La mise en œuvre de la gratuité de l accouchement et de la césarienne Effets sur le système de santé local Maroc

ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé المملكة المغربية وزارة الصحة La mise en œuvre de la gratuité de l accouchement et de la césarienne Effets sur le système de santé local Maroc 27 mars 2014 A. Essolbi, H. Hachri, M. Ababou, Karen, F. Richard, B. Marshal V. Debrouwere

Vue Macro POLITIQUE CIBLEE Ce qu est réellement le système de SYSTÈME COMPLEXE santé local 2

Cerner les dimensions Cerner le contexte Politique ciblée Contexte Dimensions ciblées Dimensions non ciblés Systéme de santé local dans sa globalité

Cadre de référence WHO s 6 building blocks model (2007) Focalise sur le système de santé national Modèle statique: omet les interactions et dynamiques entre differentes dimensions du système de santé Communauté /Le contexte n apparaissent pas 4

ACTEURS & FONCTIONS ESSENTIELLES DU SSL Politique Médicaments, consommables & équipment Stewardship Gestionnaires Information sanitaire Communauté Professionnels de santé Ressources financières Offre des services Groupes ciblés 6 Groupes nonciblés

En pratique

1/ DEGRE DE MISE EN ŒUVRE DE LA POLITIQUE (EMEP) Décrire OFFICIEL CE QUI EST FAIT Paquet Structures concernées Opérationalisation Paquet réel Structures réellement concernées Opérationalisation réelle

2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA POLITIQUE SUR LE SSL (CEP) Répertorier les effets positifs et négatifs de la politique sur les services ciblés et non ciblées au niveau du système de santé local

2/ CARTOGRAPHIE DES EFFETS DE LA GRATUITE SUR LE SSL Engagement charge de travail, motivation attitude Subvention/ recettes Disponibilité des médicaments/équipements Ressources financières Médicament et équipement Politique de gratuité de la césarienne Stewardship Managers Personnel de santé Communauté Information, compétence,,charge de travail,motivation Information, implication SI et charge de travail Disponibilités des services SONUC/ de l assistance qualifiée, Vol:(acc,césar,) Qualité(délais,DMS) Charge financière supportée Accessibilité (Acc et cés, Equité U/R),qualité perçue,information reçue Information sanitaire Groupes ciblesmères & Enfants 11 offres de services Groupes non ciblés Disponibilité des services non ciblées Accessibilité (Cons/Diabète et HTA )

LES DYNAMIQUES Comment, pour qui, dans quel contexte Evaluation réaliste Adoption? Adoption? Gouvernance nationale Pouvoir décisionnelle Contexte général Ressources financières politique Stewardship Managers Contexte local Communication /formulation Culture organisationnelle Médicaments et équipement Prestataires communauté Enjeux de pouvoir locaux Système d information Offre de services Leadership & style de management Population cible Population non ciblées Motivation REGULARITES 12

13 Sélection des sites

Maroc- Séléction des sites d étude Taux césar % accht Assistés Pop<6km Indice de pauvreté Description Groupe 1 12,1 81.5 69,1 5,6 Utilisation élevée, population concentrée, indice de pauvreté faible Groupe 2 3.0 48,5 69,6 13 Utilisation faible, population concentrée, indice de pauvreté élevé P5 P1 Groupe 3 1.5 34.8 6.7 12.9 Utilisation très faible, population très dispersée et indice de pauvreté élevé P4 P6 Groupe 4 6,6 61,7 43,3 8.3 Bonne utilisation, population moyennement concentrée, et indice de pauvreté moyen R3 P3 14

Description des sites Maroc P3 (4) R3 (4) P4(3) P6 (3) P5 (2) P1(2) Total Région Population desservie 666 000 1002000 503000 526000 197000 703000 3870000 Hôpitaux CHP3 CHR3 CHP4 CHP6 CHP5 CHP1 Césarienne avant politique de gratuité (source DHSA, MS Hop de référence 955 814 87 241 200 194 CHU 1 CHU 3 CHU2 CHR5 CHU4 CHR1 CHU1 1938 Accouchement dans structures sanitaires 2008 (Santé en chiffre 2008/MS) 6327 12022 5032 5610 2204 7706 15

12 Structures de soins de santé de base sites d études Région délégation Nom du centre de santé Population totale Milieu (urbain/rural) Distance CS - chef lieu de délégation (en km) Fes/Boulemane Missour CSCA KSABI 10005 RURAL 50 Fes/Boulemane Missour CSUA BOULMANE 21221 URBAIN 100 Chaouia-ourdigua Settat BENIKHLOUG 23273 RURAL 45 Chaouia-ourdigua Settat ELBROUJ 46406 URBAIN 70 Tanger-Tétouan Tétouan BEN KARRICH 26349 RURAL 15 Tanger-Tétouan Tétouan Jbil Al Habib 23617 RURAL 60 Marrakech/Tensift/Al Al Haouz TAMESLOHT(CSCA) 20435 RURAL 18 Haouz Marrakech/Tensift/Al Al Haouz TIGHDOUINE(CSCA) 23463 RURAL 70 Haouz Souss Massa Draa Ouarzazate CSCA Skoura 21845 RURAL 40 Souss Massa Draa Ouarzazate CSUA Taznakhte 7508 URBAIN 88 Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSUA Bel Ksiri 61375 URBAIN 50 Gharb Chrarda Bni Hssen Sidi Kacem CSCA Zeggota 27387 RURAL 24

Outils POLIAS/POEM/ER Rétrospectif 2005-2011 (activités différents services, ressources humaines, pharmacie, ) Fichier Excel prospectif 2012 (absence personnel, réunions d équipes, rupture de stocks médicaments essentiels en salle d accouchement) Fichier Excel observation (ruptures de stocks, équipement, services) Fichier Excel formations et documents (Réunion d équipe des 6 derniers mois, formations spécifiques pour l exemption et documents de référence) Fichier Excel utilisation des services 2011 (par aire de santé) Interviews semi-structurés : DRS, Délégué, chef de service SP, directeur hôpital, Major maternité et BO, prestataires de soins, représentants de la communauté 18

WP3: 110 entretiens Répartition des entretiens par profils (%) 10 22 41 27 Cadres Prestataires Gestionnaires Representants de la communauté

RESULTATS

1. Mise en oeuvre

2008 Plan de RMM Sous action de l action 84: Instauration de la gratuité de l acc et de la césarienne Diffusion d une circulaire Mobilisation de fonds Suivi,réactivitéent 11 déc 2008: Circulaire 108: Instauration de la gratuité de l accouchement et de la césarienne Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées Note de rappel de la Mise en application de la circulaire 108 Lettre relative à la référence vers les CHU Circulaire sur gratuité du bilan biologique standard en prénatal Circulaire Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications Gratuité du transfert SAMU obstétrical rural RH/quantité et qualité Certifications des MA Humanisations Système surveillance des DC Mat Plaidoyer / mobilisation sociale /MM Mise en œuvre de la gratuité De la césarienne au niveau local Mise en œuvre des autres actions du PRMM?

Chronologie des correspondances de l instauration de la gratuité de la césarienne Date Activités Octobre à décembre 2007 Définition des priorités stratégiques parmi lesquelles la MMI priorité N 1 17 décembre 2007 Création de la commission nationale Février 2008 Colloque national sur la santé Mars-juin 2008 Plaidoyer au niveau du Ministère des finances pour augmentation du budget (Budget de la pharmacie X 5 en 2009) Juillet 2008 Plan d action 2008-2012 3 décembre 2008 Circulaire 104/Disponibilité et l accessibilité des médicaments et dispositifs médicaux vitaux au niveau des hôpitaux 11 décembre 2008 Circulaire 108/instauration de la gratuité de l accouchement et de la césarienne 8 février 2009 Note 36 humanisations des structures d accouchement 28 mai 2009 Circulaire n 13430 du 28 mai 2009 relative à la prise en charge du couple mère nouveau né en post partum 1 juin 2009 Note aux CHU concernant la gratuité pour les femmes référées 4 juin 2009 Note de rappel 116. Mise en application de la circulaire 108 14 juillet 2009 Désignation des membres du comité régional de suivi et d évaluation des SONU et du comité régional d audit confidentiel 22 octobre 2009 Lettre 170 /séjour 48h 19 février 2010 Nouvelles composition des kits d accouchement et d épisiotomie 16 septembre 2010 Circulaire n 141 relative aux procédures de transfert des parturientes pour soins obstétricaux d urgence 17 octobre 2011 Lettre relatives à la référence vers les chu 17 avril 2012 Circulaire N 557/gratuité du bilan biologique standard en pré natal Plan d action 2012-2016 19 juin 2012 Circulaire 85 Elargissement du paquet de soins gratuits aux complications

Paquet officiel Circulaire 108 du 11 décembre 2008 Gratuité Accouchement Toutes les complications éventuelles Césarienne Femmes pauvres et vulnérables Toutes les femmes se présentant dans les structures publiques 24

Circulaire 108 du 11 décembre 2008

Cible de la gratuité de la césarienne et paquet lettres et Circulaires 2012 Pré natal Accouchement Césarienne Bilan biologique standard Médicaments Transfert inter structure et SAMU rural Séjour du post partum Complications liées à la grossesse, l accouchement et le post partum Exonération des paiement au niveau des hôpitaux publics pour toutes les parturientes

Mesures mises en place Autres actions du Plan de RMM Exemption des coûts directs pour l accouchement et la césarienne Au niveau des hôpitaux publics Politique Autres priorités sectorielles Subvention nationale Ressources financières Stewardship Managers Diffusion de correspondances et information Média Médicaments essentiels, césarienne, Médicament et équipement Information sanitaire Personnel de santé Communauté Prestations de services Autres éléments du contexte (constitution, autres département, etc) Mères & Enfants 29 Groupes non ciblés

Implantation de la politique CHP5 CHP4 CHP6 CHP3 CHP1 Politique dynamique CHR3 CHU- Référées mise en application 48h transfert Bilan Complication 11-déc-08 11 au 21/12/2008 Diffusion de la circulaire 108 28-mai-09 29-mai-09 01-juin-09 22-oct-09 16-sept-10 17-avr-12 19-juin-12 Dés réception de la circulaire 108, assurer large diffusion, prendre les mesures nécessaires pour opérationalisation et veiller à son application

Affichage de la gratuité de la césarienne CHP6

Degré de mise en œuvre de la gratuité (circulaires 2012) CHR3 CHP1 CHP6 CHP3 CHP4 CHP5 % Accouchement 100 Toutes les complications 58,3 Césarienne 100 Transfert inter structure 50 Médicaments sur la liste 100 Bilan biologique standard de la grossesse 50 Total 75 75 83,3 83,3 66 75

Disponibilité des services CHR3 CHP3 CHP1 CHP5 CHP4 CHP6 SCORE TOTAL DISPONIBILITE SERVICES maximum possible = 17 SCORE TOTAL DISPONIBILITE DES RH maximum possible = 16 SCORE TOTAL DISPONIBILITE MAT et MEDIC 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 16,0 14,0 14,0 10,0 13,0 8,0 10,0 30 30 26 29 24 26 maximum possible = 33 Pondération : / 1,94=17 17,0 15,5 16,0 16,0 15,0 17,0 SCORE TOTAL FONCTIONNALITE THEORIQUE maximum possible = 50 50,0 45,5 42,0 45,0 39,0 43,0 PONDERATION Perte de points par fermeture du bloc 0,0 0,0 0,0 22,4 11,0 0,0 Perte de points par rupture de stock 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Score après soustraction des points perdus 50,0 45,5 42,0 22,6 35,2 43,0 A15 «On n a de problème pour les médicaments ni le matériel c est un problème de gynéco qui ne font pas la garde ni l astreinte le week end»

Système de garde Décret n 1940 établi le 13 avril 2007 régissant la garde et l astreinte fut mis en application le 23 octobre 2008 (Ministère de la Santé,Direction de la réglementation et du contentieux, 2007). Type de garde Profils concernés Indemnités Observations 12/12 (12 heure de garde présentielle et 12h de récupération) Médecins anesthésistes Gynécologues-obstétriciens Chirurgiens 257 DH par unité de garde Possible seulement si nombre médecins de même profil > 3 à l hôpital et si nombre de sage femmes> 3 dans MA Urgentistes Pas plus de 20 unités par mois 12/36(12 heure de garde en présentielle et 36h de récupération) Astreinte Médecins généralistes des services des urgences Infirmiers hôpitaux (maternités, bloc opératoires, etc.) Sage femmes au niveau des maisons d accouchement Médecins anesthésistes Gynécologues-obstétriciens Chirurgiens Urgentistes Médecins généralistes des hôpitaux locaux, centres de santé ruraux, maisons d accouchement 183DH par unité de garde par médecin 93 DH par unité de garde par infirmier 94 DH par unité de garde Quand le nombre < à 3 médecins de même profils ou < à 3 Sages femmes 46 DH par unité de garde Pas plus de 20 unités par mois Sages femmes des maisons 46 DH par unité de garde

sites Disponibilité des services: Garde sur place appelable le soir Week end Total pas de garde sur place appelable pas de garde Observation CHP4 1 CHR3 4 CHP1 2 CHP5 2 CHP6 2 CHP3 2

Disponibilité des services: Ressources humaines Dans certains sites Un fort taux d absentéisme des GO au niveau de certains sites Au-delà de 16 heures un non respect de la règle des 12/12 ou de l astreinte Au-delà de 16 heures BO maternité non fonctionnel BO central ou BO urgence Référence vers CHU Certificats médicaux ce qui fait que le nombre de GO se retrouve en dessous de 3 (Certificat longue durée dépassant un an) Formules de garde parfois complaisantes ne répondant pas à ce qui est préconisé.

Effets sur le système de santé local

Effet sur le groupe cible et services ciblés

Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation 90.0% Taux d'accouchement en milieu surveillé 80.0% 75.2% 79.3% 83.3% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 60.1% 60.0% 56.4% 60.7% 53.6% 51.5% 45.9% 37.2% 34.4% 63.2% 62.4% 39.1% 68.1% 66.3% 43.4% 70.1% 64.9% 65.9% Ouarzazate CHP4 Sidi CHP1 Kacem Settat CHR3 CHP6 El CHP5 Haouz Tétouan CHP3 National Boulemane National 20.0% 10.0% 0.0% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Prestataire:»il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd hui 6000 à 7000 et le personnel diminue et n augmente pas et le nombre de lits est le même»

Effet sur le groupe cible - Maroc Utilisation 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% El CHP4 haouz sidi CHP1 kacem CHR3 Settat CHP6 ouarzazate CHP5 CHP3 Boulemane National Tetouan National 2.00% 0.00% 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Taux de césarienne

Effets sur les services ciblés Durée Moyenne de séjour service de maternité 8 7.1 7 6 5.1 5 4 3.2 2.8 2.9 3 1.2 1.2 1.2 1.5 1.3 1.4 1.2 2.1 1.6 2.0 1.9 1.8 1.7 1.4 1.6 1.2 1.3 1.5 2.3 2.1 2.0 1.9 2.2 1.7 1.6 1.6 1.2 1.3 1.0 1.9 1.4 1.5 1.6 1.8 2.1 2.0 1.6 2 1 tétouan boulemane ouarzazate settat sidi kacem CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4 0 al haouz T3: «parfois 3 par lit car elle doivent rester 48h il y a dix ans on faisait 3000 accouchements aujourd hui 6000 à 7000 et le personnel diminue et n augmente pas et le nombre de lits est le même»

Effets sur services ciblés Qualité Délai entre prise de décision et pratique de la césarienne est moins d une heure dans plus des 2/3 des cas au niveaux des hôpitaux (WP4)

Effets sur les ressources

Effets de la gratuité sur les ressources financières Subvention forfaitaire reçue Non individualisée Incluse dans le budget de l hôpital B1: Oui, le ministère a alloué une subvention forfaitaire sur le nombre d accouchements pour les hôpitaux et en même temps on savait que c était provisoire, on savait que le RAMED allait venir

Effets de la politique sur les médicaments Augmentation du budget des médicaments (X 3 en 2005) Pas de rupture de stock des kits ou de consommables Passage d un kit complet à un kit dispatché suite au constat de perte des consommables B3: Non, on a jamais eu de rupture de kits, je gère ceci par des stocks de sécurité pour ne pas avoir des problèmes avec la population B4: on a jamais eu de rupture de stock, on a toujours eu un contact avec la major, je la préviens de la dotation de réserve. Il y avait juste un problème lors du démarrage.

Système d information

Effets sur le système d information local Aucune modification B7: Je pense que les mêmes rapports sont établis mais déjà ces rapports sont une vrai charge de travail. Chaque direction demande des données qui parfois sont les mêmes. On a l'impression qu'ils n'y a aucune concertation à leur niveau.

Effets sur les Ressources humaines

Effets sur cadres -gestionnaires Engagement selon niveau hiérarchique et degré d implication B1 : Il y a eu des réunions de lancement de la politique au niveau central auquel j ai été invité à participer. Ce sont des réunions importantes pour expliquer la politique de la gratuité, j y ai participé. B2 : Non je n ai jamais été invité, par exemple on a reçu la dernière circulaire à travers un courrier sans réunion ni rien du tout Charge de travail: Pas effective mais stress induit par doléances des prestataires et par niveau central Motivation et attitude: Recherche d un consensus et compromis local (force de pouvoirs cadre managers versus techniciens (gynécologue et sage femmes))

Effets sur les prestataires de soins Information n a pas touché tout le personnel impliqué B9: ce n est qu en 2010 qu on a vu les affiches sur la gratuité, je n ai aucune idée sur la politique de gratuité Pas d évaluation des besoins en formation directement liés à la politique de gratuité B10: Il n y a jamais eu quelqu un qui est venu pour nous demander de quoi on avait besoin, il ne voit que les résultats Indemnités de garde et d astreinte instaurée, mais avec retard dans leur distribution B11: On a reçu une augmentation du budget, en même temps qu une augmentation des indemnités de garde Réunions périodiques et restreintes entre responsables essentiellement B12: on a jamais participé à des réunions sur la gratuité

Effets sur les prestataires de soins Charge de travail est perçue par la majorité des professionnels au niveau hospitalier B13: oui, il y a une grande augmentation de l activité, on est passé de 700 en 2007 à 1380 accouchements en 2012. On faisait 70 césariennes, maintenant nous sommes à 280 avec un seul gynécologue On est privé de nos congé par manque de remplaçant» La gratuité a engendré beaucoup plus de revendication, sans porter atteinte à l engagement dans le travail. B14: Il n y aucune motivation, on le fait pour le bien des autres, on nous a promis une prime depuis 2007, nous n avons rien reçu jusqu à maintenant. On fait notre travail pour aider les gens à améliorer leur santé B15: il y a une dévalorisation des ressources humaines, je vous donne un exemple, est ce que le Ms a pris l avis des médecins sur la gratuité, et le RAMED. Ce sont des décisions que le MS prend seul et nous impose des performances sans nous donner les moyens nécessaires et nous laisse face à la population ce qui nous impose de travailler dans des conditions plus difficile et on nous juge facilement si les résultats ne sont pas obtenus.

Effets sur prestataires Charge de travail Accouchement/SF/sem et Césarienne/Méd/sem 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 Axis Title 4.00 2.00 0.00 2006 2008 2010 2005 2007 2009 2011 2006 2008 2010 2005 2007 2009 2011 2006 2008 2010 2005 2007 2009 Tétouan CHP3 boulemane CHP5 ouarzazate CHP6 CHR3 settat sidi CHP1 kacem Al CHP4 Haouz Sites 2011

Effets de la gratuité sur les groupes et services non ciblés

Effets sur groupes non ciblés Admissions par service par sites 2006 2008 2010 2005 2007 2009 2011 2006 2008 2010 2005 2007 2009 2011 2006 2008 2010 2005 2007 2009 2011 Tetouan boulemane ouarzazate Settat sidi Kacem Chirurgie Médecine Gynécologie/maternité Pédiatrie El Haouz CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4

Effets sur services non ciblés TOM au niveau des services hospitaliers 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 Pédiatrie Gynéco Chirurgie Médecine 0.2 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 CHP3 CHP5 CHP6 CHR3 CHP1 CHP4 TOM au niveau des services de gyn/obst a augmenté en général car DMS >48h

Effets sur les services non ciblés Interventions chirurgicales GYN/OBS par rapport aux interventions non GYN/OBST Total chirurgie gynéco-obstétricale 132 182 Total chirurgie non-obstétricale 284 460 CHP3 Tétouan CHP5 Boulem CHP6 Ouarzaz Settat CHR3 CHP1 Sidi CHP4 El haouz ane ate Kacem

Dynamique Subvention nationale Med. essentiels, césarienne, budget médicament++ disponibilité Système de rapportage Subvention recue avec retard et non individualisée Pas de changement du système existant Ressources financières Médicament s et équipts Information Information sanitaire sanitaire Qualité des soins? Volume+++ Mères & Nouveau-nés 65 Politique de césarienne gratuite Stewardship Managers Prestataires de santé Prestations services Groupes non ciblés Effet sur le Stewardship Renforcement des forces de pouvoirs des prestataires au dépend du steward Conciliation entre managers hospitaliers et prestataires à la recherche de compromis (organisation, et fonctionnement) Communauté Exemption des coûts pour les césariennes Information de différentes sources/ Formation dans le cadre du PA:/indemnités/ Environnement de travail dépend des sites- Charge de travail ressentie /redevabilité Interpretation et Adaptation contextualisée de la politique Pas d implication dans la décision Information ponctuelle par média Renforcement de pouvoirs Pas d influence

Défis méthodologiques 66

Défis méthodologiques Sélection des sites Identification des dimensions clés de chaque fonction du SSL Identifications des dimensions ciblées Identifications des dimensions non ciblées Outils de collecte Interviews semi structurées Données de routine Observations Enquêtes Analyse par site et inter sites Triangulation Equipe multidisciplinaire

Conclusion Gratuité : mesure phare du plan de réduction de MM Forte volonté politique/forte médiatisation «Véritable slogan» Niveau central: Leadership ++++ Niveau local: Adopte et/ou adapte la politique Résultats quantitatifs sont-ils directement liés à la gratuité? Dans un système complexe: la gratuité de la césarienne : Véritable amalgame indissociable avec autres décisions et leviers d action du plan de réduction de MM Contexte important pour l interprétation des chiffres et l adoption de la gratuité