Co-infection HVB HVC CO-infection VIH HVB et HVC

Co-infection HVB HVC CO-infection VIH HVB et HVC Abdelfattah CHAKIB Faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca Service des maladies infectieuses, CHU Ibn Rochd 06 61 42 91 64 afchakib@gmail.com XI émes Journées scientifiques de l A.G.E.R.T 22 juin 2013, Marrakech

Pourquoi une personne peut être infectée par plusieurs virus? Les virus ( VHA,VHB, VHC, VHD, VIH ) appartiennent à des familles différentes Il n y a pas d immunité croisée Les virus se partagent certains modes de transmission Facilitation de l entrée de certains virus par d autres Les sérologies HIV, HVB, HVC et un titrage de l Ac Hbs doivent être systématiquement demandées en cas découverte d une hépatite B, C ou d une infection VIH

Quelles sont les conséquences de la co-infection? Diagnostic Histoire naturelle Traitement Évolution Clinique Aggravation Interactions des antiviraux cirrhose Plus rapide Biologique Aggravation hépatopathie cancer Plus fréquent Toujours tenir compte d une infection pour gérer l autre

Co-infection hépatites virales A-B A-C B-C B-D

Co-infection VHB VHC

Épidémiologie VHC 170 millions VHB 350 millions VHC + VBH? Porteurs Ag Hbs : séroprévalence VHC : 5% - 30 % Patients HVC : séroprévalence VHB : 2% - 10 %

Transmission VHB Parentérale (7 j ) Sexuelle : 30 80 % Verticale : 10 100 % Horizontale: Famille : 5 % Institutions : 40 % Nosocomiale : 30 % Toxicomanie Dialyse HSH Vacc HVB : oui Vacc HVC : non VHC Parentérale ( 16 h ) Sexuelle : très rare Verticale : 5 % 15 % si VIH + Horizontale Nosocomiale : 3 %

Interactions virologiques entre VHB et VHC Foie: même tropisme Foie : même site de réplication sans interférences au niveau de l hépatocyte Bellecave P, Gouttenoire J, Gajer M, Brass V, Koutsoudakis G, Blum HE, et al. Hepatitis B and C virus coinfection: a novel model system reveals the absence of direct viral interference. Hepatology 2009;50:46 55 Inhibition réciproque de la réplication du VHB et VHC Core du VHC et NS5A inhibent le VHB? J Gastroenterol Hepatol 2008;23:512 520 Curr Hepat Rep 2010;9: 260 269.

hépatite aigue VHC/VHB Co-infection aigue VHB + VHC Très rare et rarement documentée Surtout après AES, transfusion ou chez UD IV Hépatite fulminate et subfulminate ( 12 % ) Surinfection aigue du VHB par le VHC Diagnostic retardé: apparition tardive des Ac Intérêt de l ARN VHC chez porteur chronique VHB Au cours de la surinfection, une diminution transitoire voire disparition de ADN VHB souvent constatée avec parfois séroconversion HBe, voire Hbs Hépatite fulminate : 3 % - 23 % avec mortalité à 10%

hépatite aigue VHC/VHB (2 ) Surinfection aigue du VHC par le VHB Charge virale VHC diminue et devient parfois indétectable Séroconversion Hbe est plus rapide

hépatite chronique VHC/VHB Profils virologiques AgHBe négatifs dans plus de 85 % Profil le plus fréquent : «réplication VHC active- réplication VHB inactive» Surveillance trimestrielle de la charge virale VHC et VBH pendant 6 à 12 mois Suivi au long cours de la sérologie HVB : clairance de l Ag HBs est le double par rapport au monoinfecté Sévérité de la maladie hépatique Lésions hépatiques plus sévères Prévalence de la cirrhose : 1 fois et demi Risque accru de carcinome hépatocellulaire Hépatite B occulte Donato F, Boffetta P, Puoti M. A meta-analysis of epidemiological studies on the combined effect of hepatitis B and C virus infections in causing hepatocellular carcinoma. Int J Cancer 1998;75:347 354.

Infection occulte B et HCV chronique Etiologies Taux faible AgHBs ou fixation à un Ac Infection B «résolue» Mutations du gène S codant pour les protéines HBs (G145R) ou mutation du gène de polymérase Freinage ou masquage de la réplication du VHB par le VHC

Co-infections occulte B et C : Ø Description plus récente Ø 76 patients avec lésions hépatiques Ø AgHBs,anti-HCV, ADN-HBV,ARN-HCV négatifs Ø Recherche ADN-VHB et ARN-VHC intra-hépatiques

Traitement de la co-infection VHB VHC

Traitement de la co-infection VHB VHC

Traitement de la co-infection VHB / VHC HVC traités SVR comparable monoinfecté Risque de réactivation du VHB en cours ou après clairance du VHC Traiter la réactivation par Inhibiteurs nuclélosidiques ou nucléotidiques ( C2 ) Majoration de la neuropathie par l association Telbivudine et Peg Interféron

Co-infection hépatites virales VIH

Co-infection VHB VIH

Épidémiologie Prévalence HVB chez HIV : 10 fois élevée Infection chronique HVB chez HIV : 6-10 % ( Europe et USA ) Au Maroc : 5,2 % ( 503 patients) Algérie : 6 %, Tunisie: 40 % Variable en fonction des groupes Héterosexuels : 4-6 % Homosexuels masculins: 9-17 % UD IV : 7-10 %

Physiopathologie Influence VHB sur VIH Pas d impact chez patients traités ou non Retard de réascension des CD4 qui n augmente pas le risque de progression vers Sida Influence VIH sur VHB Guérison spontanée : 60 % Augmente réplication du VHB Augmente risque évolution vers chronicité HVB et cancer Augmente taux de réactivation Diminue taux clairance Ag Hbe Diminue l activité necroticoinflammatoire chez les patients non traités Risque de décès augmenté chez les co-infectés VIH- VHB Chez le patient co-infecté VIH VHB : il faut prescrire précocement un traitement ARV efficace sur le VHB

impact de l immunorestauration sur l hépatite B ARV Restauration immunitaire Contrôle de la réplication VHB ou Aggravation des lésions hépatiques Si CD4 < 200 et Accélération des lésions hépatiques

impact des antiretroviraux sur l hépatite B Prolongement de la vie Hépatotoxicité Restauration immunitaire Interaction ARV Antiviraux VHB Augmentation du survie Contrôle de la réplication VHB ou Aggravation des lésions hépatiques Si CD4 < 200 Évolution de l hépatite et Accélération des lésions hépatiques

Causes des élévation des ALAT après initiation d un traitement ARV Hepatotoxicité des ARV Résistance du VHB aux antiviraux Arrêt des ARV chez des patients non observant Surinfection par le VHD Contrôle de la réplication virale B Continuer le traitement : L ALAT se normalise 4 à 12 semaines

Co-infection VHC VIH

Epidémiologie de l infection VHC et VIH au Maroc VHC au Maroc 41 269 VIH au Maroc 6000 cas Sida 30 000 séropositifs Agadir puis Marrakech

Epidémiologie 25 % des personnes VIH + sont VHC + Prévalence VHC-VIH chez VIH contaminés par: Toxicomanie : 92 % voie hétérosexuelle : 8 % voie homosexuelle : 3 % En France : diminution chez Toxicomanes augmentation chez homosexuels :13 à 23 % Au Maroc : 503 VIH + : 5, 4 % sont VHC + 2013

Conséquences significatives de l infection VIH sur l infection VHC

Histoire naturelle L infection par le VIH aggrave le pronostic de l infection VHC ü Progression plus rapide vers la fibrose ü Risque d évolution vers la cirrhose: 2 à 5 fois ü VIH: facteur de risque d évolution vers carcinome hépatocellulaire chez le jeune ( surtout si immunodépression profonde ) La mortalité chez les co-infectés VIH-VHC augmente

Cirrhose VHC chez VIH L infection VIH réduit la survie des patients co-infectés cirrhotiques après la survenue d un premier épisode de décompensation hépatique Pineda Ja et al, Hepatology 2005, 41: 779-89

CHC sur cirrhose VHC avec et sans VIH Coinfecté VIH/VHC Découvert stade avancé Patients plus jeunes Survie moins bonne

Le traitement ARV aggrave la fibrose hépatique

Traitement de la co-infection VIH/VHC par bi-thérapie

Efficacité de trithérapie dans co-infection VHC VIH

2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com EACS Guideline Recommendations for Use of PegIFN in HCV/HIV-Coinfected Pts European AIDS Clinical Society HIV Treatment Guidelines, 2011, Version 6.0.

Ne jamais associer Ribavirine avec : Zidovudine ( AZT ) : Retrovir, Combivir anémie par insuffisance médullaire Didanosine ( DDI ) : Videx Cytopathie mitochondriale, pancréatite aigue Stavudine ( Zerit ) : Cytopathie mitochondriale

Traitement de l hépatite C en cas de coinfection VIH -VHC Pas de fibrose ou fibrose minime Génotype 2, 3 ou 4 : Peg INF/ RBV Génotype 1, IL28B CC : Peg INF/ RBV Autres patients : traitement ARV pas d alcool, BMI normal Attendre les nouvelles molécules

SVR p<0.0001 AIDS 2010! p=0.684 86% 81% 75% p=0.001 p=0.087 65% 67% 38% 30% 25% CC CT/TT CC CT/TT CC CT/TT CC CT/TT 75 89 34 61 35 16 6 12 All HCV-1 HCV-3 HCV-4 164 95 51 18

Traitement de l hépatite C en cas de coinfection VIH -VHC Fibrose modérée ou sévere Génotype 2, 3 ou 4 : Peg INF/ RBV Génotype 1: Boceprevir ou Telaprevir + Peg INF/ RBV

2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com DHHS Recommendations on Use of BOC or TVR in Gt 1 HCV/HIV Coinfected Pts DHHS Guidelines March 2012..

2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com Summary of Boceprevir Drug Drug Interactions With Antiretrovirals

2012 Annual CCO HIV and Hepatitis C Symposium clinicaloptions.com Summary of Telaprevir Drug Drug Interactions With Antiretrovirals

Gastroenterology, 2011 : 772-75

Prévention chez VIH + Dépistage annuel VHB et VHC surtout si toxicomane ou ayant des comportements à risque ( Elisa ou ARN VHC si CD4< 100) Vaccination anti-vhb Abstention : Alcool, tabac et haschich Pas de conduite sexuelle à haut risque

Vaccination des personnes co-infectées HVC-HVB Vaccination anti-vha Si sérologie HVA négative HVC-HIV Vaccination anti-vhb Si Ac Hbs < 10 U HVB-HIV Vaccination anti-vha Si sérologie HVA négative