Apport de l IRM pelvienne dynamique pour l exploration des troubles de la statique S Novellas,F Dausse,, P Chevallier,, M Fournol,, T Piche,, JN Bruneton Service d imagerie médicale Hopital de l archet CHU Nice
PLAN Introduction Anatomie en IRM du plancher pelvien Technique et déroulement de l examen Analyse Statique Dynamique conclusion
Introduction Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente et bien connue des urologues, gynécologues, chirurgiens viscéraux ou gastro-entérologues. Ce domaine était trop peu connu des radiologues qui ne disposaient que d un moyen d exploration «agressif» : la colpocystodéfécographie.
Introduction Depuis 1993, l introduction de l IRM dynamique a permis de relancer l intérêt de notre spécialité dans ce problème de santé publique. On estime qu une femme sur 10 aura dans sa vie une manifestation d un prolapsus pelvien. La réalisation d un diagnostic précis devient indispensable.
Avantages de l IRM Introduction Vision multicompartimentale (troubles intriqués) Absence de rayonnement (sphère génitale dans le champ exploré) Examen bien toléré par les patientes Aide à la compréhension physiopathologique des troubles Inconvénients: Examen réalisé couché (comme l examen clinique) Supériorité diagnostique non encore prouvée pour les compartiments antérieurs et moyens.
Anatomie IRM du plancher pelvien Le plancher est constitué de structures différentes: Os: branches ilio et ischio-pubiennes pubiennes,, sacrum Ligaments, tendons et fascias Muscles: élévateurs de l anus +++ Portion pubo-rectale Portion ilio-coccygienne
Muscle pubo-rectal rectal: : Anatomie Coupes axiales Insertion sur la face post du pubis Direction postérieure Jonction avec le faisceau controlatéral en arrière de la jonction ano-rectale Forme en U ou en V Signal intermédiaire en T1 et T2
Muscle pubo-rectal rectal: : Anatomie Coupes coronales De chaque coté du canal anal Rapport étroit avec le sphincter externe (participation) «cravate» la jonction ano-rectal (continence) Muscle «cardiaque» car toujours contracté sauf si exonération
Coupes coronales: Muscle ilio-coccygien Insertion latérale musculaire sur le m. obturateur interne, sur l épine sciatique et le coccyx en arrière Faisceaux musculaires plus minces et en signal intermédiaire en T1 et T2 Forme en dôme : anatomie
Coupes axiales Muscle ilio-coccygien Inconstamment visible car leur portion supérieure est dans le plan de coupes Coupes sagittales: La portion postérieure est bien identifiée : anatomie
Technique et déroulement de l examen Patiente informée de l examen et de son déroulement (rassurer) installée en décubitus dorsal Opacification vaginale(30 à 50 cc) ) et rectale (50 à 100 cc) ) avec du gel échographique Vessie en semi-repletion Antenne corps ou «phased array» Coupes pondérées en T2 dans les trois plans en spin- echo rapide: analyse statique Coupes sagittales courtes et répétées en T2: étude dynamique avec une sequence balance turbo field echo
Technique et déroulement de l examen Intérêt des séquences statiques: Apprécie l anatomie des trois compartiments et ses variantes Renseigne sur la qualité des structures ligamentaires et musculaires Détecte une éventuelle pathologie associée Hypersignal T2 suspect du col Fibromes utérins Lésion ovarienne
Technique et déroulement de l examen Compartiment antérieur: vessie, urètre Compartiment moyen: vagin (opacifié), utérus Compartiment postérieur: rectum (opacifié) Compartiment intermédiaire (+/- virtuel)
Technique et déroulement de l examen Intérêt des séquences dynamiques: 4 étapes successives dans l acquisition: retenu, neutre, poussée moyenne, poussée maximale. NB: Motivation de la patiente +++ Mise en évidence d un ou plusieurs prolapsus, les plus complexes échappant souvent à l examen clinique Gradation de chacun de ces troubles
Analyse statique Muscle pubo-rectal rectal: Fonction intriquée «élévatrice» du fait de son insertion oblique en avant et vers le haut «sphinctérienne» par la contraction permanente fermant l angle anorectal Recherche d anomalie morphologique: Atrophie: uni ou bilatérale Étirement, ballonisation, désinsertion Épaississement
M. pubo-rectal rectal,, désinsertion d un seul faisceau: gauche Aspect ballonisé d un seul aileron vaginal
M. pubo-rectal rectal,, Atrophie d un seul faisceau: droit
M. pubo-rectal rectal: : Atrophie bilatérale
M. pubo-rectal rectal: Ballonisation Asymétrique
M. pubo-rectal rectal: Ballonisation symétrique Élargissement de la fente uro-génitale
M. pubo-rectal rectal: : Épaississement Pathologie rare entraînant un défaut de relaxation du muscle pubo-rectal: «spastic pelvic floor syndrome»
Analyse statique Portion ilio-coccygienne coccygienne: Fonction intriquée «élévatrice» du fait de son orientation en dôme «sphinctérienne» par l occlusion de l orifice inférieur du pelvis Recherche d anomalie morphologique: Atrophie uni ou bilatérale Aplatissement, inversion de courbure Rupture ou déhiscence
Portion ilio-coccygienne : atrophie
Portion ilio-coccygienne coccygienne: aplatissement
Portion ilio-coccygienne coccygienne: : inversion
Portion ilio-coccygienne coccygienne: : rupture
Analyse dynamique Repère fixe: ligne pubo- coccygienne: Face inf symphyse (avt( avt) Art. sacro-coccygienne coccygienne(arr) Repères mobiles Col vésical Col utérin Cap ano-rectal Cul de sac de Douglas
Analyse dynamique: examen normal
Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade I Abaissement du col et de la face inférieure de la vessie sous la ligne pubo- coccygienne (LPC)
Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade II L abaissement amène le col vésical au niveau de l hymen
Étage antérieur: vessie
Étage antérieur: vessie Cervico-cystopto cystopto: : stade II
Étage antérieur: vessie Cervico-cystoptose cystoptose: : stade III Le col franchit le plan théorique de l hymen et s extériorise
Étage antérieur: vessie
Étage antérieur: vessie Cystocèle Postérieure Définie par l abaissement de la base vésicale vers l arrière avec col vésical en place
Étage antérieur: vessie Pathologie de découverte annexe Épaississement pariétal vésical avec cystocèle II/III Origine infectieuse: cystite chronique
Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade I Le col utérin s abaisse sous la LPC L utérus, latérodévié,, n est pas visible sur cette coupe
Étage moyen: utérus/vagin
Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade I Étirement de la berge antérieure du col Redressement de l utérus
Étage moyen: utérus/vagin Hystéroptose stade II Hystérectomie partielle gênant l analyse mais le fond vaginal est bien visible
Étage postérieur: rectum Rectocèle stade I Distance supérieure à 3 cm entre le bord antérieur du rectum et la ligne passant par le canal anal en poussée Le plus souvent antérieure, rarement latérale ou postérieure
Étage postérieur: rectum
Étage postérieur: rectum Rectocèle stade I Troubles complexes associant en plus une cervico-cystoptose cystoptose stade II
Étage postérieur: rectum Rectocèle stade II
Étage postérieur: rectum Rectocèle stade III Le rectum dépasse le plan de l hymen et s extériorise
Étage postérieur: rectum
Étage postérieur: rectum Rectocèle stade III
Étage postérieur: rectum
étage intermédiaire Péritonéocèle Spontanée En poussée Définie par l abaissement du cul de sac de Douglas Peut contenir des anses grêles (entérocèle) ou du colon sigmoïde (sygmoïdocèle)
étage intermédiaire Péritonéocèle Diagnostic souvent méconnu après examen clinique Intérêt de l IRM +++
étage intermédiaire
Conclusion Les qualités intrinsèques de l IRM (contraste, innocuité) associées à la réalisation de séquences dynamiques permettent une nouvelle compréhension des troubles de la statique pelvienne. La possibilité d effectuer des mesures précises des différents prolapsus permet de proposer cette méthode d imagerie dans le bilan pré et post-thérapeutique thérapeutique des troubles complexes de la statique pelvienne.