FORMULAIRE DE DEMANDE DE FINANCEMENT PACTE RURAL 2014-2019 Vous devrez obligatoirement joindre à votre formulaire de demande d aide, complété et signé, les documents suivants. Si un document est manquant, la demande sera considérée comme incomplète et irrecevable. Documents à mettre en annexe Fourni S/O Résolution de l organisme promoteur indiquant la personne responsable du projet et autorisée à signer tous les documents en lien avec ce projet, ainsi que l engagement de la mise de fonds (modèle en annexe). Lettre ou résolution d engagement des partenaires financiers (commanditaires, municipalités, institutions financières, programmes gouvernementaux, etc.). États financiers des deux (2) derniers exercices de l organisme promoteur. Plan d affaires dans le cas où le promoteur est une entreprise collective. Toutes les soumissions et les estimés appuyant votre prévision des coûts du projet. Tout autre document pertinent à l étude de votre projet (ex. : permis). Tous les promoteurs peuvent avoir un soutien technique dans le cadre de la planification, la rédaction et la réalisation de leur projet. Pour plus d informations, veuillez contacter : Secteur Est et Île-d Anticosti : Jacquelin Fraser Agent de développement rural Centre local de développement Minganie 106, Route Jacques Cartier, Aguanish (Québec) G0G 1A0 Téléphone : (418) 533-2145 Télécopieur : (418) 533-2012 Courriel : rural.est@cld.minganie.org Secteur Ouest et Havre-Saint-Pierre : Hubert Lezoma Agent de développement rural Centre local de développement Minganie 878, Chemin du Roi, Longue-Pointe-de-Mingan (Québec) G0G 1V0 Téléphone : (418) 949-2389 Télécopieur : (418) 949-2166 Courriel : rural.ouest@cld.minganie.org
INFORMATIONS CONCERNANT L ORGANISME Nom de l organisme : Numéro d entreprise (NEQ) : Coordonnées de l organisme : Statut juridique : Année de constitution : Mission et Mandat : Objectifs à court, moyen et long terme : Réalisations antérieures, en lien ou non avec le pacte rural : Personne responsable du projet : Nom et prénom(s) : Titre : Téléphone : Courriel : 1
PRÉSENTATION DU PROJET Titre du projet : Lieu de réalisation : Portée du projet et justification : volet local volet territorial Description du projet : (En quoi le projet consiste-t-il? Quels sont les travaux à réaliser.) Justification du projet : (État de la situation actuelle et objectif visé.) Concordance avec la vision et les orientations de développement soutenues dans le plan de travail du Pacte rural de la MRC : Échéancier de réalisation du projet : - Rédaction d un plan de présentation : - Soumissions / Évaluation du coût du projet : - Recherche de financement : - Appel d offres / sélection fournisseur(s) : - Début des travaux : - Rapport intérimaire / rapport d étapes (suivis) : - Fin des travaux et réception : - Rapport final et production des pièces justificatives : - 2
BUDGET DÉTAILLÉ DU PROJET Votre organisme réclame-t-il la totalité ou une portion des taxes? Oui Non % TPS : % TVQ : N.B : Si votre organisme réclame les taxes, veuillez exclure les portions réclamées de votre coût de projet. Les dépenses engagées avant l acceptation de la présente demande ne sont pas admissibles à une aide financière et ne doivent être incluses aux coûts prévisionnels. Le bénévolat ne doit pas excéder 15$ de l heure et un registre du temps bénévole doit être tenu. COÛT PRÉVISIONNEL DU PROJET Titre des emplois Nombre Heures Taux MONTANT Salaires ou bénévolat : Coûts d honoraires professionnels : Dépenses en immobilisation (acquisition de terrain, de bâtisse, d équipement, de machinerie, de matériel roulant, frais d incorporation, et toute autre dépense de même nature) : Acquisition de technologies, de logiciels ou progiciels, de brevets, et toute autre dépense de même nature : Besoins de fonds de roulement calculés pour la première année d opération : Autres coûts inhérents à l élaboration et à la réalisation du projet (frais de publicité, location de locaux, frais d administration, frais de déplacement et séjours, etc.) : TOTAL DES COÛTS PRÉVISIONNELS 3
N.B : Les dons et commandites doivent être appuyés par des pièces justificatives. Le bénévolat ne doit pas excéder 15$ de l heure et un registre du temps bénévole doit être tenu. Le cumul des aides du gouvernement provincial et fédéral, incluant l aide provenant du Pacte rural, ne pourra excéder 80% des coûts de l ensemble du projet. FINANCEMENT PRÉVISIONNEL DU PROJET MONTANT Mise de fonds du promoteur : Mise de fonds en argent (indiquez le montant) : Mise de fonds en prêt d équipement ou transfert d actif (indiquez les équipements et leur valeur monétaire) : Mise de fonds en temps (indiquez le nombre de personnes, le nombre d heures et la valeur monétaire) : Pacte rural volet local : Pacte rural volet territorial : Municipalité : CLD (précisez) : SADC (précisez) : Ministère Québec (indiquez l organisme, le programme et le montant) : Ministère Canada (indiquez l organisme, le programme et le montant) : Institutions financières (indiquez l institution, la nature du financement, et le montant) : Commandites et dons (indiquez les commanditaires et le montant) : Autres (indiquez l origine, la nature et le montant) : TOTAL DU FINANCEMENT PRÉVISIONNEL 4
INFORMATIONS ADDITIONNELLES Impact sur le développement de la communauté (Quelle sera la retombée du projet? Dans quelle mesure apporte-t-il une solution à un problème vécu par la communauté?) Création et maintien d emplois Emplois créés : Emplois maintenus : Secteurs touchés par le projet (indiquez les deux (2) principaux secteurs) : Accueil de nouvelles populations Agriculture et terroir Animation du milieu Appartenance et fierté locale Communauté autochtone et anglophone Culture et patrimoine Développement économique Développement local Éducation Environnement, paysage, ressources naturelles et développement durable Famille Habitations Intergénérationnel Jeunes Loisirs et sport Services de proximité Services sociaux et communautaires Tourisme Transport Réaliseriez-vous tout de même le projet dans le cas où vous n auriez pas l aide du pacte rural? Veuillez expliquer Je certifie sur l honneur que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont vrais. Signature de la personne responsable du projet Date : 5