LES PATIENTS SÉJOURNANT AU LONG COURS DANS LES SERVICES DE PSYCHIATRIE ADULTE EN ÎLE-DE-FRANCE

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1 Délégation Île-de-France LES PATIENTS SÉJOURNANT AU LONG COURS DANS LES SERVICES DE PSYCHIATRIE ADULTE EN ÎLE-DE-FRANCE Exploitation départementale des résultats de l enquête ARHIF Jean-Yves BARREYRE - Carole PEINTRE Septembre 2005 Agence Régionale de l Hospitalisation en IdF 17 place de l Argonne Paris Cedex Délégation régionale ANCREAI IdF CEDIAS 5, rue Las Cases PARIS creai@creai.idf.org

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3 Sommaire 5 INTRODUCTION 7 MÉTHODOLOGIE 7 Les secteurs psychiatriques 7 La population 1 11 COMPARAISONS INTERDÉPARTEMENTALES 11 Des disparités départementales importantes en termes d effectifs 12 Peu de disparités départementales en termes de profil général d autonomie 13 Une proportion de plus âgés variables sur les départements 14 Des pratiques qui varient pour l accueil en famille thérapeutique et en HAD 15 Une majorité de psychotiques dans tous les départements 16 Une majorité de revenus issus de la reconnaissance du handicap 16 Des pratiques en termes de mesures de protection juridique qui diffèrent 17 Les réponses institutionnelles et l attitude des patients 18 Les projets d orientation 21 RÉSULTATS PAR DÉPARTEMENTS 21 Paris 28 La Seine-et-Marne 35 Les Yvelines 43 L Essonne 50 Les Hauts-de-Seine 57 La Seine-Saint-Denis 64 Le Val-de-Marne 71 Le Val d Oise 79 ANNEXE ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

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5 Introduction L enquête régionale de l Agence régionale d hospitalisation d Île-de-France (ARHIF) sur les patients séjournant au long cours dans les services de psychiatrie adulte, a permis : d une part de donner une estimation numérique d un phénomène qui préoccupe depuis longtemps les équipes psychiatriques (plus de 2000 patients connaissant une prise en charge supérieure à neuf mois, à temps complet dans le secteur psychiatrique) ; et d autre part de mieux connaître les situations de vie de ces patients, non pas sous le seul angle médical (diagnostic et types de soins) mais aussi en termes d aptitudes dans le fonctionnement intellectuel et psychique, de capacité dans les actes de la vie quotidienne ou encore en tenant compte de leur environnement socio-familial. Le traitement et l analyse statistiques des résultats de cette enquête ont fait l objet d un rapport publié en décembre Il présentait les résultats régionaux globaux. Les effectifs importants de la population concernée ont permis de dresser une typologie de ces patients et de définir ainsi neuf profils spécifiques. Il n était pas prévu que ces résultats soient déclinés par département, la méthode statistique utilisée au niveau de la région (analyse factorielle et classification) ne pouvant être reproduite sur des effectifs trop faibles. Mais si cette étude a pour vocation d aider les professionnels intervenant auprès de ces personnes (secteur psychiatrique d abord mais aussi médico-social) à inventer des réponses plus adaptées à leurs besoins, dans le cadre notamment de la planification (SROS3), il était important de pouvoir pointer les éventuelles spécificités en termes d effectifs et de profil général de ces patients afin d adapter les modes de réponses possibles. Aussi, l ARHIF a confié à la Délégation ANCREAI Île-de-France la réalisation d une exploitation complémentaire de cette enquête qui vise à repérer les éventuelles disparités départementales. Ce rapport présente les résultats du traitement statistique départemental des principales caractéristiques des situations rencontrées dans les secteurs psychiatriques relevant des huit départements franciliens. ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

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7 Méthodologie Les secteurs psychiatriques Le questionnaire de l enquête régionale a été envoyé à toutes les structures juridiques (privées et publiques, sectorisées ou non) localisées sur la région Île-de-France (FINESS géographique) ayant déclaré une activité psychiatrique (places ou lits installés), ainsi qu aux secteurs psychiatriques des Hauts-de-Seine situés (encore au moment de l enquête) dans l Oise (Centre hospitalier interdépartemental de Clermont de l Oise). Il s avère que les lits de plusieurs secteurs psychiatriques franciliens ne sont pas localisés dans le département dont ils dépendent. Ainsi, la grande majorité des lits d hospitalisation des secteurs parisiens étaient situés, au moment de l enquête (décembre 2001) dans d autres départements franciliens (la Seine-Saint-Denis, l Essonne et le Valde-Marne). De même, le Centre Hospitalier Paul Guiraud, situé dans le Val-de-Marne, comprend sept secteurs des Hauts-de-Seine. Dans la mesure où ces éléments statistiques s inscrivent dans une démarche de planification (et donc d enveloppes financières régionales et départementales), la dimension administrative a été préférée à la notion géographique. Aussi, l analyse statistique départementale consiste à comparer les résultats des secteurs selon le département dont ils dépendent sans tenir compte de la localisation géographique de leurs lits. Cependant, pour les établissements non sectorisés, la référence reste géographique 1. La population 1 L objectif de l enquête l ARHIF était de repérer des patients pris en charge dans le secteur psychiatrique depuis de nombreuses années et pour lesquels on ne répondait que partiellement à leurs besoins. Cette enquête s adressait initialement et de façon prioritaire aux patients pris en charge à temps complet en psychiatrie sur le long terme (durée supérieure à neuf mois au cours de l année précédant l enquête). Mais la volonté de ne pas 1. Mais le nombre de patients recensés dans ces structures s avère relativement marginal (222/3172 dont 119 à Paris), et concerne essentiellement des patients relevant de la population 2 (147/222). ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

8 écarter de cette enquête des patients ayant des soins psychiatriques soutenus parfois depuis de nombreuses années et qui bénéficient, au moment de l enquête, d un suivi ambulatoire momentané ou d une hospitalisation récente, dans le cadre d une trajectoire de soins marquée par des aller-retour réguliers entre l hospitalisation psychiatrique à temps complet et d autres formes de prises en charge, a conduit le comité de pilotage à ouvrir le champ de cette investigation à une population dite «population 2». Cette population correspond à des patients considérés comme «institutionnellement dépendants» par l équipe soignante, même s ils ne correspondent pas à des critères précis en termes de durée de séjour ou de type de prise en charge (comme c était le cas pour la population 1). Si l enquête ARHIF a eu le mérite, en s ouvrant à la population 2, de lancer une première réflexion sur la notion de dépendance institutionnelle extra-hospitalière, les résultats de son exploitation doivent être utilisés avec précaution en raison des limites méthodologiques suivantes : Le questionnaire a été envoyé à toutes les structures juridiques (privées et publiques) ayant déclaré une activité psychiatrique (places ou lits installés). C est le DIM qui était chargé d organiser la collecte des données au sein des différents services ou structures rattachés à son établissement. Les structures para- hospitalières, gérées par des associations, ne sont pas incluses dans ce questionnement alors qu une partie de leurs résidents pourrait correspondre à cette population institutionnellement dépendante. Si aucune définition n était donnée de la population 2, les objectifs de l enquête mentionnaient, à l égard de cette population, qu il s agissait notamment d appréhender les patients dont la trajectoire de soins était marquée par des fréquents aller-retour entre l ambulatoire et l hospitalier. Cette indication peut avoir conduit les DIM et/ou les équipes à mener leurs investigations d abord en partant des personnes connues par l hospitalier (avec des épisodes d hospitalisation) et à ne pas avoir associé systématiquement toutes les structures extra-hospitalières à cette enquête (exemple : appartements thérapeutiques, appartements communautaires, etc.). Il semble, rétrospectivement, que l information et la mobilisation forte des acteurs autour de cette enquête (travail sur une durée de trois ans d un comité de pilotage et d un comité technique, une validation préalable du questionnaire en l adressant à tous les secteurs, etc.) aient été centrées sur la population 1. D ailleurs, le questionnaire a été conçu pour interroger des personnes prises en charge à temps complet en psychiatrie, aucune question ne portant sur les conditions de vie en milieu ordinaire et notamment les modes de logement (logement personnel, hébergement chez les parents, courses, ménages, etc.). L absence de définition préalable de la notion de dépendance institutionnelle a pu conduire à des interprétations différentes selon les équipes soignantes. De plus, certains établissements psychiatriques ont refusé de renseigner la population 2 en raison de l imprécision des contours de cette population. Enfin, l analyse régionale portant sur la population 2 a confirmé ces limites méthodologiques en décrivant une population extrêmement hétérogène pour laquelle il a été difficile de définir des traits spécifiques. Pour toutes ces raisons, il a été décidé que l analyse statistique départementale ne porterait que sur la population 1, c'est-à-dire sur les patients qui, au moment de l enquête, 8 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

9 connaissaient une prise en charge à temps complet dans le secteur psychiatrique depuis au moins neuf mois. Tableau 1 Répartition par département des patients recensés dans le cadre de l enquête ARHIF. SECTEURS PSYCHIATRIQUES POP 1 POP2 TOTAL Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise Total Source : Enquête ARHIF Recensement le 6 décembre 2001 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

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11 Comparaisons interdépartementales Des disparités départementales importantes en termes d effectifs Les deux-tiers des patients séjournant au long cours dans les services de psychiatrie sont accueillis au sein des secteurs de Paris, des Hauts-de-Seine et du Val-de-Marne (65%). Ces trois départements se caractérisent également par les taux d équipement psychiatrique les plus importants de la région Île-de-France. Cependant, les disparités d équipement ne sont pas du même ordre de grandeur que celles relatives aux patients au long cours : Paris a ainsi sept fois plus de patients au long cours que la Seine-et-Marne, pour un taux d équipement à peine deux fois supérieur. Tableau 2 Répartition par département des patients POP 1 recensés dans le cadre de l enquête ARHIF SECTEURS PSYCHIATRIQUES Nombre de patients Enquête ARH POP1* % Taux d équipement en psychiatrie générale ** Équipements en termes de lits et places autorisées hors hospitalisation de jour et de nuit Paris (75) ,30 Seine-et-Marne (77) ,70 Yvelines (78) ,83 Essonne (91) ,01 Hauts-de-Seine (92) ,08 Seine-Saint-Denis (93) ,56 Val-de-Marne (94) ,94 Val d Oise ,80 Île-de-France * Source : Enquête ARHIF Recensement le 6 décembre 2001 ** Source : ARH-DRASS au 1 er avril 2005 Bilan de la carte sanitaire de la psychiatrie en région Île-de-France (Population RGP mars 1999). Application de l ordonnance du 4 septembre 2003 prévoyant le retrait des alternatives à l hospitalisation de la carte sanitaire (hospitalisation de jour et de nuit). ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

12 Peu de disparités départementales en termes de profil général d autonomie L enquête ARH a permis de définir neuf profils spécifiques de patients à partir des différentes informations collectées sur leur situation, et en particulier en fonction de leurs capacités d autonomie dans la vie quotidienne et de leur niveau de performance en termes de fonctionnement intellectuel et psychique. Mais la confrontation de ces profils statistiques théoriques aux réalités de terrain (et en particulier à la connaissance des professionnels intervenant après de ces personnes) 2, a montré qu il était difficile, à l échelle d un département (et donc sur des effectifs relativement restreints), de porter l analyse sur un tel degré de précision. Trois principaux groupes de patients se sont distingués : une population relativement autonome pour les actes de la vie quotidienne en institution, mais qui nécessiterait cependant, pour vivre dans un logement personnel, une stimulation, un soutien de leur entourage pour accomplir la plupart des activités de la vie quotidienne (hygiène, repas, déplacements, etc.). Des personnes qui savent généralement s orienter, communiquer et entrer en relation avec autrui mais dans un cadre familier et/ou avec la médiation d un tiers et/ou de façon intermittente. S ils ont globalement un bon fonctionnement intellectuel, leur mémoire, leur capacité à élaborer des idées ou encore leur propension à fixer leur attention peuvent être considérablement entravées par leur état émotionnel du moment. une population présentant une autonomie «intermédiaire» nécessitant une aide ou un soutien pour les différentes dimensions de leur situation de vie. Les difficultés psychiques ont un impact sur les divers aspects de leur fonctionnement intellectuel et psychique ainsi que sur la réalisation des activités quotidiennes. Leurs capacités sont très fluctuantes et imprévisibles, fortement perturbées par leur état émotionnel. Elles diffèrent selon l interlocuteur, les circonstances, le moment de la journée, etc. Ces personnes ont besoin de repères stables et d un cadre contenant mais qui ne suffisent cependant pas pour leur assurer une certaine autonomie dans la vie quotidienne et la réalisation de projets à moyen ou long terme. une population dépendante dans la plupart des gestes de la vie quotidienne, dont les faibles capacités de communication ne permettent pas d évaluer précisément le fonctionnement intellectuel. À ce profil très déficitaire se surajoute parfois des troubles du comportement qui déstabilisent l entourage (cris, idées délirantes, comportements d opposition, agressivité, etc.) ainsi que des problèmes somatiques importants. Au niveau régional, c est le groupe «intermédiaire» qui rassemble les effectifs les plus importants (40% de l ensemble des patients au long cours), tandis que le groupe «des plus dépendants» représente un petit tiers de la population 1 (32%) et les plus autonomes un gros quart (28%). 2. Dans le cadre de la préparation du SROS3, la DDASS 94 a animé quatre groupes de travail (de juillet 2004 à février 2005) visant à donner du sens à ces neufs profils théoriques, à définir pour chacun d entre eux leurs besoins (en termes d hébergement, d activité, de soins, d aide à la vie quotidienne, etc.) et à proposer des réponses adaptées. 12 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

13 Cette répartition entre les trois groupes de «patients au long cours» varie d un département à l autre. Ainsi, les secteurs psychiatriques de l Essonne et de la Seine-Saint-Denis se caractérisent par une majorité des «plus dépendants» parmi les patients au long cours recensés (respectivement 45% et 44%), tandis que le Val-d Oise se caractérise a contrario par une sur-représentation des plus autonomes (37%). Le Val-de-Marne correspond au département qui connaît la répartition la plus équilibrée entre ces trois grands profils (32% / 39% / 29%). Tableau 3 Répartition par département des patients POP 1 selon trois grands profils SECTEURS PSYCHIATRIQUES Les plus autonomes de la POP1 (classe 1 et 2) Le groupe intermédiaire de la POP 1 (classes 3 à 6) Les plus dépendants de la POP 1 (classe 7 à 9) TOTAL Effectifs % Effectifs % Effectifs % Effectifs % Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise Île-de-France Une proportion de plus âgés variable selon les départements La moitié «des patients au long cours» sont âgés de 40 à 60 ans, un autre tiers est plus jeune tandis que les personnes âgées de «60 ans et plus» représentent un patient sur sept. Les disparités départementales sont significatives, en particulier pour les plus âgés (de 6% à 18% selon les départements), même si l ordre de grandeur entre les trois classes d âge est toujours respecté (les ans sont toujours les plus nombreux et les 60 ans les moins nombreux). La prépondérance des hommes parmi les patients au long cours diminue avec l avancée en âge. Les femmes sont même plus nombreuses que les hommes parmi les patients les plus âgés (60 ans et plus). Cependant, les disparités départementales en termes de répartition par sexe parmi les patients au long cours ne peuvent pas être attribuées uniquement à la répartition par âge puisque la part des hommes est identique à Paris et en Seine-et-Marne (61%) alors que les 60 ans et plus sont proportionnellement trois fois plus nombreux dans le premier département que dans le deuxième. ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

14 Tableau 4 Répartition par département des patients POP 1 selon l âge et le sexe % moins de 40 ans % ans % 60 ans et plus TOTAL % d hommes Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise Île-de-France % d hommes Des pratiques qui varient pour l accueil en famille thérapeutique et en HAD Si une très grande majorité des patients au long cours, dans chacun des départements franciliens, a été recensée en hospitalisation à temps complet (de 62% à 90%), certaines différences apparaissent dans les modes de prise en charge de ces patients. Ainsi, l Essonne se distingue par une proportion importante de ces patients accueillis dans une famille d accueil thérapeutique (36%). De même, dans le Val-de-Marne, plusieurs dizaines de patients «au long cours» relèvent d une hospitalisation à domicile (12%), parfois depuis plusieurs années alors même que ce dispositif ne correspond en principe qu à une prise en charge de courte durée (30 jours renouvelables). L ancienneté des patients est variable d un département à l autre. Ainsi, les patients présents depuis plus de cinq ans sont proportionnellement deux fois plus nombreux en Seine-Saint-Denis qu en Seine-et-Marne (54% contre 30%). L analyse régionale a montré qu il n y a pas de lien significatif entre l âge des patients et la durée de la prise en charge, en dehors des plus jeunes (moins de 30 ans) qui connaissent rarement des anciennetés supérieures à dix ans. 14 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

15 Tableau 5 Répartition par département des patients POP 1 selon le mode de prise en charge psychiatrique % Hosp. à temps plein % Accueil Fam. Thérap. % Postcure % Appt. Thérap. ou prise en charge complète dans plusieurs structures % HAD % Autre % TO- TAL (effectifs des réponses) % ancienneté supérieure à 5 ans Paris (75) < (639) 45 Seine-et-Marne (77) (104) 30 Yvelines (78) (148) 34 Essonne (91) (200) 50 Hauts-de-Seine (92) (327) 50 Seine-Saint-Denis (93) (161) 54 Val-de-Marne (94) (339) 48 Val d Oise (95) (115) 36 Île-de-France 80 (1624) 11 (223) 3 (68) Les non-réponses ne sont pas prises en compte dans ce tableau 3 (57) 2 (44) 1 (17) 100 (2033) 45 Une majorité de psychotiques dans tous les départements Comme pour les résultats régionaux, la prédominance des psychotiques se vérifie dans chaque département francilien puisqu ils représentent de la moitié à deux-tiers des patients au long cours recensés. Les troubles du développement psychologiques constituent ensuite le diagnostic le plus fréquent parmi cette population (14%), suivi du retard mental (8%). Ces deux diagnostics connaissent des disparités départementales importantes (même si elles portent sur des effectifs réduits), avec un taux de patients au long cours souffrant de troubles du développement psychologique près de trois fois supérieur en Seine-Saint-Denis qu en Val-d Oise (24% contre 9%) et une proportion de patients présentant un retard mental plus de quatre fois plus important en Essonne que dans les Yvelines (14% contre 3%). Tableau 6 Répartition par département des patients POP 1 selon leur diagnostic (CIM10) Diagnostics F20-29 F80-F89 F70-F79 Autres diagnostics TOTAL Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise (95) Île-de-France F20-F29 : Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants F80-F89 : Troubles du développement psychologique F70-79 : Retard mental ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

16 Une majorité de revenus issus de la reconnaissance d un handicap Dans tous les départements franciliens, plus des trois quarts des patients au long cours bénéficient de revenus issus de la reconnaissance d un handicap (AAH et pension d invalidité de 78% à Paris à 89% en Seine-Saint-Denis). La répartition des patients au long cours selon leur source de revenus varie peu d un département à l autre. La part un peu plus importante des retraités à Paris et dans le Valde-Marne s explique par la proportion un peu plus forte de personnes âgées de plus de 60 ans parmi cette population. Tableau 7 Répartition par département des patients POP 1 selon leur revenu (en %) Reconnaissance de handicap AAH Pension d invalidité Retraite Salaires / IJ RMI Autres ressources Aucune ressource TOTAL Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise (95) Île-de-France Des pratiques en termes de mesures de protection juridique qui diffèrent Seuls 14% des patients au long cours n ont pas de mesure de protection juridique. Si cette proportion varie peu d un département à l autre, la répartition entre la tutelle et la curatelle diffère beaucoup plus. Ainsi, en Essonne, quand une mesure de protection juridique est mise en place, c est la tutelle qui est privilégiée à la curatelle plus de huit fois sur dix, tandis que dans le Val-de-Marne la répartition est presque équivalente entre ces deux types de mesure. 16 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

17 Tableau 8 Répartition par département des patients POP 1 selon leur statut juridique (en %) Tutelle Curatelle Sauvegarde ou mesure de protection juridique en cours de demande Aucune mesure de protection juridique TOTAL Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise (95) Île-de-France Les réponses institutionnelles et l attitude des patients Les types de soins dispensés aux patients «au long cours» sont assez semblables sur l ensemble du territoire régional. Cependant, les patients au long cours accueillis dans les secteurs de l Essonne se distinguent par une plus faible propension à bénéficier de soins (consultations psychiatriques, psychothérapie individuelle, groupe thérapeutique utilisant la médiation d une activité) et de suivi social (28% seulement ont un suivi social contre 53% pour l ensemble des patients au long cours recensés dans la région Île-de-France). À l inverse, les patients accueillis dans les structures relevant des secteurs seine-et-marnais (les moins nombreux de l échantillon régional) semblent connaître plus souvent un suivi social et médical soutenu. Enfin, les patients au long cours relevant d une structure parisienne sont, malgré les effectifs concernés très importants, proportionnellement les plus nombreux à bénéficier d un suivi social (61%). Tableau 9 Types de soins dispensés aux patients de la POP 1 selon le département % Consult. psychiat % Psychothér. Indiv. % Groupes thérapeut. utilisant la médiation d une activité % Recours isolement % Suivi social % Déni de la maladie % Opposant aux traitements Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise (95) Île-de-France ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

18 Les projets d orientation Les trois-quarts des patients au long cours avaient, au moment de l enquête, un projet d orientation en cours (74%). L absence de projet est expliquée neuf fois sur dix par un état clinique du patient incompatible avec tout changement de prise en charge 3. Dans la très grande majorité des projets d orientation, un hébergement spécialisé est recherché, dans les secteurs sanitaire, social ou médico-social (62%). Seuls 12% des patients au long cours ont un projet de sortie vers un logement en milieu ordinaire. Un projet d orientation sur cinq concerne un établissement en faveur des personnes âgées (long séjour et maison de retraite) même si, dans la moitié des cas, ce projet correspond à des patients âgés de moins de 60 ans 4. Des disparités départementales sont perceptibles. Ainsi, les patients relevant des secteurs essonniens sont moins nombreux à connaître un projet d orientation (37% n ont aucun projet), et en particulier dans le milieu ordinaire (5%). Cette caractéristique s explique par une sur-représentation des patients les plus dépendants dans ce département (45% des patients au long cours relevant des secteurs de l Essonne appartiennent aux classes 7, 8 et 9 contre 32% pour l ensemble de l Île-de-France). A l inverse, dans le Val-d Oise, pour presque tous les patients un projet d orientation a été formulé (84%), essentiellement avec un hébergement institutionnel (71%). Les maisons de retraite ont été particulièrement sollicitées dans ce département (20%). Les Yvelines se caractérisent par des projets d orientation proportionnellement plus nombreux vers les MAS (25% contre 15% pour l ensemble de la région). Tableau 10 Répartition des patients de la POP 1 selon leur projet d orientation et le département (en%) Aucun projet d orientation Total dont MAS Projet avec structure d hébergement dont App. dont dont LS Thérap + MR associatif dont Plac. familial dont foyers Projet en milieu ordinaire Paris (75) Seine-et-Marne (77) Yvelines (78) Essonne (91) Hauts-de-Seine (92) Seine-Saint-Denis (93) Val-de-Marne (94) Val d Oise (95) Île-de-France TOTAL 3. Les patients pour lesquels il n existe pas de projet d orientations en raison d un état clinique incompatible avec un changement de prise en charge (504) ne présentent pas de profils significativement différents des autres patients au long cours, en termes d âge, de diagnostic ou d autonomie (répartition dans les 9 classes). 4. Les trois-quarts des personnes ayant un projet d orientation vers un long séjour ont moins de 60 ans (77/104, dont 42 personnes âgées de moins de 50 ans). Il en est de même pour 44% des projets visant une maison de retraite (122/276, dont 20 personnes âgées de moins de 50 ans). 18 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

19 Les projets d orientation formulés par les équipes soignantes prennent en compte l ensemble des caractéristiques de la situation de vie du patient et de son environnement familial, voire des opportunités départementales en termes d équipement. Tous les paramètres qui participent au processus de décisions ne peuvent être recueillis et analysés au travers d une enquête quantitative. Aussi, si l enquête régionale de l ARHIF a permis de dégager des grands profils, d identifier des sous-populations qui présentent des caractéristiques similaires, tous les individus d un même groupe ne s avèrent pas pour autant identiques. Si ces classes statistiques permettent d appréhender plus facilement une réalité complexe, elles ne peuvent en aucun cas réduire la grande diversité des situations rencontrées sur les terrains à neufs profils figés aux contours stricts. Aussi, à chaque groupe ne correspond pas un type d orientation ou de projet de vie unique (même si on est majoritairement du côté du milieu ordinaire pour le groupe 1 et du côté de la MAS pour le dernier groupe). Les classes intermédiaires de 2 à 6 regroupent même des publics assez hétérogènes, comme le laisse apparaître le tableau suivant. Tableau 11 Répartition des patients de la POP 1 selon leur projet d orientation et leur profil global d autonomie (en%) PROJET D ORIENTATION* LES PLUS LE GROUPE INTERMÉDIAIRE LES PLUS DÉPENDANTS TOTAL AUTONOMES CLASSE1 CLASSE2 CLASSE3 CLASSE4 CLASSE5 CLASSE6 CLASSE7 CLASSE8 CLASSE9 Projet en milieu ordinaire Aucun projet** MAS Long séjour Maison de retraite Appartement thérap et appart. associatif Placement familial CHRS Foyers Autres TOTAL Effectifs * En cas de réponses multiples pour le projet d orientation du patient, le choix suivant a été arrêté : l orientation en MAS a été privilégiée puis en long séjour, puis en maison de retraite, puis en appartement thérapeutique, puis en placement familial, puis en appartement associatif, puis en CHRS, puis en foyers, puis la catégorie «autres». Les foyers, bien que regroupant des effectifs importants, n ont été retenus qu en l absence d autres orientations mentionnées dans la mesure où le questionnaire n avait pas prévu un libellé assez précis et ils peuvent regrouper par conséquent aussi bien des foyers de vie que des foyers d hébergement pour travailleurs handicapés ou encore des foyers sociaux. ** Neuf fois sur dix, l absence de projet est expliquée par un état clinique du patient incompatible avec toute orientation. ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

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21 Résultats par département Paris S PÉCIFICITÉS DÉPARTEMENTALES «DES PATIENTS AU LONG COURS» DE PARIS Les plus gros effectifs de la région Une population un peu plus âgée Un accueil plus fréquent en centre de post-cure Un suivi social spécifique plus fréquemment dispensé Une prédominance des psychoses un peu plus marquée Une légère sous-représentation des orientations en MAS au profit du long séjour. Les secteurs psychiatriques parisiens (et les structures non sectorisées présentes sur le territoire parisien) regroupent les effectifs les plus grands de la région francilienne. Avec 738 patients au long cours recensés, ce département prend en charge à lui tout seul un tiers de la population francilienne «au long cours». Cet équipement parisien avait pour particularité, au moment de l enquête (décembre 2001), d être localisé pour une grande partie à l extérieur de son périmètre géographique. Ainsi, parmi les 738 patients au long cours relevant des équipes psychiatriques parisiennes, 649 étaient accueillis dans des secteurs parisiens implantés dans un hôpital situé en banlieue parisienne (88%). 5 Les patients au long cours de ce département se caractérisent, en termes démographiques, par une sur-représentation des plus de 50 ans (45% contre 39% en IDF) et une prépondérance un peu plus marquée des hommes (61% contre 60%). 5. Dont 301 dans l Essonne, 244 en Seine-Saint-Denis et 104 dans le Val-de-Marne. ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

22 AGE Paris IDF Paris IDF SEXE Femmes Hommes Total et Total Si l hospitalisation à temps complet est le mode de prise en charge principal, comme pour chacun des départements franciliens (en raison des critères d inclusion de la population 1), Paris se distingue par un recours plus fréquent au centre de post-cure (8% contre 3%). Les durées de prise en charge sont assez équivalentes à celles décrites en moyenne en Île-de-France. Prise en charge psychiatrique au Durée de prise moment de l'enquête Paris IDF en charge Paris IDF Hospitalisation à temps complet mois-1 an Accueil Familial Thérapeutique ans Hospitalisation A Domicile ans Centre de PostCure ans et Appartement Thérapeutique Total Autre Structure Total Les types de soins, le suivi social et l attitude des patients Les types de soins dispensés aux patients au long cours parisiens sont relativement semblables aux tendances repérées à l échelle régionale. Comme pour l ensemble de l Îlede-France, les consultations psychiatriques et les soins infirmiers à dimension relationnelle constituent les modes d interventions déployés pour quasiment tous les patients au long cours. En revanche, un suivi social spécifique est assuré pour une plus grande proportion des patients au long cours (61% contre 53%). Par ailleurs, les patients au long cours de ce département sont proportionnellement un peu plus nombreux à manifester un déni de leur maladie et une opposition aux traitements qui leurs sont proposés. 22 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

23 Paris IDF Les types de soins dispensés Consultation psychiatrique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Thérapie familiale Guidance familiale Atelier d activité éducative Groupe thérapeutique utilisant la médiation d une activité Psychomotricité / ergothérapie Orthophonie Soins infirmiers à dimension relationnelle Thérapie institutionnelle Recours habituel à l isolement Sismothérapie (recours habituel ou occasionnel) Psychotropes Paris IDF Le suivi social Suivi social spécifique L attitude des patients Paris IDF Déni de la maladie Opposant aux traitements La prédominance des psychoses est un peu plus importante dans les secteurs parisiens parmi la clientèle des patients au long cours (64% contre 61%) tandis qu à l inverse les troubles du développement psychologique sont un peu moins représentés (11% contre 13% en IDF). Diagnostic Paris IDF Troubles mentaux organiques (F00-F09) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives (F10-F19) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F20-F29) Troubles de l'humeur (F30-F39) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte (F60-F69) Retard mental (F70-F79) Troubles du développement psychologique (F80-F89) Autres Total ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

24 Les conduites addictives des patients au long cours, définies par la consommation de tabac, d alcool, de stupéfiants et/ou de médicaments concernent des effectifs relativement réduits à Paris comme ailleurs 6. Conduites addictives - Nombre et % de patients au long cours Paris IDF ayant une dépendance aux substances suivantes effectifs % % Médicaments Stupéfiants Alcool Tabac En termes d autonomie La répartition des patients au long cours entre les neuf classes théoriques, correspondant à des profils spécifiques en termes de niveau global d autonomie, est très proche de la répartition régionale. Les classes 2, 8 et 9 sont légèrement sous-représentées par rapport aux résultats régionaux tandis que les classes 1, 5 et 7 correspondent au contraire à des proportions un peu supérieures à l ensemble des patients au long cours de l enquête ARHIF. Partition en 9 classes Paris IDF Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Total Les plus autonomes Groupe intermédiaire Les plus dépendants En termes d autonomie dans les activités quotidiennes, les résultats enregistrés pour les patients au long cours parisiens sont très comparables aux résultats régionaux. Selon les activités courantes prises en considération, les patients au long cours parisiens présentent des scores d autonomie légèrement supérieurs ou inférieurs à ceux relevés à l échelle régionale. Ainsi, la proportion de patients totalement autonomes pour prendre son repas est plus importante à Paris qu en Île-de-France (68% contre 62% en IDF) alors qu à l inverse les parisiens s avèrent moins nombreux à pouvoir formuler une demande de soins de façon autonome (15% contre 18% en IDF). Ces apparentes contra- 6. La consommation de ces produits n étant pas compatible avec la prise en charge à temps plein, notamment en milieu hospitalier, ces résultats traduisent en fait les réponses de l équipe soignante sur ce qu elle pense être la problématique générale du patient, au-delà de sa situation au moment de l enquête. 24 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

25 dictions s expliquent par les effets cumulés des différents écarts observés (qui vont parfois en sens contraire et donc s annulent en partie) dans la répartition par classe entre les patients au long cours parisiens et ceux de la région Île-de-France dans son ensemble. Prendre son repas Paris IDF Paris IDF Assurer son hygiène Opposant Opposant Dépendant Dépendant Aide Psychologique Aide Psychologique Aide Matérielle Aide Matérielle Autonome Autonome Total Total Formuler une Paris IDF Gérer son espace de vie Paris IDF demande de soins et ses effets personnels Opposant Opposant Dépendant Dépendant Aide Psychologique Aide Psychologique Autonome Aide Matérielle Total Autonome Total Déplacements Paris IDF Utilisation de modes de transports personnels (voiture, vélo, etc.) Utilisation des transports en commun Utilisation d autres moyens de transport (taxi, ambulance) Déplacements limités à l environnement immédiat Total Gestion de l argent Paris IDF Paris IDF au quotidien Gestion Budget (petits achats) Non Non Gestion Limitée Gestion Limitée Autonome Autonome Total Total Règlement de Paris IDF Paris IDF Protection juridique factures Non Aucune Limité Demande en cours Autonome Sauvegarde Total Curatelle Tutelle Total ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

26 Ressources Paris IDF Aucune Allocation pour Adulte Handicapé Pension d Invalidité Retraite Salaires/ Indemnités Journalières RMI Autres ressources Total En termes de performance dans le fonctionnement intellectuel et psychique, les patients pris en charge par les secteurs psychiatriques parisiens s avèrent relativement comparables au profil général identifié à l échelle régionale. Cependant, comme pour les activités quotidiennes et pour les mêmes raisons, les patients au long cours parisiens présentent des niveaux de performance légèrement supérieurs ou inférieurs à ceux relevés à l échelle régionale, selon le type d aptitude interrogé. Ainsi, ils sont proportionnellement un peu plus nombreux à connaître une compréhension et une orientation spatiale satisfaisante (respectivement 58% et 65% contre 57% et 63% en IDF). A l inverse, la part des «performants» parmi les patients au long cours parisiens est surtout moins élevée dans les aptitudes suivantes : la mémorisation immédiate (52% contre 54% en IDF), le raisonnement (12% contre 14% en IDF), l insertion à un groupe (14% contre 18% en IDF). Compréhension Paris IDF Paris IDF Expression orale Rudimentaire Indicible Perturbée Perturbée Satisfaisante Satisfaisante Total Total Orientation spatiale Paris IDF Paris IDF Orientation temporelle Difficile à évaluer Difficile à évaluer Fluctuante Fluctuante Limitée Limitée Satisfaisante Satisfaisante Total Total ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

27 Mémoire immédiate Paris IDF Paris IDF Mémoire ancienne Difficile à évaluer Difficile à évaluer Fluctuante Fluctuante Limitée Limitée Satisfaisante Satisfaisante Total Total Fixer son attention Paris IDF Difficile à évaluer Difficile à soutenir Labile Satisfaisant Total Raisonnement / Paris IDF Paris IDF Prise d'initiatives jugement Difficile à évaluer Difficile à évaluer Fluctuant Fluctuante Limité Limitée Satisfaisant Satisfaisante Total Total Tolérance à la Paris IDF Paris IDF Insertion à un groupe frustration Difficile à évaluer Difficile à évaluer Fluctuante Fluctuante Limitée Limitée Satisfaisante Satisfaisante Total Total En termes de projets d orientation Les projets d orientation élaborés en faveur des patients au long cours parisiens ne sont pas différents de ceux proposés au niveau régional, à l exception d une moindre orientation en maison d accueil spécialisée (12% contre 15%), au profit sans doute du long séjour (7% contre 5%). Projet d orientation en cours Paris IDF Aucun projet Projet en milieu ordinaire Maison d accueil spécialisée Long séjour Maison de retraite Appartement thérapeutique Placement familial spécialisé Appartement associatif CHRS Foyers Autres TOTAL ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

28 La Seine-et-Marne S PÉCIFICITÉS DÉPARTEMENTALES «DES PATIENTS AU LONG COURS» DE S EINE- ET-MARNE Les plus faibles effectifs de la région Une population plus jeune Un accueil plus fréquent en appartement thérapeutique Une durée de prise en charge moins longue Une sur-représentation de personnes présentant des troubles du développement Une sur-représentation de la toxicomanie Un recours à l isolement un peu plus répandu Une sur-représentation des patients plus autonomes dans les activités quotidiennes mais sans autonomie financière (classe 2) Davantage de projet d orientation vers le milieu ordinaire Au sein des structures psychiatriques relevant du département de la Seine-et-Marne, seule une centaine de patients était, au moment de l enquête (décembre 2001) hospitalisée à temps complet depuis au moins neuf mois. Ce département recense les effectifs les plus faibles de la région, malgré un taux d équipement plus important que les Yvelines, l Essonne et la Seine-Saint-Denis. «Les patients au long cours» seine-et-marnais ont pour particularité de présenter une proportion deux fois moindre de personnes âgées de 50 ans et plus qu en Île-de-France (18% contre 39% en IDF). En revanche, la répartition par sexe est équivalente aux résultats régionaux (61% d hommes). AGE Seine-et-Marne IDF Seine-et-Marne IDF SEXE Femmes Hommes Total et Total Si l hospitalisation à temps complet est le mode de prise en charge principal, comme pour chacun des départements franciliens (en raison des critères d inclusion de la population 1), la Seine-et-Marne se caractérise par une prise en charge plus fréquente de ces patients en appartement thérapeutique (9% contre 3% en IDF). 28 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

29 Les durées de prise en charge les plus courtes sont proportionnellement un peu plus nombreuses en Seine-et-Marne en raison d une moindre représentation des plus de 50 ans. Durée de Prise en charge psychiatrique au moment de l'enquête Seine-et-Marne IDF prise en Seine-et-Marne IDF charge Hospitalisation à temps complet mois-1 an Accueil Familial Thérapeutique ans Hospitalisation A Domicile ans Centre de PostCure ans et Appartement Thérapeutique Total Autre Structure Total Les types de soins, le suivi social et l attitude des patients D une façon générale, les patients au long cours de Seine-et-Marne semblent bénéficier plus largement de soins ou d activités thérapeutiques que les autres patients au long cours franciliens (97% bénéficient de consultations psychiatriques régulières contre 93% en IDF ; 39% suivent une psychothérapie individuelle contre 27% en IDF ; 46% participent à un groupe thérapeutique utilisant la médiation d une activité contre 25% en IDF). Par ailleurs, ce département se caractérise par une proportion plus importante de patients au long cours ayant un recours habituel à l isolement (17% contre 11% en IDF) bien que le déni de la maladie ou l opposition aux traitements n apparaissent pas comme des attitudes plus répandues parmi cette population. Seine-et-Marne IDF Les types de soins dispensés Consultation psychiatrique Psychothérapie individuelle Psychothérapie de groupe Thérapie familiale Guidance familiale Atelier d activité éducative Groupe thérapeutique utilisant la médiation d une activité Psychomotricité / ergothérapie Orthophonie Soins infirmiers à dimension relationnelle Thérapie institutionnelle Recours habituel à l isolement Sismothérapie (recours habituel ou occasionnel) Psychotropes ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre

30 Seine-et-Marne IDF Le suivi social Suivi social spécifique L attitude des patients Seine-et-Marne IDF Déni de la maladie Opposant aux traitements En dehors de la légère sur-représentation de personnes présentant des troubles du développement (17% contre 13%), le profil en termes de diagnostic des patients seine-etmarnais au long cours est semblable aux résultats régionaux de l enquête. Ainsi, près des deux-tiers des patients au long cours souffrent de schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants. Diagnostic Seine-et-Marne IDF Troubles mentaux organiques (F00-F09) Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives (F10-F19) Schizophrénie, troubles schizotypiques et troubles délirants (F20-F29) Troubles de l'humeur (F30-F39) Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte (F60-F69) Retard mental (F70-F79) Troubles du développement psychologique (F80-F89) Autres Total Les conduites addictives en termes de stupéfiants sont un peu plus répandues parmi les patients au long cours de Seine-et-Marne (11% contre 4%) même si elles correspondent, dans ce département comme ailleurs, à des effectifs réduits 7. Conduites addictives - Nombre et % de patients au long cours ayant une Seine-et-Marne IDF dépendance aux substances suivantes Médicaments Stupéfiants Alcool Tabac La consommation de ces produits n étant pas compatible avec la prise en charge à temps plein, notamment en milieu hospitalier, ces résultats traduisent en fait les réponses de l équipe soignante sur ce qu elle pense être la problématique générale du patient, au-delà de sa situation au moment de l enquête. 30 ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre 2005

31 En termes d autonomie La répartition des patients au long cours entre les neuf classes théoriques, correspondant à des profils spécifiques en termes de niveau global d autonomie, est proche de la répartition régionale. Seule la classe 2 apparaît nettement plus représentée en Seine-et-Marne. Cette classe rassemble des personnes relativement autonomes dans la vie quotidienne, à condition de bénéficier d un cadre structurant et d un soutien quotidien de l entourage. Elles se distinguent des plus autonomes (classe 1) par une faible autonomie financière. À l inverse, la classe 7, qui fait partie du groupe des plus dépendants, est proportionnellement bien moins nombreuse qu en Île-de-France (3% au lieu de 10%). Partition en 9 classes Seine-et-Marne IDF Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Classe Total Les plus autonomes Groupe intermédiaire Les plus dépendants En termes d autonomie dans les activités quotidiennes, les patients pris en charge par les secteurs psychiatriques de Seine-et-Marne s avèrent plus autonomes que les autres pour la réalisation de certaines tâches et à l inverse moins autonomes pour d autres activités. Ainsi, les patients au long cours de ce département se distinguent à la fois : par une proportion légèrement plus importante de patients autonomes pour leur hygiène (48% contre 36% en IDF), pour gérer leurs effets personnels (37% contre 19%) et prendre les transports en commun (42% contre 38%) ; et à l inverse, par une proportion plus faible de personnes présentant une certaine autonomie financière (13% gèrent de façon autonome leurs petits achats contre 19% en IDF). Ils sont également proportionnellement plus nombreux à connaître une mesure de protection juridique. Cette apparente contradiction s explique par une sur-représentation des patients relativement autonomes dans les activités quotidiennes mais qui n ont pas pour autant une capacité à gérer leur argent (seuls 6% n ont aucune mesure de protection juridique contre 14% en IDF). En effet, si les patients de la classe 2 sont bien plus nombreux en Seine-et- Marne (27% contre 18% en IDF), ceux relevant de la classe 1 sont légèrement moins représentés (8% contre 10%). En revanche, les patients au long cours des secteurs psychiatriques de Seine-et-Marne ne présentent pas vraiment de spécificités en termes de sources de revenus. ARHIF - Délégation ANCREAI Île-de-France Septembre