Envoyer le présent formulaire dûment rempli à la Financière Manuvie à l adresse suivante : Au Québec Assurance individuelle 2000, rue Mansfield, bureau 1310 Montréal (Québec) H3A 3A1 provinces Assurance individuelle 500 King Street North P.O. Box 1669 Waterloo (Ontario) N2J 4Z6 1 Renseignements généraux et instructions de paiement pour Synergie Vous, votre et vos renvoient au Nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Les renseignements que vous fournissez dans le présent formulaire révoquent toutes les désignations de bénéficiaires antérieures faites à l égard des polices d assurance visées dans la proposition ou la solution Synergie dont le numéro est indiqué ci-dessous, ou toutes les instructions de paiement antérieures données à cet égard. Si vous ne remplissez pas une section, nous verserons les prestations payables en question au Pour conserver le même bénéficiaire, indiquez son nom de nouveau dans le présent formulaire. Les bénéficiaires irrévocables doivent signer le présent formulaire pour signifier leur consentement à quelque changement que ce soit. Si vous apportez quelque correction que ce soit au présent formulaire, apposez vos initiales à côté de la correction pour en confirmer la validité. Si vous avez des questions sur la marche à suivre pour remplir le présent formulaire, veuillez communiquer avec votre conseiller ou avec notre Centre de service à la clientèle, au 1 888 626-8843 au Québec, ou au 1 888 626-8543 pour toutes les autres provinces. Nom de l assuré (prénom et nom de famille) Numéro de la proposition ou de la solution Synergie Titulaire n 1 Titulaire n 1 (prénom et nom de famille, ou dénomination sociale complète si le titulaire est une personne morale ou une société) Adresse (numéro, rue, appartement) Ville Province Code postal Titulaire n 2 (le cas échéant) Titulaire n 2 (prénom et nom de famille, ou dénomination sociale complète si le titulaire est une personne morale ou une société) Adresse (numéro, rue, appartement) Ville Province Code postal 2 Comment désigner un bénéficiaire au titre d une assurance vie En plus de votre police d assurance vie Synergie, vous avez peut-être une ou plusieurs des garanties complémentaires d assurance vie suivantes : Assurance temporaire Protection des enfants Vie Le présent formulaire vous permet de désigner un ou des bénéficiaires dans deux catégories : bénéficiaire et bénéficiaire en sous-ordre. Vous n êtes pas tenu de désigner un bénéficiaire en sousordre. Les bénéficiaires en sous-ordre touchent une prestation seulement : si les bénéficiaires décèdent avant l assuré ou si les bénéficiaires n ont plus droit à la prestation. Désignations de bénéficiaires révocables et irrévocables Les bénéficiaires (autres que le conjoint auquel vous êtes marié ou lié par union civile dans le cas de contrats souscrits au Québec) sont révocables, à moins que vous n écriviez «irrévocable» après le nom du bénéficiaire. Si vous désignez un bénéficiaire irrévocable, vos droits seront restreints. Le bénéficiaire doit donner son consentement par écrit pour que vous puissiez : modifier cette désignation; retirer des fonds; céder le contrat; en transférer la propriété; ou modifier l assurance d autre façon (par ex., réduire la couverture). Les enfants mineurs ne peuvent pas donner de consentement écrit à de tels changements. Les parents ou tuteurs de bénéficiaires mineurs ne peuvent pas non plus donner de consentement au nom de ces derniers. La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 1 de 6
3 Assurance vie Synergie bénéficiaires mineurs Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation d assurance vie payable sera versée au (total 100 ) (total 100 ) 4 Garantie Protection des enfants Vie Synergie Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation payable au titre de la garantie Protection des enfants Vie sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». Numéro(s) de couverture de la garantie Protection des enfants Vie Synergie (exemple : 1001) (total 100 ) (total 100 ) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 2 de 6
5 Garantie Assurance temporaire Synergie Garantie d assurance temporaire n 1 Numéro(s) de couverture de la garantie d assurance temporaire (exemple : 1001) Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation payable au titre de la garantie Assurance temporaire sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». (total 100 ) (total 100 ) Garantie d assurance temporaire n 2 Numéro(s) de couverture de la garantie d assurance temporaire (exemple : 1002) Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation payable au titre de la garantie Assurance temporaire sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». (total 100 ) (total 100 ) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 3 de 6
6 Comment désigner un bénéficiaire ou donner des instructions de paiement au titre d une assurance invalidité et d une assurance maladies graves En plus de vos polices d assurance invalidité et d assurance maladies graves Synergie, vous avez peut-être aussi des garanties complémentaires Protection des enfants Maladies graves 7 Assurance invalidité Synergie ou instructions de paiement (en Alberta, en Colombie-Britannique, au Manitoba et au Québec) La législation actuelle en Alberta, en Colombie-Britannique, au Manitoba et au Québec vous permet de désigner un bénéficiaire à qui sera versée toute prestation payable au titre de votre assurance invalidité et de votre assurance maladies graves. Dans le cas de contrats établis au Manitoba : toutes les désignations de bénéficiaires sont révocables. Il n est pas possible de désigner un bénéficiaire irrévocable. Instructions de paiement (dans toute autre province ou dans un territoire) Dans les territoires et dans toutes les provinces, sauf l Alberta, la Colombie-Britannique, le Manitoba et le Québec, vous pouvez préciser qui doit recevoir toute prestation payable au titre de votre assurance invalidité et de votre assurance maladies graves. Les instructions de paiement ne prévoient aucune protection contre les créanciers dans le cas des sommes payables au titre de votre assurance. Vous pouvez changer vos instructions en ce qui a trait au bénéficiaire des sommes payables au titre de votre assurance invalidité et de votre assurance maladies graves, même après la date à laquelle ces sommes deviennent exigibles. Au moment d un règlement, il est possible que nous vous demandions de confirmer vos instructions avant d effectuer un paiement. Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation d assurance invalidité payable sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». Québec : nom d un bénéficiaire Dans toute autre province ou dans un territoire : nom de la personne à qui vous nous demandez de verser la prestation Québec : nom d un bénéficiaire en sous-ordre (total 100 ) (total 100 ) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 4 de 6
8 Assurance maladies graves Synergie ou instructions de paiement Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation d assurance maladies graves payable sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». Québec : nom d un bénéficiaire Dans toute autre province ou dans un territoire : nom de la personne à qui vous nous demandez de verser la prestation Québec : nom d un bénéficiaire en sous-ordre (total 100 ) (total 100 ) 9 Garantie Protection des enfants MG Synergie ou instructions de paiement Numéro(s) de couverture de la garantie Protection des enfants MG Synergie (exemple : 1001) Si vous ne remplissez pas la présente section, toute prestation payable au titre d une garantie Protection des enfants MG sera versée au Synergie,, cochez «mêmes qu à la section 3». Québec : nom d un bénéficiaire Dans toute autre province ou dans un territoire : nom de la personne à qui vous nous demandez de verser la prestation (total 100 ) Québec : nom d un bénéficiaire en sous-ordre (total 100 ) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 5 de 6
10 Fiduciaires de bénéficiaires mineurs (sans objet au Québec) Remplissez la présente section pour toute personne désignée dans le présent formulaire qui est mineure. Toute prestation payable à une personne mineure sera versée au fiduciaire afin qu il la détienne en fiducie pour l enfant jusqu à ce que celui-ci atteigne la majorité. Nom du bénéficiaire (prénom et nom de famille) Nom du fiduciaire (prénom et nom de famille) Lien du fiduciaire avec le bénéficiaire 11 Signatures En signant ci-dessous : vous révoquez toutes les désignations de bénéficiaires antérieures faites à l égard de toutes les polices d assurance et couvertures de garanties complémentaires de la solution Synergie susmentionnée et toutes les instructions de paiement antérieures données à cet égard; vous donnez instruction que toute prestation payable soit versée tel qu il est indiqué dans le présent formulaire. 11 a) Signature des titulaires Si le titulaire est une société par actions, nous exigeons : la signature et le titre de deux signataires autorisés; ou la signature et le titre d un signataire autorisé et le sceau de la société par actions; si la société par actions n a pas de sceau et que vous êtes la seule personne autorisée à signer en son nom, veuillez signer dans la case où devrait signer le titulaire n 1 et apposer vos initiales dans la case prévue à cet effet. 11 b) Signature de tiers ayant des droits dans la solution Synergie (le cas échéant) Fait à (ville et province) Date (jj/mmmm/aaaa) par exemple 23/JUIL/2011 Signature du titulaire, du signataire autorisé ou du fiduciaire n 1 Titre (s il y a lieu) Initiales Signature du témoin Apposez vos initiales ci-contre pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions et que celle-ci ne possède pas de sceau. Vous devez également signer ci-dessus. Signature du titulaire, du signataire autorisé ou du fiduciaire n 2 Titre (s il y a lieu) Signature du témoin En signant ci-dessous, le bénéficiaire irrévocable signifie qu il consent aux changements apportés aux désignations de bénéficiaires pour la solution Synergie susmentionnée, même si ces changements lui portent préjudice à titre de bénéficiaire. Signature du bénéficiaire irrévocable Signature du témoin La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 6 de 6