prostate Le cancer de la LE JOURNAL DE L INSTITUT CURIE COMPRENDRE POUR AGIR CONTRE LE CANCER SÉLECTION D ARTICLES DOSSIER

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1 LE JOURNAL SÉLECTION D ARTICLES DE L INSTITUT CURIE COMPRENDRE POUR AGIR CONTRE LE CANCER DOSSIER Le cancer de la prostate # 59 ter - AOÛT ,25 - ISSN

2 LE CANCER DE LA PROSTATE Noak / Le bar Floréal / Institut Curie Le nombre de cancers de la prostate augmente sans cesse, mais proportionnellement, le nombre de décès diminue grâce aux progrès du dépistage et des traitements. SOMMAIRE Une surveillance annuelle après 50 ans Témoignage Les points forts de la curietérapie Radiotérapie : ce qu il faut savoir p. 3 p. 4 p. 6 p. 7 L incidence du cancer de la prostate ne cesse d augmenter : nouveaux cas ont été recensés en France en 2003, contre vingt ans plus tôt. C est désormais le cancer masculin le plus fréquent et la troisième cause de mortalité par cancer cez l omme. Même si l opportunité d un dépistage de masse reste discutée, c est un cancer qui peut être aujourd ui soigné efficacement, et d autant mieux s il est diagnostiqué précocément. L INSTITUT CURIE COMPRENDRE POUR AGIR CONTRE LE CANCER EST ÉDITÉ PAR L INSTITUT CURIE - 26, RUE D ULM, PARIS CEDEX 05 - JOURNAL.CURIE@CURIE.FR DIRECTEUR DE LA PUBLI- CATION: P R CLAUDE HURIET - RÉDACTRICE EN CHEF: NATHALIE BOISSIÈRE ( ) - ICONOGRAPHIE: CÉCILE CHARRÉ ( ) - DONS ET ABONNEMENTS: YOVAN VUJOSEVIC ( ) - ABONNEMENT POUR 4 NUMÉ- ROS/AN: 5 PHOTO DE COUVERTURE : PHOTOALTO - CRÉATION ET RÉALISATION: CITIZEN PRESS ( ) - FABRICATION : TC GRAPHITE (PARIS) - IMPRESSION : VINCENT 26 AVENUE CHARLES-BEDAUX TOURS- NUMÉRO DE COMMISSION PARITAIRE 0907H DÉPÔT LÉGAL DU N 59TER : AOÛT CE NUMÉRO A ÉTÉ IMPRIMÉ À EXEMPLAIRES, IL COMPREND UN ENCART «URGENCE CANCER» ET UN ENCART «CURIE - PORTES OUVERTES». 2, L INSTITUT CURIE

3 PROSTATE DOSSIER LE SAVIEZ- VOUS? 5 à 10 % des cancers de la prostate ont une origine éréditaire. Si caque année les cas de cancer de la prostate sont plus nombreux en France, les décès qu ils induisent se sont stabilisés autour de par an. Une meilleure connaissance de la tumeur, un diagnostic plus précoce et des traitements efficaces expliquent en partie ce bilan. Les origines du cancer de la prostate restent mystérieuses, mais certaines pistes se confirment. Ainsi, l avancée en âge est un facteur de risque de cancer de la prostate cez l omme comme pour le cancer du sein cez la femme. Une alimentation trop calorique, rice en graisses et en viandes semble également intervenir. Quant à l érédité, elle n est pas négligeable puisqu impliquée dans 5 à 10 % des cancers de la prostate. Cette glande sexuelle, d une quinzaine de grammes, cargée de liquéfier l éjaculat, est souvent le siège de tumeurs microscopiques qui passent inaperçues. Des données d autopsies ont en effet révélé d imperceptibles foyers cez 30 % des ommes entre 50 et 59 ans décédés d autres maladies, cez 40 % de ceux entre 70 et 79 ans et 70 % cez les plus de 80 ans. Ceci démontre que tous les cancers de la prostate ne sont pas évolutifs. Après une pase de latence, le cancer devient détectable sans pour autant se manifester par de quelconques signes cliniques. C est à cette étape qu il peut être dépisté à l occasion d un examen spécifique, soit biologique, soit clinique. Les tout premiers signes d alerte peuvent être des difficultés pour uriner. Les mictions sont plus rapprocées avec la sensation de ne jamais parvenir à vider sa vessie. Après 60 ans, le patient peut aussi être alarmé par la présence de sang dans ses urines ou dans son éjaculat. Plus rarement, un cancer de la prostate peut être détecté lors d une consultation pour des douleurs du bas-ventre, au niveau du racis ou pour un œdème des membres inférieurs. Une tumeur maligne est aussi souvent découverte à l occasion de l exploration ou du traitement d une ypertropie bénigne de la prostate. Asymptomatique à ses débuts, le cancer de la prostate peut rester longtemps ignoré. Pourtant, plus il est détecté et soigné tôt, plus les cances de guérison sont importantes. Un examen annuel permet de surveiller son éventuelle apparition cez Le cancer de la prostate n est plus invincible M. Laure / Institut Curie UNE SURVEILLANCE ANNUELLE APRÈS 50 ANS Depuis 2003, les urologues, par le biais de l Association française d urologie, défendent l idée d un dépistage individuel. De même, l Académie nationale de médecine recommande aux médecins traitants de proposer à leurs patients masculins de 50 ans à 75 ans d effectuer un dosage de PSA, marqueur tumoral spécifique de la prostate, et un toucer rectal tous les ans, voire dès 45 ans en cas d antécédents familiaux. Cette prise de position a été motivée par un constat : si cez les patients très âgés, le cancer de la prostate ne risque pas d être fatal, «ce n est pas le cas cez les sujets plus jeunes qui, non traités, ont un risque élevé de décéder de leur cancer. D où la nécessité de dépister précocement la maladie par le toucer rectal et le dosage de l antigène spécifique de la prostate, la confirmation étant obtenue par la biopsie prostatique.» L Académie souligne également l importance d informer le patient notamment sur les avantages et les limites du dosage de PSA : non fiable à 100 %, une biopsie est toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic. Prostate Vessie Vésicule séminale Pubis Rectum Verge G. L. Testicule Le toucer rectal, un examen clinique conseillé. L INSTITUT CURIE, 3

4 DOSSIER PROSTATE DR TÉMOIGNAGE «Avec ce traitement, je n ai jamais eu d effets secondaires» MICHEL, 69 ANS, GUÉRI D UN CANCER DE LA PROSTATE Aujourd ui, Micel coule une paisible retraite et respire la joie de vivre. En décembre 1992, cet ancien professeur d anglais rattacé à l université de Caen apprenait pourtant qu il était atteint d un cancer de la prostate. «À l époque, ma femme m avait incité à consulter un urologue pour une tout autre raison. Et là, j ai pris un gros coup sur la tête.» Après un examen rapide, le spécialiste décèle une anomalie au niveau de son système urinaire. «J ai ensuite passé une écograpie, puis une biopsie et là, j ai su...», ajoute Micel d un ton encore ému. «J avais tellement peur que je voulais être opéré le plus vite possible, se remémore-t-il. Mais ma femme et ma fille ont insisté pour que je consulte un second médecin.» Micel prend alors l avis d un professeur en région parisienne avant d opter pour une autre solution : la radiotérapie. «D après lui, se souvientil, mon cancer n était pas à un stade assez avancé pour se résoudre à une opération.» D autant que le recours à la cirurgie se complique souvent de pénibles effets secondaires. «Il m a alors été conseillé de consulter le P r Jean-Marc Cosset à l Institut Curie. C est lui qui m a sauvé», ajoute Micel. C est ainsi qu en mai 1993, il est devenu le premier patient de l Institut à expérimenter le nouveau traitement qu était la radiotérapie conformationnelle. Pendant sept semaines, son cancer de la prostate est mis à mal. «Grâce à ce traitement, je n ai jamais eu d effets secondaires aussi bien au niveau urinaire que sexuel, et cela remonte à plus de dix ans, se félicite aujourd ui Micel. Pour moi, pouvoir continuer à faire l amour est un point très important!» Stépane Sellami LE SAVIEZ- VOUS? L Institut Curie est le centre européen de référence du traitement de la prostate par curietérapie avec environ 200 traitements annuels. Plus de 800 patients y ont déjà été soignés (données juin 2004). l omme de plus de 50 ans, voire dès ans pour les ommes ayant des antécédents familiaux. À l eure actuelle, la majorité des cas sont détectés par un simple dosage sanguin. L Association française d urologie recommande un dosage du PSA 1 total et un toucer rectal une fois par an pour tous les ommes de plus de 50 ans et de moins de 75 ans. Le dosage du PSA sanguin nécessite une simple prise de sang au pli du coude. Le taux de cette protéine dans le sang varie en fonction de l âge et de l état de l organe. Au-delà d un seuil, fixé communément à 4 nanogrammes par millilitre, le taux est considéré comme élevé. Il n est pas la signature certaine d un cancer, mais peut traduire également une ypertropie bénigne de la prostate ou une prostatite aiguë. Le taux de PSA augmente aussi après un toucer rectal. Il faut donc en laisser passer les effets au moins quinze jours avant d effectuer une prise de sang pour La biopsie établit le caractère cancéreux l analyse. Quand un taux de PSA est ou non de l anomalie élevé, un dosage de PSA libre est demandé. En effet, le PSA peut être présent dans le sang sous une forme libre ou liée à d autres molécules. Si le rapport PSA libre sur PSA total est inférieur à 15 % ou si un nodule est palpable, des biopsies prostatiques sont préconisées. À l inverse, un dosage normal de PSA n exclut pas la présence d une tumeur, ce qui explique la nécessité du toucer rectal. En cas d anomalie dépistée, le diagnostic complet ne peut se faire sans prélèvements de tissu prostatique (biopsies) effectués sous contrôle écograpique. Leurs analyses établissent le caractère cancéreux ou non de l anomalie. Elles permettent également d évaluer l extension de la tumeur et d apprécier la malignité des cellules cancéreuses (score de Gleason). Si le diagnostic de cancer est confirmé, le médecin fera procéder à un bilan d extension, selon le cas : scanner, IRM, parfois scintigrapie pour recercer d éventuelles métastases osseuses 1. PSA (de l anglais Prostatic Specific Antigen) : marqueur protéique spécifique de la prostate. 4, L INSTITUT CURIE

5 PROSTATE DOSSIER Le traitement le plus efficace et adapté sera alors envisagé avec le patient qui, étant donné les répercussions notamment sur sa qualité de vie et ses capacités sexuelles, sera informé préalablement des effets indésirables possibles. Un accompagnement psycologique est aussi proposé. Quelle qu elle soit, la prise en carge térapeutique tient compte des conséquences sur la qualité de vie du patient. Son âge et sa situation conjugale, en particulier, sont mis en balance avec les éventuelles séquelles térapeutiques. Il n est en effet pas toujours indispensable de traiter un cancer de la prostate, particulièrement après 75 ans. Selon le stade auquel le cancer de la prostate est découvert, un traitement adapté à caque patient est proposé : cirurgie, radiotérapie et curietérapie associées ou non à une ormonotérapie et éventuellement cimiotérapie. Les tecniques récentes de cirurgie, moins invasives, comme la laparoscopie, épargnent notamment les tissus indispensables à l érection. Si rien n est fait Le cancer de la prostate évolue en général en fonction du taux d ormones sexuelles mâles (testostérone) présentes dans l organisme. On dit alors qu il est ormono-dépendant. Il s installe tout d abord en un ou plusieurs points de la prostate. En l absence de traitement, le cancer gagne ensuite l ensemble de la glande. Il peut également s étendre à la graisse qui entoure la prostate, puis à la vessie, aux ganglions, aux voies génitales voisines, mais aussi diffuser sous la forme de métastases osseuses vers le racis, le bassin et les côtes. En cas de métastases, elles sont osseuses dans 90% des cas. G. L. BSIP Cirurgie Pour éliminer la tumeur, il est parfois nécessaire d effectuer une prostatectomie radicale. Celle-ci consiste en l ablation totale de la prostate, des vésicules séminales, des canaux déférents, d une partie du col de la vessie après avoir vérifié l absence d envaissement des ganglions. Dans la mesure du possible, le cirurgien tente de préserver les tissus indispensables à l érection, les bandelettes neuro-vasculaires. Radiotérapie L irradiation détruit les cellules tumorales tout en préservant les tissus sains voisins. La radiotérapie conformationnelle permet un ciblage encore plus précis que la métode classique, en focalisant le rayonnement sur la prostate grâce à la réalisation préalable d un scanner en 3 dimensions. La modulation d intensité, en cours d évaluation, permettrait, à efficacité au moins égale, de mieux protéger le rectum. Curietérapie La curietérapie, variante «interne» de la radiotérapie, est appliquée aux cancers de la prostate très localisés. Des grains d iode radioactifs sont introduits dans la prostate. Ils agissent ainsi au contact direct de la tumeur. L INSTITUT CURIE, 5

6 DOSSIER PROSTATE L informatique permet au radiotérapeute de créer une image tridimensionnelle de la prostate et d y représenter la répartition de la dose (dégradé de couleurs du jaune au vert). J.-C. Rosenwald / Institut Curie GRÂCE À VOUS En 2001, les participants des «33 eures contre le cancer» ont récolté près de euros lors de la 11 e édition de Courir pour la Vie, Courir pour Curie, organisée par l association éponyme. Grâce à cette somme notamment, l Institut Curie poursuit ses programmes de recerce sur la curietérapie. Il est centre pilote et référent en Europe pour ce traitement localisé de la prostate. Forts de plusieurs années de pratique et de résultats très positifs, ses cerceurs et ses médecins perfectionnent ce procédé térapeutique pour en faire bénéficier un plus grand nombre de patients. Actuellement, l Institut Curie dispense environ 200 curietérapies par an. G. L. LE SAVIEZ- VOUS? Seule la biopsie permet de poser définitivement le diagnostic de cancer. Hormonotérapie Le traitement ormonal supprime l action des ormones responsables de la prolifération des cellules tumorales prostatiques. Plusieurs térapies peuvent être prescrites, associées ou non à une radiotérapie : administration d anti- androgènes, blocage cimique au niveau du cerveau (axe ypotalamo-ypopysaire). Un geste cirurgical (ablation de la pulpe du testicule avec éventuellement pose d une protèse) permet également d intervenir sur la production ormonale. Cette térapie s adresse aux ommes âgés ou à ceux dont le cancer de la prostate est étendu, voire métastasé. Les points forts de la curietérapie Très faible toxicité pour les organes proces de la prostate : la dose élevée de rayons est délivrée directement dans la prostate et pénètre très peu les tissus voisins, ce qui réduit très fortement les risques de complications. Courte ospitalisation. Pratiquée sous une seule anestésie de deux eures, la curietérapie ne nécessite qu un séjour de deux jours en moyenne. Ses conséquences immédiates sont moins traumatisantes que la cirurgie radicale. Peu d effets secondaires, tout comme la radiotérapie externe. Après curietérapie, le risque d incontinence urinaire et de troubles de l érection paraît nettement inférieur à celui après cirurgie. La curietérapie coûte environ euros par patient, mais n est globalement pas plus onéreuse que la cirurgie. Cette tecnique de soins est encore assez peu répandue en France, car elle était entièrement prise en carge par les ôpitaux prescripteurs. Début 2004, seule l ospitalisation privée bénéficiait d un remboursement par l Assurance maladie. Cimiotérapie La cimiotérapie n est généralement utilisée que dans les cas de cancers métastatiques ormono-résistants (stade d écappement ormonal). De nouveaux protocoles donnent des résultats prometteurs qui doivent être confirmés. Selon les stratégies adoptées et malgré les précautions prises, le traitement peut provoquer des troubles urinaires et une impuissance sexuelle. Des effets que visent à minimiser les tecniques modernes : cirurgie par voie cœlioscopique, curietérapie, radiotérapie conformationnelle avec modulation d intensité. Avec l amélioration du dépistage, ces traitements permettent le plus souvent une prise en carge efficace. Géraldine Lebourgeois 6, L INSTITUT CURIE

7 FICHE PRATIQUE G. Gaboriaud/Institut Curie Visualisation du volume-cible prostatique en vue d une irradiation conformationnelle avec modulation d intensité. LE PRINCIPE La radiotérapie utilise les propriétés des radiations ionisantes qui modifient la structure des atomes. Ces rayons agissent en altérant notamment le patrimoine génétique (l ADN) des cellules. La dose administrée doit être optimale pour provoquer des lésions de l ADN suffisamment importantes et nombreuses pour que ces cellules se trouvent dans l incapacité de les réparer. Dès lors, ces cellules meurent au moment où elles tentent de se multiplier. L INFORMATION Lors d une consultation, le radiotérapeute explique comment le traitement va se dérouler : combien de séances sont nécessaires, sur quelle période elles vont s écelonner. Il expose également les problèmes de tolérance qui peuvent se poser. LA PRÉPARATION Étape essentielle : la simulation. Un appareil à rayons X, le simulateur, permet au médecin de mimer l irradiation qu il se propose d appliquer. Cette étape est capitale. Le radiotérapeute définit les contours de la zone à traiter en s aidant d une image scanner, repère les organes qu il doit protéger (le rectum et la vessie, par exemple), définit la dose totale, celle par séance, et la forme des faisceaux de rayons. Ceci fait, des points de repère sont dessinés sur la peau. Ils sont indispensables pour que le patient se place dans la même position à caque séance. Cela conditionne la réussite du traitement. Dans le cas d une radiotérapie conformationnelle, cette séance de simulation est complétée par un scanner permettant d intégrer les données anatomiques. LE TRAITEMENT Il comporte en général cinq séances par semaine pendant quatre à uit semaines, selon les cas. Cacune d elles dure dix à vingt minutes, mais l irradiation proprement dite ne dure que quelques minutes. Elle est totalement indolore. On peut ensuite rentrer cez soi ou reprendre ses activités. On n est absolument pas «radioactif», pas plus qu après une banale radiograpie. LE SUIVI DU TRAITEMENT Caque semaine, le radiotérapeute revoit son patient pour vérifier le bon déroulement du traitement et évaluer sa tolérance. C est aussi l occasion pour le médecin de répondre à toutes les questions du malade. Entre-temps, il ne faut pas ésiter à signaler tout signe jugé anormal. LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE Lors d une radiotérapie, on recommande de ne jamais rien appliquer sur la peau des régions traitées sans demander l avis du médecin, de ne pas utiliser d eau de toilette ou de parfum, de se laver avec un savon neutre. P R JEAN-MARC COSSET RADIOTHÉRAPEUTE-CANCÉROLOGUE À L INSTITUT CURIE Radiotérapie : ce qu il faut savoir Différentes tecniques Il existe deux grands types de radiotérapie: la radiotérapie externe consiste à traiter les patients à l aide d appareils émettant des rayons ionisants (dans la grande majorité des cas : rayons X ou gamma, potons, électrons). La source de rayonnement est située à distance du malade. La curietérapie consiste à traiter les patients à l aide de «sources» radioactives (iridium 192, césium 137, iode 125, palladium 103 ) placées, soit au contact direct de la tumeur, soit implantées à l intérieur de cette dernière. Les sources radioactives sont mises en place, soit de façon temporaire, soit de façon définitive. Curietérapie de la prostate. POUR EN SAVOIR PLUS Noak / Le bar Floréal / Institut Curie L INSTITUT CURIE, 7

8 DÉCRYPTAGE CANCÉROGENÈSE Naissance d une tumeur Le cancer est une maladie cronique résultant de dérèglements du fonctionnement des gènes, tout particulièrement dans les cellules vieillissantes. Alors que la séquence des événements aboutissant à une tumeur recèle encore des inconnues au niveau génétique, les spécialistes connaissent très bien les pénomènes à l écelle des tissus. 2 1 CHEZ LES PLANTES AUSSI Le cancer touce l omme, mais aussi les autres vertébrés et même certains invertébrés. Quant au règne végétal, il n est pas à l abri. La majorité des types cellulaires des vertébrés près de 200 peut donner naissance à une cellule cancéreuse. L exemple type d un carcinome: le cancer de l intestin 1 Quand une cellule épitéliale acquiert une mutation génétique, elle risque de proliférer. 2 Cette yperplasie est à l origine de la tumeur. 3 Quand une cellule de cet amas prolifératif subit à nouveau une mutation (c est la pase de dysplasie), les cellulesfilles sont de plus en plus anormales. Tant que l amas de cellules tumorales reste en place, on parle de carcinome in situ. 3 TOUT DÉPEND DU TISSU TOUCHÉ On subdivise les cancers en deux grandes catégories : la catégorie des cancers concernant les cellules ématopoïétiques (les cellules du sang) et qui causent des leucémies et des lympomes, et celle incluant les cancers communément nommés «tumeurs solides», associés aux autres tissus, tels que les mélanomes (les cancers de la peau) ou les carcinomes (les cancers des épitéliums, ces tissus qui recouvrent les faces interne et externe des organes). D après La Complexité des mécanismes de cancérogenèse. Daniel Louvard et Jean-Paul Tiery, Institut Curie. Pour la science Hors série n 314 décembre Avec l aimable autorisation de l éditeur. 4 Parfois, une cellule acquiert une nouvelle mutation qui lui confère la capacité de traverser la membrane basale. 5 Le cancer devient invasif. 6 Une des cellules peut atteindre un vaisseau sanguin; elle est alors transportée par le sang. Quand plusieurs de ces cellules s accumulent dans un petit capillaire, elles l obstruent. 7 Certaines quittent le vaisseau pour gagner le tissu environnant. Quand l affinité pour ce tissu est suffisante, une nouvelle tumeur, une métastase, se développe. Ce type de cancer peut être repéré avant la pase métastatique et, dans le meilleur des cas, éliminé avant d avoir métastasé: le patient peut guérir. ATTENTION. Certains carcinomes, dont celui de la vessie, ne suivent pas la série des étapes décrites pour le cancer intestinal. Ils évoluent différemment Delpine Bailly / Pour la science 2003