Infections Respiratoires Dr M. Khellaf Service de Médecine Interne CHU Mondor Avril 2003 Infections respiratoires - Epidémiologie. Infections respiratoires = 0.8 / 1000 Hab / an. Incidence si comorbidité. 1ere cause de DC par Infection (OMS 1996). 24 M de Prescription d antibiotiques / an. (80% Bronchite) 1
Infections Respiratoires Epidémiologie. Association d antibiotiques = 10 30%. 30 % de la Consommation d antibiotiques en France Bronchite Aigue - Clinique. Fièvre < 39 C. Toux sèche quinteuse puis productive. Signes ORL précessifs. Ronchi.RP Normale 2
Bronchite Aigue - Etiologie. VIRUS +++. Germes atypiques 5-10 %. Autres : Penser à la Coqueluche 10 20 % des toux persistantes > 10 jours Bronchites Aigues Traitement. 80 % des bronchites traitées / ATB en France (1999). Nombreuses études concordantes = Antibiotique jamais > Placebo. Effets IIaires +++. Pas d intérêt des AINS ou des Corticoïdes 3
Bronchites Aigues - Traitement Recommandations SPILF 2000 Pas de traitement Antibiotique sauf si :. Symptômes > 7 jours. Anomalie auscultatoire. Tabagisme Bronchites Aigues et BPCO Exacerbations Aiguës de Bronchite Chronique Bronchite Chronique Toux et Expectoration > 3 mois / an pendant au moins 2 ans consécutifs Sd Obstructif si VEMS < 80 % Théorique SVO sévère si VEMS < 35% 4
Bronchites Aiguës - Traitement EABC sans SVO. Pas de Traitement sauf si :. Évolution > 5 jours. Dyspnée. Volume Expectoration et si purulente. Antibiotiques préconisés : Amoxicilline, C1G, Macrolide, Doxycycline. Durée 7 à 10 jours Bronchites Aigues - Traitement EABC avec SVO Modéré (35 80 %) Amoxicilline Macrolide (ou doxycline) Si inefficace : Amox + Ac clavulanique Cefuroxime axetil Fluoroquinolone sauf Ciflox Durée 7 à 10 jours 5
Bronchites Aigues - Traitement. Kinésithérapie respiratoire. Antitussifs non indiqués. Bronchodilatateurs, β2 +. Corticothérapie courte si bronchospasme Bronchites Aiguës - Traitement 1ere Intention 2e Intention Bronchites aiguës sujet sain EABC sans SVO EABC SVO modéré EABC SVO sévère Pas d antibiotique Amoxicilline, Macrolide Pas d antibiotique Si échec à J5 Amoxicilline, Macrolides Si inefficace Amox + ac clavulanique, Cefuroxime-axetil, Fluoroquinolones Amox + ac clavulanique, Cefuroxime-axetil, Fluoroquinolones 6
Pneumopathies Pneumopathies - Épidémiologie. Nombre de PNP / an en France = 400.000. Nombre de DC : 20-30 DC / 100 000 Hab / an. 1ere Cause de DC / Infection. 6e étiologie toutes causes confondues. Mortalité du sujet Hospitalisé = 10 25% 7
Germes en Cause Pneumocoque Haemophilus influenzae Mycoplasme Chlamydia Legionella Virus 60 70 % 15 % 10-20% 4% < 5 % 10% Agent non Identifié 50 % des cas Pneumocoque Terrain à risque Splénectomisé ou asplénique Alcoolisme Diabétique 8
Pneumocoque - Clinique. Début Brutal. Unilatéral 80 % des cas. Fièvre élevée 39-40 C. Hémoptysie Pneumocoque - Radiologie. PFLA. Bilatéral 20%. Épanchement Pleural 9
Pneumocoque - Paraclinique. Hémocultures + 20 30%. Antigénémie Pneumocoque. ECBC Pneumocoque - Traitement. Amoxicilline 3 Grammes / jour. IV si hospitalisé. Relais per os si 48 H d apyrexie. Traitement per os si pas de gravité. Durée 10 jours. Alternative Rocéphine 1-2 g /jour ou Claforan 3 g / jour 10
Pneumocoque - Traitement Alternative Rocéphine 1-2 g /jour ou Claforan 3 g / jour Si Allergie Pyostacine 3 g / jour Ketek 800 mg / jour Tavanic 500 mg / j Pneumocoque de Sensibilité diminuée. CMI Péni G > 0.06 mg / l (PSDP). Intermediaire CMI 0.125 1 mg / l. Résistants CMI > 1 mg / l. Modification des PLP (Ac Clavulanique -). PSDP 30 % souches invasives 60 % souches non invasives 11
Pneumocoque de Sensibilité diminuée. Amoxicilline 3 G / 24 h même per os. Actif pour CMI > 2 mg / l voire > 4 mg / l Indication Vaccin anti Pneumococcique. Age > 65 ans en institution. Diabétique. BPCO. Insuffisant respiratoire et cardiaque. Alcoolotabagique. Drépanocytaire, Sd Néphrotique. Bréche ostéoméningée Diminution du risque de 80 % 12
Haemophilus influenzae Terrain : bronchitiques chroniques Tableau clinique proche Pneumocoque 15-50% de souche βlactamase + Traitement : Amoxicilline + acide clavulanique Légionellose. < 5% des Pneumopathies. Sujets éthyliques et Tabagiques. Installation subaigu (quelques jours). Toux sèche, Fièvre élevée, Pouls dissocié. Signes extra respiratoires :. Digestif : Diarrhée +++. Neurologique. Rhumatologique 13
Légionellose - Radiologie Radio Thorax : Opacités arrondies à distance du hile Légionellose - Biologie. Sérologie x 2 à 10 jours d intervalle Taux x 4. Antigénurie Légionelle. SE 80%, SPE 100%. Résultat = Moins d 1 Heure. Positif à J1 et reste + plusieurs semaines. Sérogroupe 1 14
Legionellose - Traitement. Macrolides :. Erythromycine 1 g x 3 / jour. Rovamycine 3 MU x 3 / jour. Macrolides + quinolones si forme grave. Durée 15 jours. Déclaration Obligatoire Mycoplasma Pneumoniae. 10-20% des Pneumopathies communautaires. Adulte jeune 20-40 ans. Atteinte ORL initiale +++. Risque d anémie hémolytique à agglutinines froides. Diagnostic par sérologie. RP : Sd interstitiel. TTT : Macrolides Fluoroquinolones - Pristynamycine 15
Mycoplasma Pneumoniae Chlamydia pneumoniae. Tableau proche Mycoplasma. C. Psitacci : transmission par oiseaux (perruches, pigeon). TTT : Macrolide, FQ, Tétracyclines 16
Coxiella burnetti (Fièvre Q). Sujet jeune. 1er semestre de l année. Rickettsiose : ovins et bovins. Fièvre + myalgies + céphalées. Toux au 2nd Plan. RP : Opacités interstitielles diffuses. Diagnostic par sérologie. TTT : tétracyclines Klebsiella pneumoniae Sujets éthyliques Mortalité importante 20% Tableau clinique = Pneumocoque RP : foyer alvéolaire dense à limites convexes (bombement de la scissure) TTT : C3G ou Amox + ac clavulanique 17
Anaérobies Eyhyliques, Mauvais état buccodentaire, troubles de la déglutition, atteintes de la paroi oesophagienne RP : Foyer alvéolaire et/ou excavé, épanchement pleural purulent associé fréquent Quand Hospitaliser? o Une hyperthermie > 38 3 C o Un âge > 65 ans ou le Nouveau Né o Une co-morbidité : diabète, insuffisance rénale ou cardiaque, néoplasie,... o Une immunosuppression (corticothérapie au long court, chimiothérapie,...) o Une étiologie à haut risque : staphylococcie, PC à gram négatif, PC d'inhalation ou liée à une obstruction tumorale o Patient splénectomisé 18
Critères Homme Age Points Age Critères Examen clinique Tr Conscience Points + 20 Femme Age - 10 Polypnée > 30mn + 20 Vie en Communauté Antécédents Néoplasie Pathologie hépatique Insuf cardiaque Pathologie Neurologique + 10 + 30 + 20 + 10 + 10 PAS < 90 mmhg T > 40 ou < 35 C Pouls > 125mn Données Paracliniques Ph < 7.35 Urée > 0.3 g/l NA+ < 130 meq/l + 20 + 15 + 10 + 30 + 20 +20 Pathologie rénale + 10 Glycémie > 2.5 g/l + 10 Score de Fine II Nejm 1997 Hématocrite < 30 % PAO2 < 60 mmhg Épanchement Pleural + 10 + 10 + 10 19
Pronostic selon le score Classe Score Mortalité Modalités thérapeutiques II < 70 < 1 % Ambulatoire III 71-90 1-3% Hospitaliser 48H IV 91-130 8-10% Hospitaliser V > 130 30% Soins Intensifs Facteurs de Gravité Clinique : FR > 30 min, tirage, patient épuisé, cyanose Tachycardie > 140 min, choc, marbrures Agitation, confusion, troubles de la conscience Radiologique : Opacités bilatérales Biologique : PAO2 < 60 mmhg air ambiant 20
On peut ne pas hospitaliser si, - Sujet antérieurement sain - Ayant une PNP non compliquée sans doute diagnostique - Sans signe extra thoracique - Sans polypnée > 24 min - Sans signe de choc débutant - Avec SaO2 AA > 95% ou PaO2 > 70 mmhg - Si radio thoracique = PNP unilobaire Orientation diagnostique devant une pneumopathie Adulte sain Ethylisme chronique BPCO Diabétique Troubles de la déglutition Patients âgés Pneumocoque Mycoplasme Virus Pneumocoque Klebsiella pneumoniae Anaérobies Pneumocoque Haemophilus influenzae Pneumocoque Staphylocoque aureus Anaérobies BGN Staphylocoque aureus Pneumocoque St aureus 21
Stratégie thérapeutique Adulte sain sans critère de gravité Amoxicilline 3 gr / 24 h Allergie 2 gr / 24 h Durée 10 jours Négatif à 72h Arguments PNP atypique Rovamycine 3 MU x 3 / jour 14 jours (Mycoplasma) 21 jours (legionella) Nég à 72 h Adulte sain avec risque immédiat Pneumocoque ++ Amoxicilline 3 g / 24 h ou C3G 2 gr / 24 h + Macrolide ou quinolone 22
Recommandations antibiothérapie 23
BPCO + Amoxicilline + ac clav Agé Diabétique Alcoolotabagique - Amoxicilline Régles d or de l antibothérapie dans les pneumopathies Ne pas attendre «pour voir» Revoir tout patient à 48 72 h notamment si ambulatoire Faire radio de Thorax de contrôle à distance de l épisode (KBP) Fibroscopie bronchique devant toute pneumopathie chez 1 tabagique (> 20 PA) 24
Pneumopathie nosocomiale 10-15% des Infections nosocomiales Intervalle libre de 2 jours obligatoire à partir de l admission Germes en cause : Bacilles à Gram négatif, notamment entérobactéries et Pseudomonas sp. Staphylococus aureus 60-75% Pneumopathie nosocomiale - Antibiotique Délai de survenue Précoce < 5 jours et pas d antibiothérapie préalable Tardive > 5 jours et antibiothérapie préalable Choix βlactamine + inhibiteur β Lactamase ou C2-3G non active sur Pseudomonas +/- Aminoside (gravité βlactamine anti-pseudomonas +Aminoside ou ciprofloxacine +/- Glycopeptide 25
Pneumocystose Terrain : HIV, corticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseur, malades en chimiothérapie Syndrome interstitiel bilatéral Fièvre, dyspnée à l effort LDH valeur pronostique TTT : Bactrim IV 12 Amp / 24 h, Corticoïdes Prophylaxie par Bactrim Pneumopathies Infectieuses Diagnostic différentiel aux urgences Insuffisance cardiaque Lymphangite carcinomateuse Embolie pulmonaire Hémorragie intraalvéolaire BOOP Granulomatose de Wegener, Churg et Strauss 26