Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneursreceveurs

Le conseil canadien pour le don et la transplantation Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneursreceveurs vivants le 28-30 octobre 2005 Toronto, Ontario Document pour la discussion par le Groupe de travail

2005 Conseil canadien pour le don et la transplantation Ce rapport peut être reproduit dans son format actuel sans permission. Tout changement du contenu doit être autorisé par le Conseil canadien pour le don et la transplantation. Pour recevoir un exemplaire, veuillez contacter Le Conseil canadien pour le don et la transplantation 1702, 8215 112 rue Edmonton, AB, Canada T6G 2C8 Téléphone : 780 409-5651 Courriel : info@ccdt.ca www.ccdt.ca Décembre 2005 ISBN 0-9738718-5-7 Le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) n'assume en aucune façon la responsabilité de toute conséquence, toute perte ou tous dommage, prévus ou imprévus et de quelque manière qu'ils se produisent, qui pourraient résulter de la mise en pratique, l'utilisation ou le mauvais emploi de toute information ou recommandation dans ce rapport, Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. Ce rapport contient des recommandations qui doivent être évaluées dans le contexte d une révision complète des exigences médicales, judiciaires et déontologiques applicables à tout cas individuel. Les points de vue qui y sont exprimés ne reflètent pas nécessairement ceux du CCDT et (ou) des gouvernements fédéral et des gouvernements provinciaux et territoriaux du Canada. La production de ce rapport et de ces conseils a été rendue possible grâce à une contribution financière de Santé Canada.

Table des matières PRÉFACE... 1 AVANT-PROPOS...2 REMERCIEMENTS...3 SOMMAIRE...4 PARTIE I : DÉFINITION DU PROBLÈME... 13 PARTIE II : LIGNES DIRECTRICES POUR LE REGISTRE CANADIEN DE PATIENTS SENSIBILISÉS... 17 Lignes directrices pour le Registre canadien de patients sensibilisés (RCPS)...19 Mesures de rendement RCPS...19 Facteurs critiques de succès...20 Critères d inscription au RCPS...21 Renvoi et acceptation par le Registre des organes de donneurs décédés...21 Lignes directrices pour l allocation d organes RCPS...23 PARTIE III : LIGNES DIRECTRICES REGISTRE D'ÉCHANGES ENTRE DONNEURS-RECEVEURS VIVANTS... 25 Lignes directrices registre d'échanges entre donneurs-receveurs vivants (EDRV)...27 Mesures de rendement EDRV...28 Critères d inscription des EDRV...29 Lignes directrices pour les EDRV...30 PARTIE IV : LIGNES DIRECTRICES FONDAMENTALES... 33 Lignes directrices fondamentales...35 PARTIE V : RÉSUMÉ ET RECOMMANDATIONS... 37 Résumé...39 Recommandations au CCDT...39 ANNEXES... 41 Annexe A : Glossaire... 43 Annexe B : Comité du Groupe de travail... 47 Annexe C : Participants canadiens... 48 Annexe D : Conférenciers... 49 Annexe E : Ordre du jour de la réunion du Groupe de travail... 50 Annexe F : Résumés des conférenciers... 53 Annexe G : Lecture pré-réunion... 59 Annexe H : Forums et rapports CCDT... 60

Préface En tant que Président du Comité de Transplantation pour le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT), cela me fait plaisir de présenter le rapport du Groupe de travail pour les Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. Nous savons qu au Canada, nous avons un problème d accès pour les patients en attente d une transplantation. Il y a un écart toujours croissant entre le nombre de patients en attente d une transplantation et le nombre d organes disponibles pour la transplantation. Ceci résulte en des morts prématurée et un fardeau financier croissant sur notre système de soins de santé. De 1998 à 2004, la liste d attente pour toutes les transplantations a augmenté de 3 229 à 4 054 Canadiens et Canadiennes (Registre canadien du remplacement d'organes, 2005). Les transplantations pratiquées durant cette même période ont varié d un bas de 1 623 en 1998 à un haut de 1 901 en 2000; généralement, le taux de transplantation ne s est pas accru pour rencontrer le nombre sur la liste d attente. En 2004, 234 Canadiens et Canadiennes sont décédés en attente d une transplantation d organe. Un élément croissant de nos listes d attente est les patients très sensibilisés qui attendent des transplantations rénales. Environ 20-30% de la population sur les listes d attente dans chaque province sont sensibilisés à la mesure de l immunisation antérieure contre des molécules HLA étrangères (PRA) au-delà de 20% mais cependant ces patients reçoivent mois de 5% de tous les transplantations de reins de personnes décédés au Canada. Les individus sensibilisés n ont pas un accès équitable aux organes de donneurs décédés, en comparaison aux patients non sensibilisés. Ils attendent plus longtemps pour une transplantation que leurs homologues non sensibilisés, détériorant sur le plan médical ou mourant pendant qu ils attendent. Les femmes sont plus affectées par cette question puisque 75-85% des patients sensibilisés qui attendent leur première transplantation rénale sont des femmes. Un second groupe consiste de patients avec des donneurs vivants consentants qui, à cause de leur groupe sanguin ou autres incompatibilités immunologiques ne peuvent pas recevoir un organe de leur donneur particulier. Pour adresser cette question, le CCDT a agit comme hôte d une réunion d un Groupe de travail où des experts canadiens et internationaux se sont assemblés pour évaluer des programmes qui ont du succès dans d autres juridictions et de proposer un modèle canadien. Ce rapport est la culmination des discussions du Groupe de travail. L objectif de ce rapport est de donner les grandes lignes des éléments du modèle canadien des registres pour les patients très sensibilisés et les échanges de donneurs-receveurs vivants. Des registres de patients semblables fonctionnent depuis nombreuses années dans les Pays-Bas avec des résultats qui ont vu la réduction dans le nombre de patients sensibilisés qui attendent une transplantation. Au nom du CCDT, j offre nos félicitations aux co-présidents, le Dr Peter Nickerson et le Dr Edward Cole, pour avoir poussé ce projet du début à la fin. Vous avez produit un excellent rapport qui va ultimement bénéficier les patients canadiens qui sont en attente d une transplantation. David J. Hollomby, MD, FRCP(C), FACP, FRCP(Glasg) 1

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants Avant-propos Le Groupe de travail pour les Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants du CCDT a examiné les pratiques courantes, la littérature et les nouvelles technologies pour l établissement de Registres canadiens pour (a) le patient très sensibilisé en attente d une transplantation rénale sur la liste d attente des donneurs décédés; et (b) ces patients qui, à cause des antigènes leucocytaires humains (HLA) ou des incompatibilités ABO ne sont pas en mesure d accepter un rein d un donneur vivant que est autrement prêt et capable de donner. Ceci est la Phase I d un processus à deux phases. Les présomptions clés suivantes sous-tendent le travail du Groupe de travail du CCDT : Les Registres canadiens doivent fournir les nombres nécessaires pour améliorer les bassins de donneurs vivants et décédés pour les patients sensibilisés et pour les patients avec des donneurs vivants avec des incompatibilités ABO. `Tous les programmes de transplantation provinciaux ont acceptés de partager les organes entre programmes pour les patients sensibilisés. Le Conseil des sous-ministres (CSM) a reconnu le besoin pour les provinces de faire des améliorations à tous les laboratoires HLA pour qu ils atteignent la même norme une fondation essentielle pour élaborer des registres nationaux. Le CSM a donné son approbation pour que le CCDT élabore un cas d affaires pour les Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants à être présenté au CSM en juin 2006. Le modèle élaboré pour le registre national d échange de reins pour les patients sensibilisés doit aussi s appliquer aux patients sensibilisés requièrant des reins, poumons et cœurs sur la liste d attente. Parrainé et appuyé par le CCDT, avec du soutien de la Société canadien de transplantation, le Groupe de travail s est réuni à Toronto du 28 au 30 octobre 2005. Il y avait 16 professionnels des soins de la santé canadiens siègent sur le Groupe de travail, représentant des programmes d à travers le Canada. Appuyé par de l information documentaire, la réunion du Groupe de travail du CCDT, a mis en relief des présentations de grands experts des États-unis et l Europe, suivis par une discussion de groupe avec animateur avec l objectif d explorer et d atteindre un consensus, y compris des recommandations à propos de questions clés se rapportant à la conception médicale, scientifique et administrative des registres canadiens. Ce rapport résume le compte-rendu et les recommandations ressortant du Groupe de travail CCDT. En forgeant un consensus et en réduisant l incertitude, l espoir est que le rapport servira comme un instrument de changement et d amélioration, jetant les bases pour l établissement des Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. Le rapport du Groupe de travail sera utilisé pour une de plus amples consultations avec les communautés de don et de transplantation et, en pour créer une fondation pour la Phase II, qui alors impliquera une gamme plus étendue d intervenants pour identifier les considérations de mise en œuvre et les recommandations pour le fonctionnement de ces Registres canadiens. Peter Nickerson Coprésident, Groupe de travail CCDT Ed Cole Coprésident, Groupe de travail CCDT 2

Introduction Remerciements Toutes les victoires et conséquences qui découleront du Forum du CCDT sont le fruit d un travail d équipe. En tout premier lieu, je tiens à remercier Beverley Curtis, Deborah Pankhurst et Nancy Greene qui ont travaillé inlassablement en coulisse avant, pendant et après le Forum du CCDT pour en assurer le bon déroulement et la production d un produit de la plus grande qualité. Au membres du Groupe de travail, qui ont capté la vision, qui ont poussé pour atteindre un consensus et qui ont œuvré de façon enthousiasmée durant quelques journées intenses pour produire le meilleur document possible acceptez notre gratitude la plus profonde. À David Hollomby, merci de votre appui continue de ce projet; c est une grande joie de travailler avec vous et votre équipe. À la communauté canadienne de transplantation plus étendue et à ceux dans le domaine de l administration des soins de la santé qui vont porter le flambeau qu est ce rapport en faire une réalité de la vision que sont les Registres canadiens, nous vous remercions à l avance. Nous croyons que les fruits de cet effort contiennent un potentiel important pour mener à un changement sans précédent dans la livraison des soins de transplantation au Canada et de fournir une vie nouvelle pour beaucoup de nos patients qui, à présent, sont autrement condamner à attendre. Le défi actuel pour nous a été noté de façon éloquente par l ancien Président des États-unis, John Fitzgerald Kennedy, dans son discours inaugural : Tout cela ne sera pas complété dans les premiers cent jours. Cela ne sera pas complété non plus dans les premiers mille jours, ni durant la durée de cette Administration, peut-être même pas durant notre vie sur cette planète. Mais commençons. Peter Nickerson Coprésident, Groupe de travail CCDT Ed Cole Coprésident, Groupe de travail CCDT 3

Sommaire Le CCDT ont tenu une réunion du Groupe de travail du 28 au 30 octobre 2005, à Toronto, intitulée, Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. Cette initiative se fera en deux phases. L objective de cette première phase était de réviser les modèles internationaux existants et de développer un consensus sur les lignes directrices médicales/scientifiques/administratives pour un modèle canadien pour ces deux registres de patients. Ces lignes directrices seront révisées par des membres additionnels des communautés de don et de transplantation pour leur rétroaction. La Phase II impliquera alors une plus vaste étendu d intervenants pour identifier les considérations de mise en œuvre et les recommandations pour le fonctionnement. Les buts spécifiques de la réunion étaient de : 1. Identifier les éléments qui ont eu du succès dans le domaine des registres de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants en d autres pays. 2. Recommander les éléments nécessaires des Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. 3. Identifier les domaines qui requièrent plus de collecte et d analyse de données. I. Registre canadien de patients sensibilisés (RCPS) Leçons de d autres pays Certains conférenciers des États-unis et de l Europe ont partagé de l information au sujet du succès de leurs programmes. Les leçons des programmes internationaux ont contribué de façon importante à la compréhension du Groupe de travail des éléments nécessaires et le potentiel réaliste pour un registre canadien de patients sensibilisés. Les constats des programmes internationaux incluent : Lorsque le patient atteint un certain niveau de sensibilisation, il est probable que l immunomodulation n aura pas l impact désiré. Le patient nécessite un organe ayant une «incompatibilité acceptable» pour une transplantation réussie. Si un organe ayant une «incompatibilité acceptable» peut être trouvé, alors les résultats pour les patients très sensibilisés sont a peu près égaux à ceux des patients non sensibilisés. Pour ces patients, définir les spécificités des anticorps et ayant accès à un bassin plus large de donneurs réduit les temps d attente et augment la probabilité qu ils recevront un organe acceptable. Puisque les organes se déplaceront entre programmes, il est essentiel de standardiser les techniques pour mesurer les anticorps, réaliser les épreuves de compatibilité croisé et entreprendre les épreuves de compétences pour s assurer que ce genre de programme fonctionne; un laboratoire de référence centralisé serait nécessaire pour que le programme fonctionne comme il le faut. Évaluer le groupage HLA du bassin actuelle des donneurs décédés et le bassin de patients très sensibilisés au Canada sur une liste d attente serait très utile pour prédire la probabilité de succès d un RCPS; il faut une analyse informatique. 4

Sommaire Mesures de rendement du RCPS Il y a eu un accord sur des cibles spécifiques et mesurables pour le programme. Une structure de gestion (les détails à élaborer) serait responsable pour des mesures d évaluation et rapporter sur une base continue. Mesure Pourcentage de réduction dans le nombre de patients sensibilisés sur la liste d attente (grâce à des transplantations) Résultats (taux de rejet, survie des greffons, survie des patients, fonctionnement du greffe) Sécurité Transparence Cible Le registre résultera en une réduction de 30% sur 5 ans. Le registre atteindra les mêmes résultats que l ensemble de la cohorte nationale pour tous les reins, pour le rein alloué au patient sensibilisé et tous reins en remboursement fournis pour rééquilibrer. Le registre maintiendra les normes canadiennes actuelles. La liste de critères, les politiques de renvoi et d allocation des organes et les résultats des registres seront facilement et généralement disponibles et compréhensible aux profanes. Facteurs critiques pour le succès du RCPS Le groupe a noté que les éléments contributeurs suivants seraient critiques pour achever le succès décrit ci-dessus, c'est-à-dire : Faire accepter le registre par les Sous-ministres de Santé provinciaux. S assurer que le rôle des organisations clés [c à d le CCDT, les services d approvisionnement d organes (SAO), l Association canadienne de transplantation (ACT) et la Société canadienne de transplantation (SCT)] dans cette initiative soit reconnu et que eux et autres au sein de chaque programme de transplantation aient l occasion de faire des commentaires avant que les recommandations soient finalisés. Il est nécessaire de standardiser les laboratoires HLA pour que le registre puisse fonctionner et cela exigera des ressources importantes. [CCDT (2005). Évaluation et gestion du risque immunologique lié à la transplantation, www.ccdt.ca] Critères d inscription RCPS Les critères d inscription fixent les exigences pour qu un patient soit inclut sur un RCPS. La décision d inclure le patient sur la liste sera faite au centre de transplantation local, après une évaluation médicale/psychologique et une investigation immunologique. Un mécanisme sera établi (ex. Comité directeur canadien) pour surveiller le respect des critères d inscription. Les critères d inscription incluent : Une valeur seuil virtuelle de pourcentage de PRA qui résultera en la transplantation de 10% des reins de donneurs décédés à des greffés très sensibilisés grâce au Registre. Le degré spécifique de sensibilisation pour l accès sera déterminé suivant un modèle plus détaillé des 5

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants bassins de donneurs et de receveurs pour déterminer le seuil pour le pourcentage de PRA virtuel qui résultera en un transfert de 10% des reins au bassin à chaque année. Le patient est actuellement en dialyse. Renvoi des donneurs d organes décédés et acceptation par le Registre Dès qu un donneur décédé devient disponible, alors il faut des pratiques communes pour les procédures de renvoi d un organe donneur au RCPS. De plus, il faut des principes directeurs communs pour gouverner l acceptation d un organe une fois renvoyé au Registre pour assurer la transparence entre les centres participants. Principes directeurs Seulement un rein par donneur serait rendu disponible pour allocation au RCPS. Le centre local a le premier choix du rein qu ils désirent retenir. Idéalement, seulement les reins qui peuvent être transportés et greffés dans une période de 24 heures devraient être rendus disponibles; le seuil inflexible est de 30 heures. Le centre récepteur aura l option de refuser basé sur la période d ischémie froide. Un donneur de rein à critères prolongés (sous optimal) peut être offert mais le centre récepteur à l option de refuser. Le centre donneur facilitera le prélèvement d organes et le centre récepteur déterminera la méthode de transport. Si l épreuve de compatibilité croisée au centre récepteur est positive, le centre récepteur décidera s ils devraient procéder avec le transplantation ou greffer un autre patient, ou renvoyer l organe au bassin; ce dernier est peu probable à cause de l ischémie froide. Pour être préparé, d autres receveurs (y compris les non sensibilisés) au centre récepteur peuvent être examinés comme remplaçants possibles pour protéger contre la perte d un rein. Il y aura des déclarations obligatoires de compatibilités croisées au Comité directeur des laboratoires canadiens. Les essaies de compatibilités croisées positives doivent être répétés de façon rétrospective par un laboratoire de référence. Le besoin de rééquilibrer la distribution de reins à travers les régions d adresser les déficits nets d exportation sera déterminé au moyen de vérifications trimestrielles; des ajustements seront incorporés à l algorithme pour rééquilibré au cours des 6 mois subséquents, si nécessaire. Lignes directrices pour le RCPS pour l allocation d organes RCPS Les lignes directrices déterminent la priorisation de l allocation des reins aux receveurs individus sur le RCPS Lignes directrices Priorisation des receveurs (en ordre descendant) 1. Groupe sanguin identique ensuite compatible 2. Patient pédiatrique (moins de 18 ans). 3. Longueur de temps d attente, mesuré à partir du premier jour de dialyse. 6

Sommaire II. Échanges entre donneurs-receveurs vivants (EDRV) Leçons d autres pays Plusieurs conférenciers des États-unis et des Pays-Bas ont partagé de l information à propos du succès de leurs programmes. Les leçons des programmes internationaux ont contribué de façon importante à la compréhension du groupe canadien au sujet des éléments nécessaires et le potentiel réaliste d un registre d échanges entre donneurs-receveurs vivants. Les constats des programmes internationaux incluent : Il y a un nombre minimum de paires qui doivent être inscrits pour qu un registre EDRV puisse fonctionner (minimum 100, mais un chiffre de 150 serait de loin préférable); ce chiffre est faisable dans un pays avec une population de la taille de celle du Canada, basé sur l expérience des Pays-Bas. Ce genre de registre ajoutera des nouveaux donneurs au système et aidera à adresser l arrérage actuelle de patients. Le processus de appariement a besoin d optimiser le nombre de paires croisées chaque fois qu un passage-machine se fait. L homogénéité de la population affectera la probabilité du succès lors de l appariement. Il faut un effort de recrutement pour réussir à inscrire les receveurs, qui par la passée avait rejeté un donneur vivant incompatible, au programme. Le Canada n a pas les dossiers de cas spécifiques où ceci a eu lieu. Il ne peut pas y avoir de défaillance du registre à ces débuts car ceci pourrait hautement influencer les perceptions des patients. Il y a un besoin pour un respect rigoureux des politiques à travers des programmes. Il faut environ trois évaluations pour chaque donneur vivant acceptable. Ceci pourrait créer un fardeau de ressources supplémentaires qui devra être financé séparément au niveau provincial. L avantage principale sera pour les paires donneur-receveur ayant un incompatible ABO et le nombre de patients sensibilisés greffés grâce à ce programme a été bas basé sur l expérience d autres programmes; néanmoins, il offre une solution possible à ce groupe désavantagé. Le Canada peut utiliser les logiciels que d autres pays ont développé pour prédire le nombre de paires-croisées potentiels que l on pourrait achever au Canada. Mesures de rendement DRV Il y a eu accord à propos de cibles spécifiques et mesurables pour le registre. Un organisme central (détails à élaborer) serait responsable pour les mesures d évaluation et de rapportage sur une base continue. 7

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants Mesure Le nombre annuel de transplantations d échanges donneur-receveur Résultats des transplantations, y compris les résultats des donneurs Assurance de qualité Transparence Satisfaction des pairs Cible Le registre complétera 35 échanges donneurreceveur annuellement, sans une réduction du taux de donneurs vivants, à la cinquième année. Le registre atteindra les mêmes résultats de la cohorte nationale entière de donneurs vivants de transplantations de reins. Des procédures d opération normalisées communes (IPO) seront en place pour tous les programmes participants, avec un système de contrôle pour optimiser la qualité. Les critères d inscription, les lignes directrices pour la compatibilité et les résultats du registre seront facilement et généralement disponibles et compréhensible aux profanes. Les taux de satisfaction seront équivalents aux niveaux de satisfaction directe des donneurs. Critères d inscription des EDRV Les critères d inscription doivent établir les exigences pour un receveur et leur donneur qui ont offerts de participer au registre EDRV. La décision d inscrire sera faite au centre de transplantation local, après évaluation médicale/psychologique, l examen immunologique et le consentement éclairé est rempli. Les vérifications menés par le Comité directeur canadien contrôlera le respecte des critères d inscription. Critères d inscription Incompatibilité ABO OU Compatibilité croisée positive avec anticorps spécifique au patient de présent ET L immunomodulation n est pas faisable ou désirée par le patient à cause de la nature de la sensibilisation. Si l immunomodulation est faisable et que le patient/donneur désire poursuivre cette avenue mais le centre de transplantation local ne l offre pas, alors ils devraient être renvoyé à un centre de transplantation qui a fait ses preuves. Le donneur est évalué comme «risque normal» tel que déterminé par le «Forum de consensus pour rehausser les dons vivants». Le receveur est évalué par le programme local comme un «risque acceptable». Le receveur est évalué par le donneur comme un «risque acceptable» tel que déterminé par le «Forum de consensus pour rehausser les dons vivants». 8

Sommaire Lignes directrices EDRV Les lignes directrices EDRV adressent les lignes directrices communs que les programmes adopteraient lors que les transplantations donneurs-receveurs sont faites. Les pratiques communes sont essentielles pour assurer que les paires sont traitées de façons cohérentes par les centres locaux. Lignes directrices Mécanisme de compatibilité Un algorithme informatique optimisé sera utilisé. Les éléments suivants seront évalués : Volonté de voyager (réponse genre oui/non). Groupe sanguin identique, ensuite compatible. Dès qu une paire compatible est identifiée, un essaie de compatibilité croisée doit être confirmé négatif par la technique courante de la plus haute sensibilité. Toutes les compatibilités croisées pour patients sensibilisés doivent être confirmées par un second laboratoire Procédures Les paires doivent se mettre d accord pour respecter l anonymat et les programmes doivent exercer une diligence raisonnable pour assurer l anonymat avant que l échange aille de l avant. Les programmes vont souvent obtenir les commentaires du patient et du donneur à propos de leur «droit de connaître» par le truchement d un sondage commun. Cette politique sera évaluée antérieurement pour déterminer si elle est convenable pour les besoins des patients et du programme. Les transplantations devraient avoir lieu de façon simultané, basé sur l heure de l incision. Les donneurs voyageront aux centres receveurs De rares exceptions devraient inclure le donneur et le receveur qui se déplace à un troisième centre, ou un rein ou un receveur se déplace si le donneur n est pas en mesure de voyager (ex., parent seul sans appui). Si un problème se présente durant la chirurgie : Si suffisamment tôt, alors les deux procédures de donneurs et de transplantations devraient être avortés. Cette décision sera fait par téléphone par le chirurgien qui fait les procédures de donneurs non compliquées. Si plus tard, alors procéder basé sur le consentement obtenu du donneur antérieurement pour soit un autogreffe ou de donner le rein au patient sur la liste locale avec le niveau le plus élevé de compatibilité et le receveur devrait obtenir le premier rein compatible d un donneur décédé à risque normal disponible au niveau national. Si le receveur est temporairement incapable de recevoir le rein, il devrait aller au premier patient sur la liste locale de la région du donneur. Alors, lorsque le receveur est capable de recevoir le rein, il aura la priorité pour un rein d un donneur décédé dans la région qui a reçu l autre rein pour le receveur. Le consentement devrait inclure la possibilité rare si un receveur devient gravement malade durant la procédure et ne se remet pas, il/elle pourrait ne jamais recevoir la transplantation. Si la greffe est perdue dans les 48 heures suivant la chirurgie, le receveur retient sa priorité sur la liste nationale pour le prochain rein convenable. 9

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants III. Lignes directrices fondamentales Structure et processus du Registre EDRV Le groupe à fourni des suggestions en ce qui concerne les structures et processus organisationnels appropriées pour faire fonctionner les registres canadiens. Il y avait un consensus important que : Il faudrait mettre en place diverses initiatives centralisées pour les registres puissent fonctionner de façon efficace. Pour assurer la confiance, la transparence l appui de tous les programmes provinciaux, une organisation provinciale ne serait pas acceptable pour fournir la gestion pour les registres. Les aspects structuraux, administratifs et opérationnels des registres seront élaborés en détail après que une plus grande gamme de points de vues sera obtenue. IV. Résumé À la conclusion du Forum de Groupe de travail du CCDT sur les registres (Phase I), c était évident qu il y avait eu un progrès important en établissant, par consensus, les objectifs de rendement, les éléments opérationnelles qui seront nécessaire pour assurer le succès des Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs receveurs vivants. Les prochaines étapes pour le Groupe de travail seront les suivants : Distribuer le rapport avant une consultation générale avec nos partenaires et les intéresses qui aura lieur à la réunion annuelle SCT/ACT à Mont Tremblant, Québec (Groupe de travail Phase II : mars 2006). Chercher les commentaires du public et du public «affecté» grâce à des sondages et des consultations avec les organisations non-gouvernmentales (ONG) (ex., La Fondation canadien du rein) Modeler la faisabilité d un registre canadien de patients sensibilisés compte tenu des démographiques de patients sensibilisés sur les listes d attente au Canada et le bassin de donneurs décédés. Modeler le nombre de paires donneur-receveur requis sur le registre canadien des échanges entre donneurs receveurs vivants pour assurer son succès. Oeuvrer avec le Projet de Gestion de l information du CCDT pour élaborer le soutien en matière de technologie de l information nécessaire pour les registres. À la fin de ce processus, le Groupe de travail des registres du CCDT produira une analyse de cas pour le CCDT qui fera des recommandations pour la mise en œuvre de ces registres au Canada. Recommandations au CCDT En plus du processus susmentionné le Groupe de travail du CCDT recommande au CCDT que les processus habilitants soient priorisés : Le CCDT fera suite avec les ministères de santé des provinces pour déterminer quelle aide ils peuvent fournir pour assurer que l initiative de la mise à niveau des laboratoires HLA prendra place dans tous les programmes de transplantation canadiens. 10

Sommaire Le Forum du donneur vivant du CCDT sera mis au courant du besoin d inclure les échanges entre donneurs-receveurs vivants dans le champ d application de leur mandat. Le Projet de gestion de l information du CCDT est mis au courant du besoin pour une base de données pour les résultats des registres des échanges entre donneurs-receveurs vivants. 11

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Partie I : Définition du problème 13

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Définition du problème Une des cinq piliers due la Loi canadienne sur la santé est l accessibilité tel que défini par Santé Canada comme étant «l'accès raisonnable aux services hospitaliers et médicaux médicalement nécessaires pour les personnes assurées doit être offert sans obstacles financiers ou autres». On pourraient raisonnablement arriver à comprendre que, pour le patient sensibilisé, en attente pour un transplantation d un rein, que le système de soins de santé canadien tel qu il existe actuellement ne rencontre pas cette norme. En fait, dans la publication du CCDT, Évaluation et gestion du risque immunologique lié à la transplantation (2005) il a été rapporté qu approximativement de 20-30% de la population inscrite sur les listes d attentes dans chaque sont hyperimmunisés avec un PRA supérieur à 20% mais, cependant, ces patients reçoivent moins que 5% de tous les transplantations de reins de donneurs décédés au Canada. Puisque les individus sensibilisés n ont pas un accès égal aux organes de donneurs décédés, comparé aux patients non sensibilisés, ils finissent par avoir un temps d attente beaucoup plus prolongé même s ils reçoivent un greffe éventuelle. En fait, basé sur les données rapportées dans le rapport du CCDT susmentionné, il est claire que la condition médicale du patient sensibilisé va détériorer ou le patient peu même mourir en attendant comparé au patient non sensibilisé. Finalement, puisque la sensibilisation est un produit de l exposition à des antigènes HLA étrangères, typiquement par la grossesse ou les transfusions sanguin, il n est pas surprenant d apprendre que 75-85% des patients sensibilisés qui attendent leur premier transplantation de rein sont des femmes (CCDT, 2005). On peut conclure que la sensibilisation est un obstacle considérable limitant l accès aux transplantations de reins au Canada. La raison que la sensibilisation créée cette obstacle pour un centre de transplantation donné est parce que la diversité des antigènes HLA au sein du bassin de donneurs décédés de ce centre est insuffisante pour trouver un «appariement» pour le patient sensibilisé qui a des exigences plus limitatives en terme appariement comparé au patient non sensibilisé. Il faut une solution qui permettra aux patients sensibilisés d avoir accès au plus grand bassin de donneurs décédés qui sont disponibles à travers le Canada. Tel est le contexte au sein duquel le Groupe de travail doit déterminer les exigences du Registre canadien de patients sensibilisés (RCPS) pour adresser la question d accès pour le patient sensibilisé. Bien que le susmentionné discute de la raison d être du Registre canadien comme stratégie pour adresser la question d accès pour les patients sensibilisés aux organes de donneurs décédés, il y a une autre stratégie à considérer le Registre d'échanges entre donneurs-receveurs vivants (EDRV). Ce n est pas chose rare pour un nombre d individus de se présenter pour être évalués comme donneurs vivants possible pour un patient donné. Cependant, à cause de soit un groupe sanguin ABO ou des incompatibilités HLA (c à d, le patient est sensibilisé au donneur potentiel) beaucoup de donneurs vivants ne sont plus pris en considération et le patient n a aucun option sauf de se faire inscrire sur la liste d attente de donneurs décédés. Dans un rapport canadien qui a apparu recemment, un étude a determiné que parmi 180 donneurs vivants rejetés pour un don de rein, 22% ont été rejetés basé sur l incompatibilité ABO et 32% basés sur l incompatibilité HLA (c à d, le receveur est sensibilisé et la compatibilité croisée est positive) (Karpinski et al., Am J Kid Disease). Si, cependant, ces donneurs vivants étaient d accords pour donner leur rein à un autre patient avec qui ils sont compatibles en échange pour que leur proche reçoivent un rein du donneur potentiel mais incompatible de l autre patient, ceci ajouterait des nouveaux donneurs au bassin de donneurs vivants, augmenterait le nombre total de transplantations faites au Canada et 15

permettre à ces deux receveurs d être greffés plus rapidement et avec les organes optimaux, qui améliorerait sans doute leur survie à long-terme. Pour que cette stratégie réussisse, le nombre de paires donneurs-receveurs disposé à participer à un tel programme doit être suffisamment large (c à d. le bassin local/provincial de pairs est trop petit). Voila le contexte au sein duquel le Groupe de travail doit déterminer les exigences du Registre canadien des échanges entre donneurs receveurs vivants. 16

Partie II : Lignes directrices pour le Registre canadien de patients sensibilisés 17

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Lignes directrices pour le Registre canadien de patients sensibilisés (RCPS) Les recommandations ci-dessous ont étés élaboré en apprenant des programmes en place aux États-unis et en Europe ainsi qu avec les expériences des experts et les évaluations des approches qui pourraient marcher dans un contexte canadien. Il y avait un niveau des élevé de consensus (typiquement unanime) au sujet des directions recommandés. Le Groupe de travail s est engagé en des discussions considérables pour élaborer ces lignes directrices et dans chaque cas, ils ont évalué les options de plusieurs angles. Les participants ont recommandés des approches qu ils appuyaient ou qu ils croyaient que leurs organisations pourraient accepter. Points saillants de conférenciers Il y a eu une acception générale au sujet des points suivants qui ont été présentés par les conférenciers internationaux : Il y a un niveau de sensibilisation auquel l immunomodulation ne marchera probablement pas. Pour ces patients, définir les spécificités des antigènes et ayant accès a un plus grand bassin de donneur augmente la probabilité que les receveurs sensibilisés reçoivent un organe incompatible acceptable. La standardisation des techniques pour mesurer les anticorps, faire les compatibilités croisés et entreprendre des essaies de compétence; ceci est facilité par l existence d un laboratoire de référence. Si un organe donneur incompatible acceptable peut être trouver, les résultats pour les patients hyperimmunisés sont à peu près égaux à ceux des patients non sensibilisés. Évaluation du typage HLA du bassin de donneurs décédés actuel et le bassin de patients hyperimmunisés sur les listes d attente au Canada sera très utile pour prédire la probabilité du succès du Registre canadien de patients sensibilisés; il faut un algorithme d informatique. Mesures de rendement RCPS Il y a eu un accord sur des cibles spécifiques et mesurables pour le registre. Une structure de gestion (détails à être élaborés dans la Phase II) serait responsable pour l évaluation et les rapports sur une base continue. Mesure Pourcentage de réduction dans le nombre de patients sensibilisés en attente) grâce à des transplantations) Résultats (taux de rejet, survie des greffes, survie des patients, fonctionnement du greffe) Sécurité Cible Le registre résultera en une réduction de 30% sur 5 ans. Le registre atteindre les mêmes résultats que toute la cohorte canadienne pour tous les reins, pour le rein alloué au patient sensibilisé ainsi que tous reins fournis en remboursement. Le registre maintiendra les normes canadiennes actuelles. 19

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants Mesure (suite) Transparence Cible Les critères d inscription, de renvoi d organes et les politiques d allocation et résultats du registre seront facilement et généralement disponible et compréhensible par les profanes. Justification pour les mesures de rendement Pourcentage de réduction dans le nombre de patients sensibilisés Approximativement 25% ou 750 patients des 3000 patients couramment sur les listes d attente un niveau national (données 2005). Il y a un nombre estimé de 400 à 500 patients ayant un PRA de 80% ou plus. Si 10% de ces patients hyperimmunisés recevraient une transplantation chaque année, ceci représenterait de 200 à 250 transplantations ou environ 30% des patients sensibilisés sur les listes d attente. Ce chiffre a été considéré comme réaliste et désirable pour assurer que le registre à un impacte. Résultats La perception était que ce registre devrait atteindre les mêmes résultats que tous les programmes de reins au Canada atteignent. Ceci favorisera une norme élevée pour ce qui constituera une incompatibilité acceptable. Sécurité Cette dimension englobe les protocoles des programmes de transplantation locaux (c à d : OPO, laboratoires HLA et les procédures normalisées d exploitation pour les centres de transplantations), ainsi que ceux qui sont associés avec le partage des données avec un organisme central et les autres programmes de transplantation au Canada. Les normes de sécurité actuellement en place devaient être maintenues. Transparence Puisque ce registre impliquera la sélection de receveurs pour la participation et chevauchera les frontières provinciales lors de l allocation des reins, l examen détaillé par le public affecté pourrait être significatif. L acceptation du registre serait nettement améliorée en ayant des critères d inscription, le renvoi d organes et les lignes directrices pour les allocations et les résultats disponible et facile à comprendre par les profanes. Facteurs critiques de succès Les éléments contributeurs suivants seraient critiques pour atteindre le succès décrit ci-dessus, c'est-à-dire : Faire endosser et financer le registre par les Sous-ministres de la Santé provinciaux. Assurer que les organisations clés (c à d, CCDT, OPOs, ACT, et le SCT) sont reconnus pour leurs rôles dans cette initiative et avoir l occasion de commenter avant que les recommandations soient finalisées. 20

Partie II : Lignes directrices pour le Registre canadien de patients sensibilisés La standardisation des laboratoires HLA est nécessaire pour que le registre puisse fonctionner et nécessiter des ressources importantes [CCDT (2005). Évaluation et gestion du risque immunologique lié à la transplantation, www.ccdt.ca]. Critères d inscription au RCPS Les critères d inscription établissent les exigences pour qu un patient puisse être inclus sur le RCPS. La décision d inscrire sera fait par le centre de transplantation local après l évaluation médicale/psychologique et l examen immunologique. Les vérifications menées par le Comité direction canadien contrôler la conformité avec les critères d inscription. Il y a eu accord en principe que les critères d inscription devraient être déterminés sur une base objective et maintenue à un minimum. Les critères objectifs devraient assurer l équité tandis que nombre minime de critères devrait optimiser l accès. Critères Un %PRA virtuel qui résultera en 10% des reins de donneurs décédés canadien étant greffés à des receveurs hyperimmunisés grâce au registre. Le degré spécifique de sensibilisation pour y avoir accès sera déterminé suivant a modelage plus détaillé des bassins de donneurs et de receveurs pour déterminer quel seuil pour le %PRA virtuel résulterait en 10% des reins allant au bassin à tous les ans. Le patient est actuellement en dialyse. Justification Ce seuil ne désavantage indûment le reste des patients en attente, tandis qu en même temps représentant une action affirmative pour faciliter l accès équitable pour tous les patients en attente. Ceci assure de l équité pour tous les patients et fourni un point mesurable pour déterminer les temps d attente. Renvoi et acceptation par le Registre des organes de donneurs décédés Une fois qu un donneur décédé devient disponible, il faut des pratiques d opération communes pour le renvoi d un organe de donneur au RCPS. En plus, les pratiques communes gouvernant l acceptation d un organe une fois renvoyé au Registre sont nécessaires pour assurer la transparence entre les centres participants. Principes opéreationnels Seulement un rein par donneur serait rendu disponible pour l allocation au Registre des patients hyperimmunisés. Le centre local a le premier choix sur le rein qu ils vont retenir. Justification Ceci encouragera les activités locales de donneurs et l appui des programmes de transplantation. Ceci assurera l appui des programmes de transplantation (c à d, ils ne désavantageront pas leurs propres patients pour appuyer le registre). 21

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants Principes opéreationnels (suite) Idéalement, seulement les reins qui peuvent être transportés et transplantés en 24 heures devraient êtres rendus disponible; le seuil ultime est de 30 heures. Le centre receveur aura l option de refuser basé sur l ischémie froid. Un rein ECD peut être offert mais le centre receveur à l option de refuser. Le centre donneur facilite la récupération de l organe; le centre receveur déterminera la méthode de transport. Si la compatibilité croisée finale au centre receveur est positive, le centre receveur décidera d aller de l avant avec la transplantation ou de transplanter un autre patient ou de renvoyer l organe au bassin; ce dernier est peu probable à cause de l ischémie froide. Pour être prêt, d autres receveurs (y compris les non sensibilisés) au centre receveur devraient subir les testes comme remplacement possible pour veiller contre la perde d un rein. Il y aura des rapports obligatoires à propos des compatibilités croisées positives au Comité directeur au laboratoire canadien. Les comptabilités croisées positives doivent être répétés rétrospectivement par un laboratoire de référence. Le besoin de rééquilibrer la distribution de reins à travers les régions pour adresser les déficits net d exportations sera déterminé au moyen de vérifications trimestriels; au sixième mois, des ajustements seront incorporés à l algorithme pour rééquilibrer dans les six mois à venir, s il y a besoin. Justification Il y a risque accru de mauvais résultats au delà d un ischémie froide de 24 heures. Chaque centre à de lignes directrices différentes pour les reins ECD et il faudra fonctionner à l intérieur de celles-ci. Ceci est cohérent avec la pratique actuelle. Cette approche permet au centre local de respecter leurs lignes directrices existantes pour la transplantation ou le renvoi des reins. Ce sera critique d évaluer la compétence du laboratoire au moyen de vérifications/révision lorsqu il y une compatibilité croisée positive finale pour minimiser la re-occurrence et assurer la confiance entre les programmes participants. Le rééquilibre assurera l appui des OPO et les centres de transplantation et ne créera pas de déséquilibre dans les coûts de dialyse provinciaux. L approche au rééquilibre doit être transparent, équitable et éthique au public. 22

Partie II : Lignes directrices pour le Registre canadien de patients sensibilisés Lignes directrices pour l allocation d organes RCPS Les lignes directrices pour l allocation détermineront la prioritisation de l allocation des reins aux receveurs individuels sur le RCPS. Lignes directrices pour l allocation Justification Prioritisation des receveurs (en ordre descendant) Groupe sanguin identique, ensuite compatible. Patient pédiatrique (moins de 18 ans). Durée d attente mesurée à partir du premier jour de dialyse. Ceci empêchera les patients du groupe sanguin «O» sur la liste d attente d être désavantagées sur le registre. Les patients pédiatriques ont la priorité actuellement pour tous les programmes. Plus l attente est longue, plus le risque de mortalité après la transplantation est grand. La mesure «premier jour de dialyse assure l objectivité et la standardisation. 23

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Partie III : Lignes directrices registre d'échanges entre donneursreceveurs vivants 25

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Lignes directrices registre d'échanges entre donneurs-receveurs vivants (EDRV) Les recommandations ci-dessous ont été élaborées à partir de programmes en place aux Étatsunis et les Pays-Bas et les propres évaluations des participants des approches qui fonctionneraient dans le contexte canadien. Il y a have un niveau de consensus très élevée (normalement unanime) au sujet de la direction recommandée. Le Groupe de travail s est engagé en des discussions considérables en élaborant ces lignes directrices et dans chaque cas, ils ont évalués les options de plusieurs angles. Les participants ont recommandés les approches qu ils appuyaient ou qu ils croyaient étaient cohérents avec la philosophie actuelle de leurs programmes. Points saillants des conférenciers Il y a eu un accord général sur les points suivants présentés par les conférenciers internationaux : Il y a un nombre minimum de paires qui doivent être inscrits pour qu un registre EDRV puisse fonctionner (minimum 100, mais un chiffre de 150 serait de loin préférable); ce chiffre est faisable dans un pays avec une population de la taille de celle du Canada, basé sur l expérience des Pays-Bas. Ce genre de registre ajoutera des nouveaux donneurs au système et aidera à adresser l arrérage actuelle de patients. Le processus de compatibilité a besoin d optimiser le nombre de paires croisées chaque fois qu un passage-machine se fait. L homogénéité de la population affectera la probabilité du succès lors du test de compatibilité. Il faut un effort de recrutement pour réussir à inscrire les receveurs, qui par le passé avait rejeté un donneur vivant incompatible, au programme. Le Canada n a pas les dossiers de cas spécifiques où ceci a eu lieu. Il ne peut pas y avoir de défaillance du registre à ces débuts car ceci pourrait hautement influencer les perceptions des patients. Il y a un besoin pour un respect rigoureux des politiques à travers des programmes. Il faut environ trois évaluations pour chaque donneur vivant acceptable. Ceci pourrait créer un fardeau de ressources supplémentaires qui devra être financé séparément au niveau provincial. L avantage principale sera pour les paires donneur-receveur ayant un incompatibilité ABO et le nombre de patients sensibilisés greffés grâce à ce programme a été bas basé sur l expérience d autres programmes; néanmoins, il offre une solution possible à ce groupe désavantagé. Le Canada peut utiliser les logiciels que d autres pays ont développé pour prédire le nombre de paires-croissées potentiels que l on pourrait achever au Canada. 27

Registres canadiens de patients sensibilisés et les échanges entre donneurs-receveurs vivants Mesures de rendement EDRV Il y a eu accord à propos de cibles spécifiques et mesurables pour le registre. Un organisme central (détails à élaborer) serait responsable pour les mesures d évaluation et de rapportage sur une base continue. Mesure Le nombre annuel de transplantations échanges entre donneurs-receveurs Résultats des transplantations y compris les résultats des donneurs Assurances de qualité Transparence Satisfaction des participants/paires Cible Le registre complétera 35 échanges entre donneursreceveurs annuellement sans réduction dans le taux de donneurs vivants à la fin de la cinquième année. Le registre atteindra les mêmes résultats que l ensemble de la cohorte nationale des transplantations de reins de donneurs vivants. Des procédures d exploitation normalisées communes seront en place pour tous les programmes participants, avec un système de contrôle d optimiser la qualité. Les critères d inscription, les lignes directrices de compatibilité et les résultats du registre seront facilement et généralement disponibles et compréhensibles aux profanes. Les taux de satisfaction seront équivalents aux niveaux de satisfaction des donneurs directs. Justification pour les mesures de rendement Nombre annuel de transplantation échanges entre donneurs-receveurs Les leçons apprises de programmes d autre pays ont démontré que le Canada devrait s attendre à environ 35% des paires sur le registre seraient compatibles, si un nombre suffisant de paires était inscrit. Si l on présume qu un minimum de 100 paires pour un programme canadien, ceci donnerait un rendement de 35 échanges entre donneurs-receveurs vivants par année. Ce chiffre représente une proportion raisonnable (environ 10%) des transplantation échanges entre donneurs-receveurs vivants actuels fait au Canada. Il a été noté que ce registre serait probablement influencé par le taux annuel de donneurs vivants; à un minimum, il y avait accord que l EDRV ne devrait pas affecter le taux de donneurs vivants ne serait pas affecter de façon négative. Résultats des transplantations, y compris les résultats de donneurs La perception était que ce registre devrait atteindre les mêmes résultats que tous les programmes de reins au Canada atteignent. Ceci maintiendra la norme pour ce qui constituera une compatibilité acceptable. Il est aussi important de pister les résultats des donneurs pour assurer que le registre rencontre les besoins de tous les participants. 28