Evaluation Post-campagne, Sénégal 2009 Questionnaire

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Evaluation Post-campagne, Sénégal 2009 Questionnaire"

Transcription

1 Evaluation Post-campagne, Sénégal 2009 Questionnaire INTRODUCTION ET CONSENTEMENT 1) Enquêteur (code d enquêteur) Expliquer le contenu de la lettre d information sur l enquête et demander la signature de la lettre de consentement éclairé. Choisir «refus» ou «accepte» (si «accepte», passe à la question 2 ; si «refus», on termine l interview) 2) Résultat Visite 1 1 REMPLI 2 PAS DE MEMBRE DU MÉNAGE À LA MAISON OU PAS D ENQUÊTÉ 3 MÉNAGE TOTALEMENT ABSENT POUR UNE LONGUE PÉRIODE 4 DIFFÉRÉ 5 REFUSÉ 6 LOGEMENT VIDE OU PAS DE LOGEMENT À L ADRESSE 7 LOGEMENT DÉTRUIT 8 LOGEMENT NON TROUVÉ 9 AUTRE 3) Résultat Visite 2 1 REMPLI 2 PAS DE MEMBRE DU MÉNAGE À LA MAISON OU PAS D ENQUÊTÉ 3 MÉNAGE TOTALEMENT ABSENT POUR UNE LONGUE PÉRIODE 4 DIFFÉRÉ 5 REFUSÉ 6 LOGEMENT VIDE OU PAS DE LOGEMENT À L ADRESSE 7 LOGEMENT DÉTRUIT 8 LOGEMENT NON TROUVÉ 9 AUTRE 4) Résultat Visite 3 1 REMPLI 2 PAS DE MEMBRE DU MÉNAGE À LA MAISON OU PAS D ENQUÊTÉ 3 MÉNAGE TOTALEMENT ABSENT POUR UNE LONGUE PÉRIODE 4 DIFFÉRÉ 5 REFUSÉ 6 LOGEMENT VIDE OU PAS DE LOGEMENT À L ADRESSE 7 LOGEMENT DÉTRUIT 8 LOGEMENT NON TROUVÉ 9 AUTRE 5) Zone 1 = Urbaine 2 = Rurale 6) Milieu 1 = Dakar 2 = Capital régionale 3 = Autre ville 4 = Rurale 7) Region (choisir en utilisant la liste de 14 régions)

2 8) DR (choisir en utilisant la liste de DR) 9) Combien de personnes font partie de ce ménage? # 10) Combiens de personnes ont dormi ici hier soir? # 11) Combien de lits et/ou de couchages ont été utilisés dans ce ménage la nuit dernière? # 12) Dans votre ménage, avez-vous des moustiquaires qui peuvent être utilisées pour dormir? # (si oui, Q13, si non Q14) 13) Combien de moustiquaires avez-vous dans votre ménage? # (allez à la Q15) 14) Pour quoi n'utilisez-vous pas de moustiquaires dans votre ménage? 1 = Faute de moyens 2 = Pas nécessaire 3 = Utilise autre chose 4 = Pas de moustiques 5 = N'aiment pas 6 = Ne sait pas (allez à la prochaine section) 15) Pendant quels mois utilisez-vous les moustiquaires? (cocher tout ce qui applique) janvier, février, mars, avril, mai, juin, juillet, aout, septembre, octobre, novembre, décembre SECTION ECONOMIQUE Nous souhaiterions maintenant vous poser des questions sur les conditions de vie dans votre logement, par exemples l accès des membres de votre ménage à l eau, la disponibilité de toilettes, les sources d énergie et la disponibilité de certains biens par des membres de votre ménages. 1) D'où provient principalement l'eau que boivent les membres de votre ménage? EAU DU ROBINET 1 = DANS LOGEMENT 2 = DANS COUR/CONCESSION 3 = ROBINET PUBLIQUE / BORNE FONTAINE 4 = PUITS A POMPE/FORAGE PUITS CREUSE 5 = PUITS PROTÉGÉ 6 = PUITS NON PROTÉGÉ EAU DE SOURCE 7 = SOURCE PROTÉGÉE 8 = SOURCE NON PROTÉGÉE 9 = EAU DE PLUIE 10 = CAMION CITERNE 11 = CHARRETTE AVEC PETITE CITERNE/TONNEAU 12 = EAU DE SURFACE (SOURCE, FLEUVE/RIVIÈRE, MARE/LAC/BARRAGE) 13 = EAU EN BOUTEILLE 88 = AUTRE 2) Habituellement, quel type de toilettes les membres de votre ménage utilisent-ils? CHASSE D EAU / CHASSE MANUELLE 1 = CHASSE BRANCHEE A L EGOUT Page 2 de 12

3 2 = CHASSE BRANCHEE A FOSSE SEPTIQUE 3 = CHASSE BRANCHEE A LATRINES 4 = CHASSE BRANCHEE A AUTRE CHOSE 5 = CHASSE BRANCHEE A ENDROIT INCONNU/PAS SUR/NSP 6 = LATRINES AMELIOREES AUTO AEREES (LAA) 7 = LATRINES COUVERTES 8 = ATRINES A FOSSE/TROU OUVERT 9= TOILETTES A COMPOSTAGE 10 = SEAUX/TINETTES 11 = TOILETTES SUSPENDUES / LATRINES SUSPENDUES 12 = PAS DE TOILETTES OU BROUSSE 88 = AUTRE 3) Dans votre ménage, y a t-il : L électricité? Une radio? Une télévision? Un téléphone portable? Un téléphone fixe? Un réfrigérateur/congélateur? Un réchaud/cuisinière à gaz/électrique? Un foyer amélioré? 4) Dans votre ménage, quel genre de combustible utilisez-vous principalement pour faire la cuisine? 1 = ÉLECTRICITÉ 2 = GAZ BOUTEILLE 3 = CHARBON DE BOIS 4 = BOIS À BRÛLER, PAILLE 5 = BOUSE 88 = AUTRE 5) Principal matériau du sol - enregistrer l'observation. MATÉRIAU NATUREL 1 = TERRE/SABLE 2 = BOUSE MATÉRIAU RUDIMENTAIRE 3 = PLANCHES DE BOIS 4 = PALMES/BAMBOU MATÉRIAU MODERNE 5 = PARQUET OU BOIS POLI 6 = VINYLE OU LINO/ASPHALTE 7 = CARREAUX 8 = CIMENT 9 = MOQUETTE 88 = AUTRE 6) Principal matériau du toit - enregistrer l'observation. MATERIAU NATUREL 1 = PAS DE TOIT 2 = CHAUME/FEUILLE DE PALMIER 3 = HERBE/PAILLE MATERIAU RUDIMENTAIRE 4 = NATTE 5 = PALMES/BAMBOU Page 3 de 12

4 6 = PLANCHES DE BOIS 7 = CARTON MATERIAU FINI 8 = METAL 9 = BOIS 10 = ZINC/FIBRE DE CIMENT 11 = TUILES 12 = CIMENT 13 = SHINGLES 88 = AUTRE 7) Principal matériau des murs extérieurs - enregistrer l'observation MATERIAU NATUREL 1 = PAS DE MURS 2 = CANNE/PALMES/TRONCS 3 = MOTTE DE TERRE MATERIAU RUDIMENTAIRE 4 = BAMBOU AVEC BOUE 5 = PIERRE AVEC BOUE 6 = ADOBE NON RECOUVERT 7 = CONTRE-PLAQUE 8 = CARTON 9 = BOIS DE RECUPERATION MATERIAU FINI 10 = CIMENT 11 = PIERRE AVEC CHAUX/CIMENT 12 = BRIQUES 13 = BLOCS DE CIMENT 14 = ADOBE RECOUVERT 15 = PLANCHES DE BOIS/SHINGLES 88 = AUTRE 8) Parmi toutes les pièces dont dispose votre ménage, combien sont généralement utilisées par les membres de votre ménage pour dormir? # 9) Combien de places de couchage sont généralement utilisées par les membres de votre ménage pour dormir? # 10) Dans votre ménage, y a t-il quelqu'un qui possède : Des bicyclettes? Des mobylettes ou motocyclettes? Une voiture personnelle? Des voitures ou camions à titre commercial? Des charrettes? Des charrues? Des pirogues/filets de pêche? 11) Dans votre ménage, y a t-il quelqu'un qui possède : Des chevaux? Des bœufs? Des chameaux? Des ânes? Des moutons/chèvres? Une volaille? Page 4 de 12

5 12) Les portes des pièces à usage d'habitation sont-elles dotées de grillages ou rideaux pour empêcher aux moustiques d'entrer? 1 = Oui, 2 = Non S il n y a pas de moustiquaires, passer à la section ménage. SECTION MOUSTIQUAIRES Texte introduction : Demandez à l'enquêté de vous montrer les moustiquaires disponibles dans le ménage. Posez les questions suivantes pour chaque moustiquaire. 1) Enqueteur : Avez-vous vu cette moustiquaire? 1 = Oui, 2 = Non 2) Est-ce que cette moustiquaire est actuellement accrochée? 3) Est-ce que, la nuit dernière, cette moustiquaire était accrochée? (Si non q4, si oui ou ne sait pas 5) 4) Pour quoi est-ce que, la nuit dernière, la moustiquaire n'était pas accrochée? 1 = Pas de moustiques 2 = Chaleur 3 = Déchirée/mauvais état 4 = N'est plus efficace 5 = Ne peut/sait pas suspendre 6 = Sale/pour laver 7 = Assez de moustiquaires pour tous (allez q7) 5) Est-ce que, la nuit dernière, quelqu'un a dormi sous cette moustiquaire? (Si non q6, si oui ou ne sait pas q7) 6) Pourquoi, la nuit dernière, personne n'a dormi sous cette moustiquaire? 1 = Pas de moustiques 2 = Chaleur 3 = Déchirée 4 = N est plus efficace 6 = Ne sait pas (allez q7) 7) Utilisez-vous cette moustiquaire par fois en dehors des chambres, par exemple, dans la cour, sous les arbres? 8) Depuis combien de temps votre ménage possède-t-il cette moustiquaire? 1 = 0-5mo 2 = 6-11 mo 3 = mo 4 = mo 5 = mo 6 = mo 7 = 36 mois ou plus 8 = Ne sait pas Page 5 de 12

6 9) Quelle est la marque de la moustiquaire? 1 = Permanet 2 = Olyset 3 = DawaPlus 4 = Interceptor 5 = ICONLife 6 = Autre MIILDA 7 = K-Onet 8 = Sentinelle 9 = Netto 10 = Autre moustiquaire traitée 8 moustiquaire non-traitée 11 = Fait à la main 99 = Ne sait pas 10) Depuis que vous avez cette moustiquaire, a t-elle été trempée ou plongée dans un liquide qui tue ou éloigne les moustiques? (Si oui q11, si non ou ne sait pas q12) 11) Combien de temps s'est-il écoulé depuis que la moustiquaire a été trempée ou plongée pour la dernière fois dans un liquide insecticide? Si pas sure, enregistrer 99 # mois 12) Est ce que vous avez reçu cette moustiquaire gratuitement dans une campagne? 1 = Oui - juin/octobre = Oui - juin = Oui autre 4 = Non 5 = Ne sait pas (Si 4-5, q13) 13) Où cette moustiquaire a t-elle été obtenue? 1 = Formation sanitaire vaccinations 2 = Formation sanitaire CPN 3 = Formation sanitaire autre 4 = Pharmacie privée 5 = Autres commerçants 6 = OCB/associations 7 = Ne sait pas 14) Comment cette moustiquaire a-t-elle été acquise? 1 = Achat avec coupon 2 = Achat sans coupon 3 = Gratuitement 8 = Ne sait pas 15) Combien d'argent avez-vous effectivement payé pour acquérir cette moustiquaire? # cfa (Ne sait pas : 88) 16) Comment est-ce qu'on peut appeler cette moustiquaire? (optionnel) (nom, comme bébé, père, etc.) SECTION MENAGE Nous voudrions, maintenant, des renseignements sur les personnes qui vivent habituellement dans votre ménage ou qui vivent chez vous actuellement. Vous devez mentionner toutes les personnes, y compris les petits enfants ou les nourrissons et les personnes qui ne sont peut-être pas membres de votre famille tels que les domestiques, les locataires ou les amis qui vivent Page 6 de 12

7 habituellement avec vous ou qui ont passé la nuit dernière ici. Les invités ou les visiteurs temporaires ou d'autres personnes qui ont passé la nuit dernière ici sont également concernés. Enfin, les enfants qui étaient présents au moment de la campagne en 2009 mais qui ne sont pas toujours là sont aussi concernés. 1) Nom 2) Age en mois ou en ans 3) Genre : Masculin = 1 Féminin = 2 4) Quel est le lien avec le chef de ménage? 01 = CHEF DE MÉNAGE 02 = MARI OU FEMME 03 = FILS OU FILLE 04 = GENDRE OU BELLE-FILLE 05 = PETIT-FILS OU PETITE FILLE 06 = PÈRE OU MÈRE 07 = BEAU-PÈRE OU BELLE MÈRE 08 = FRÈRE OU SOEUR 09= CO-EPOUSE 10= NIÈCE/NEVEU 11 = AUTRES PARENTS 12 = ENFANTS ADOPTÉS/EN GARDE/ENF DU CONJOINT 13 = SANS PARENTÉ 88 = NE SAIT PAS/Autre 5) Vit-il/elle ici habituellement? 6) A t-il/elle passé la nuit dernière ici? (Si non, passe à la personne suivante) 7) Est-elle actuellement enceinte? (Seulement pour femmes 15-49) 8) At-il/elle dormi sous une moustiquaire la nuit dernière? (Si oui, q10) 9) Pourquoi pas? 1 = Pas de moustiques 2 = Chaleur 3 = Pas assez de moustiquaires 4 = Utilise quelque chose d'autre 5 = Moustiquaire pas suspendu (Passe à la personne suivante) 10) Quelle moustiquaire? (On peut choisir une moustiquaire d une liste créer par la liste de moustiquaires dans la section précédente.) SECTION CAMPAGNE Page 7 de 12

8 Maintenant nous voudrions demander quelques questions concernant la campagne et la mobilisation sociale. 1) Est-ce que vous avez des moustiquaires qui ont été accrochée avant au-dessus un lit mais qui ne sont plus utilisées pour dormir? 2) Est-ce que vous avez eu des moustiquaires dans le passé qui ne sont plus dans le ménage? 3) Quelles sont les principales raisons pour lesquelles vous avez cesse d utiliser l (les) ancienne(s) moustiquaire(s)? (Cocher toute réponse applicable) a. Elle était usée jusqu' a la corde b. On a acheté/reçu une moustiquaire neuve c. Il n y a plus de moustiques d. On n aime pas dormir sous moustiquaires e. Déchirée / abimée f. Ne sait pas g. Autre 4) La dernière fois que vous avez abandonné une moustiquaire, au moment où vous cessiez de l utiliser, aviez-vous une nouvelle moustiquaire pour la remplacer? 5) Qu est-ce que vous avez fait avec l ancienne moustiquaire ou le reste du tissue quand vous avez cesse d l utiliser pour dormir? 1 = Mise sous le matelas pour prévenir les punaise de lits 2 = Utilisée comme rideaux 3 = Brulée 4 = Enterrée 5 = Jetée 6 = Toujours dans la maison 7 = Utilisée pour la pêche 8 = Donnée en échange 8/ne sait pas 6) Avez-vous entendu une chanson appelée «Xeex Sibiru» chantée par Youssou Ndour avec d autres artistes tels que Pape Diouf, Viviane, Soulayeman Faye? 7) Avez-vous déjà vu le clip vidéo de «Xeex Sibiru» de Youssou Ndour avec d autres artistes tels que Pape Diouf, Viviane, Soulayeman Faye? 8) Est-ce que votre ménage avait été visité par quelqu un qui a parlé de la campagne, AVANT les journées locales de supplémentation en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar)? (Si non ou ne sait pas, 10) 9) Est-ce que la personne travaillait pour/s est identifie avec une organisation en particulier? Si oui, laquelle? (on peut sélectionner plus d une réponse) 1=Relais communautaire 2=Volontaire Croix Rouge 3=Un volontaire de la Corps de la paix américaine 4 =Ne sait pas 8= Autre Page 8 de 12

9 10) Est ce que votre ménage avait été visité par quelqu un APRES les journées locales de supplémentation en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar) qui a parlé au sujet des moustiquaires? (Si non ou ne sait pas, 12) 11) Est-ce que la personne travaillait pour/s est identifie avec une organisation en particulier? Si oui, laquelle? (on peut sélectionner plus d une réponse) 1=Relais communautaire 2=Volontaire Croix Rouge 3=Un volontaire de la Corps de la paix américaine 4 =Ne sait pas 8= Autre 12) Depuis juin 2009, combien de fois quelqu un vous a rendu une visite de discuter l utilisation des moustiquaires? # (Si pas de visites, 0) 13) Lors d une de ces visites, est-ce que la personne vous a t-elle montré comment accrocher la moustiquaire? 14) Lors d une de ces visites, est ce que la personne vous a t-elle expliqué l importance de dormir chaque nuit sous une moustiquaire? SECTION GARDIENNE D ENFANT Nous voulons parler avec chaque personne qui est la principale gardienne d un enfant de moins de six ans dans le ménage, même si elle n est pas la mère de l enfant. Enquêteur : choisissez chaque personne gardienne d enfant de moins de six ans, et posez-lui les questions suivantes. Le nom de la personne gardienne sera choisi par son nom sur une liste créée par la liste des membres du ménage créée dans la section ménage. 1) Avez-vous fréquenté l'école? Quel niveau? 1 = N a pas fréquenté 2 = Primaire 3 = Secondaire 4 = Supérieur 5 = Ne sait pas 2) Au moment de la campagne, aviez-vous la garde d un ou de plusieurs enfants moins de 5 ans? 1 = Oui, 2 = Non (Si non, nous demandons s il y a un autre personne qui garde les enfants les enquêteurs doivent s assurer qu il n y a pas d enfants moins de 6 ans dans le ménage l entretien est fini.) 3) Est-ce que vous avez entendu parler de la campagne de distribution des moustiquaires en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar)? (Si non ou ne sait pas, q5) 4) Par quel canal avez-vous entendu parler de la campagne? (Enregistrer tout ce qui est mentionné par l enquêté) 1 = Téléviseur 2 = Radio Page 9 de 12

10 3 = Equipe mobile (volontaires qui font la supplémentation / le déparasitage / la distribution des coupons) 4 = Mobilisateurs de communauté (mobilisateurs sociaux) 5 = Croix Rouge (volontaire) 6 = Membre de famille 7 = Chef religieux / mosquée / église 8 = Dirigeant de communauté 9 = Voisin ou un autre membre de la communauté 10 = Journal 11 = Circulaire ou banderole 12 = Crieur public 13 = Agent de santé 14 = Autre 88 = Ne sait pas 5) Est-ce qu une équipe de volontaires vous avait rendu visite chez vous [autre que Dakar : pour donner la capsule de vitamine A, le comprimé de mébendazole, et un coupon pour une moustiquaire?] [Dakar : pour donner un coupon pour une moustiquaire?] 1 = Oui 2 = Non, déplacement (dplcmt) au point de distribution 3 = Oui, moustiquaire donnée à la maison 4 = Non 8 = Ne sait pas (Si 2 q9, si 3 fin de la section, si 4 ou 8, vous devez vous assurer que la personne n a vraiment rien reçu de la campagne. Si cela est le cas, demandez s il y a une autre mère ou personne qui garde les enfants.) 6) Est-ce que quelqu'un de ce ménage est allé pour échanger les coupons au poste de distribution de moustiquaires en juin 2009 (autre que Dakar) / en octobre 2009 (Dakar)? (Si oui, q9) 7) Est-ce quelqu un d autre est allé pour échanger les coupons? (Si oui, q8. Si non ou ne sait pas, passe à la section enfant.) 8) Si «oui», qui? 1 = Membre de la famille. 2 = Voisin / ami. 3 = Autorité religieux ou administratif 4 = Ne sait pas 9) Combien de temps avez vous mis (ou l autre personne a mis) pour quitter votre ménage et arriver au point de distribution lors de la campagne? 1=Moins de 30 minutes 2=Entre 30 minutes et une heure (y compris une heure) 3=Entre une et deux heures (y compris deux heure) 4=Plus de 2 heures 88=Ne sait pas 10) Où était situé le point de distribution? 1=Dans mon village 2=Dans un autre village dans ma collectivité rurale / arrondissement 3=Dans un autre village en dehors de ma collectivité rurale / arrondissement 4=Autres 88=Ne sait pas 11) Quel moyen de transport avez-vous utilisé (ou l autre personne a utilisé) pour s y rendre? Page 10 de 12

11 1=A pieds 2=Par un véhicule 3=Par charrette 4=pirogue/canoë 5=bicyclette 6=Autre 88=Ne sait pas SECTION ENFANTS Maintenant, je voudrais vous poser quelques questions concernant chaque enfant de moins de 6 ans dont vous avez la garde. Enquêteur : choisissez le nom de l'enfant pour les questions qui suivent, même si l'enfant n'est plus ici. (repetez pour chaque enfant de moins de 6 ans). 1) Cet enfant était-il/elle présent/e au moment de la visite de l équipe pendant la campagne? (Si oui ou ne sait pas q3) 2) Si «NON», pourquoi? 1 = Absent / dans la localité 2 = Absent / dans le pays 3 = Absent / hors pays 8 = Ne sait pas/autre 3) Est-ce que l équipe a donné quelque chose à la mère / au gardien pour l enfant à son retour? (Si non l enquêteur doit s assurer que l enfant n as rien reçu de la campagne, et si non, demandez si il y a d autres enfants) 4) Cet enfant a-t-il reçu la capsule de vitamine A lors de la campagne en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar)? (Si oui q6) 5) Si «NON», pourquoi? 1 = Enfant absent / dans la localité 2 = Enfant absent / dans une autre zone au Sénégal 3 = Enfant absent / hors pays 4 = Enfant a refusé à prendre la capsule 5 = Parent / gardien a refusé à autoriser l enfant à prendre la capsule 6 = L équipe n avait pas des capsules 7 = Enfant pas eligible (âgé moins de 6 mois ou plus de 5 ans pendant la campagne) 8 = Ne sait pas / Autre 6) Cet enfant a-t-il reçu le comprimé de mébendazole lors de la campagne en juin 2009 (pays) / octobre 2009 (Dakar)? (Si oui q8) 7) Si «NON», pourquoi? 1 = Enfant pas eligible (âgé moins de 12 mois en juin / octobre 2009) 2 = Enfant absent/dans la localité 3 = Enfant absent/dans une autre zone au Sénégal 4 = Enfant absent / hors pays 5 = Enfant a refusé à prendre le comprimé 6 = Parent / gardien a refusé à autoriser l enfant à prendre le comprimé 7 = L équipe n avait pas des comprimés 8 = Ne sait pas/autre Page 11 de 12

12 8) Cet enfant a-t-il reçu un coupon lors de la campagne en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar)? 1 = Oui 2 = Non 3 = Moustiquaire donnée sans coupon 8 = Ne sait pas (Si 1 q10 ; si 3 q12) 9) Si «NON», pourquoi? 1 = Enfant absent/dans la localité 2 = Enfant absent/dans autre zone au Sénégal 3 = Enfant absent / hors pays 4 = Parent/gardien a refusé à prendre le coupon 5 = On a perdu/déchiré le coupon 6 = L équipe n avait pas des coupons 7 = Enfant pas eligible (âgé moins de 6 mois ou plus de 5 ans pendant la campagne) 8 = Ne sait pas / Autre 10) Est-ce que le coupon a été échangé pour une moustiquaire imprégnée d insecticide lors de la campagne en juin 2009 (autre que Dakar) / octobre 2009 (Dakar)? (Si non q11, Si oui q12, Si ne sait pas q15) 11) Pourquoi cet enfant n a pas échangé le coupon pour recevoir une MID lors de la campagne? 1=Plus de moustiquaire au point de distribution 2=Coupon reçu, mais on a voyagé avant de l échanger 3=Ne savait pas où aller 4=Très occupé 5=Point de distribution très loin 6=Trop de monde au point de distribution 7=Autres 8=Ne sait pas (allez q15) 12) Est-ce que la moustiquaire que cet enfant a reçue lors de la campagne est encore dans votre ménage maintenant? (Si oui q14, si non q13, Si ne sait pas q15) 13) Si non, qu est ce que vous avez fait de cette moustiquaire? 1=Donnée à quelqu un d autre 2=Vendue 3=Abîmée / endommagée 4=Perdue / Volée 5= Ne sait pas 8= Autre (allez q15) 14) Quelle moustiquaire cet enfant a t-il reçue pendant la campagne? (On peut choisir une moustiquaire d une créer par la liste de moustiquaires dans la section précédente.) 15) Est-ce que vous voulez donner des informations pour un autre enfant? (Si oui, répétez les questions avec le prochain enfant. Quand les enfants de cette mère/gardienne d enfant sont tous enregistrés, recommencez avec une autre mère/ gardienne d enfant. S il n y a plus, l entretien est fini). Page 12 de 12

IDENTIFICATION CODE EDSG... NUMÉRO DE MÉNAGE DANS LA STRUCTURE... URBAIN/RURAL (URBAIN=1, RURAL=2)... ENQUÊTE HOMME (OUI=1, NON=2)...

IDENTIFICATION CODE EDSG... NUMÉRO DE MÉNAGE DANS LA STRUCTURE... URBAIN/RURAL (URBAIN=1, RURAL=2)... ENQUÊTE HOMME (OUI=1, NON=2)... NOM DE LA LOCALITÉ ENQUÊTE DÉMOGRAPHIQUE ET DE SANTÉ -------- RÉPUBLIQUE GABONAISE ------ DIRECTION GÉNÉRALE DE LA STATISTIQUE ET DES ÉTUDES ÉCONOMIQUES ----- -- QUESTIONNAIRE MÉNAGE -- IDENTIFICATION

Plus en détail

ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU SIDA QUESTIONNAIRE MÉNAGE STANDARD IDENTIFICATION (1) VISITES D'ENQUÊTRICES/ENQUÊTEURS

ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU SIDA QUESTIONNAIRE MÉNAGE STANDARD IDENTIFICATION (1) VISITES D'ENQUÊTRICES/ENQUÊTEURS [NOM DU PAYS] [NOM DE L'ORGANISATION] ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU SIDA QUESTIONNAIRE MÉNAGE STANDARD 15 Décembre 2010 IDENTIFICATION (1) NOM DE LA LOCALITÉ NON DU CHEF DE MÉNAGE NUMÉRO DE GRAPPE...................................................

Plus en détail

ENQUÊTE SUR L'IMPACT DU PROJET

ENQUÊTE SUR L'IMPACT DU PROJET QUESTIONNAIRE NUMÉRO ENQUÊTE SUR L'IMPACT DU PROJET Le répondant accepte d'être interrogé Le répondant n accepte pas d être interrogé FIN PAGE SUIVANTE [Adapter la question à la langue locale si nécessaire]

Plus en détail

JÀNGANDOO, BAROMETRE DE LA QUALITE DES APPRENTISSAGES DES ENFANTS AU SENEGAL MANUEL POUR LE QUESTIONNAIRE MENAGE ET ENFANTS

JÀNGANDOO, BAROMETRE DE LA QUALITE DES APPRENTISSAGES DES ENFANTS AU SENEGAL MANUEL POUR LE QUESTIONNAIRE MENAGE ET ENFANTS JÀNGANDOO, BAROMETRE DE LA QUALITE DES APPRENTISSAGES DES ENFANTS AU SENEGAL MANUEL POUR LE QUESTIONNAIRE MENAGE ET ENFANTS Avril-Mai 2013 IDENTIFICATION Cette section traite des informations nécessaires

Plus en détail

ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU PALUDISME EIPMD 2013 QUESTIONNAIRE MÉNAGE IDENTIFICATION NUMÉRO DE GRAPPE... GRAPPE

ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU PALUDISME EIPMD 2013 QUESTIONNAIRE MÉNAGE IDENTIFICATION NUMÉRO DE GRAPPE... GRAPPE ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU PALUDISME EIPMD 2013 QUESTIONNAIRE MÉNAGE RÉPUBLIQUE DE MADAGASCAR INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE DIRECTION DE LA DÉMOGRAPHIE ET DES STATISTIQUES SOCIALES IDENTIFICATION

Plus en détail

A agrafer à la fiche d enquête impérativement. Logement dans une concession avec cour et plusieurs logements

A agrafer à la fiche d enquête impérativement. Logement dans une concession avec cour et plusieurs logements 62 Numéro questionnaire (par équipe) Numéro échantillon Date de l enquête: Nom de la famille déplacée Ville/Commune Latitude (GPS) - si applicable 1. SITUATION ABRI 1. Comment définiriez-vous l abri actuel?

Plus en détail

Enquête sur les indicateurs du paludisme

Enquête sur les indicateurs du paludisme Enquête sur les indicateurs du paludisme Questionnaire Femme ICF Macro Calverton, Maryland Janvier 200 ENQUÊTE SUR LES INDICATEURS DU PALUDISME QUESTIONNAIRE FEMME STANDARD [NOM DU PAYS] [NOM DE L ORGANISATION]

Plus en détail

Le grand concours. Ecole élémentaire mixte 2 Grand-Camp CE 2 B Mme Ayrault

Le grand concours. Ecole élémentaire mixte 2 Grand-Camp CE 2 B Mme Ayrault Le grand concours Ecole élémentaire mixte 2 Grand-Camp CE 2 B Mme Ayrault 1 Kim, une jolie fille aux longs cheveux roux et aux yeux clairs, et Melinda, une petite brune aux cheveux courts, se sont rencontrées

Plus en détail

CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2

CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2 Sani OUMAROU et Abdoullahi BEIDOU Ce chapitre porte sur les caractéristiques sociodémographiques de la population des ménages (structure par âge et sexe, taux de fréquentation

Plus en détail

Minimum de 5 contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end!

Minimum de 5 contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end! 00 RAPPORT DES CONTACTS (Contact = chaque tentative effectuée afin de contacter le répondant/ ménage) Minimum de contacts repartis sur deux semaines, dont au moins un le soir et un pendant un week-end!

Plus en détail

CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES ET DES FEMMES

CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES ET DES FEMMES CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES ET DES FEMMES Salif Ndiaye Deux thèmes font l objet de ce chapitre : les caractéristiques de l'échantillon des ménages, et celles des femmes enquêtées. L examen

Plus en détail

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale.

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale. TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité concernant la mise en place d une mutuelle de santé communale. District Sanitaire de : Boboye Commune de : Falmey Département de : Falmey (nouveau département, se

Plus en détail

Questionnaire V2 : Le locatif privé dans le Grand Clermont

Questionnaire V2 : Le locatif privé dans le Grand Clermont Questionnaire V2 : Le locatif privé dans le Grand Clermont Bonjour, je m appelle Mme Intel du cabinet d études «Nouveaux Armateurs», je réalise une enquête sur les loyers privés à la demande du Grand Clermont

Plus en détail

COMITÉ 21. Politique Familles et Aînés

COMITÉ 21. Politique Familles et Aînés COMITÉ 21 Politique Familles et Aînés Bonjour citoyens de Chute-Saint-Philippe, Comme vous le savez déjà, le Comité 21 travaille actuellement sur la future «Politique Familles et Aînés» de la municipalité

Plus en détail

QUESTIONNAIRE EN VUE D UNE ADOPTION D UN CHAT

QUESTIONNAIRE EN VUE D UNE ADOPTION D UN CHAT QUESTIONNAIRE EN VUE D UNE ADOPTION D UN CHAT L'adoption d'un animal doit être impérativement la conséquence d un acte réfléchi. Accueillir un animal au sein de son foyer est une joie, mais représente

Plus en détail

EDSCI-III QUESTIONNAIRE MÉNAGE

EDSCI-III QUESTIONNAIRE MÉNAGE RÉPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE ENQUÊTE DÉMOGRAPHIQUE ET DE SANTÉ EDSCI-III QUESTIONNAIRE MÉNAGE MINISTERE DE LA SANTÉ ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE IDENTIFICATION NOM DE

Plus en détail

CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUE DES MÉNAGES ET DES ENQUÊTÉS

CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUE DES MÉNAGES ET DES ENQUÊTÉS CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUE DES MÉNAGES ET DES ENQUÊTÉS Célestin L. Sagnon Ce chapitre présente les résultats concernant les principales caractéristiques des ménages, des femmes et des hommes enquêtés individuellement.

Plus en détail

MODULE 2 : ENTRETIEN À LA SORTIE PERCEPTION DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE ET ÉVALUATION DE LEUR COÛT PAR LES CLIENTS

MODULE 2 : ENTRETIEN À LA SORTIE PERCEPTION DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE ET ÉVALUATION DE LEUR COÛT PAR LES CLIENTS MODULE 2 : ENTRETIEN À LA SORTIE PERCEPTION DES SERVICES DE PLANIFICATION FAMILIALE ET ÉVALUATION DE LEUR COÛT PAR LES CLIENTS M2R00 M2R01 M2R03 M2R05 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ENTRETIEN Nom Formation

Plus en détail

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS

I - LE MODE D ACCUEIL ACTUEL DE VOS ENFANTS DE MOINS DE 3 ANS Par mode d accueil, on entend : la mini crèche, la crèche familiale, la crèche associative, la crèche parentale, l assistante maternelle agréée, la halte garderie, la garde à domicile, la famille. I -

Plus en détail

LA PAUVRETE URBAINE AU NORD- KIVU

LA PAUVRETE URBAINE AU NORD- KIVU LA PAUVRETE URBAINE AU NORD- KIVU 1. Introduction La province du Nord- Kivu compte trois Villes, à savoir : GOMA, BUTEMBO et BENI. Goma est le chef- lieu de la Province. Sa superficie est de 18,50 Km2.

Plus en détail

VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans

VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans VILLE D IVRY-SUR-SEINE Enquête sur les modes d accueil des enfants de moins de 3 ans Ce questionnaire, destiné aux services de la mairie s occupant de la petite enfance, s adresse aux parents ayant au

Plus en détail

Du même auteur. Le Combat contre mes dépendances, éditions Publibook, 2013

Du même auteur. Le Combat contre mes dépendances, éditions Publibook, 2013 Jalousie Du même auteur Le Combat contre mes dépendances, éditions Publibook, 2013 Dominique R. Michaud Jalousie Publibook Retrouvez notre catalogue sur le site des Éditions Publibook : http://www.publibook.com

Plus en détail

L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés

L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés L Héritage de Jean La prévention des mauvais traitements envers les aînés produit par L Association yukonnaise d éducation et d information juridiques janvier 2015 L Héritage de Jean Une production de

Plus en détail

QUI ES TU. Primaire : Secondaire : L ÉCOLE

QUI ES TU. Primaire : Secondaire : L ÉCOLE Le vandalisme c est briser volontairement quelque chose qui ne t appartient pas. C est un geste gratuit qui peut prendre plusieurs formes tel que feu, bris d aménagement paysager, renverses de poubelles,

Plus en détail

M me Melanson 1. RECONNAÎTRE 2. VÉRIFIER. Avant d agir, posez-vous les questions suivantes :

M me Melanson 1. RECONNAÎTRE 2. VÉRIFIER. Avant d agir, posez-vous les questions suivantes : Cas n o 1 M me Melanson M me Melanson (75 ans) vit dans une région rurale de la Nouvelle-Écosse. Sa fille aînée, Caroline (54 ans), est retournée vivre avec elle il y a cinq ans après le décès du mari

Plus en détail

«S il faut aller vite, l ossature bois est idéale.»

«S il faut aller vite, l ossature bois est idéale.» «S il faut aller vite, l ossature bois est idéale.» www.sibomat.be Luc D. (46 ans) a vraiment une brique dans le ventre. Il a la construction dans le sang. Après avoir rénové sa première maison, il a voulu

Plus en détail

FICHE ANIMATION JEU DU DÉMENAGEMENT PUBLIC : Jeunes de 7 à 15 ans (ET PLUS) DURÉE : 1/2h.

FICHE ANIMATION JEU DU DÉMENAGEMENT PUBLIC : Jeunes de 7 à 15 ans (ET PLUS) DURÉE : 1/2h. FICHE ANIMATION JEU DU DÉMENAGEMENT PUBLIC : Jeunes de 7 à 15 ans (ET PLUS) DURÉE : 1/2h. Fiche réalisée par Pascal et Erika Jouanneau : e.p.jouanneau@orange.fr OBJECTIFS : Découvrir la vie de certains

Plus en détail

Un grand merci pour ta participation!

Un grand merci pour ta participation! Chère élève, cher élève, Quels sont tes vœux pour l avenir? Participes-tu activement à la vie publique? Où aimerais-tu pouvoir t exprimer davantage? Nous souhaitons en savoir plus à ce sujet: ce questionnaire

Plus en détail

ENQUETE AUTOUR DE LA CATHEDRALE NORD NIVEAU DE DIFFICULTE 2 (5P-6P) NOM ET PRENOM DE L ENQUETEUR : DATE DE L ENQUETE :

ENQUETE AUTOUR DE LA CATHEDRALE NORD NIVEAU DE DIFFICULTE 2 (5P-6P) NOM ET PRENOM DE L ENQUETEUR : DATE DE L ENQUETE : ENQUETE AUTOUR DE LA CATHEDRALE NORD NIVEAU DE DIFFICULTE 2 (5P-6P) NOM ET PRENOM DE L ENQUETEUR : DATE DE L ENQUETE : 1. DANS LA PEAU D UN ARCHEOLOGUE Tu vas te glisser dans la peau d un archéologue pour

Plus en détail

Les documents d évaluation

Les documents d évaluation Les documents d évaluation Ils sont une aide pour les équipes pédagogiques dans leur volonté d évaluer leurs actions. Ils pourront être complétés et adaptés selon les besoins. Les documents à remplir par

Plus en détail

Enquête de couverture et d utilisation des MILDA dans les sept districts de santé du MFOUNDI et de SOA en décembre 2012.

Enquête de couverture et d utilisation des MILDA dans les sept districts de santé du MFOUNDI et de SOA en décembre 2012. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE -------------------- PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME -------------------- REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix- Travail- Patrie ------------------------- INSTITUT

Plus en détail

ENQUÊTE DÉPLACEMENTS VILLES MOYENNES ET MOYENS DE COMMUNICATION DES MÉNAGES SYNDICAT MIXTE DES TRANSPORTS URBAINS THIONVILLE-FENSCH 2012

ENQUÊTE DÉPLACEMENTS VILLES MOYENNES ET MOYENS DE COMMUNICATION DES MÉNAGES SYNDICAT MIXTE DES TRANSPORTS URBAINS THIONVILLE-FENSCH 2012 ENQUÊTE DÉPLACEMENTS VILLES MOYENNES ET MOYENS DE COMMUNICATION DES MÉNAGES SYNDICAT MIXTE DES TRANSPORTS URBAINS THIONVILLE-FENSCH 2012 FICHE MÉNAGE Code fiche 1 Tableau de bord Secteur de tirage d échantillon

Plus en détail

Questionnaire de recrutement / Étude déplacements

Questionnaire de recrutement / Étude déplacements Questionnaire de recrutement / Étude déplacements Bonjour Madame/Monsieur. Je m'appelle et je travaille pour le bureau d études de marché AQ Rate. A la demande du CIM, le Centre d Information sur

Plus en détail

DIFFÉRENCE ENTRE UN COMPLÉMENT D OBJET DIRECT ET UN COMPLÉMENT D OBJET INDIRECT ACCORD DES PARTICIPES PASSÉS MARCEL PÈREZ 2001

DIFFÉRENCE ENTRE UN COMPLÉMENT D OBJET DIRECT ET UN COMPLÉMENT D OBJET INDIRECT ACCORD DES PARTICIPES PASSÉS MARCEL PÈREZ 2001 ET UN COMPLÉMENT D OBJET INDIRECT A. Soulignez les compléments d objets directs d' un seul trait, et les compléments d objets indirects de deux traits : B. Réfléchissez : pourquoi pensez-vous que vous

Plus en détail

MODULE EPARGNE, CREDIT ET TRANSFERTS: PARTIE A : EPARGNE

MODULE EPARGNE, CREDIT ET TRANSFERTS: PARTIE A : EPARGNE MODULE EPARGNE, CREDIT ET TRANSFERTS: PARTIE A : EPARGNE ENSEMBLE DES MEMBRES DU MENAGE DE 20 ANS ET PLUS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Y a-t-il un membre du ménage qui possède un dépôt dans une banque, une

Plus en détail

Octobre 2010. Puisez votre force dans le Seigneur Ephésiens 6 : 10. Bien chers amis,

Octobre 2010. Puisez votre force dans le Seigneur Ephésiens 6 : 10. Bien chers amis, Octobre 2010 Puisez votre force dans le Seigneur Ephésiens 6 : 10 Bien chers amis, Un bon bout de temps s est écoulé et pas mal de choses se sont passées depuis ma dernière lettre. Au mois de mai, j étais

Plus en détail

Écrire lisiblement en lettres majuscules et au centre des cases comme suit : En cas d erreur, rayez le ou les caractère(s) erroné(s) et poursuivez :

Écrire lisiblement en lettres majuscules et au centre des cases comme suit : En cas d erreur, rayez le ou les caractère(s) erroné(s) et poursuivez : Enquête sur les ménages et l environnement : Utilisation de l énergie Confidentiel une fois rempli. Renseignements recueillis en vertu de la Loi sur la statistique, Lois révisées du Canada, 985, chapitre

Plus en détail

TEST DE DÉPISTAGE DE L IMMUNITÉ CONTRE LE

TEST DE DÉPISTAGE DE L IMMUNITÉ CONTRE LE TEST DE DÉPISTAGE DE L IMMUNITÉ CONTRE LE 14 TÉTANOS ET LA ROUGEOLE 14.1 INTRODUCTION Soumaïla MARIKO Comme on l a déjà précisé au chapitre 1, des tests de dépistage de l immunité contre le tétanos et

Plus en détail

Chantier «Voûte Nubienne» à DEMBELLA Conclusions de fin de chantier

Chantier «Voûte Nubienne» à DEMBELLA Conclusions de fin de chantier Projet VN à DEMBELLA 2011 Page 1 sur 5 Chantier «Voûte Nubienne» à DEMBELLA de fin de chantier Objectifs : Il s agit d introduire sur la zone de Dembella la technique de construction de l association «Voûte

Plus en détail

l association Toilettes Du Monde? Coordonnées de la personne référent sur le projet «assainissement»

l association Toilettes Du Monde? Coordonnées de la personne référent sur le projet «assainissement» Vous avez un projet dans le domaine de l assainissement et vous souhaitez solliciter l appui technique de l association Toilettes Du Monde? Ce questionnaire va nous permettre de mieux cibler votre demande.

Plus en détail

Sénégal. Tableaux 2012-2013. Enquête Démographique et de Santé Continue (EDS-Continue)

Sénégal. Tableaux 2012-2013. Enquête Démographique et de Santé Continue (EDS-Continue) Sénégal Enquête Démographique et de Santé Continue (EDS-Continue) 2012-2013 Tableaux RÉPUBLIQUE DU SÉNÉGAL Enquête Démographique et de Santé Continue au Sénégal (EDS-Continue) 2012-2013 Tableaux Agence

Plus en détail

Coordination Nationale : OMAES

Coordination Nationale : OMAES Coordination Nationale : OMAES Région/ District : Cercle : Commune : Village/quartier/fraction : N Point Focal: Code Contact Relais 1 : Code Contact Relais 2 : Code Contact LIVRET D EVALUATION 2013 CONTENU

Plus en détail

«Nous avions huit vaches et cent poules»

«Nous avions huit vaches et cent poules» «Nous avions huit vaches et cent poules» Portrait Mme HINSCHBERGER Marie Et si on vous demandait de vous présenter «J ai perdu ma maman à l âge de 3 ans et 8 mois. Elle a eu une grippe et une pneumonie.

Plus en détail

LE VILLAGE Découverte des métiers/egalité Hommes-Femmes

LE VILLAGE Découverte des métiers/egalité Hommes-Femmes LE VILLAGE Découverte des métiers/egalité HommesFemmes d é couvert e d e s m é t i e r s e t d e s organisat i o n s FICHE D ANIMATION POUR LES ELEVES Niveau Primaire : Cm1 et Cm2 Niveau Collège : 6 e,

Plus en détail

QUESTIONNAIRE: CAMME (Version Brute) Version de Octobre 1995. Utilisé pour la première fois en février 1996 avec questions supplémentaires pour la CSA

QUESTIONNAIRE: CAMME (Version Brute) Version de Octobre 1995. Utilisé pour la première fois en février 1996 avec questions supplémentaires pour la CSA QUESTIONNAIRE: CAMME (Version Brute) Version de Octobre 1995 Utilisé pour la première fois en février 1996 avec questions supplémentaires pour la CSA ================ 2 - INTERVIEW ================ 200

Plus en détail

EVALUATION DE NIVEAU LYON BLEU INTERNATIONAL

EVALUATION DE NIVEAU LYON BLEU INTERNATIONAL EVALUATION DE NIVEAU LYON BLEU INTERNATIONAL Voici les conditions idéales pour faire le test : 50 minutes maximum choisir une réponse seulement si vous êtes sûrs. Ne devinez pas par de dictionnaire, ni

Plus en détail

ANNEXE A PLAN DE SONDAGE

ANNEXE A PLAN DE SONDAGE ANNEXE A PLAN DE SONDAGE ANNEXE A PLAN DE SONDAGE A.1 INTRODUCTION La Deuxième Enquête Démographique et de Santé au Cameroun (EDSC-II) a prévu un échantillon d environ 6 000 femmes âgées de 15 à 49 ans

Plus en détail

Club du Lévrier Irlandais du Canada (IWCC) Questionnaire du Comité de sauvetage

Club du Lévrier Irlandais du Canada (IWCC) Questionnaire du Comité de sauvetage Club du Lévrier Irlandais du Canada (IWCC) Questionnaire du Comité de sauvetage S il vous plaît remplir la section appropriée si vous désirez adopter, être foyer d accueil ou si vous voulez renoncer à

Plus en détail

Dictée n 1 ... ... ... ... ... Souligne les verbes de la dictée en rouge et indique à quel temps ils sont conjugués.

Dictée n 1 ... ... ... ... ... Souligne les verbes de la dictée en rouge et indique à quel temps ils sont conjugués. Dictée n 1 CE2 Au village Par une lourde chaleur, un cheval tire une voiture de fortune sur le chemin de l église. Un chien tourne autour de lui. Le fermier encourage l animal. Recopie la dictée sans erreur....

Plus en détail

Opinion des élèves au sujet des absences à l école

Opinion des élèves au sujet des absences à l école Opinion des élèves au sujet des absences à l école Garçon Fille Date Âge Encercle ce qui correspond à ton niveau scolaire. Sec. régulier 1 re sec. 2 e sec. 3 e sec. 4 e sec. 5 e sec. Sec. adapté : CMA

Plus en détail

ÉVALUATION SANITAIRE INITIALE

ÉVALUATION SANITAIRE INITIALE FICHE ANIMATION > Diagnostic extérieur par les acteurs de terrain ÉVALUATION SANITAIRE INITIALE OBJECTIF Obtenir des informations d ordre général sur le site, les conditions de vie des populations ainsi

Plus en détail

Etude Mesure des champs magnétiques Vague 2

Etude Mesure des champs magnétiques Vague 2 Etude Mesure des champs magnétiques Vague 2 Numéro d'identification de l'interviewé : (questionnaire nul si vide) Nom de l'enquêteur :.. Numéro d identification de l EMDEX II Date de démarrage de la mesure

Plus en détail

BOITE A IMAGES POUR LA COMMUNICATION SUR LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE CHOLERA

BOITE A IMAGES POUR LA COMMUNICATION SUR LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE CHOLERA BOITE A IMAGES POUR LA COMMUNICATION SUR LA PREVENTION ET LA LUTTE CONTRE LE CHOLERA Qu est-ce la boite à images? Cette boite à images est un appui visuel pour les relais communautaires, agents de santé,

Plus en détail

Journée Mondiale du Lavage des Mains, le 15 octobre. Plus qu une journée: Enquete dans 100 Écoles

Journée Mondiale du Lavage des Mains, le 15 octobre. Plus qu une journée: Enquete dans 100 Écoles Journée Mondiale du Lavage des Mains, le 15 octobre Plus qu une journée: Enquete dans 100 Écoles Les mains propres sauvent les vies Journée Mondiale du Lavage des Mains Comment et pourquoi mener cette

Plus en détail

HIGHER SCHOOL CERTIFICATE EXAMINATION. French Beginners. ( Section I Listening) Transcript

HIGHER SCHOOL CERTIFICATE EXAMINATION. French Beginners. ( Section I Listening) Transcript 2015 HIGHER SCHOOL CERTIFICATE EXAMINATION French Beginners ( Section I Listening) Transcript Familiarisation Text FE Chouette j ai anglais maintenant et après la récréation mes matières favorites. Vraiment

Plus en détail

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans.

TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans. TITRE DU PROJET : Étude de faisabilité de la mutuelle de santé des artisans. QUESTIONNAIRE A L ENDROIT DES ARTISANS DE LA CGCI Ce questionnaire est élaboré dans le cadre d une étude de faisabilité de la

Plus en détail

Trousse d éducation pour adultes du Recensement de 2016 Activité 4 : Vocabulaire sur les relations

Trousse d éducation pour adultes du Recensement de 2016 Activité 4 : Vocabulaire sur les relations Trousse d éducation pour adultes du Recensement de 2016 Activité 4 : Vocabulaire sur les relations Aperçu Dans cette activité, les élèves mettront en pratique leurs compétences linguistiques tout en faisant

Plus en détail

IF SKIP_INTROPage = 0 IntroPage L'assistant du coverscreen va vous guider dans l'actualisation des informations que nous avons sur le ménage.

IF SKIP_INTROPage = 0 IntroPage L'assistant du coverscreen va vous guider dans l'actualisation des informations que nous avons sur le ménage. Share wave 4: 50+ in Europe - Coverscreenwizard version 4.8.6 IF SKIP_INTROPage = 0 IntroPage L'assistant du coverscreen va vous guider dans l'actualisation des informations que nous avons sur le ménage.

Plus en détail

QUESTIONNAIRES ANNEXE E

QUESTIONNAIRES ANNEXE E QUESTIONNAIRES ANNEXE E Annexe E Questionnaires 309 RÉPUBLIQUE DU TCHAD MINISTÈRE DU PLAN, DU DÉVELOPPEMENT ET DE LA COOPÉRATION INSTITUT NATIONAL DE LA STATISTIQUE, DES ÉTUDES ÉCOIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES

Plus en détail

SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS ET ENFANTS VULNÉRABLES 16.1 SITUATION DES ENFANTS

SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS ET ENFANTS VULNÉRABLES 16.1 SITUATION DES ENFANTS SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS 16 ET ENFANTS VULNÉRABLES L un des effets les plus dévastateurs de l épidémie de VIH/sida est l augmentation croissante du nombre d orphelins et d enfants rendus vulnérables

Plus en détail

Questionnaire : étude de cas

Questionnaire : étude de cas Questionnaire : étude de cas Merci de bien vouloir nous raconter votre expérience à propos de la SEP et la manière dont elle vous a affecté. En signant ce questionnaire, vous donnez l autorisation à la

Plus en détail

Cadre réservé au service Déposé le :

Cadre réservé au service Déposé le : Formulaire de demande D installation d un dispositif d assainissement non collectif Cadre réservé au service Déposé le : N du dossier :. Service Public d Assainissement non Collectif Communauté d Agglomération

Plus en détail

Est-ce que les habitudes de consommation ont beaucoup changé au Québec depuis 1905? Activité 1 - Noël et la publicité depuis 1905. aujourd hui.

Est-ce que les habitudes de consommation ont beaucoup changé au Québec depuis 1905? Activité 1 - Noël et la publicité depuis 1905. aujourd hui. Est-ce que les habitudes de consommation ont beaucoup changé au Québec depuis 1905? Ce document doit être utilisé avec la ligne du temps «*La consommation au Québec au 20 e siècle» disponible dans les

Plus en détail

Nom et signature de l enquêteur : ---------------------------------------------------------------------------------------------

Nom et signature de l enquêteur : --------------------------------------------------------------------------------------------- MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE TOGOLAISE ------------------- Travail Liberté- Patrie DIVISION DE L IMMUNISATION EVALUATION DE LA CAMPAGNE ROUGEOLE/VITA/ALBENDAZOLE 2015 QUESTIONNAIRE DE REGION (DRS)

Plus en détail

Logements de qualité à prix abordable pour les Premières Nations La SCHL votre partenaire en habitation

Logements de qualité à prix abordable pour les Premières Nations La SCHL votre partenaire en habitation Logements de qualité à prix abordable pour les Premières Nations La SCHL votre partenaire en habitation Sondage sur les besoins en logement Outil pour les gestionnaires d habitations Section 1 - Caractéristiques

Plus en détail

Trousse d éducation pour adultes du Recensement

Trousse d éducation pour adultes du Recensement Trousse d éducation pour adultes du Recensement de 2016 Activité 2 : Le processus du recensement Aperçu Dans cette activité, les élèves apprendront le processus à suivre pour remplir le questionnaire du

Plus en détail

Formulaire d inscription 2015-2016

Formulaire d inscription 2015-2016 Formulaire d inscription 2015-2016 Date d inscription au programme : Date de début: Date de retrait : École élémentaire publique Nom de l enfant : Date de naissance : / / (A) (M) (J) Adresse : (No rue)

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité

Plus en détail

CORRIGÉ GUIDE DE FRANÇAIS IV

CORRIGÉ GUIDE DE FRANÇAIS IV CORRIGÉ GUIDE DE FRANÇAIS IV I.COMPRÉHESION ORALE A) Écoutez ce premier dialogue trois fois et répondez aux questions. Répondez V pour Vrais ou F pour Faux. 1. Ils sont arrivés pour le déjeuner. V F 2.

Plus en détail

Municipalité de Sainte-Mélanie

Municipalité de Sainte-Mélanie Municipalité de Sainte-Mélanie 10, rue Louis-Charles-Panet Sainte-Mélanie (Québec) J0K 3A0 Tel: (450) 889-5871 Fax: (450) 889-4527 Demande de permis de construction Résidentielle, installations sanitaires

Plus en détail

Voyages d affaires. 1: Genre de la personne enquêtée. 2: Pouvez-vous m'indiquer votre âge s.v.p. 3: Quelle est votre nationalité?

Voyages d affaires. 1: Genre de la personne enquêtée. 2: Pouvez-vous m'indiquer votre âge s.v.p. 3: Quelle est votre nationalité? 1: Genre de la personne enquêtée 2: Pouvez-vous m'indiquer votre âge s.v.p. 3: Quelle est votre nationalité? 4: Pour mieux pouvoir guider le questionnaire je vous pose d'abord une question générale. Avez-vous

Plus en détail

Votre voyage actuel. Madame, Mademoiselle, Monsieur,

Votre voyage actuel. Madame, Mademoiselle, Monsieur, Madame, Mademoiselle, Monsieur, Nous vous souhaitons la bienvenue à bord de ce train. Pour répondre davantage à vos attentes et mieux vous connaître, nous vous demandons de bien vouloir consacrer quelques

Plus en détail

RÉSIDENCE ST-PAUL-APÔTRE 2110, 8 e Avenue Québec. RÈGLEMENT DE L IMMEUBLE Un Toit En Réserve de Québec inc.

RÉSIDENCE ST-PAUL-APÔTRE 2110, 8 e Avenue Québec. RÈGLEMENT DE L IMMEUBLE Un Toit En Réserve de Québec inc. RÉSIDENCE ST-PAUL-APÔTRE 2110, 8 e Avenue Québec RÈGLEMENT DE L IMMEUBLE Un Toit En Réserve de Québec inc. 1. Entretien du logement L entretien normal du logement est aux frais de l occupant. Le locataire

Plus en détail

FOIRE AUX QUESTIONS. A la sortie 38 FREJUS, sur la D4 au 3775 rue des combattants d Afrique du Nord

FOIRE AUX QUESTIONS. A la sortie 38 FREJUS, sur la D4 au 3775 rue des combattants d Afrique du Nord FOIRE AUX QUESTIONS -SITUATION Comment se rendre à la Baume La Palmeraie? Par avion, vous arrivez à l aéroport de Nice, vous prenez soit un taxi (100 euros le trajet) ou la navette (20 euros par personne

Plus en détail

LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT

LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT LES LYCEENS, LES PROFESSEURS ET LES MOYENS DE TRANSPORT Pendant mon séjour en France je me suis retrouvée dans une famille qui habitait à 10km du centre de la ville où j enseignais. Pendant la semaine

Plus en détail

I. COMPRÉHENSION ORALE: TEXTE N 1

I. COMPRÉHENSION ORALE: TEXTE N 1 I. COMPRÉHENSION ORALE: TEXTE N 1 Vous allez entendre le texte deux fois. Avant la première écoute, lisez attentivement les questions. ( 6 min ) Pendant la première écoute ne prenez pas de notes, vous

Plus en détail

Page 1. Date du contrôle : / /

Page 1. Date du contrôle : / / Page 1 Date du contrôle : / / Date de la demande : / / Date de la demande de permis de construire (sauf pour réhabilitation) : / / Adresse de l'immeuble : Code postal : Commune : Section et numéro du cadastre

Plus en détail

Le premier visage fait le dernier voyage. Amir Hassan

Le premier visage fait le dernier voyage. Amir Hassan Le premier visage fait le dernier voyage Amir Hassan 3 e prix Je me souviens de mon père quand j étais petite. Il me parlait toujours de la Palestine, il disait : «C est un pays volé par des occupants

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PERMISSION D ADMISSION

FORMULAIRE DE DEMANDE DE PERMISSION D ADMISSION DA301b FORMULAIRE DE DEMANDE DE PERMISSION D ADMISSION 1. Information au sujet des parents/tuteurs Parent #1 Père : biologique adoptif famille reconstituée tuteur Nom : Adresse : Téléphone : Courriel :

Plus en détail

L ONU EN ACTION LA FISTULE EN AFGHANISTAN

L ONU EN ACTION LA FISTULE EN AFGHANISTAN L ONU EN ACTION Date de programmation: février 2009 Programme n 1172 Durée: 4 23 Langues: anglais, français, espagnol et russe LA FISTULE EN AFGHANISTAN VIDEO COUCHÉE DANS UN LIT AUDIO 1. Fatima est originaire

Plus en détail

Formulaire d inscription des bénévoles

Formulaire d inscription des bénévoles Formulaire d inscription des bénévoles Prénom: Nom de famille: M. Mme Autre Nom préféré: Adresse civique : No d appart. Province: Ville/cité: Code Postal: Courriel: No. de tél. (D) Au travail: Cellulaire:

Plus en détail

Thème : Enquête sur la location de véhicules dans la ville de Dakar

Thème : Enquête sur la location de véhicules dans la ville de Dakar République du Sénégal Un peuple-un but-une foi ****** Ministère de l Economie et des Finances Agence Nationale de la Statistique et de la Démographie (ANSD) Ecole Nationale de la Statistique et de l Analyse

Plus en détail

2jour. enquête sur l emploi du temps. Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous le vôtre?

2jour. enquête sur l emploi du temps. Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous le vôtre? enquête sur l emploi du temps Pour les individus âgés de 10 ans ou plus agenda de pour LA JOURNÉE DU jour de la semaine jour mois année Nous passons tous notre temps de différentes façons. Comment passez-vous

Plus en détail

Hier, Mathilde rencontrer son professeur. A pu A pue. Les animaux.malades pendant une courte période. Sont été Ont été Sont étés

Hier, Mathilde rencontrer son professeur. A pu A pue. Les animaux.malades pendant une courte période. Sont été Ont été Sont étés Hier, Mathilde rencontrer son professeur. A pu A pue Les animaux.malades pendant une courte période. Sont été Ont été Sont étés Le facteur.le paquet à la vieille dame. Est monté A monté Marie 7 ans la

Plus en détail

Questionnaire du module ad hoc européen sur la conciliation entre vie professionnelle et vie familiale

Questionnaire du module ad hoc européen sur la conciliation entre vie professionnelle et vie familiale Questionnaire du module ad hoc européen sur la conciliation entre vie professionnelle et vie familiale 2005 Vu l avis favorable du Conseil National de l Information Statistique, cette enquête, reconnue

Plus en détail

Questionnaire à destination des demandeurs de MCP dont le dossier n'a pas abouti N. Rebière (Comptrasec) - G. Gloukoviezoff (2G Recherche)

Questionnaire à destination des demandeurs de MCP dont le dossier n'a pas abouti N. Rebière (Comptrasec) - G. Gloukoviezoff (2G Recherche) 1. IDENT - IDENT La réponse doit être comprise entre 1 et 300000. 2. Qo - RESEAU (à remplir par l'enqueteur) ADIE CRESUS UDAF CCAS CMunParis CMunNîmes Restos coeur Mission locale 3. Q1 - Vous avez contacté

Plus en détail

INFORMATIONS GENERALES

INFORMATIONS GENERALES Pour utiliser au mieux les informations récoltées au travers des questions des 4 thèmes proposés (1-habitat, 2-revenus et statut, 3-vie sociale et activités, 4-défense sociale), nous avons besoin de quelques

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles DOMMAGES AUX BIENS ET RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COMPRENANT UN ETABLISSEMENT DE NUIT OU DE LOISIRS Cachet Courtier Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet

Plus en détail

ENQUÊTE SUR LES INTENTION DE RETOUR DES DÉPLACÉS INTERNES A BANGUI

ENQUÊTE SUR LES INTENTION DE RETOUR DES DÉPLACÉS INTERNES A BANGUI Organisation Internationale pour les Migrations ENQUÊTE SUR LES INTENTION DE RETOUR DES DÉPLACÉS INTERNES A BANGUI Janvier 2014 Copyright : IOM - GC RESUME L analyse présentée dans ce rapport est tirée

Plus en détail

Questionnaire sur la conciliation famille TRAVAIL

Questionnaire sur la conciliation famille TRAVAIL Questionnaire sur la conciliation famille TRAVAIL BLOC 1 : LA FAMILLE ET LES CHARGES FAMILIALES 1. Avez vous des enfants à votre charge au quotidien?, avec moi en garde à temps plein, en garde partagée,

Plus en détail

INFORMATIONS A FOURNIR PAR LE VENDEUR AU CABINET TAPISSIER

INFORMATIONS A FOURNIR PAR LE VENDEUR AU CABINET TAPISSIER MISE EN VENTE D UN BIEN INFORMATIONS A FOURNIR PAR LE VENDEUR AU CABINET TAPISSIER Afin de préparer au mieux l acte de vente et de conseiller utilement le futur acquéreur sur les modalités de la vente,

Plus en détail

Relevez les expressions de temps et employez-les en parlant de vous.

Relevez les expressions de temps et employez-les en parlant de vous. 1 Sarah 1 Une jeune femme va vous parler de son travail. Lisez les questions suivantes, ensuite, écoutez l enregistrement et répondez en quatre mots au maximum. 1 Où est-ce que la jeune femme travaille?

Plus en détail

Projet de vie personnalisé Questionnaire de pré-accueil

Projet de vie personnalisé Questionnaire de pré-accueil Questionnaire rempli le : Projet de vie personnalisé Questionnaire de pré-accueil Par : Vous-même (futur(e) résident(e) ) Un Membre de la famille (nom- prénom- lien de parenté) :.. Autre (nom prénom -

Plus en détail

Comment ²se ²sentent ²le$ cochon$? Igor ²et ²le$ ²troi$ ²petit$ cochon$ Igoretlestroispetitscochons. Prénom : Date : Sépare les mots.

Comment ²se ²sentent ²le$ cochon$? Igor ²et ²le$ ²troi$ ²petit$ cochon$ Igoretlestroispetitscochons. Prénom : Date : Sépare les mots. LC 5 n Sépare les mots. Igoretlestroispetits Colorie les bons titres. Igor et les froids petits Igor et les trois petites cochonnes Igor et les trois petits Igor et les tous petits Isydor et les trois

Plus en détail

La banque et la poste Vocabulaire Mots 1

La banque et la poste Vocabulaire Mots 1 CHAPITRE 5 NOM DATE 1 La banque et la poste Vocabulaire Mots 1 1 Monnaies Complétez. A Aux Etats-Unis, il y a des billets de 1, 5, 10, 20, 50 et 100 dollars. B Et il y a des pièces de 1, 5, 10, 25 et 50

Plus en détail

Age...ans Résidence : À quel étage dormez-vous? sous-sol rez-de-chaussée. étage Mansardes =. étage

Age...ans Résidence : À quel étage dormez-vous? sous-sol rez-de-chaussée. étage Mansardes =. étage 1/11 Ce questionnaire vise à identifier les influences environnementales sur la santé et le bienêtre. Il vous prendra environ 15 minutes de répondre à ce questionnaire. Il n est pas obligatoire de répondre

Plus en détail

Projet MIREM (MIGRATION DE RETOUR AU MAGHREB) Projet de recherche co-financé par l Institut Universitaire Européen et l Union Européenne

Projet MIREM (MIGRATION DE RETOUR AU MAGHREB) Projet de recherche co-financé par l Institut Universitaire Européen et l Union Européenne Projet MIREM (MIGRATION DE RETOUR AU MAGHREB) Projet de recherche co-financé par l Institut Universitaire Européen et l Union Européenne Questionnaire N. questionnaire / Cette enquête vise à recueillir

Plus en détail

Fiches de travail à photocopier

Fiches de travail à photocopier Education International Internationale de l Education Internacional de la Educación Internationale de l Education - Education Development Center - Organisation mondiale de la Santé Apprendre pour la vie:

Plus en détail

Französisch Serie 2 (60 Min.)

Französisch Serie 2 (60 Min.) Aufnahmeprüfung 2008 Französisch Serie 2 (60 Min.) Hilfsmittel: keine Name... Vorname... Adresse...... Maximal erreichbare Punktzahl 100 Punkte - Leseverständnis 30 Punkte - Grammatik / Wortschatz 70 Punkte

Plus en détail

Les villages, les villes

Les villages, les villes p28-29 Les villages, les villes Notre commune compte-t-elle plus ou moins de 2 000 habitants? Si elle compte plus de 2 000 habitants, c est une ville. Si elle compte moins de 2 000 habitants, c est un

Plus en détail