LES MUTILATIONS SEXUELLES FÉMININES : LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MATERNITÉS DE SEINE-SAINT-DENIS

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1 UNIVERSITÉ PARIS VAL-DE-MARNE FACULTÉ DE MÉDECINE DE CRETEIL ANNÉE 2007 N THÈSE POUR LE DIPLÔME D ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Discipline : Médecine Générale Présentée et soutenue publiquement le : À CRÉTEIL (PARIS XII) Par Anne-Charlotte POULAIN épouse d HAUTHUILLE Née le 23 janvier 1978 à Gouvieux LES MUTILATIONS SEXUELLES FÉMININES : LES PRATIQUES PROFESSIONNELLES DANS LES MATERNITÉS DE SEINE-SAINT-DENIS DIRECTEUR DE THÈSE : Dr Emmanuelle PIET LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHÈQUE UNIVERSITAIRE

2 2 INTRODUCTION... 3 LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES... 5 A. Terminologie... 5 B. Définition et classification des MSF... 5 C. L origine des MSF... 7 D. Rites, culture et tradition... 7 E. Les raisons de la perpétuation des MSF... 9 F. Les conséquences et complications des MSF G. Prévalence et répartition géographique des MSF H. Etat de la législation I. La chirurgie réparatrice J. Les associations de lutte contre les MSF NOTRE ETUDE A. Justifications et objectifs B. Matériel et méthode RESULTATS A. Caractéristiques de la population étudiée B. Confrontation aux mutilations sexuelles féminines C. Connaissances et formation des professionnels de santé D. La prise en charge des patientes mutilées E. La prévention des MSF par les professionnels de santé F. Impact de la formation sur les pratiques DISCUSSION A. Forces et faiblesses de notre étude B. Des praticiens très fréquemment confrontés aux MSF C. L état des connaissances médicales, socio-culturelles et juridiques D. Une prise en charge encore insuffisante, une nécessité d accentuer les démarches de prévention E. Une formation indispensable des professionnels de santé CONCLUSION ET PERSPECTIVES BIBLIOGRAPHIE ANNEXE 1 : QUESTIONNAIRE ANNEXE 2 : PREVALENCES ET TYPES DE MSF PRATIQUES EN AFRIQUE ANNEXE 3 : COMPLICATIONS NON OBSTETRICALES CITEES ANNEXE 4 : PROPOSITION D UN PROGRAMME DE FORMATION SUR LES MSF 69 ANNEXE 5 : CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE ANNEXE 6 : BROCHURE D INFORMATION... 73

3 3 INTRODUCTION Les mutilations sexuelles féminines (MSF) sont pratiquées depuis des milliers d années malgré leurs effets néfastes sur la santé des femmes. Elles désignent plusieurs pratiques traditionnelles consistant en l ablation d une partie ou de la totalité des organes génitaux externes féminins [49]. Apparues dans la région du Haut Nil à l époque des pharaons, les MSF se sont répandues en Afrique et au Moyen-Orient et sont désormais pratiquées principalement dans 28 pays de l Afrique sub-saharienne mais également au sein des communautés d immigrés dans les pays industrialisés [6]. A travers le monde, les mutilations sexuelles féminines concernent encore aujourd hui plus de 100 à 140 millions de femmes et on estime à 3 millions chaque année le nombre d enfants à risque de mutilation sexuelle [49]. Cette pratique dangereuse viole les droits fondamentaux des filles et de la femme, les privant de leur intégrité physique et mentale, de leur droit à une existence exempte de violence et de discrimination, et parfois même, de la vie. L immigration des populations concernées vers les pays occidentaux a importé ces pratiques. En Europe, on estime ainsi à le nombre de femmes et fillettes mutilées ou menacées de l être. En France ce sont femmes mutilées et fillettes mutilées ou menacées de l être selon des estimations faites en 2002 [27]. L immigration de ces populations vers le territoire français, et plus principalement en Îlede-France où résident près de 40% des immigrés habitant la métropole, amène les professionnels de santé à rencontrer des patientes mutilées [14]. Si de nombreuses études ont été menées en Afrique et dans les pays occidentaux, auprès de femmes mutilées, afin de connaître leurs pratiques, leurs motivations, leurs intentions vis-à-vis de leurs filles, ainsi que les conséquences médicales de leur mutilation ; on ne retrouve que très peu d études dans la littérature analysant les pratiques des professionnels de santé confrontés aux MSF. De plus, c est une étude personnelle préliminaire, réalisée dans une maternité de Seine- Saint-Denis auprès de femmes mutilées, qui a suscité la réalisation de cette thèse : les patientes interrogées en post-partum n avaient que très peu conscience des conséquences physiques et psychologiques de l excision, très peu de connaissances des raisons pour lesquelles ces pratiques étaient interdites, n ayant peu ou pas reçu d information à ce sujet. Pourtant toutes venaient d accoucher dans le service, parfois après avoir été suivies en pré-partum, et toutes avaient rencontré un professionnel de santé, qui n avait pas forcément abordé ce sujet [54].

4 4 Ces résultats ont donc motivé la réalisation d une seconde enquête, menée auprès des praticiens exerçant dans les 5 maternités de Seine-Saint-Denis, afin d étudier leurs pratiques professionnelles. Nous avons voulu déterminer quelle était la prise en charge actuelle des patientes mutilées, quelles actions de prévention étaient entreprises auprès de ces femmes, mais aussi déterminer les connaissances des praticiens et la formation qu ils avaient reçu à ce sujet. Après avoir dressé un état des lieux des mutilations sexuelles féminines, de leurs pratiques, de leurs conséquences, de leur répartition sur le globe, de leur réparation chirurgicale et de l état de la législation ; nous analyserons les pratiques des professionnels confrontés aux MSF. Nous décrirons l état de leurs connaissances médicales, socio-culturelles et juridiques, puis la prise en charge faite actuellement dans les maternités du département, ainsi que les actions de prévention réalisées. Enfin, nous analyserons la formation de ces praticiens et tenterons de dégager les conséquences de cette formation sur leurs pratiques.

5 5 LES MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES A. TERMINOLOGIE Les termes «circoncision féminine» et «excision» ont été très longtemps utilisés pour désigner les mutilations génitales féminines, mais lors de la conférence régionale du comité interafricain à Addis Abeba en 1990, les délégués ont considéré que ces termes pouvaient prêter à confusion et ne pas décrire pleinement la diversité de ces pratiques. Le terme de «mutilations génitales féminines» a donc été adopté, désignant les pratiques rituelles, traditionnelles, qui consistent à enlever de façon partielle ou majeure certaines parties des organes génitaux externes féminins et à mutiler ces derniers de façon permanente et irréversible [42, 50, 66]. En Juin 2004 l Académie nationale de médecine remplace le terme «génital» par celui de «sexuel», afin de bien mettre en évidence la cible et l enjeu des ces mutilations [61]. B. DEFINITION ET CLASSIFICATION DES MSF L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit les mutilations sexuelles féminines comme «toute intervention incluant l'ablation partielle ou totale des organes génitaux externes de la femme ou la lésion des organes génitaux externes féminins pratiquée pour des raisons culturelles ou religieuses ou pour toute autre raison non thérapeutique» [49]. L OMS classe les mutilations sexuelles féminines en quatre catégories décrites ci-dessous [49]. 1. Type I excision du prépuce, avec ou sans excision partielle ou totale du clitoris. Encore appelée «circoncision féminine vraie», ou de façon erronée «Sunna» qui signifie «tradition» en arabe, ce terme ne devrait plus être employé car il définit la résection du prépuce ou capuchon clitoridien seul. Or, cette résection est presque toujours accompagnée de la section partielle ou totale du clitoris, et ceci du fait de la petitesse des organes génitaux au moment de l acte de mutilation. On observe alors une mutilation de type II [53]. Photo 1 [53] : circoncision féminine

6 6 2. Type II excision du clitoris, avec excision partielle ou totale des petites lèvres Le degré de sévérité de cette mutilation peut varier considérablement, la hampe du clitoris et les petites lèvres étant réséquées de façon plus ou moins importante [53]. Cette mutilation de type II est appelée excision ou clitoridectomie. C est la forme la plus fréquente puisqu elle représente plus de 80 % des MSF pratiquées [49, 53]. 3. Type III excision partielle ou totale des organes génitaux externes et suture ou rétrécissement de l'orifice vaginal Photo 2 [53] : excision C est l infibulation, encore appelée «circoncision pharaonique» ou «mutilation soudanaise». La section du clitoris et l ablation des petites lèvres sont suivies d un avivement ou incision des grandes lèvres, puis de leur suture par des épines d acacias ou de leur accolement en liant solidement les membres inférieurs pendant 2 à 3 semaines jusqu'à cicatrisation de la plaie. Il en résulte une occlusion quasi-totale de l orifice vulvaire. La vulve est remplacée par une cicatrice fibreuse et dure, les rapports sexuels sont alors impossibles. Seul un petit pertuis obtenu par la mise en place d un bout de bois dans la plaie permet l écoulement des urines et du sang menstruel. Photo 3 [53] : infibulation Lors de la nuit de noces la jeune femme est «décousue» au poignard ou au rasoir pour permettre l intromission pénienne. C est la «désinfibulation», qui doit être suivie de rapports sexuels fréquents afin que l orifice ne se referme pas. Au moment de l accouchement, une désinfibulation plus large est nécessaire pour la surveillance du travail et l expulsion. La femme sera ensuite immédiatement recousue, «réinfibulée», dans le but de créer l illusion de la virginité, afin d être plus agréable au mari [20, 30, 44, 53]. Lors de départs prolongés du mari ou après un divorce, les femmes sont réinfibulées afin d empêcher tout rapport sexuel extraconjugal [67].

7 7 53]. L infibulation est la forme la plus extrême de mutilation et représente 15% des MSF [49, 4. Type IV Piqûre, perforation ou incision du clitoris et/ou des petites et grandes lèvres ; étirement du clitoris et/ou des lèvres ; cautérisation par brûlure du clitoris et du tissu avoisinant ; grattage de l'orifice vaginal ou incision du vagin ; introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin pour provoquer des saignements ou pour resserrer ou rétrécir le vagin et toute autre intervention qui répond à la définition des MSF citée plus haut [49]. Cette classification est actuellement revue et définira un cinquième type de MSF, comportant «l incision ou le perçage du clitoris pour faire apparaître quelques gouttes de sang» [66]. C. L ORIGINE DES MSF L origine des mutilations sexuelles féminines est incertaine, mais cette coutume semble exister depuis plusieurs siècles avant Jésus-Christ. Des scènes de circoncision masculine sont représentées sur les reliefs de tombes égyptiennes datant de 2300 ans avant J.-C. mais l on ne sait pas si l excision et l infibulation des femmes existaient aussi à ce moment là. Hérodote affirme que les égyptiens et les éthiopiens pratiquaient l excision dès le V ème siècle avant J.-C. D où le nom de «circoncision pharaonique» donné à l infibulation. Ces pratiques se sont ensuite répandues en Afrique, en Asie et au Moyen-Orient, bien avant l apparition des religions monothéistes [6, 30, 44, 57]. D. RITES, CULTURE ET TRADITION 1. A quel âge se pratiquent les MSF? L âge auquel sont pratiquées les mutilations est très variable, dépendant du groupe ethnique et de la localisation géographique. Dans certains groupes, la mutilation est pratiquée chez les nouveau-nés, dès la première semaine de vie, mais le plus souvent, elle est pratiquée entre 4 et 10 ans. Parfois, cela peut aussi être fait à l adolescence, voire chez la jeune femme adulte juste avant le mariage ou au décours de la première grossesse [10, 17, 38, 44]. Depuis quelques années, on constate un abaissement de l âge de ces pratiques, notamment dans les pays

8 8 où une législation contre les MSF a été adoptée, laissant supposer que l excision comme cérémonie initiatique se réduit [66, 69]. 2. Qui pratique l intervention? Les mutilations sont le plus souvent pratiquées par des accoucheuses traditionnelles ou par des «exciseuses» ou «forgeronnes», femmes généralement âgées, n ayant aucune connaissance médicale et dont le «savoir» a été transmis par leur mère. Ces femmes sont reconnues pour leurs pouvoirs mystiques, et leur statut, dans la société, est important. Leur activité est lucrative, l exciseuse étant rétribuée en nature (riz, savon, parfum ) ou en argent [28, 30, 37, 44]. Plus rarement, ce sont des professionnels de santé (infirmière, sage-femme, médecins) qui pratiquent l intervention. Actuellement la médicalisation de ces pratiques est en hausse, notamment en Égypte, en Guinée et au Mali, reflétant l influence des campagnes de prévention qui soulignent les risques sanitaires associés aux MSF [45, 66, 69]. Pourtant, cette médicalisation est clairement condamnée par l OMS [48] et a été récemment dénoncée par le conseil national de l ordre des médecins, par l Académie nationale de médecine ainsi que par la fédération internationale de gynécologieobstétrique [30]. 3. Déroulement de l intervention La cérémonie est souvent précédée d une période de préparation, où seules les femmes sont présentes. Les rites d initiation, les cérémonies d accès à la majorité marquant le passage à l âge adulte, ont tendance à disparaître dans les communautés où l excision se pratique au plus jeune âge [66, 69]. L excision se déroule généralement secrètement, au domicile familial, et peut être réalisée individuellement ou collectivement. L intervention dure 15 à 20 minutes, la petite fille est maintenue fermement par des adultes ou attachée, jambes écartées. L «exciseuse» saisit le clitoris avec les doigts ou avec une pince et le tranche à l aide d un couteau, de ciseaux, d une lame, d un morceau de verre ou n importe quel instrument coupant, généralement réutilisé plusieurs fois sans être lavé. Les antiseptiques et anesthésiques ne sont que très rarement utilisés. Ce sont des pansements traditionnels à base de plantes, de beurre, de cendres, voire de bouse de vache qui sont appliqués sur la plaie afin de stopper l hémorragie. A la fin de l intervention, les membres inférieurs sont liés afin de faciliter la cicatrisation. Miction et défécation se font ainsi, in situ, pendant toute la durée de l immobilisation [10, 28, 30, 38, 44, 53, 54].

9 9 E. LES RAISONS DE LA PERPETUATION DES MSF 1. Les raisons religieuses Les mutilations sexuelles féminines sont pratiquées dans toutes les religions monothéistes : judaïsme, christianisme et islam ; mais elles se sont développées bien avant leur apparition. Pourtant il apparaît qu aucune de ces religions ne prescrive la pratique de ces mutilations. La répartition géographique de ces pratiques se superpose très clairement aux pays d Afrique Noire à population majoritairement musulmane, mais tous les pays musulmans ne pratiquent pas les MSF. En effet, au Maroc, en Tunisie, en Algérie, ainsi que dans des pays aussi rigoureux que l Iran et le Pakistan, aucune mutilation sexuelle n est faite aux femmes [6]. Même si les raisons religieuses sont invoquées par les peuples pratiquant les MSF, le Coran ne contient aucune indication quant à l existence ou à l obligation de pratiquer celles-ci. La controverse de la prescription des MSF par la religion musulmane provient de «hadiths» attribués au prophète qui aurait ainsi interpellé une exciseuse «si tu coupes, n exagère pas car cela rend plus rayonnant le visage et c est plus agréable pour le mari».ce «hadith» est qualifié de faible, ce qui signifie que son authenticité n a pas été prouvée, et n est donc pas un comportement à suivre pour se conformer à la volonté divine. Pourtant, dans plusieurs études, les femmes justifient les MSF comme étant un acte de foi [10, 18, 24, 54]. Aussi, on retrouve la pratique des MSF dans un certain nombre de pays africains chrétiens, animistes, voire dans certaines ethnies athées [6, 17, 44, 57]. La première conférence islamique des ministres chargés de l'enfance, tenue à Rabat en novembre 2005, a rassemblé des ministres de près de 50 pays islamiques et des représentants de plus de 20 organisations internationales arabes et islamiques. Ils ont appelé à la fin des pratiques traditionnelles néfastes dont les mutilations sexuelles [64]. 2. Le poids des coutumes L une des principales raisons des MSF invoquée par les peuples les pratiquant est la coutume [2, 18, 54]. Le conditionnement culturel des femmes tend à perpétuer ces pratiques qui sont transmises de mère en fille dans le cadre de l éducation traditionnelle. Certaines vont même jusqu à réclamer l excision, refuser le rite serait considéré comme un rejet de la société toute entière et conduirait vers une marginalisation. Pour certains migrants, la perpétuation des coutumes est essentielle car elle représente une marque identitaire [30, 55].

10 10 3. Les raisons psycho-sexuelles La femme non excisée est considérée comme étant une femme infidèle, marginale, hypersexuelle. L excision permettrait de sauvegarder la chasteté avant le mariage par inhibition du désir sexuel. En effet, la virginité des femmes est très importante, puisque le mari peut répudier sa jeune épouse si elle n est pas vierge et réclamer la restitution de la dot [8, 17]. L excision préviendrait aussi de l adultère chez la femme mariée, c est pourquoi l infibulation est pratiquée aussi chez les veuves, les divorcées ou les femmes mariées dont le mari est absent. L augmentation du plaisir sexuel masculin est aussi une raison pour laquelle les MSF sont pratiquées : la pénétration dans le vagin débarrassé de ces obstacles tel que le clitoris et les nymphes, le maintien de l érection du fait de l étroitesse vaginale, augmenteraient le plaisir sexuel de l homme [28, 30, 49]. 4. Les raisons sociologiques Les MSF sont véritablement le signe d une appartenance ethnique. Dans une société où toutes les femmes sont mutilées, la femme ne peut être considérée comme membre de la communauté que si elle-même a subi une mutilation. L excision est une condition indispensable au mariage, elle garantit l honneur familial car elle assure la pureté et la virginité de la jeune fille. L honneur du mari est à son tour sauvegardé car sa femme, sexuellement bridée, ne sera pas infidèle. Dans beaucoup de sociétés africaines pratiquant l excision, Le mariage, ainsi que la maternité, permettent d accéder à la reconnaissance sociale. Une jeune fille non excisée est considérée comme une personne impure, une prostituée en marge de la société, et elle ne pourra jamais se marier avec un membre de la communauté. C est ainsi qu elle peut finir par demander elle-même l intervention [28, 30, 37, 44]. Un changement de comportements et de mentalités semble s amorcer si l on en croit les études menées au Soudan par Almroth et al [3] et Herieka et al [31], montrant que la plupart des jeunes hommes préfèreraient désormais épouser des femmes non mutilées. Néanmoins, la pression sociale reste un facteur important dans la perpétuation de ces pratiques [3, 4]. 5. Les Raisons d ordre esthétique et hygiénique L excision serait pour certains peuples une préoccupation esthétique : le clitoris est un organe laid, supposé renfermer des vers nuisibles, il doit donc subir une toilette pour rendre la vulve présentable.

11 11 Enfin, le clitoris est considéré comme un organe sale et cette notion de pureté est appliquée à la circoncision comme à l excision. L excision est un acte de purification qui permet d accéder à la vie céleste. C est pourquoi, certains peuples excisent même les défuntes en postmortem [28, 49, 55]. 6. Le rôle sur la fécondité L excision serait propice, pour certains, au maintien et bon développement de la grossesse. Le clitoris est considéré comme pourvoyeur de maladies pouvant tuer le fœtus, le mari ou le rendre impuissant. Il serait aussi à l origine d accouchements difficiles [28, 49, 55]. 7. Les mythes Le mythe Bambara : le clitoris est un dard appelé «Wanzoo» qui peut piquer et blesser le pénis lors des rapports sexuels, voire tuer l homme. Le mythe de la gémellité : les premiers êtres étaient des jumeaux (une femme et un homme) portant chacun en eux leur double féminin et masculin. Ce mythe rejoint la théorie de la bisexualité originelle selon laquelle les individus sont conçus bisexués mais perdent à la naissance l un des deux sexes dont ils gardent un vestige anatomique. Le clitoris est une petite verge et la suppression de ce vestige masculin permettrait l affirmation de l identité sexuelle de l individu. De même, la circoncision supprime le prépuce, vestige de l organe sexuel féminin [28, 55]. F. LES CONSEQUENCES ET COMPLICATIONS DES MSF L incidence exacte de la mortalité et de la morbidité associées aux MSF est difficile à évaluer et peu d études en font part. Les conséquences physiques et psychologiques de ces pratiques sont très étendues, affectant la santé mentale, sexuelle, reproductive, physique et le bien-être des femmes. Seulement 15 à 20% des complications liées à ces mutilations seraient connues du milieu médical. En effet, dans de nombreux cas, les exciseuses tentent de prendre en charge elles-mêmes les complications, parfois de façon désastreuse. De plus, l éloignement des hôpitaux, la peur de la répression et l ignorance, sont des raisons de non recours aux soins. C est ainsi que seules les complications les plus graves sont adressées en milieu médical [44].

12 12 1. Les complications immédiates et à court terme [38, 44, 50, 53] Le décès : aucune étude n a été jusqu ici entreprise afin de déterminer la mortalité attribuable aux mutilations sexuelles féminines [44]. Le décès de l enfant mutilée peut être la conséquence des différentes complications énoncées ci-dessous. L hémorragie : le clitoris est un organe très vascularisé et extrêmement sensible. Son ablation entraîne la section de l artère clitoridienne à l origine d une hémorragie qui peut être cataclysmique et entraîner une anémie sévère voire un choc hémorragique. La douleur aigüe : la région clitoridienne ainsi que les petites lèvres sont extrêmement innervées. Au niveau du gland du clitoris, on retrouve les corpuscules de Krause-Finger, récepteurs particulièrement sensibles dont le rôle érogène est important. Les MSF étant réalisées sans anesthésie, la douleur extrêmement violente de l acte peut entraîner un état de choc neurogénique. Les complications infectieuses : très fréquentes, elles sont secondaires à l utilisation d instruments souillés ou de pansements artisanaux apposés sur les plaies (bouse de vache, cendres, plantes traditionnelles ), à la macération de la zone opératoire dans l urine et/ou les matières fécales. Ces infections peuvent rester locales (infections superficielles de la plaie, abcès, adénites, phlegmons) ou bien s étendre à la partie haute de l appareil génital et atteindre le péritoine pelvien (pelvi-péritonite, salpingite, obturation tubaire). Enfin, l infection peut se généraliser : gangrène gazeuse et septicémie mortelles. D autres complications infectieuses extrêmement redoutables peuvent survenir par utilisation d instruments souillés de terre ou de sang, utilisés en série d une fillette à une autre : transmission du tétanos, du VIH, des hépatites B ou C. Les lésions des organes de voisinage : suite aux mouvements de lutte de la petite fille et à la maladresse de l opérateur : plaie de l urètre, du vagin, du périnée, voire du rectum. La rétention aigüe d urines : elle peut-être due à la douleur, à la peur des brûlures mictionnelles, mais aussi à l œdème, à l inflammation et à l hématome pouvant entraîner une compression urétrale; ainsi qu aux plaies de l urètre à l origine de sténoses.

13 13 Fractures et dislocations de membres : fractures de clavicule, de fémur, d humérus, dislocation de hanche, surviennent lorsque la petite fille maintenue fermement se débat. L absence de cicatrisation : par infection de la plaie, présence d urine ou de matières fécales, frottements lors de la marche, etc. La plaie devient parfois très inesthétique. 2. Les complications à moyen et long terme [38, 44, 50, 53] Les troubles urinaires : plusieurs troubles urinaires sont décrits : la dysurie, la rétention urinaire chronique chez les femmes infibulées dont le méat urinaire est obstrué, les infections par contamination rétrograde ou par contamination intrinsèque et dont la chronicité peut mener à terme à l insuffisance rénale, l incontinence observée en cas de lésion du sphincter ou de fistule urétro-vaginale. Les infections génitales et stérilité : les infections génitales basses sont fréquentes, vulvo-vaginites et cervicites à répétition, pouvant se compliquer d endométrites, de salpingites. Selon Okonofua et al [46], les douleurs abdominales, les leucorrhées pathologiques et les ulcérations génitales sont plus fréquentes chez les femmes mutilées ; ces résultats corroborent ceux de Morison et al [43]. Ces infections sont à l origine d infertilité dont les conséquences sociales pour la femme Africaine sont désastreuses. L association entre la sévérité de la mutilation et l infertilité primaire a d ailleurs été récemment démontrée [5, 39]. La pseudo-infibulation : en cas de mutilation de type II, on peut observer la formation d adhérences vulvaires lors de la cicatrisation créant ainsi une pseudo-infibulation. Possible transmission du VIH [16] : bien que le lien n ait pas été démontré, il est probable que les MSF augmentent la transmission du VIH, non seulement par la répétition de l utilisation d instruments souillés (sur parfois 15 à 20 fillettes), mais aussi plus tard chez la femme mutilée qui est plus prédisposée à l infection par le VIH (saignements et lésions durant les rapports sexuels du fait d un orifice vaginal rétrécit, transfusions après hémorragie de la délivrance ). Les dysménorrhées : chez les femmes infibulées, un hématocolpos peut se former et être à l origine de douleurs, d infections, voire d endométriose.

14 14 Les cicatrices chéloïdes : ce sont des bourrelets cicatriciels, d aspect très inesthétique, formés d un excès de tissu conjonctif au sein de la cicatrice. Leur formation est favorisée par une cicatrisation lente, incomplète et par la survenue d infections. Le névrome du nerf dorsal du clitoris : l emprisonnement du nerf clitoridien dans la cicatrice peut provoquer la formation d un névrome. La vulve devient alors très sensible aux contacts lors de la toilette ou lors des rapports sexuels [63]. Photo 4 [15] : multiples chéloïdes Les kystes dermoïdes : ces kystes résultent de l inclusion dans la cicatrice de tissus cutanés, de glandes sébacées sécrétrices, et de follicules pileux. Leur taille peut être très variable, ils peuvent s infecter et devenir extrêmement douloureux [16, 63]. Photo 5 [53] : kyste dermoïde Les fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales : secondaires aux traumatismes durant l excision, l infibulation ou la désinfibulation, ces fistules sont alors à l origine d une incontinence urinaire ou anale. 3. Les conséquences sexuelles Les conséquences des MSF sur la sexualité sont très difficiles à évaluer et les études menées donnent des résultats contradictoires. Si certaines études montrent qu il n existe pas de différence entre les femmes mutilées et les femmes indemnes, en terme de fréquence de rapports sexuels [46, 60], ni en terme de nombre d orgasme [46], d autres mettent en évidence un retentissement sur la sexualité des femmes mutilées qui seraient moins satisfaites durant les rapports [1] et dont la principale zone érogène serait la poitrine au lieu du clitoris pour les femmes non mutilées [46]. Selon la littérature [38, 44, 63], les complications rencontrées sont les dyspareunies, l apareunie, la diminution de la libido, la sécheresse vaginale, le vaginisme, l anorgasmie, la

15 15 diminution ou l absence de plaisir, la peur de l acte sexuel ; et ceci est retrouvé dans plusieurs études descriptives [2, 10, 54]. L incapacité à avoir des rapports vaginaux, en raison d une sténose vaginale, affecterait 35% des femmes infibulées selon une étude faite au Nigeria en 1991 [52]. Enfin, une publication de 2001 fait part des complications masculines des MSF [3] : les deux tiers des hommes déclarent avoir des problèmes sexuels du fait de la mutilation de leurs femmes (difficultés de pénétration, inflammation du pénis) et la majorité des hommes disent préférer avoir une partenaire non mutilée. 4. Les conséquences psychologiques Les MSF seraient à l origine de stress post-traumatiques, de troubles anxieux et affectifs, de névroses et de dépressions [11, 63]. L étude menée en 2003 au Sénégal par Behrendt et al [11] montre que les femmes mutilées souffrent dans 30% des cas de syndrome post-traumatique et dans 80% des cas de troubles anxieux ou affectifs. L infibulation suscite la peur de la défloration, des rapports conjugaux, de l infertilité et la hantise de l accouchement [51]. Les complications inesthétiques (kystes, cicatrices chéloïdes) peuvent engendrer une anxiété, une honte voire une peur du cancer [63]. De plus, la femme mutilée immigrée rencontre des problèmes d identité sexuelle lorsqu elle est confrontée à des femmes non mutilées, et aux habitudes sociales différentes de son pays d accueil. Dans ce cas elle peut ressentir une frustration immense, prenant conscience qu elle a été amputée d un organe symbole de féminité [53, 63]. 5. Les complications obstétricales Leur fréquence et leur gravité sont variables, notamment selon le degré de la mutilation et les conditions d accouchement [29, 36]. Les mutilations provoquent une sclérose des tissus de la vulve et du périnée, probablement à l origine de perturbations de la rotation,de la flexion, de la descente et du dégagement du mobile fœtal [29]. Selon l étude de l OMS parue en 2007, réalisée sur femmes enceintes, les MSF sont à l origine d une augmentation du taux de césarienne, du nombre d hémorragies du postpartum, et de la durée d hospitalisation chez les femmes mutilées [68]. Les déchirures périnéales sont plus fréquentes, soit antérieures le plus souvent [12, 22], soit postérieures, pouvant parfois s étendre jusqu au sphincter anal [12, 22, 40, 41, 68]. Il existe une plus grande fréquence des épisiotomies, notamment chez les primipares [22, 41, 68], même si celles-ci ne protègeraient pas du risque de déchirure périnéale [17]. La

16 16 surveillance du travail est plus difficile, surtout en cas d infibulation [20, 51], et sa durée est augmentée [40, 41, 51]. La rétention prolongée du fœtus peut être à l origine d ischémie, de nécrose des cloisons vésico-vaginale ou recto-vaginale, et ainsi de la formation de fistules [30, 53]. La sensibilité aux infections serait plus grande durant la grossesse [58]. Du coté fœtal, on constate une augmentation des réanimations néonatales [22, 68], de la mortinatalité et de la mortalité néonatale [40, 68]. Un à deux pourcents des morts périnatales seraient directement liées aux MSF [68]. G. PREVALENCE ET REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MSF Aucune enquête complète n a été effectuée sur les MSF à l échelle mondiale. Néanmoins on estime entre 100 et 140 millions le nombre de femmes mutilées dans le monde [49]. Un rapport émis en novembre 2005 par l UNICEF, estime à environ trois millions le nombre de filles qui subissent chaque année une mutilation sexuelle [66]. 1. Dans le monde Ces mutilations sont principalement pratiquées en Afrique, dans 28 pays de la région subsaharienne. Les données chiffrées de l OMS et des enquêtes démographiques et de santé (EDS) montrent que la prévalence de ces pratiques est très variable selon les pays (moins de 10% au Congo, au Ghana, et plus de 90% en Egypte, en Somalie, à Djibouti ) [47, 66, 69]. Un tableau détaillant les prévalences et les types de MSF pratiquées en Afrique est consultable en annexe 2. Les MSF sont aussi pratiquées au Yémen, en Arabie Saoudite, dans les Emirats Arabes Unis, en Inde, en Malaisie, en Indonésie, et dans certaines communautés en Amérique du Sud. Suite à l immigration, on retrouve la pratique de ces mutilations en Europe, aux Etats Unis et au Canada [27]. 2. En France En France, le nombre exact de femmes ou de fillettes mutilées est inconnu mais les associations estiment que femmes et fillettes sont mutilées ou menacées de l être (estimations faites en fonction des ethnies les plus représentées) [27]. Ce sont les 8 départements d Île-de-France les plus concernés, ainsi que ceux des Bouches du Rhône, de l Oise, du Nord, de l Eure, du Rhône, et de la Seine-Maritime.

17 17 Les migrants d Afrique noire proviennent principalement du Sénégal, du Mali, de la Côte d Ivoire et de la Mauritanie. En Île-de-France, c est l immigration malienne qui est majoritaire, alors qu à l échelle nationale, c est l immigration sénégalaise [27, 33]. H. ETAT DE LA LEGISLATION 1. Etat de la législation en France La loi française condamne et sanctionne fermement toutes les pratiques de MSF, qui sont considérées comme des crimes, et relèvent donc de la cour d assises. La loi s applique à toute personne vivant en France, quelque soit sa nationalité. Chronologie judiciaire [21, 56] Le premier procès pour homicide involontaire consécutif à une excision a eu lieu en Puis, d autres ont suivi en 1984 devant les tribunaux correctionnels avec des qualifications diverses (non assistance à personne en danger, coups et blessures volontaires). Les associations qui s étaient portées partie civile ont soulevé le caractère criminel de l excision et l incompétence du tribunal correctionnel. La première affaire d excision traitée aux assises a donc eu lieu en 1988, l excision constituant une mutilation dont les auteurs ou les complices sont passibles de peines criminelles. En 1996, le tribunal administratif de Lyon annule l arrêté d expulsion concernant une Guinéenne en raison de la crainte d excision de ses enfants en cas de retour au pays. Code pénal : définition des peines prévues pour l auteur d une mutilation [56] Article : «Les violences ayant entraîné une mutilation ou une infirmité permanente sont punies de dix ans d emprisonnement et de d amende». Article : «L'infraction définie à l'article est punie de quinze ans de réclusion criminelle lorsqu'elle est commise sur un mineur de moins de quinze ans (...) La peine encourue est portée à vingt ans de réclusion criminelle lorsque l'infraction définie à l'article est commise par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur le mineur». L exciseuse est l auteur de la mutilation, mais elle n agit pas de son propre chef, et les parents peuvent être poursuivis pour complicité d infraction, selon l article du code pénal, et encourir ainsi les mêmes peines que l exciseuse.

18 18 D autre part, selon l article du code pénal : «La loi française est applicable à tout crime commis par un français ou par un étranger hors du territoire de la République lorsque la victime est de nationalité française au moment de l'infraction». La nouvelle loi du 4 avril 2006 permet d étendre cette loi aux jeunes filles de nationalité étrangère mais résidant habituellement sur le territoire français : «dans le cas où les crimes et délits prévus par les articles 222-8, ou sont commis à l'étranger sur une victime mineure résidant habituellement sur le territoire français, la loi française est applicable par dérogation aux dispositions de l'article 113-7» (article du code pénal). D autre part, cette loi élargit la prescription puisqu elle est désormais portée à 20 ans après la majorité de l enfant. Le délit de non-assistance à personne en danger [56] Il s applique à toute personne, professionnel ou simple citoyen, qui ne signale pas le danger qu encourt une enfant menacée de mutilation sexuelle, que celle-ci soit prévue en France ou à l étranger. L article du code pénal stipule que : «quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l intégrité corporelle de la personne, s abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d emprisonnement et de d amende». Législation concernant les professionnels confrontés à un constat d excision sur mineure [56] Selon l article du code pénal, «toute personne ayant eu connaissance de privations, de mauvais traitements ou d'atteintes sexuelles infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger ( ), est tenue d en informer les autorités judiciaires ou administratives». La levée du secret médical s applique dans de tels cas, et est réglementée par l article du code pénal : «le secret médical n'est pas applicable ( ) lorsqu'il s'agit d'atteintes ou mutilations sexuelles et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger ( )». A noter que le code de déontologie médicale [19] rappelle les mêmes obligations, selon l article 44 : «lorsqu un médecin discerne qu une personne est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S il s agit d un mineur de moins de dix huit ans ou d une personne

19 19 qui n est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives». Obligation de signalement La loi du 10 juillet 1989 sur la protection de l enfance rappelle l obligation de signalement aux autorités judiciaires et administratives. Ainsi, un professionnel de santé confronté à un projet d excision se doit d avertir le Juge pour enfants ou le Procureur chargé des mineurs. 2. Etat de la législation en Afrique Un certain nombre de pays africains ont adopté des lois spécifiques visant à l éradication des MSF. C est le cas du Bénin, du Burkina Faso, de la Côte d Ivoire, de Djibouti, de l Egypte, du Ghana, de la Guinée, du Kenya, du Libéria, de la République Centrafricaine, du Sénégal, de la Sierra Leone, de la Somalie, du Soudan, de la Tanzanie et du Togo. Cependant, l adoption de telles lois s accompagne rarement d applications pénales [21]. I. LA CHIRURGIE REPARATRICE 1. La chirurgie plastique reconstructrice du clitoris : Depuis 8 ans, une technique de réfection du clitoris a été mise au point. En région parisienne, cette chirurgie est pratiquée par les équipes du Pr Paniel au CHU de Créteil, du Dr Foldès à l hôpital de Saint-Germain-en-Laye, du Pr Bénifla à l hôpital Rothschild et du Dr Faucher au CHU Bichat à Paris [42]. Les raisons pour lesquelles les patientes souhaitent l intervention sont la recherche de l identité féminine dans 100% des cas, la revendication sexuelle dans 94% des cas et la douleur dans 50% des cas, selon une étude de Foldès et al [23, 26]. L intervention peut-être proposée à toutes les femmes ayant subit une mutilation sexuelle, elle est prise en charge par la sécurité sociale, dure moins de 30 minutes et nécessite 24 heures d hospitalisation. Il s agit d une chirurgie plastique reconstructrice de l organe lui même, sans transposition d autres tissus : la résection de la cicatrice permet de retrouver en profondeur le moignon clitoridien qui est libéré après section du ligament suspenseur du clitoris. L extrémité du moignon est ensuite dégagée du tissu cicatriciel par résection des couches scléreuses, mettant à nu le tissu sain. Le néo gland est alors fixé en position anatomique [25].

20 20 Les complications sont mineures et les résultats semblent très satisfaisants avec une diminution de la douleur, une amélioration de la sexualité dans 75% des cas et une restauration du massif clitoridien dans 87% des cas selon l étude de Foldès et al [26]. 2. La désinfibulation Il s agit d une réouverture des lèvres suturées, pouvant être associée à une reconstitution de la partie antérieure des nymphes. Elle peut être pratiquée chez les patientes ayant subi une infibulation et qui souffrent de complications à type de dyspareunies, dysurie, dysménorrhées, infections génito-urinaires, complications esthétiques ; ainsi qu en anténatal, de manière prophylactique, comme le préconisent Collinet et al [20]. J. LES ASSOCIATIONS DE LUTTE CONTRE LES MSF Il existe en France des associations de lutte contre les MSF, visant à sensibiliser les populations concernées par les MSF ainsi que les professionnels de santé qui pourraient être confrontés à ce problème. Elles réunissent généralement des femmes africaines et des femmes occidentales engagées dans cette lutte. On retrouve le GAMS (groupe femmes pour l abolition des mutilations sexuelles), la CAMS (commission pour l abolition des mutilations sexuelles) et le MFPF (mouvement français pour le planning familial). Leurs coordonnées sont consultables dans la brochure d information, annexe 6.

21 21 NOTRE ETUDE A. JUSTIFICATIONS ET OBJECTIFS 1. Justifications L immigration sur le territoire français de populations originaires d Afrique Noire amène les professionnels de santé à être confrontés à des patientes mutilées. Pourtant, peu d études réalisées en France analysent ce problème. Une étude personnelle préliminaire [54] réalisée dans une maternité de Seine-Saint-Denis auprès de patientes mutilées, a permis de montrer une réelle carence d information de ces femmes au sujet des MSF. Cette étude descriptive prospective a été menée dans le service de maternité de l hôpital Jean Verdier à Bondy, auprès de trente-deux patientes excisées, interrogées en post-partum entre juin et décembre Elle a permis de recueillir, d une part des données concernant les rites, les motivations, les complications des mutilations, ainsi que la volonté de perpétuation de ces pratiques ; et d autre part de savoir quelles informations les patientes avaient reçu au sujet de l excision et quelles actions de prévention elles avaient rencontré. Les résultats de cette étude montrent que la grande majorité des patientes interrogées (96%) déclarent ne pas vouloir faire exciser leurs filles, souvent par crainte de la loi interdisant ces pratiques. Or, s il apparaît que 96,8% des femmes interrogées connaissent cette interdiction, 75% d entre elles n ont aucune idée des raisons pour lesquelles ces pratiques sont interdites. De plus, seules 37,5% des patientes avaient été informées par le secteur médical à ce sujet, et majoritairement par les centres de PMI. A la lecture des résultats de cette étude préliminaire, il est légitime donc de se poser les questions suivantes : d une part, quelles sont les pratiques actuelles des professionnels exerçant en maternité, en matière de prise en charge et de prévention des mutilations sexuelles? D autre part, la connaissance qu ont les professionnels de santé des MSF est-elle suffisante pour permettre une prévention efficace de ce problème et une prise en charge médicale adaptée de ces patientes mutilées?

22 22 2. Objectifs Les objectifs de l étude sont : o de savoir si les praticiens des maternités de Seine-Saint-Denis sont réellement confrontés aux mutilations sexuelles féminines et dans quelles proportions. o d évaluer leurs connaissances à ce sujet et de savoir si ils ont reçu ou non une formation. o d analyser la prise en charge faite actuellement auprès de ces patientes dans les services de maternité, et de savoir quelles sont les actions de prévention entreprises. o enfin, de déterminer quels sont les besoins nécessaires aux praticiens pour leur permettre d agir face aux patientes mutilées et de prévenir efficacement les MSF. B. MATERIEL ET METHODE 1. Caractéristiques de l étude Il s agit d une étude descriptive prospective réalisée par auto-questionnaire auprès des professionnels de santé exerçant en maternité de Seine-Saint-Denis, entre décembre 2006 et janvier Lieu L enquête s est déroulée dans les cinq maternités des hôpitaux publics de Seine-Saint-Denis (Hôpital Robert Ballanger à Aulnay-sous-Bois, Hôpital Jean Verdier à Bondy, CH André Grégoire à Montreuil-sous-Bois, CHI de Montfermeil et Hôpital Delafontaine à Saint-Denis). Ces hôpitaux ont été choisis en raison de la forte prévalence, dans le département de Seine-Saint- Denis, des populations immigrées pratiquant l excision [32], et car l on suppose que la précarité de ces populations les amène à fréquenter davantage les structures publiques que les structures privées. 3. Méthode Dans chaque maternité, nous avons consacré une journée complète pour la distribution et le recueil des questionnaires (entre le 7 décembre 2006 et le 25 janvier 2007). L étude a été présentée brièvement par oral à l équipe présente au staff matinal du service. Les questionnaires ont étés distribués lors de ce staff puis ont été ensuite récupérés au cours de la journée. Les praticiens présents dans l établissement et n ayant pu assister au staff ont été rencontrés dans la journée et un questionnaire leur a été remis.

23 23 4. Critères d inclusions Les praticiens inclus dans cette étude sont ceux qui réalisent, en maternité, des examens cliniques auprès des patientes : o les gynécologues obstétriciens ; o les médecins généralistes exerçant dans la maternité (service des urgences et PMI-PF) ; o les internes en médecine générale ou en gynécologie-obstétrique ; o les sages-femmes ; o les élèves sages-femmes (ESF). 5. Le questionnaire Les Critères analysés Nous avons interrogé les médecins et les sages-femmes par auto-questionnaire anonyme, consultable en annexe 1. Le questionnaire comprend des questions à choix simples, à choix multiples et des questions ouvertes. La première partie est consacrée à l activité des praticiens : profession, âge, sexe, durée d exercice en maternité, fréquence de confrontation aux mutilations sexuelles féminines. La seconde partie concerne l évaluation de leurs connaissances à propos des MSF, la formation reçue à ce sujet et leurs souhaits en terme de formation. Puis en troisième partie, nous avons abordé la question de la prise en charge, obstétricale et non obstétricale, des patientes mutilées. Enfin la dernière partie traite de la prévention faite par les praticiens confrontés à une patiente mutilée. 6. Traitement des données Une base de données de type Excel a été réalisée pour l analyse des questionnaires. Les questions ouvertes ont été classées par catégories permettant une analyse descriptive. Les données constituées de valeurs nominales sont exprimées en pourcentage. Pour la comparaison de groupes, nous avons utilisé le test du χ² de Yates, ou le test exact de Fisher lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5 dans chaque sous-groupe, avec un «p» significatif inférieur à 5%.

24 24 RESULTATS A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE 1. Nombre de participants Sur 121 questionnaires distribués, seuls 2 praticiens ont refusé de participer à l étude. Le taux de réponse est donc de 98,3% (119 répondants). 2. Nombre de questionnaires recueillis par maternité Le nombre de questionnaires recueillis est réparti de façon homogène dans les différentes maternités. Graphe 1 : répartition des questionnaires par maternité Montreuil 18,5% 20,2% Aulnay-sous-bois Bondy 18,5% 19,3% 23,5% Saint-Denis Montfermeil 3. Caractéristiques de la population étudiée Taux de réponse : 100%. o Sexe : 80.7% de femmes (n=96).

25 25 o Professions : 51,3% de sages-femmes (n=61) ; 31,9% de gynécologues obstétriciens (n=38) ; 14,3% d étudiants (n= 17 dont 4 élèves sages-femmes et 13 internes) ; 2,5% de médecins généralistes (n=3). o Au sein de chaque maternité, la répartition de médecins, sages-femmes, étudiants, était homogène. o Age : les participants sont répartis de façon relativement homogène dans les différentes tranches d âge, avec une prédominance des ans (n=33 soit 27,7%). Graphe 2 : âge des participants 30% 27,7% 25% 20% 17,6% 21% 15% 13,4% 10% 10,1% 10,1% 5% 0% < 25 ans 25 à 30ans 30 à 35 ans 35 à 40 ans 40 à 45 ans > 45 ans o Durée d exercice en maternité : là aussi, les participants sont répartis de façon relativement homogène. Ceux qui exercent en maternité depuis 15 à 20 ans sont les moins représentés. Tableau 1 : durée d exercice en maternité n % Moins de 2 ans 25 21% 2 à 5 ans 25 21% 5 à 10 ans 20 16,8% 10 à 15 ans 22 18,5% 15 à 20 ans 7 5,9% Plus de 20 ans 20 16,8% Total %

26 26 B. CONFRONTATION AUX MUTILATIONS SEXUELLES FEMININES 1. A quelle fréquence les praticiens sont-ils amenés à rencontrer des patientes excisées? Taux de réponse : 99.2%. o 78% (n=92) des répondants sont confrontés relativement fréquemment aux MSF durant leurs consultations, c'est-à-dire quelques fois par mois à plusieurs fois par semaines ; o 20,3% (n=24) des praticiens le sont rarement, voire jamais ; o et 1,7% (n=2) ne prêtent pas attention aux MSF. Le détail des fréquences de confrontation est donné dans l histogramme suivant : Graphe 3 : fréquence de confrontation aux MSF nombre de praticiens n=4 3,4% n=20 16,9% n=58 49,2% n=34 28,8% n=2 1,7% jamais rarement quelques fois/mois plusieurs fois/semaine n'y prête pas attention 2. Quels sont les praticiens les plus confrontés aux MSF? o Les praticiens rarement voire jamais confrontés aux MSF sont majoritairement des gynécologues (9/24), comme le montre le tableau 2. Tableau 2 : praticiens rarement ou jamais confrontés au problème n % Gynécologues obstétriciens 9 37,5% Sages femmes 6 25% Internes 6 25% ESF 3 12,5% Médecins généralistes 0 0% Total %

27 27 o Mais les gynécologues qui ne rencontrent que rarement, voire jamais, de MSF ne sont pas significativement plus nombreux que les autres professionnels (respectivement 9/37 soit 24,3%, vs 15/79 soit 19%, p =0,51). o Par contre, les sages-femmes qui rencontrent souvent des MSF sont significativement plus nombreuses que les autres professionnels (respectivement 90% vs 67,9%, p=0,003), comme l on peut le voir dans le tableau 3 : Tableau 3 : fréquence de Rarement confrontés Souvent confrontés total confrontation selon métier Sages femmes 6 (10%) 54 (90%) 60 (100%) Autres professions 18 (32,1%) 38 (67,9%) 56 (100%) total 24 (20,7%) 92 (79,3%) 116 (100%) Les praticiens ne prêtant pas attention aux MSF (n=2) ont été exclus pour ce calcul o La durée d exercice en maternité semble ne pas influer sur la fréquence de confrontation aux MSF, si l on se reporte au tableau 4 : Tableau 4 : fréquence de confrontation selon la durée d exercice Confrontation rare voire jamais Confrontation relativement fréquente Nombre total de répondants Moins de 2 ans 8 (33,3%) 16 (66,7%) 24 2 à 5 ans 5 (20%) 20 (80%) 25 5 à 10 ans 1 (5%) 19 (95%) à 15 ans 7 (33,3%) 14 (66,7%) à 20 ans 1 (14,3%) 6 (85,7%) 7 Plus de 20 ans 2 (10,5%) 17 (89,5%) 19 Total 24 (20,7%) 92 (79,3%) 116 Les praticiens ne prêtant pas attention aux MSF (n=2) ont été exclus pour ce calcul. 3. Rencontre de cas d infibulation «Avez-vous rencontré des cas d infibulation, et si oui, combien?». Taux de réponse : 97.5%. o 59,5% (n=69) des répondants ont déjà rencontré au moins une patiente infibulée : 52,2% (n=36) déclarent avoir rencontré moins de 10 cas d infibulation ; 13% (n=9), plus de10 cas ; et 34,8% (n=24) n ont pas précisé le nombre de cas rencontrés. o Parmi les 69 personnes qui déclarent avoir rencontré des cas d infibulation, 9 (13,1%) ne connaissent pas les lésions anatomiques engendrées par cette mutilation et 4 (5,8%) n ont pas répondu à la question demandant de décrire une infibulation.