FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE (Artiste)

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1 FONDS DU DÉVELOPPEMENT DES JEUNES TALENTS DE MIRABEL FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE (Artiste) SECTION «A» RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Pour être considérée, votre demande doit être dactylographiée ou en lettres moulées, signée et remplie sur ce formulaire. Veuillez ne pas annexer de documents; seuls les renseignements demandés sur ce formulaire seront analysés. N.B. Ce formulaire est également disponible sur notre site Internet : Identité du candidat Discipline pratiquée : Nom Prénom Adresse Ville Code postal Téléphone Cellulaire Courriel Date de naissance (Année/mois/jour) Sexe Féminin * L'âge d'admissibilité pour les artistes est de 12 à 35 ans. * Preuve de résidence à fournir. Masculin Occupation Étudiant Travailleur Autre Établissement Endroit Précisez Niveau Adresse des parents (si différent de celle du candidat) Prénom et nom Lien avec le candidat Père Mère Autre Précisez Adresse Ville Code postal Téléphone Cellulaire Courriel ESPACE RÉSERVÉ AU COMITÉ DES BOURSES Date de réception Initiales Accepté Refusé Montant accordé Dossier complet Dossier incomplet Date Initiales 1

2 SECTION «B» RENSEIGNEMENTS SPÉCIFIQUES Où pratiquez-vous votre art? SECTION «C» RENSEIGNEMENTS SUR LA SITUATION FINANCIÈRE DE L'ARTISTE Revenus anticipés pour l'année commençant à la date de la formulation de la demande 1. Ressources financières Bourses lors des concours (total de l'an passé) Autres (commanditaires) TOTAL (1) 2. Estimation des dépenses annuelles occasionnées par l'entraînement et la compétition Frais d'adhésion à une école Dépenses liées aux services d'un professeur Soyez réaliste Transport lié à l'entraînement et aux concours Dépenses imputables au salaire perdu : lors des pratiques lors des concours Logement et nourriture Courte période (lors des pratiques, des concours, etc.) Longue période (année scolaire ou saison complète, lorsque la pratique ou la discipline l'exige) Matériel / vêtement d'entraînement Autres TOTAL (2) Si vous avez mentionné un ou des pratiques, veuillez préciser : Endroit Date Durée dans vos estimations, sans quoi votre demande pourrait être refusée. 3. En tant qu'artiste, avez-vous reçu une ou des bourses au cours des douze derniers mois? Oui Non Passez à la section D Bourses d'études Une seule bourse par année civile peut être remise à un artiste Fondation Autres (précisez) TOTAL (3) 2

3 SECTION «D» RENSEIGNEMENTS SUR LA CARRIÈRE ATHLÉTIQUE Niveau (débutant, intermédiaire) Nombre d'heures par semaine consacrées à la pratique : Classification de l'artiste (selon l'école d'art ou canadienne) Excellence Brevet Nationale Élite Relève Équipe du Québec Développement 1. Vos performances artistiques des douze (12) derniers mois Liste des concours les plus importants de la dernière année. N.B. : * Ne pas oublier d'inscrire les performances, s'il y a lieu (temps, distance, poids, etc.) 1. Nom du concours Date Endroit Rang/sur (Ex : 2 e /15) Épreuve/ catégorie Performance ou temps/distance Progression Indiquer les trois meilleures performances lors de chacune des trois dernières années de compétition. 1. Date Nom du concours Endroit Rang/sur (Ex : 2 e /15) Épreuve/ catégorie Performance ou temps/distance Compétition internationale = au moins trois (3) pays 3

4 3. Décrivez vos objectifs artistiques pour la prochaine saison 4. Indiquez les honneurs artistiques reçus (non mentionnés précédemment) 5. Énumérez et expliquez vos implications pour promouvoir votre art 6. Commentaires et renseignements supplémentaires 7. Sur une échelle de 1 à étant le meilleur quelle est l'évaluation de votre conciliation sport-études? Je certifie que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et je suis consciente que toute fausse déclaration entraînera le rejet de l'étude de cette demande. Signature de l'artiste Signature d'un parent ou du tuteur (si l'artiste a moins de 18 ans) Date de la signature : Date de la signature : 4

5 SECTION «E» COMMENTAIRES DU PROFESSEUR COMMENTAIRES DU PROFESSEUR SUR LES PERSPECTIVES D'AVENIR ET L'ATTITUDE À LA PRATIQUE 1. Qualités techniques et athlétiques 2. Évaluations artistiques (progression) 3. Perspectives d'avenir 4. Fréquence et attitude à l'entraînement 5. Implication de l'artiste dans le développement et la promotion de sa discipline 6. Commentaires Signature du professeur Date Numéro de téléphone Nom en lettres moulées 5