantes et avaient l information dont j'avais besoin. 35 11.4% (4) 60, (21) 28,6% (10) 4,2 59

Nombre de répondants Fortement en désaccord 1 En désaccord 2 Neutre 3 En accord 4 Fortement en accord 5 Moyenne sur 5 21. J ai été informé que le powerpoint de la présentation donnée à la formation et le guide permettant de bien remplir la grille sont accessibles par ordinateur. 22. J ai consulté le powerpoint de la présentation donnée et/ou le guide par ordinateur. 23. Je trouve utile que le powerpoint de la présentation donnée et le guide soient disponibles par ordinateur. 34 30 34 2,9% (1) 13,3% (4) 8,8% (3) 26,7% (8) 2,9% (1) 20,6% (7) 16,7% (5) 20,6% (7) 41,2% (14) 23,3% (7) 38,2% (13) 26,5% (9) 20, (6) 38,2% (13) 3,8 3,1 4,1 Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 60

ANNEXE 14 : Indicateurs de l implantation #1 Pourcentage des intervenants qui ont reçu la formation 87,8% (65/74) #2 a) Pourcentage de formulaires «Dépistage de l aptitude à la conduite auto» complétés au congé (audit pour une période de 3 mois) 84,1% (84 formulaires remplis / 94 usagers ayant eu leur congé) #2 b) Pourcentage de grille d appréciation des prérequis pour la conduite automobile remplis (les grilles se trouvent sur les formulaires) Pourcentage de formulaire où il n était pas pertinent de remplir la grille car l usager ne détenait pas de permis de conduire Total des formulaires où la grille devait être remplie : 38 54,8% n ont pas de permis (46/ 84 formulaires) Médecins 18 remplis /38 formulaires (47,4%) Ergothérapeutes 20 / 38 (52,6%) Neuropsychologues 22 / 38 (57,9%) Orthophonistes 11 / 38 (33,3%) Physiothérapeutes 20 / 38 (52,6%) Travailleurs Sociaux 0 / 38 () Éducateurs spécialisés/ psychoéducateurs 0 / 38 () Infirmières 0 / 38 () Nutritionnistes 0 / 38 () #3 Sondage distribué aux intervenants du programme neurologie pour la vérification de leur niveau de confort dans la prise de décision quant à l aptitude à la conduite automobile suite à l implantation de la nouvelle pratique. Voir Annexe 13 pour les résultats du sondage. 61

ANNEXE 15 : Bulletins d information Soyez SAGEs Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 62

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ANNEXE 16 : Annonce du lancement de l implantation initiale 67

ANNEXE 17 : Activités de diffusion de l information Diffusion de l information aux intervenants du programme Neurologie tout au cours du projet : Présentation formelle faite à tous les intervenants du programme Neurologie faisant partie des disciplines Diffusion du projet aux intervenants des autres programmes de l IRGLM: Présentation à la réunion de la Direction des programmes-cliniques (20 minutes) Présentation à une réunion du programme AMP-BOG (20 minutes) Présentation au programme SP chef, coordonnatrice clinique et ergothérapeutes (60 minutes) Présentation aux intervenants du volet SARCA du programme Neurologie (60 minutes) et une rencontre pour les aider à implanter l outil (60 minutes) Diffusion de l avancement du projet à tous les employés et aux clientèles de l IRGLM : 3 publications d un résumé de l avancement du projet dans le journal interne «Entre Nous» (Annexe 18) Le lancement du projet a été annoncé sur l écran plasma à l entrée du pavillon Gingras Diffusion du projet à l extérieur de l IRGLM Présentation orale intitulée «En route vers un meilleur dépistage» au Colloque «Vous n êtes pas seul au volant» du Réseau montréalais pour les AVC, Montréal, 9 mai 2013. Présentation d une affiche intitulée «Implementing a formal procedure for team decisionmaking based on an algorithm for screening driving ability and the need for on-road assessment» au 4 ème Congrès canadien de l AVC, Montréal, 17 octobre 2013 (Annexe 19). Diffusion du projet au programme suite à l implantation initiale Présentation de l affiche présentée au Congrès canadien de l AVC aux intervenants du programme. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 68

ANNEXE 18 : Publications dans le journal interne de l IRGLM Entre Nous, automne 2012 Du côté de la recherche Le dépistage de la conduite auto : une route sans détour alliant chercheuse, cliniciennes et SAGE Par Marie-Thérèse Laramée Coordonnatrice de la recherche clinique conduite automobile ont été collectés dans une centaine de dossiers de patients du programme Neurologie. Cette base de données devra ensuite être analysée suivant un modèle appelé «Rasch» qui permettra d identifier les items pertinents pour le dépistage et de les placer, sur une même ligne graduée, en ordre de difficulté. C est comme si on utilisait une règle pour dépister. Les scores seront directement comparables d une personne à l autre et d une évaluation à l autre. Cette nouvelle mesure offrira un langage commun entre les intervenants et une communication simple avec les clients et leurs proches, car la décision sera basée sur un seul score total. Ce nouvel outil pourra certainement faire partie de la meilleure pratique à implanter par le SAGE au programme Neurologie! Une pierre, deux coups! Un projet Réadaptation double a donné naissance à un projet SAGE. Effectivement, lors de l évènement Réadaptation double, une idée de projet de recherche a émergé au programme Neurologie. Une équipe clinique recherche composée de Johanne Higgins, chercheuse, et de Susan Crabb, Isabelle David, Mylène Hazel et Hélène Leclaire, cliniciennes au programme Neurologie, désirait mieux comprendre les facteurs faisant en sorte qu une personne peut ou ne peut pas reprendre la conduite automobile après un problème neurologique. Cette équipe désirait se doter d un outil interdisciplinaire de dépistage à l aptitude à la conduite automobile. De par son rôle de SAGE, Josée Gauthier s est intéressée au projet. Josée a vite constaté qu il n existait pas d outil idéal dans la littérature. Comme l équipe de recherche a identifié qu il était important de connaître la pratique actuelle pour le projet de recherche, une alliance entre le SAGE et l équipe de recherche s est rapidement formée. Les projets SAGE et de recherche ont bien avancé au cours de l été, avec l aide d une stagiaire d été, Caroline Patenaude, boursière du CRIR. Caroline poursuivra d ailleurs son implication dans ce projet dans le cadre de sa maîtrise professionnelle en ergothérapie. Ensemble, les deux équipes ont bâti un sondage qui leur a permis de bien connaître la pratique actuelle pour le dépistage de la conduite auto au programme Neurologie. De plus, la création d un nouvel outil d évaluation a débuté. En effet, les résultats obtenus à chacun des items d évaluation reliés à la conduite automobile ont été collectés dans une centaine de dossiers de patients du programme Neurologie. Cette base de données devra ensuite être analysée suivant un modèle appelé «Rasch» qui permettra d identifier les items pertinents pour le dépistage et de les placer, sur une même ligne graduée, en ordre de difficulté. C est comme si on utilisait une règle pour dépister. Les scores seront directement comparables d une personne à l autre et d une évaluation à l autre. Cette nouvelle mesure offrira un langage commun entre les intervenants et une communication simple avec les clients et leurs proches, car la décision sera basée sur un seul score total. Ce nouvel outil pourra certainement faire partie de la meilleure pratique à implanter par le SAGE au programme Neurologie. 69

Entre Nous, Été 2013 Le projet SAGE du programme neurologie sur le dépistage de la conduite auto est officiellement lancé GO!! Par Josée Gauthier, Adjointe à la direction de la recherche et de l'enseignement Spécialiste de l'application et de la généralisation de l'expertise (SAGE), programme neurologie La nouvelle procédure développée au cours du projet de dépistage de la conduite automobile par une équipe d experts et le SAGE est maintenant utilisée pour toute la clientèle hospitalisée du programme neurologie. Élaborée à l intention des intervenants de l équipe, cette façon de faire novatrice inclut l utilisation d une grille d évaluation interdisciplinaire et assure que l ensemble de ces cliniciens dépistent tous les aspects importants en lien avec la conduite automobile. La procédure regroupe tous les renseignements pertinents sur une même feuille. Ainsi, ce portrait global permet à l équipe de prendre la meilleure décision concernant la reprise de la conduite automobile pour chaque usager du programme neurologie. Merci à tous ceux qui ont collaboré à ce projet! On reconnaît de gauche à droite Karine Lachance, Mylène Hazel, Lucie Tremblay, Josée Gauthier, Madeleine Rioux, Marlène Couve, Susan Crabb, Rosalba Guerrera, Johanne Higgins Entre Nous, automne 2013 Suivi du projet «dépistage conduite auto» Par Josée Gauthier, SAGE Oyez, oyez!! N oubliez surtout pas de remplir le sondage en ligne concernant votre satisfaction par rapport à la nouvelle procédure de dépistage pour la conduite auto...vos commentaires sont importants pour assurer la pérennité du projet! Le projet roule bien! Une feuille sommaire résumant la décision d équipe pour le dépistage de la conduite auto est maintenant complétée pour tous les usagers hospitalisés au Programme Neurologie. La compilation des données a montré que près de 40 % des usagers ne détiennent pas de permis de conduire et n ont donc pas besoin de dépistage. Pour ceux ayant un permis, la décision d équipe la plus courante suite au dépistage est le «doute» pour un peu plus de 50 % d entre eux alors que 8 % sont jugés «aptes», 8 % «inaptes de courte durée» et 11 % sont considérés «inaptes». La suite tout d abord, rencontrer l équipe SARCA pour discuter du projet, présenter dans les réunions des 3 autres programmes car tous les chefs se sont montrés intéressés et diffuser à nos partenaires et aux autres via une affiche au Congrès canadien de l AVC qui s est tenu au mois d octobre. Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal 70

ANNEXE 19 : Affiche présentée au Congrès canadien de l AVC 2013 71