COMMENT ÉVITER D AVOIR RECOURS À LA PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE EN 2013?

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1 HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF CLINIQUE CECIL COMMENT ÉVITER D AVOIR RECOURS À LA PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE EN 2013? LE 13 NOVEMBRE 2013, À L HÔTEL ALPHA-PALMIERS, LE PROF. MARC GERMOND, FMH GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE, MÉDECINE DE LA REPRODUCTION, ENDOCRYNOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE ET LE DR FABIEN MURISIER, BIOLOGISTE DE LA REPRODUCTION AU CPMA LAUSANNE, ONT PRÉSENTÉ LES DIVERSES TECHNIQUES DE PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE.

2 L INFERTILITÉ DU COUPLE: UNE MALADIE DE NOTRE SOCIÉTÉ? LES CHIFFRES SONT SANS APPEL. POUR QU UNE POPULATION PUISSE SE RENOUVELER, CHAQUE FEMME DOIT AVOIR 2,1 ENFANTS, ALORS QU ACTUELLEMENT EN SUISSE, CHACUNE D ELLE N EN A QUE 1,53. SANS POLITIQUE D IMMIGRATION, NOTRE PAYS SERAIT DONC RAPIDEMENT EN DÉFICIT, EN TERME DE POPULATION. LA PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE (PMA) AIDE LES COUPLES QUI ONT DES DIFFICULTÉS À AVOIR DES ENFANTS, EN DONNANT UN COUP DE POUCE À LA NATURE. L ÂGE DE LA MÈRE: UN FACTEUR DÉTERMINANT En matière de procréation, hommes et femmes ne sont pas égaux. Les premiers ont l avantage de pouvoir fabriquer des spermatozoïdes tout au long de leur vie. En revanche, les secondes sont programmées de telle sorte que leur quota d ovocytes (œufs) donc leur potentiel de reproduction s épuise progressivement avec l âge. À sa naissance, une femme possède environ follicules, soit autant d ovocytes, dans les ovaires; à 35 ans, elle n en a plus que et ce nombre tombe à 1000 au moment de la ménopause. C est ce qui explique que les difficultés des couples à procréer dérivent d un problème de société. Depuis, 1970, l âge moyen auquel les femmes ont leur premier enfant a nettement dépassé la trentaine. Pour les Suissesses, il est même proche de 31 ans, alors que pour les étrangères vivant dans le pays, il est d environ 29 ans. Ce phénomène est d autant plus important qu avec l âge, on observe non seulement une réduction du nombre d ovocytes, mais aussi une diminution de la «qualité» des œufs, c est-à-dire de leur aptitude à induire des grossesses. C est pour cette raison que le nombre d avortements et de fausses couches spontanées augmente, passant de 25 % à ans à plus de 50 % au-delà de 45 ans, âge auquel la fécondité a en outre beaucoup diminué. Même si une femme peut être enceinte à 45 ans, elle a un risque sur deux de faire une fausse-couche. En outre, à partir de 35 ans, il y a une augmentation du risque d anomalies dans le nombre de chromosomes du fœtus ce qui est notamment à l origine des trisomies. S il n y a pas réellement d âge limite pour avoir un enfant, procréer devient toutefois extrêmement peu probable au-delà de 43 ans. Les vedettes plus âgées qui ornent les couvertures des journaux avec leurs nourrissons ont en fait, la plupart du temps, eu recours à des dons d ovocytes. Toutefois, l âge biologique diffère de l âge civil et chaque femme est différente des autres. Il est donc nécessaire d adopter, dans chaque situation, une approche individualisée. D autant qu il faut prendre en compte la fertilité des deux partenaires du couple. Si tous deux sont très fertiles, ils n auront aucun problème. Lorsqu ils le sont moyennement, il sera possible de les aider avec des moyens médicaux simples. Si l un ou l autre, voire les deux, sont hypofertiles, il faudra recourir à des techniques plus complexes. Toutefois, il arrive que l hyperfertilité de l un des partenaires puisse compenser, dans une certaine mesure, l hypofertilité de l autre. Des facteurs liés au mode de vie interviennent également. Le tabac a des effets délétères: une fécondation in vitro (FIV) a ainsi moins de chances d aboutir à une grossesse si l un des partenaires, et a fortiori les deux, fument. Il en est de même de l alcool, consommé en excès, des drogues comme la cocaïne ou, pour les hommes, des stéroïdes anabolisants qui gonflent les muscles, mais qui ont des effets néfastes sur les testicules. Par ailleurs, les produits toxiques qui circulent dans l air ou dans l eau peuvent agir sur la fécondité. Les perturbateurs endocriniens, ces substances qui miment l action des œstrogènes et qui sont présents dans de très nombreux produits de notre vie quotidienne, diminuent en particulier la fertilité masculine.

3 À trois jours, un embryon renferme 8 cellules. Quant à la surcharge pondérale, elle peut, elle aussi, avoir une influence, car elle a un effet important sur le système hormonal. Enfin, on peut remarquer que certains couples s étonnent de ne pas avoir d enfants, alors que les partenaires sont rarement ensemble au bon moment. RECHERCHER LA CAUSE DU PROBLÈME La première chose à faire pour un couple qui, au bout d un an, n arrive pas à procréer, est d aller consulter. Le médecin pourra poser un diagnostic et en tirer un pronostic qui lui permettra de savoir s il faut ou non traiter. Il pourra aussi évaluer l efficience d une éventuelle intervention, en tenant compte des coûts, non seulement financiers, mais aussi physiques et psychiques pour les patients. Les investigations visent à repérer l origine du problème. Chez les femmes, la cause peut être mécanique. Elle peut provenir d une malformation ou de l obstruction des trompes repérable par radiographie ou laparoscopie qui empêchent l œuf d être fécondé ou de descendre dans l utérus. Elle peut aussi être due à l endométriose (maladie venant du fait que la muqueuse de l utérus, l endomètre, migre ailleurs, dans le basventre). Les obstacles peuvent être d ordre endocrinologique et découler d une réserve insuffisante de follicules dans les ovaires ou d un disfonctionnement de l hypophyse, glande cérébrale qui sécrète des hormones. Ils peuvent aussi être liés à des troubles métaboliques (diabète, résistance à l insuline etc.), génétiques ou à des maladies de système. Ou encore résulter de problèmes mixtes, liés par exemple à des difficultés de pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale. Chez les hommes, on analyse surtout la capacité des spermatozoïdes à féconder l ovule. On dispose à cette fin d une batterie de tests qui permettent d observer la forme et la mobilité des cellules reproductives masculines. En les marquant avec des substances fluorescentes, on examine notamment l extrémité de leur tête qui sert de perceuse pour pénétrer dans l ovule, ainsi que leur flagelle, qui est en quelque sorte le moteur qui leur donne la force nécessaire pour atteindre l œuf et y pénétrer. Le paramètre qui permet le mieux de prédire le potentiel fécondant d un homme reste toutefois le nombre de spermatozoïdes qu il produit. Si celuici est faible c est à dire si l on compte «moins de» 40 millions de gamètes dans l échantillon les chances pour sa partenaire d être enceinte sont réduites. On observe toutefois chez certains hommes une grande fluctuation du nombre de spermatozoïdes produits au cours de l année; il est donc recommandé de faire deux examens (spermiogrammes) relativement espacés dans le temps. Il reste que cette «usine» de production de spermatozoïdes est acquise et que l on ne peut pas la modifier. DES TRAITEMENTS PAR ÉTAPES Les traitements utilisés dépendent bien évidemment de la cause de l infécondité. Chez les femmes qui ont des disfonctionnements d origine mécanique, l opération est souvent recommandée et, lorsque cela ne suffit pas, on peut avoir recours à la fécondation in vitro. Si la réserve ovarienne est réduite, il est nécessaire d intervenir rapidement puisqu elle s épuise un peu plus à mesure que le temps passe. Lorsqu il y a des troubles endocriniens, des maladies métaboliques ou de

4 système, la priorité est de les traiter. Face à un problème génétique, on ne dispose actuellement que de peu d outils; dans le futur, on devrait toutefois pouvoir contourner cet obstacle en agissant au niveau de l embryon. Les gynécologues vont donc agir, si possible, par étapes, en proposant d abord une opération, un traitement de fond ou une simulation ovarienne qui aide les follicules à se développer. Ils peuvent aussi y ajouter une insémination de sperme qui est déjà considérée comme une procréation médicalement assistée (PMA), même si elle ne vise en fait qu à optimiser l action de la nature. Si ces divers traitements n ont pas donné satisfaction, les médecins pourront avoir recours à la fécondation in vitro classique (FIV) ou à l ICSI (injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes). Cette dernière technique, qui consiste à introduire directement un spermatozoïde dans l ovocyte à l aide d une fine aiguille, est employée lorsque l on craint que le spermatozoïde ne puisse pas entrer de lui-même dans l ovocyte ou lorsque ce dernier a une paroi trop étanche. Dans les deux cas, il ne s agit pas de la fabrication artificielle d un embryon; les médecins et biologistes ne font en fait que donner un coup de pouce au spermatozoïde pour lui permettre de pénétrer dans l œuf. Dans les cas les plus extrêmes, quand les patients ne produisent aucun spermatozoïde, l urologue peut réaliser une biopsie testiculaire pour tenter d aller chercher les gamètes dans les testicules, où elles restent parfois bloquées. Certains hommes ne produisent toutefois pas de spermatozoïde du tout, ni dans l éjaculat, ni dans les testicules, et les seules issues pour le couple sont alors d accéder à un don de sperme, de choisir l adoption ou de renoncer au désir d enfant. RESPECTER LA PHYSIOLOGIE Quelle que soit la méthode de PMA utilisée, il est nécessaire de respecter la physiologie du cycle et non pas d aller contre la nature. Comment procède-t-on concrètement? On attend que la femme ait ses règles, on pratique des dosages hormonaux en début de cycle, puis on stimule l ovaire avec des injections d hormones. En parallèle, on contrôle la maturation des follicules avec un appareil d échographie. On déclenche ensuite l ovulation et, juste avant qu elle ne se produise, on prélève les œufs directement dans les ovaires, avec une aiguille, sous anesthésie générale. On procède alors, en laboratoire, à la FIV classique ou à l ICSI et, dès le lendemain, on peut observer les œufs qui ont été imprégnés, c est-à-dire qui renferment deux noyaux, mâle et femelle, à l intérieur d une seule cellule. C est à ce stade que la loi autorise la congélation. Quelques jours plus tard, on transfère un ou deux des embryons qui se sont développés dans l utérus, par voie vaginale. Puis vient un moment très pénible pour le couple: il lui faudra attendre quatorze jours pour savoir s il y a ou non grossesse. ICSI, méthode qui consiste à introduire directement, sous microscope, un spermatozoïde dans l ovocyte à l aide d une fine aiguille. Les traitements proposés aux hommes sont tout aussi graduels et ont pour objectif de favoriser une grossesse spontanée. Ils peuvent passer par une opération, un traitement de fond des éventuelles maladies ou, plus rarement, une stimulation hormonale. Les biologistes jouent un rôle crucial dans ce processus puisque la fécondation proprement dite a lieu au laboratoire. Leur tâche consiste à prendre en charge les ovules prélevés et à leur offrir les conditions optimales de développement. Dans le cas de la FIV classique, les biologistes mettent l ovocyte au contact de quelques milliers de spermatozoïdes et dans celui de l ICSI, ils procèdent à l injection d un spermatozoïde dans l œuf. Auparavant, ils observent les spermatozoïdes sous microscope afin de choisir celui qui, par sa bonne capacité à nager ou par sa forme bien ovale, aura le plus de chance de remplir son rôle fécondant.

5 Le monde de la PMA est en pleine évolution et, dans ce domaine, la recherche avance rapidement. Elle a notamment pour objectif de mieux comprendre les mécanismes qui gouvernent la fertilité, ce qui devrait conduire à une amélioration des traitements. En outre, plusieurs techniques prometteuses apparaissent et, dans un futur relativement proche, elles devraient permettre d offrir de nouvelles solutions aux patients que l on ne parvient pas à traiter aujourd hui. Un des grands défis reste de pouvoir identifier, parmi les embryons à disposition qui sont très similaires, celui qui a le plus de chance de conduire à une grossesse. ET LÉGISLATIVES Les biologistes observent les spermatozoïdes sous microscope afin de choisir celui qui aura le plus de chance de remplir son rôle fécondant et qui sera injecté dans l ovocyte. La réussite de ces différentes méthodes dépend avant tout de l âge de la future mère. Globalement, au CMPA Lausanne, pour une récolte d ovocytes, le taux de succès de la fécondation in vitro, est proche de 50 %. Il est d environ 80 % après trois cycles, si la femme commence le traitement avant 35 ans. Il n est plus que de 60 % entre 35 et 38 ans et devient proche de 33 % après 39 ans. DES AVANCÉES MÉDICALES Lorsque la FIV classique et l ICSI ne donnent pas satisfaction, d autres techniques peuvent être utilisées. Il arrive que l embryon reste prisonnier de la coquille qui l entoure, parce que cette dernière est trop dure ou trop épaisse pour lui permettre de sortir et d aller s implanter dans l utérus de sa mère. Il est alors possible de limer délicatement cette coquille avec un laser, pour faciliter l éclosion. Il existe aussi une nouvelle technique de congélation, ultra-rapide, des ovocytes. La «vitrification», qui est plus efficace que la congélation lente classique. Elle est proposée par certains centres en Suisse, dont le CPMA. Par ailleurs, lorsque la forme des spermatozoïdes des patients présente des anomalies particulières, il est possible d utiliser des microscopes à fort grossissement afin de choisir le spermatozoïde qui sera utilisé pour la fécondation et d améliorer ainsi les chances de succès du traitement. Le cadre législatif auquel sont soumis les centres de FIV en Suisse est, lui aussi, en pleine évolution. Actuellement, la politique suisse dans ce domaine est assez restrictive, par rapport à celle des pays voisins. Toutefois, le Parlement discute actuellement de la possibilité d autoriser, dans un cadre toujours bien contrôlé, des traitements interdits jusqu ici. Le Conseil des Etats envisage ainsi d autoriser le diagnostic préimplantatoire, qui permet de dépister chez un embryon une maladie génétique dont ses parents sont porteurs. Cette pratique est similaire au diagnostic prénatal, mais elle peut se pratiquer sur un embryon de trois jours, plutôt que sur un fœtus plus âgé. La loi pourrait aussi supprimer la limitation du nombre d embryons mis en culture et autoriser leur congélation. Il est utile de constater quelques paradoxes. La nature offre des possibilités de reproduction qui sont à la fois étendues et limitées. La PMA mime la nature, mais elle ne peut faire mieux qu elle; elle doit respecter la physiologie. Or, notre société a tendance à vouloir repousser les limites imposées par la nature et les couples souhaitent faire des enfants de plus en plus tard, dans des conditions qui ne sont pas toujours optimales. C est pour cette raison qu ont été institués, dans les différents pays et notamment en Suisse, des comités d éthique, qui agissent comme des garde-fous et précisent dans quelle mesure les progrès de la science et de la médecine peuvent être utilisés.

6 COMMENT ÉVITER LA PMA? Pour mener une grossesse à son terme, sans intervention médicale, la priorité est de respecter la physiologie, c est-à-dire la réserve ovarienne de la femme. Il est aussi nécessaire de traiter au mieux les maladies qui peuvent influencer la fertilité, notamment les infections qui peuvent boucher les trompes ou abîmer le testicule. Par ailleurs, il est recommandé d avoir une vie saine bien que cela soit plus facile à dire qu à faire. Si la conception ne se fait pas spontanément, il faut rapidement consulter afin que le médecin puisse investiguer les deux partenaires, avant que la femme n ait atteint l âge physiologique limite. La procréation médicalement assistée ne permet en effet pas de rattraper tous les retards que les couples ont pris en reculant le moment de procréer. Il est important de distinguer le possible ce que les méthodes de la PMA peuvent faire et l accessible. Ce n est pas parce qu une technique est faisable, qu elle doit être pratiquée. Chaque société doit définir ses propres critères et ses propres limites. Chaque couple doit aussi réfléchir à ce qu il est raisonnable de faire, c est-à-dire à quel moment le recours à la PMA devient pour lui plus délétère que bénéfique. POUR EN SAVOIR PLUS, VOUS POUVEZ CONSULTER LE SITE DU CPMA LAUSANNE: ET CELUI DU LABORATOIRE FERTAS:

7 L EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE BOIS-CERF AVENUE D OUCHY 31 CH-1006 LAUSANNE T F CLINIQUE-BOISCERF@HIRSLANDEN.CH CPMA RUE DE LA VIGIE 5 CH-1003 LAUSANNE T HIRSLANDEN LAUSANNE CLINIQUE CECIL AVENUE RUCHONNET 53 CH-1003 LAUSANNE T F CLINIQUE-CECIL@HIRSLANDEN.CH 01/14 RMS COMMUNICATIONS