Fiche info n 2/octobre 2012 Indemnités de maladie du régime spécial de sécurité sociale Références : Décret n 60-58 du 11 janvier 1960 relatif au régime de sécurité sociale des agents permanents des départements, des communes et de leurs établissements publics n'ayant pas le caractère industriel ou commercial, Code de la sécurité sociale. L article L 712-1 du Code de la sécurité sociale dispose que : «Les fonctionnaires en activité, soumis au statut général, et les magistrats de l'ordre judiciaire bénéficient, ainsi que leur famille, dans le cas de maladie, maternité, invalidité et décès, de prestations au moins égales à celles qui résultent de la législation relative au régime général de sécurité sociale». Pour mémoire, les fonctionnaires titulaires et stagiaires bénéficient en cas d indisponibilité physique d une protection statutaire qui se matérialise par l octroi de congés de maladie (congé de maladie ordinaire, congé de longue maladie et congé de longue durée) complété par un dispositif de maintien de rémunération (plein ou demi-traitement le cas échéant). S agissant du maintien de rémunération, il convient de ne pas oublier que depuis le 1 er janvier 2012, le premier jour de congé maladie ne fait l objet d aucune rémunération au titre de la journée de carence (pour plus de détails, consulter la circulaire ministérielle- accès adhérent/base documentaire/congé de maladie ordinaire). Pour palier les limites de la protection statutaire et afin d assurer aux agents concernés la mise en œuvre de prestations au moins égales à celles du régime général de sécurité sociale, le décret n 60-58 du 11 janvier 1960 vient définir les garanties de l assurance maladie applicables aux fonctionnaires relevant du régime spécial de protection sociale (fonctionnaires titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL). Ainsi, au titre de l assurance maladie, ces derniers bénéficient de deux types de prestations, qui s articulent avec la protection statutaire : des prestations en nature (remboursement de médicaments et de soins médicaux) prises en charge par le régime général de sécurité sociale en contrepartie du versement de cotisations, des prestations en espèces, correspondant au versement d un revenu de remplacement en complément de la protection statutaire : les indemnités de maladie du régime spécial.
Pour ce qui est des prestations en espèces, le fonctionnaire territorial titulaire ou stagiaire assujetti au régime spécial de sécurité sociale peut prétendre au bénéficie des indemnités de maladie du régime spécial dans deux cas : lorsqu il n a plus droit à aucune rémunération statutaire (indemnités de maladie), lorsqu il perçoit une rémunération statutaire inférieure aux prestations en espèces du régime spécial (indemnité différentielle). Le versement des indemnités maladie est subordonné au respect par le fonctionnaire de conditions similaires à celles prévues pour bénéficier des indemnités journalières du régime général de sécurité sociale. Pour connaître les conditions fixées par le Code de la sécurité sociale (immatriculation, durée de travail ou de cotisation), vous pouvez consulter le site internet suivant : http://www.ameli.fr/ Détermination de la durée d indemnisation Au regard des dispositions du Code de la sécurité sociale, le droit aux indemnités de maladie peut être ouvert pour une durée maximale de 3 ans. De plus, sur la même période de 3 ans, il peut être versé au maximum 360 indemnités journalières. Cependant, lorsque l agent est atteint d une affection de longue durée (ALD), le nombre d indemnités journalières n est plus plafonné à 360 et l agent peut percevoir les indemnités en continu pendant 3 années. La reconnaissance de l affection de longue durée est faite par la CPAM. En cas d affections de longue durée successives, l assuré doit avoir repris ses fonctions pendant au moins un an pour avoir droit à une nouvelle période d indemnisation au titre d une affection de longue durée. Cette durée maximum d indemnisation est transposable aux fonctionnaires relevant du régime spécial. Pour apprécier cette durée maximum d indemnisation, les périodes de congé maladie rémunérées sont bien entendu prises en compte. Ainsi, le versement des indemnités de maladie ou de l indemnité différentielle n interviendra que dans le respect de cette durée maximum de 3 ans pour l appréciation de laquelle seront également prises en compte les périodes durant lesquelles l agent a bénéficié de la protection statutaire. Les indemnités de maladie (ou indemnités de coordination) Pour combler les limites de la protection statutaire, le régime spécial prévoit que le fonctionnaire malade qui a épuisé ses droits à une rémunération statutaire, peut prétendre, sous conditions, au versement d indemnités de maladie. Le versement de ces indemnités est subordonné à l accord préalable de la CPAM. Une demande en ce sens doit être adressée par l autorité territoriale au médecin conseil de la CPAM afin qu il soit vérifié si l agent a ou non un droit ouvert (un modèle de courrier est à votre disposition dans la base documentaire/thème régime spécial de protection sociale).
Les modalités de calcul des dites indemnités sont fixées à l article 4 I du décret n 60-58 du 11 janvier 1960, lequel dispose que : «I - En cas de maladie, l'agent qui a épuisé ses droits à une rémunération statutaire, mais qui remplit les conditions fixées par le Code de la sécurité sociale pour avoir droit à l'indemnité journalière visée à l'article L. 321-1 dudit code, a droit à une indemnité égale à la somme des éléments suivants : 1 La moitié (ou les deux tiers si l'agent a trois enfants ou plus à charge) du traitement et des indemnités accessoires, à l'exclusion de celles qui sont attachées à l'exercice des fonctions ou qui ont le caractère de remboursement de frais ; 2 La moitié (ou les deux tiers si l'agent a trois enfants ou plus à charge) soit de l'indemnité de résidence perçue au moment de l'arrêt de travail s'il est établi que l'intéressé, son conjoint ou les enfants à sa charge continuent à résider dans la localité où ledit intéressé exerce ses fonctions, soit, dans le cas contraire, de la plus avantageuse des indemnités de résidence afférentes aux localités où l'agent, son conjoint ou les enfants à sa charge résident depuis l'arrêt de travail, sans que cette somme puisse être supérieure à celle calculée dans le premier cas ; 3 La totalité des avantages familiaux. Toutefois les maxima prévus à l'article L. 323-4 du code de la sécurité sociale sont applicables dans les cas visés au présent paragraphe». Pour mémoire, les agents exerçant leurs fonctions dans le département du Puy-de-Dôme ne perçoivent pas d indemnité de résidence. Le montant retenu pour le calcul des indemnités de maladie ne peut dépasser le montant plafond des indemnités journalières du régime général. S agissant des éléments à prendre en compte pour le calcul de l indemnité de maladie, il semble qu à défaut de précisions dans les dispositions réglementaires, la NBI ne doit pas être retenue. Pour ce qui est de la prise en compte du régime indemnitaire, les indemnités liées à l exercice des fonctions sont expressément exclues. En ce qui concerne les autres primes et indemnités, et là encore faute de mention dans les dispositions réglementaires, celles-ci doivent également être écartées de la base de calcul. En effet, la notion «d indemnités accessoires» renvoie à des éléments précis de rémunération qui n existent plus aujourd hui. En conséquence, seul le traitement indiciaire de l agent doit être retenu. Le calcul de l indemnité maladie s effectue par rapport à l emploi et à l indice du fonctionnaire à la date d interruption du travail. Si cette rémunération augmente au cours de l arrêt de travail, l indemnité est révisée en conséquence. L indemnité est également révisée le cas échéant en cas de relèvement du plafond en vigueur pour le régime général (pour les seuls agents soumis au plafond). Comme indiqué ci-dessus, la durée maximale de versement des indemnités de maladie est de 3 années pour les agents souffrant d une affection de longue durée. En pratique, ces indemnités ne peuvent être versées qu aux seuls agents reconnus en affection de longue durée et pendant une période de disponibilité d office intervenant au terme des droits à congé de maladie ordinaire car les 3 années de versement s apprécient au 1 er jour de l arrêt. Le versement n est donc pas envisageable après un congé de longue maladie ou de longue durée. Après l épuisement des droits à congé de maladie ordinaire, les indemnités de maladie pourront être versées pendant une durée de 2 ans au maximum, la première année étant couverte par le versement d une rémunération au titre de la protection statutaire.
Le montant de l indemnité de maladie, lequel évolue en fonction du nombre d enfants à charge, est donc le suivant : Situation familiale de l agent Montant de l indemnité Fonctionnaire ayant moins de 3 enfants à charge 50 % du traitement indiciaire (1) + 100 % du SFT Fonctionnaire ayant au moins 3 enfants à charge du 1 er au 30 ème jour d indemnisation continue : 50 % du traitement indiciaire (1) + 100 % du SFT à partir du 31 ème jour d indemnisation continue : 2/3 du traitement indiciaire (1) + 100 % du SFT (1) dans la limite du montant plafond des indemnités journalières du régime général tel que définis à l article R 323-9 du Code de la sécurité sociale (pour les arrêts ayant débuté après le 1 er janvier 2012, le montant plafond au 1 er juillet 2012 est de 42,18 euros et à compter du 31 ème jour pour l assuré ayant au moins 3 enfants à charge 56,25 euros le montant plafond évolue à chaque augmentation du montant du SMIC). Exemples : 1 - Un attaché territorial au 5 ème échelon (IB 500 IM 431), ayant 2 enfants à charge, est placé en disponibilité d office pour inaptitude physique après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire. Traitement indiciaire correspondant à l IM 431 = 1 995,66 euros SFT pour 2 enfants = 73.04 euros Montant plafond de l indemnité journalière de sécurité sociale au 1 er juillet 2012 = 42,18 euros par jour (soit 42,18 x 30 = 1 265,40 euros mensuel). Montant de l indemnité de maladie : 50 % de 1 995,66 euros + 100 % de 73,04 euros = 1 070,87 Le montant de l indemnité maladie est inférieur au montant plafond de l indemnité maladie. 2 Un adjoint technique de 2 ème classe au 7 ème échelon (IB 328 - IM 315), ayant 3 enfants à charge, est placé en disponibilité d office pour inaptitude physique après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire. Traitement indiciaire correspondant à l IM 315 = 1 458,54 euros SFT pour 3 enfants = 181,56 euros Montant plafond de l indemnité journalière de sécurité sociale au 1 er juillet 2012 = 42,18 euros par jour (soit 42,18 x 30 = 1 265,40 euros mensuel) pour les 30 premiers jours d arrêt et 56,25 euros à compter du 31 ème jour d arrêt consécutif (56,25 x 30 = 1687,50).
Au cours des 30 premiers jours d arrêt A compter du 31 ème jour d arrêt quotité montant quotité montant Traitement indiciaire 50% 729,27 2/3 972,36 IJ plafonnée 1 265,40 1 687,50 SFT 100% 181,56 100% 181,56 Montant versé 910,83 1 153,92 L agent étant au moment de sa mise en disponibilité en arrêt depuis 12 mois consécutifs, il convient de prendre en compte le seul calcul de l indemnité de maladie applicable au-delà du 31 ème jour d arrêt. L agent pourra ainsi prétendre à une indemnité maladie mensuelle de 1 153,92 euros. L indemnité différentielle Toujours pour assurer aux fonctionnaires relevant du régime spécial de sécurité sociale une protection équivalente à celle prévue par le régime général, l article 4 II du décret n 60-58 du 11 janvier 1960 prévoit que : «Lorsque l agent continue à bénéficier, en cas de maladie, d avantages statutaires, mais que ceux-ci sont inférieurs au montant des prestations en espèces de l assurance maladie, telles qu elles sont définies au paragraphe 1 er du présent article (cf. indemnités maladie), l intéressé reçoit, s il remplit les conditions visées audit paragraphe, une indemnité égale à la différence entre ces prestations en espèces et les avantages statutaires». Bien entendu, durant les périodes de congé de maladie à plein traitement, il n y a pas lieu de s interroger sur le versement éventuel d une indemnité différentielle puisque l agent bénéficie du versement de l intégralité de son traitement. A contrario, pour les périodes de congé de maladie rémunérées à demi-traitement, il convient de comparer le montant de la rémunération maintenue à l agent à celui des indemnités de maladie du régime spécial auxquelles aurait droit le fonctionnaire compte tenu de sa situation familiale. Si l agent a au moins trois enfants à charge, il est possible que la rémunération maintenue soit inférieure au montant des indemnités de maladie. Dans un tel cas, la collectivité devra verser au fonctionnaire une indemnité différentielle. Pour verser cette indemnité différentielle, il n est pas nécessaire d avoir l accord de la CPAM. L agent n a pas non plus à en faire la demande, le versement est de droit. A noter que le versement de l indemnité différentielle ne peut pas concerner les agents placés en congé de longue durée sans discontinuité jusqu à épuisement des droits puisque ces derniers lorsqu ils passent à demi-traitement ont déjà dépassé la durée maximale de prise en charge continue prévue par le régime général (3 années).
Exemples : 1- Un rédacteur territorial au 10 ème échelon (IB 486 - IM 420), ayant 3 enfants à charge est en congé de maladie ordinaire rémunéré à demi traitement. Traitement indiciaire correspondant à l IM 420 = 1 944,72 euros SFT = 181-56 Calcul de l indemnité différentielle : Rémunération statutaire (demi-traitement) Indemnité de maladie à compter du 31 ème jour d arrêt quotité montant quotité montant Traitement indiciaire 50% 972,36 2/3 1 296,48 IJ plafonnée 1 687,50 SFT 100% 181,56 100% 181,56 Montant versé 1 153,92 1478,04 Montant de l indemnité différentielle : 1 478,04 1 153,92 = 324, 12 euros. 2- Un ingénieur territorial au 9 ème échelon (IB 710 IM 589), ayant 3 enfants à charge est en congé de longue maladie rémunéré à demi-traitement : Traitement indiciaire correspondant à l IM 589 = 2 727,24 euros SFT = 233,42 Calcul de l indemnité différentielle : Rémunération statutaire (demi-traitement) Indemnité de maladie à compter du 31 ème jour d arrêt quotité montant quotité montant Traitement indiciaire 50% 1 363,62 2/3 1 818,16 IJ plafonnée 1 687,50 SFT 100% 233,42 100% 233,42 Montant versé 1 597,04 1 920,92 Dans la mesure où le calcul sur la base des 2/3 du traitement indiciaire est supérieur au montant des indemnités journalières plafonnées, il convient de retenir le montant de ces dernières pour calculer le montant de l indemnité différentielle à verser à l agent soit 1 920,92-1 597,04 = 323,88 euros. Lorsqu un agent inapte temporairement à l exercice de ses fonctions ne peut plus prétendre ni au maintien de sa rémunération au titre de la protection statutaire, ni au versement des indemnités maladies, il peut, le cas échéant, sous certaines conditions bénéficier de l allocation d invalidité temporaire (voir fiche info base documentaire/thème régime spécial de protection sociale).
Synthèse des cas de versement Indemnité de maladie Indemnité différentielle agent ayant moins de 3 enfants à charge agent ayant au moins 3 enfants à charge Congé de maladie ordinaire à plein traitement non non non Congé de maladie ordinaire à demi-traitement non non oui Congé de longue maladie à plein traitement non non non Congé de longue maladie à demi-traitement non non oui Congé de longue durée à plein traitement non non non Congé de longue durée à demi-traitement non non non (1) Disponibilité d office après congé de maladie ordinaire oui non non Disponibilité d office après congé de longue maladie ou de longue durée non non non (1) : Sauf en cas de congé de longue durée discontinue, dans ce cas particulier l agent a pu se reconstituer un droit à l indemnité différentielle si la période de congé de longue durée à plein traitement date de plus d un an au moment où l agent est replacé en congé de longue durée à demi traitement.
Régime social et fiscal des indemnités de maladie Comme les indemnités journalières du régime général de sécurité sociale, les indemnités de maladie sont uniquement assujetties, pour 100% de leur montant : à la CSG au taux de 6,2%, à la CRDS au taux de 0,5%. Elles sont également imposables, sauf en cas d affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Textes officiels et documentation Décret n 60-58 du 11 janvier 1960 relatif au régime de sécurité sociale des agents permanents des départements, des communes et de leurs établissements publics n'ayant pas le caractère industriel ou commercial : http://www.legifrance.gouv.fr/affichtexte.do?cidtexte=jorftext000000874302&fastpos=1 &fastreqid=842064429&categorielien=cid&oldaction=rechtexte Code de la sécurité sociale : http://www.legifrance.gouv.fr/affichcode.do?cidtexte=legitext000006073189&datetexte =20121008 Site internet ameli.fr : http://www.ameli.fr/