FIP CORSE ALIMEA - BULLETIN DE SOUSCRIPTION

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1 FIP CORSE ALIMEA - BULLETIN DE SOUSCRIPTION Dépositaire RBC Investor Services Bank France SA situé 105 rue Réaumur Paris Société de Gestion CONSEIL PLUS GESTION Tertia II 5 rue Charles Duchesne AIX EN PROVENCE Cedex 3 Agrément AMF n GP9940 PART A ISIN n FR Fonds d Investissement de Proximité - Article L du Code monétaire et financier Agrément AMF du Cachet du conseiller 22 avenue de Suffren, PARIS RCS PARIS AVERTISSEMENT L attention des porteurs est attirée sur le fait que votre argent est bloqué jusqu au 31 décembre 2023, sauf cas de déblocage anticipé prévus dans le règlement. La durée de blocage peut aller jusqu au 31 décembre 2025 en cas de prorogation de la durée de vie du Fonds dans la limite de deux fois 1 an. Le Fonds d Investissement de Proximité (FIP), est principalement investi dans des entreprises non cotées en bourse qui présentent des risques particuliers. Vous devez prendre connaissance des facteurs de risques de ce FIP décrits à la rubrique «Profil de risques» du règlement. Enfin, l agrément de l AMF ne signifie pas que vous bénéficierez automatiquement des différents dispositifs fiscaux présentés par la Société de gestion. Cela dépendra notamment du respect par ce produit de certaines règles d investissement, de la durée pendant laquelle vous le détiendrez et de votre situation individuelle. 1 ETAT CIVIL ET DECLARATION Je soussigné(e) Mlle Mme M. Nom Prénom(s) Nom de Jeune Fille Adresse Commune Code Postal Téléphone Date de Naissance Lieu de Naissance Pays de Naissance Justificatif d identité CNI n... Passeport n... JE RECONNAIS : Avoir acquis les parts du Fonds d Investissement de Proximité CORSE ALIMEA (le "Fonds") en l absence de tout démarchage bancaire ou financier tel que défini à l article L du Code Monétaire et Financier. DECLARATIONS Je (ou nous) Déclare(ons) : (i) avoir reçu et pris connaissance du Règlement, du DICI et de la Note Fiscale du FIP CORSE ALIMEA (le "Fonds"), (ii) adhérer au Fonds et à son Règlement en souscrivant des parts A du Fonds, (iii) souhaiter bénéficier de la réduction d'ir prévue à l'article 199 terdecies-0 A du CGI, à laquelle peut donner droit la souscription des parts du Fonds, (iv) être conscient(s) que pour bénéficier de cette réduction d'ir en 2015, les parts doivent être souscrites au plus tard le 31 décembre 2015 et conservées jusqu'au 31 décembre de la 5ème année qui suit celle de leur souscription, soit jusqu'au 31 décembre 2020 inclus (sauf en cas d événements exceptionnels prévus au Règlement), (v) être informé(s) de la possibilité de consulter sur le site de Conseil Plus Gestion « le Règlement, le dernier rapport annuel et la dernière composition de l'actif du Fonds, et qu'en tout état de cause ces documents seront disponibles sur le site, (vi) avoir été informé(s) que le rachat des parts ne pourra intervenir avant l expiration d une période de blocage d une durée de 8 ans et 2 mois pouvant aller jusqu au 31 décembre 2025 en cas de prorogation de la durée de vie du Fonds sur décision de la Société de Gestion, sauf en cas d événements exceptionnels prévus au Règlement, (vii) avoir connaissance des caractéristiques du Fonds, en comprendre les risques de perte de tout ou partie du capital, être financièrement en mesure d y faire face et que ce produit financier de diversification répond à mes (nos) objectifs d investissement (notamment de défiscalisation), (viii) avoir pris connaissance des frais et commissions prélevés en vue de la commercialisation, du placement et de la gestion du Fonds, tels que ces éléments figurent dans le Règlement, le DICI du Fonds et dans le présent bulletin de souscription. 2 SOUSCRIPTION Je m'engage à souscrire : (nombre de parts 4 minimum) parts de catégorie A du Fonds de 500 euros chacune, augmentés des droits d entrée de 2%TTC (maximum 2,00%), soit : Montant de la souscription = Nbre de parts (min 4) x 500 euros = (1) Frais de la souscription = Montant de la souscription (1) x droits d entrée (2% TTC) = ( 2) Montant total de la souscription («MT») = (3)

2 FIP CORSE ALIMEA - BULLETIN DE SOUSCRIPTION 3 REGLEMENT, je déclare régler la somme due par : Encaissement du chèque à l ordre de «FIP CORSE ALIMEA» Débit de mon compte du montant total de la souscription (MT) N. Banque.... Les parts seront inscrites en compte nominatif pur qui sera ouvert dans les livres de RBC INVESTOR SERVICES BANK France S.A. Cette inscription donnera lieu à la délivrance d une attestation d'inscription en compte remis au porteur ainsi qu un «état individuel - attestation fiscale» qui sera à joindre à sa déclaration de revenus ENGAGEMENT DES PORTEURS DE PARTS Afin de bénéficier de la réduction d impôt sur le revenu ("IR") (et de l'exonération d impôt sur la fortune ("ISF")), prévus pour les personnes physiques au Code Général des Impôts ("CGI"): * Je déclare souhaiter bénéficier de la réduction d'ir prévue à l'article 199 terdecies-0 A du CGI, à laquelle peut donner droit la souscription des parts du Fonds, * Je déclare être fiscalement domicilié(e) en France (pour ce qui concerne l IR), * j ai bien noté que les versements ouvrant droit à réduction d'ir dû en 2015 sont ceux effectués jusqu'au 31 décembre 2015, * j ai bien noté que les sommes ou valeurs distribuées par le Fonds seront immédiatement réinvesties et demeureront indisponibles pendant une durée d au moins 8 ans et 2 mois qui court à compter de la fin de la période de souscription des parts A du Fonds, soit jusqu au 31 décembre 2023 * Je m'engage à conserver les parts souscrites jusqu au 31 décembre de la 5ème année + année en cours suivant celle de ma souscription pour bénéficier de la réduction d IR (art. 199 terdecies-0 A du CGI), soit jusqu au 31 décembre * Je m'engage à conserver les parts souscrites pendant une durée de 5 ans au moins à compter de leur souscription pour bénéficier de l exonération d IR (art. 163 quinquies B et A du CGI), * Je déclare que moi même, mon conjoint, mes ascendants et descendants, ne détenons pas ensemble plus de 10% des parts du Fonds et plus de 25% des droits aux bénéfices des sociétés dont les titres figureront dans le Fonds et n'avons jamais détenu ce pourcentage au cours des cinq années précédant ce jour. * J ai bien noté que le non-respect des engagements ou des conditions énoncés ci dessus pourrait entraîner la remise en cause de tout ou partie des avantages fiscaux dont j ai bénéficié. 5 MODALITES SPECIFIQUES DE PARTAGE DE LA PLUS VALUE (CARRIED INTEREST) Les porteurs de parts spéciales ont vocation à investir au moins 0.025% (SM) du montant des souscriptions initiales totales dans des parts spéciales qui leur ouvrent un droit d accès à 20 % (PVD) de la plus-value réalisée par le fonds, dès lors que sont réunies les conditions de rentabilité suivantes 100% (RM). 6 ENGAGEMENT DU PORTEUR J ai pris note qu en cas de non-respect de l un de ces engagements, les avantages fiscaux visés ci-dessus obtenus pourront être repris. Je déclare avoir souscrit en l absence de tout démarchage. Je déclare par ailleurs : - comprendre les risques et les autres considérations afférentes à une souscription de parts du Fonds, notamment le risque de perte de tout ou partie du capital investi, - avoir été informé(e) de ma catégorisation en tant que client non professionnel, après avoir renseigné la fiche d évaluation client, - que les fonds utilisés pour la souscription ne résultent pas de l exercice d une activité illicite et ne concourent pas au blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme, - que les avantages fiscaux ne sont pas les seuls motifs de ma souscription dans le Fonds. 7 ENCADREMENT DES FRAIS ET COMISSIONS DE COMMERCIALISATION, DE PLACEMENT ET DE GESTION RUBRIQUE DESCRIPTION DE LA RUBRIQUE ABREVIATION MONTANT Montant de souscription dans le fonds Montant de la souscription dans le fonds hors droits d entrée (exprimé en euros) (MS) (A) Euros [à compléter) Taux maximal de droits d entrée Pourcentage maximal du montant de la souscription dans le fonds correspondant à des droits d entrée, qui peut être prélevé lors de la souscription (TDME) (B) 2 % Taux de droits d entrée appliqué Pourcentage du montant de la souscription dans le fonds correspondant à des droits d entrée, effectivement prélevé lors de la souscription. Ce taux est négociable par le souscripteur. Il ne peut excéder le taux maximal de droits d entrée (TMDE) (TDE) (C) 2 % Montant des droits d entrée Montant total maximal des frais de distribution (exprimé en euros) (MDE) = (MS) * (TDE) (D) Euros [à compléter) Montant versé de la souscription initiale total Montant total de la souscription initiale effectivement versé, y compris droits d entrée, exprimé en euros (MT) = (MS) + (MDE) (E) Euros [à compléter) Je reconnais avoir pris connaissance du DICI et du Règlement (case à cocher) Je verse un montant total de. euros, qui comprend un montant de droits d entrée de. euros. Ce montant ne peut correspondre à un pourcentage supérieur à 2 % du montant de cette souscription. J ai pris connaissance du fait que les droits d entrée dans le fonds sont négociables. Je consens à ce que soient prélevés sur le fonds des frais et commissions de gestion et de distribution, à hauteur d un taux de frais annuel moyen (TFAM) maximal de 3,825% (TMFAM_GD), dont des frais et commissions et de distribution (y compris droits d entrée), à hauteur d un pourcentage maximal de 1,05% (TMFAM_D). Fait en 3 exemplaires à.. le... 1er exemplaire : Conseil Gestion Plus / 2ème exemplaire : LinXea / 3ème exemplaire : Client Signature du souscripteur (précédée de la mention manuscrite : «lu et approuvé»)

3 LETTRE DE MISSION DOCUMENT À RETOURNER COMPLÉTÉ ET SIGNÉ AVEC VOTRE SOUSCRIPTION Madame, Monsieur Madame, Monsieur, Vous avez souhaité nous consulter en qualité de conseil en gestion de patrimoine indépendant et nous vous remercions de la confiance que vous avez bien voulu nous accorder. Vous reconnaissez avoir reçu et pris connaissance du Document d Entrée en Relation présentant notre société et mentionnant l ensemble des informations prévues par le règlement général de l AMF, le Code des assurances et le Code monétaire et financier, notamment nos statuts et les liens capitalistiques ou commerciaux avec les différents promoteurs de produits. Cette lettre de mission a pour objet, conformément à la règlementation en vigueur (Article du Règlement général de l AMF), de définir et de contractualiser les conditions et les modalités d intervention entre LinXea d une part et Monsieur Madame Et Monsieur Madame Né(e) le : / / Né(e) le : / / ci-après dénommé (e) (s) le (s) / la «CLIENT (e) (s)» d autre part, Proposition de mission : Dans un premier temps, afin de répondre à vos attentes et conformément à nos obligations, nous vous proposons de prendre connaissance : - de votre situation (matrimoniale, financière, fiscale ), - de vos besoins, - de votre expérience et connaissance en matière d investissement, - de vos objectifs (constituer et/ou valoriser une épargne, défiscaliser, obtenir des revenus complémentaires ), Dans un deuxième temps, d analyser ces informations et de vous proposer des produits qui soient en adéquation avec celles-ci. Cette phase pourra ainsi nous amener à valider le projet d investissement et le placement pour lequel vous nous avez initialement contacté (ex : assurance vie, FCPI / FIP ) ou vous proposer d autres solutions de placements en adéquation avec celles-ci. À l issue de cette première mission de conseil, et pour tenir compte de l évolution de votre situation patrimoniales et de vos objectifs, nous pourrons conjointement envisager l opportunité d une réactualisation de nos propositions. Nous pourrons également vous tenir informé(e) des évolutions patrimoniales et fiscales. Notre mission débutera dès réception de la présente Lettre de Mission accompagnée de la Fiche de Connaissance Client et du Document d entrée en Relation présentant LinXea, tous complétés et signés par vos soins. Devoir de conseil : LinXea sera présent pour vous accompagner sur toute la durée de votre investissement. Vous pourrez à tout moment nous interroger sur vos investissements en cours ou à venir mais également sur nos produits et services. LinXea est tenu au secret professionnel. LinXea vous propose également d accéder sur ses sites internet non seulement à toute l information concernant sa sélection de produits (documentation commerciale, Document d Informations Clés pour l Investisseur etc.) mais aussi à toute l information fiscale et règlementaire sur ces produits LinXea s engage à délivrer un contenu fiable, clair et ne portant pas à confusion notamment sur le risque inhérent aux produits proposés. Nos conseillers sont habilités pour vous prodiguer des conseils personnalisés ; ils sont tous salariés, non rémunérés à la commission et n ont aucun intéressement aux produits commercialisés. Paraphe(s) Lettre de mission - 1/2

4 LETTRE DE MISSION DOCUMENT À RETOURNER COMPLÉTÉ ET SIGNÉ AVEC VOTRE SOUSCRIPTION Suivi de vos investissements : LinXea met à la disposition de ses clients un espace privé et un agrégateur de comptes sur son site leur permettant de suivre les produits souscrits par son intermédiaire ainsi que, notamment : la mise en ligne des DICI, notices d information, derniers rapports de gestion et/ou communiqués. Droits et obligations de Linxea : Il est ici précisé que la présente mission implique une obligation de moyens et aucunement une obligation de résultats. En outre, vous vous engagez par la signature de ce document à un devoir d information et de coopération sincère et exhaustive. Par la présente, vous autorisez les établissements dépositaires ou compagnies d assurance à communiquer à LinXea et le cas échéant à son prestataire de services informatiques, l ensemble des informations concernant vos investissements et vos données personnelles d ordre civil, patrimonial, financier ou autres. Cette communication facilite le respect de nos obligations en matière de suivi et d archivage issues de la Directive relative aux marchés d instruments financiers dite «MIF» et de notre statut de conseiller en investissements financiers. Conformément aux obligations prévues par le Code monétaire et financier concernant la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, nous avons mis en place un dispositif de surveillance et sommes tenus de procéder à l ensemble des contrôles et déclarations nécessaires. Nous avons également mis en place un dispositif de traitement des conflits d intérêts. Mode de rémunération : LinXea est directement rémunérée par ses partenaires (compagnies d assurance, sociétés de gestion et banques). Cette rémunération est composée de rétrocessions sur les frais d entrée éventuels, déduction faite de la part acquise aux sociétés de gestion, et/ou sur les frais de gestion annuels. Notre rémunération est accessible sur simple demande écrite auprès de nos services. Confidentialité : Tous les documents et éléments qui nous seront transmis seront traités avec la plus extrême confidentialité. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès / rectification de ces informations à notre siège : LinXea, 22 avenue de Suffren PARIS. Litige : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse de LinXea qui s'engage à traiter votre réclamation dans les délais suivants : - dix jours ouvrables maximum à compter de la réception de la réclamation, pour accuser réception, sauf si la réponse elle-même est apportée au client dans ce délai. - deux mois maximum entre la date de réception de la réclamation et la date d'envoi de la réponse au client, sauf survenance de circonstances particulières justifiées A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : - le médiateur de l Autorité des Marchés Financiers, 17 place de la Bourse PARIS Cedex 02, - l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout PARIS Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Prise d effet, durée, résiliation : La présente lettre de mission est établie pour une durée d un an à compter de la signature du clientet se prorogera par tacite reconduction jusqu à dénonciation par l une ou l autre des parties. Fait à :... Le :... Signature client : David Capdevielle, Président Pour LinXea Lettre de mission - 2/2

5 CONVENTION DE RÉCEPTION-TRANSMISSION D ORDRES (RTO) Entre : Monsieur Madame Monsieur Madame Domicilié(e)(s) : Date de naissance : / / ci-après dénommé le CLIENT d une part, Et LinXea, enregistré auprès de l'autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l'association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n (le registre est tenu par l'orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre Paris CEDEX 9, le registre est consultable sur Dans ce cadre, LinXea a souscrit auprès du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. (N de police : RCIP0054), ci-après dénommé le Conseil d autre part, Article 1 : Préambule Le Conseil, en sa qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception-transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. La présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur, notamment celles prévues par l article du Règlement Général de l AMF. Le Client reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le Conseil ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le Client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles Article 2 : Objet de la convention La convention a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le Conseil pourra fournir au Client la prestation de réception-transmission d ordre. Cette prestation devra expressément s inscrire dans le prolongement de l activité de conseil ; elle ne devra s exercer qu en vue de transmettre un ordre résultant d un conseil prodigué par le Conseil. Les ordres donnés par le Client dans le cadre de la présente convention ne pourront porter que sur des parts ou actions d OPC (FIP, FCPI, SCPI ). Autrement dit, le Conseil ne pourra pas réceptionner des ordres sur des instruments financiers autres que les OPC. Le Client s engage à informer le Conseil de tout évènement susceptible d altérer sa capacité à apprécier les caractéristiques des opérations dont il demande la réalisation ainsi que les risques particuliers que ces opérations peuvent comporter. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres A la suite de la prestation de conseil, le Client pourra adresser ses ordres au Conseil par écrit en usant exclusivement des moyens suivants : remise en mains propres, lettre simple, télécopie, courriel auquel sera joint l ordre scanné sous format pdf. Chaque ordre donné par le Client devra comporter : son identité, la nature de l opération souhaitée (achat et/ou vente), la désignation de l OPC sur laquelle porte l ordre et son code ISIN, le nombre de parts ou actions d OPC sur lequel porte l ordre, le choix qu il fait entre nominatif pur et nominatif administré la signature du Client. Les ordres seront réceptionnés aux horaires d ouverture habituels du cabinet. En dehors de ces horaires, les ordres seront instruits le 1er jour ouvré suivant la réception de l ordre. Pendant la période de congés du Conseil, le Client pourra adresser ses ordres directement auprès des établissements teneurs de compte. Lorsque l ordre est adressé au Conseil par lettre simple, par télécopie ou par courriel, le Conseil en accuse réception, selon tout procédé de son choix dans un délai d un jour ouvré suivant sa réception. Le Conseil se réserve la possibilité de demander au Client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le Client lorsque celle-ci est exigée par le Conseil, l ordre est réputé abandonné. Le Conseil conservera autant que faire se peut les preuves de la traçabilité de la réception puis de l envoi de l ordre. Paraphe(s) CONVENTION DE RÉCEPTION-TRANSMISSION D ORDRES (RTO) - 1/2

6 CONVENTION DE RÉCEPTION-TRANSMISSION D ORDRES (RTO) Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le Client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le Conseil, et en tout état de cause dans les 48 heures ouvrées de cette réception ou de cette confirmation, le Conseil transmettra l ordre à l établissement teneur de compte du Client. Le Client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les Intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le Conseil ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission, de sorte que sa responsabilité ne saurait être recherchée à ce titre. Le Client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : si les conditions de marché le permettent, s il satisfait à toutes les conditions légales, réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté, le Conseil en informera son client dans les meilleurs délais, par courrier, télécopie, courriel ou téléphone (dans ce dernier cas, l information sera confirmée par écrit). L ordre qui n a pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté Il est rappelé que l établissement teneur de compte transmettra au Client un avis d opéré confirmant l exécution ou non de l ordre passé, conformément aux termes et conditions de la convention de compte titres conclue entre le Client et cet établissement. En cas de contestation relative aux conditions de réception ou de transmission d un ordre, la contestation, formulée par écrit et motivée, doit être adressée au Conseil dans le délai de huit (8) jours suivant la réception de l avis d opéré par le Client. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le Conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du Conseil Le Conseil agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement de l établissement teneur de compte. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Rémunération Le Client ne supportera aucune facturation pour le service de réception-transmission d ordres effectué par le Conseil, tel que défini par les présentes. Article 8 : Fin de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le Client ou par le Conseil avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le Client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clôture de tous les comptes ouverts au nom du Client pour lesquels le Conseil intervient comme intermédiaire. Article 9 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. La présente convention, établie en deux exemplaires originaux, est signée par les parties. A : Le : Signature(s) client(s) : David Capdevielle, Président Pour LinXea Un double de cet exemplaire vous sera retourné avec notre signature. CONVENTION DE RÉCEPTION-TRANSMISSION D ORDRES (RTO) - 2/2

7 FICHE DE CONNAISSANCE ET EXPERIENCE CLIENT Ce questionnaire, établi dans le cadre des dispositions de l article L du code Monétaire et Financier, a pour objectif d apprécier l adéquation d un investissement avec votre expérience en matière d investissement, vos besoins, vos objectifs et votre situation financière. Vos réponses sont couvertes par le secret professionnel et resteront strictement confidentielles. Ce document est à joindre à chaque nouvelle souscription (en cas de souscriptions multiples, une seule fiche sera nécessaire). I - SITUATION PERSONNELLE (fiche commune uniquement pour les personnes mariées sous un régime de communauté) SOUSCRIPTEUR CO-SOUSCRIPTEUR Civilité Monsieur Madame Monsieur Madame Pas de Co-souscripteur Nom de jeune fille : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Situation professionnelle Profession : Secteur d activité : Ancienne profession : Secteur d activité : Contact Téléphone : / / à Française Autre : En activité : Salarié(e) Non salarié(e) Retraite Chômage Sans profession / / à Française Autre : En activité : Salarié(e) Non salarié(e) Retraite Chômage Sans profession Adresse fiscale : CP : Ville : Pays : Situation matrimoniale Célibataire Pacsé(e)(s) Marié(e)(s) Divorcé(e)(s) Veuf(ve) Régime matrimonial Communauté Séparation Nombre d enfant(s) dont : à charge Personne politiquement exposée (résidente ou non résidente) Êtes-vous en relation avec des personnes politiquement exposées ou avez-vous exercé une fonction politique, juridictionnelle ou administrative? SOUSCRIPTEUR Non Oui Si oui, fonction(s) exercée(s) : Lieu(x) d exercice : CO-SOUSCRIPTEUR Non Oui Si oui, fonction(s) exercée(s) : Lieu(x) d exercice : «US Person» Suite au traité signé entre la France et les Etats-Unis, la réglementation FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) impose aux établissements financiers de demander à leurs clients s ils sont ou non citoyens ou résidents fiscaux américains. Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen(ne) fiscal(e) des Etats-Unis d Amérique Non Oui Je suis résident(e) fiscal(e) (1) des Etats-Unis d Amérique Non Oui Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen(ne) fiscal(e) des Etats-Unis d Amérique Non Oui Je suis résident(e) fiscal(e) (1) des Etats-Unis d Amérique Non Oui Si vous avez répondu «oui» à l une de ces questions, des renseignements complémentaires pourront vous être demandés pour compléter votre dossier. (1) Est résident fiscal des Etats-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères suivants : avoir séjourné plus de183 jours au total aux Etats-Unis d Amérique sur l année en cours et les deux années précédentes (pour le calcul, les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l année N-1 pour un tiers et les jours de l année N-2 pour un sixième), avoir déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain, être titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card). Vous pouvez obtenir plus de précisions sur le site de l IRS : Fiche de connaissance et expérience client - 1/3

8 II - SITUATION FINANCIERE 1 - Revenu annuel de votre foyer Inférieur à Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Supérieur à Origine des revenus Salaires Retraite / Pension Revenus fonciers Revenus de valeurs mobilières Bénéfices Industriels et Commerciaux (BIC) Bénéfices Non commerciaux (BNC) Autres : 3 - Tranche marginale d imposition 0% 14% 30% 41% 45% 4 - Le montant de votre Impôt sur le Revenu (IR), AVANT REDUCTION, s élève à Non assujetti(e)(s) à l IR 5 - Quel est votre taux d endettement? % 6 - Votre situation financière vous permet-elle d épargner sur vos revenus? Non Oui - Si oui, combien par an? (estimation) : III - SITUATION PATRIMONIALE 1 - Votre résidence principale Vous êtes : Propriétaire(s) sans emprunt avec emprunt Locataire(s) Occupant(e)(s) à titre gratuit 2 - Votre patrimoine (estimation) Inférieur à Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Entre et Supérieur à Le montant de votre Impôt Sur la Fortune (ISF), AVANT REDUCTION, s élève à Non assujetti(e)(s) à l ISF 4 - Répartition de vos actifs Placements financiers : livrets, assurance-vie, PERP, Madelin, PEA, FCPI/FIP Immobilier : résidences principale, secondaires, locatives Autres : oeuvres d art, objets de collection % % % Total = 100% 5 - Composition de votre patrimoine financier en ou en % Livrets, disponibilités, Epargne logement Assurance-vie 6 - Composition de votre patrimoine immobilier en ou en % Résidences principale et secondaire(s) Immobilier locatifs (dont parts de SCPI) FCPI/FIP/FCPR/SOFICA Holding (A) PERP/Madelin/PERCO Comptes titres/pea (Actions, OPCVM ) Autre(s) Total de votre patrimoine immobilier ou 100% Total de votre patrimoine financier ou 100 % IV - CONNAISSANCE ET EXPERIENCE EN MATIERE D INVESTISSEMENTS FINANCIERS Selon les critères de la directive MIF (Marchés d Instruments Financiers), vous relevez de la catégorie des clients «non professionnels», ce qui vous permet de bénéficier de la protection la plus élevée. Il vous est possible de demander à opter pour la classification «professionnelle» sous certaines conditions. 1 - Connaissez-vous le fonctionnement, les avantages/inconvénients et les risques, des placements financiers suivants? Comptes sur livrets (Livret A, LDD ) L épargne logement (PEL, CEL) L assurance-vie PERP, Madelin Comptes-titres, PEA Produits structurés (EMTN ) OPCVM monétaires OPCVM obligataires OPCVM actions Actions Titres non cotés (FCPI, FIP ) Autres : 2 - Quelle est votre expérience des placements financiers en général? Je n ai aucune expérience préalable, c est mon premier investissement J ai déjà réalisé et suivi seul(e) mes placements financiers (gestion directe) J ai déjà réalisé des opérations financières avec l aide d un conseiller professionnel (gestion conseillée) J ai déjà confié un mandat de gestion à un professionnel (gestion sous mandat) 3 - Quel risque acceptez-vous sur l ensemble de votre patrimoine à moyen terme (entre 5 et 10 ans)? Peu de risques de pertes en capital mais une probabilité de gain faible. Des risques de pertes en capital avec une probabilité de gain moyen. Des risques de pertes significatives en capital avec une probabilité de gain élevé. Fiche de connaissance et expérience client - 2/3

9 V - OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE(S) SOUSCRIPTEUR(S) Précisez vos objectifs, en les numérotant selon vos priorités (1 étant le plus important) : Réduire mon impôt : Diversifier mon portefeuille Valoriser mon capital Autres (préciser) : IR ISF Constituer une épargne de précaution Épargner en vue d un projet Préparer ma retraite VI - CONNAISSANCE ET EXPERIENCE DES PLACEMENTS FINANCIERS DE CAPITAL RISQUE ET/OU DE DEFISCALISATION 1 - Parmi les placements suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) que vous : connaissez? détenez? avez détenu(s)? FCPI/FIP FCPR SOFICA Investissements directs PME (Holding, mandat de gestion ) Groupement Foncier Forestier/Viticole 2 - À compléter uniquement si vous avez perçu un remboursement sur un ou plusieurs de ces produits : Lors du remboursement d un ou plusieurs de ces placements, avez-vous : obtenu un gain subi une perte 3 - Sur les placements financiers de type FCPI/FIP, SOFICA, FCPR, Holding, représentant une faible partie de votre patrimoine, acceptez-vous : - de prendre un risque de perte en capital? - de bloquer votre argent pour une période pouvant aller de 5 à 10 ans? oui oui non non 4 - Que représente la part de capital investissement (FCPI/FIP, Holding, SOFICA, ) y compris l investissement que vous envisagez de réaliser dans votre PATRIMOINE FINANCIER? (Voir question III-5 Composition de votre patrimoine financier - ligne FCPI/FIP/FCPR/SOFICA/Holding (A)) Inférieure à 5 % de 5 % à 10 % de 10,10 % à 15 % Supérieure à 15 % AVERTISSEMENT : En raison du risque significatif de perte en capital et de la durée de blocage des capitaux pouvant atteindre 10 ans suivant les fonds (durée d investissement initiale + périodes de prorogation éventuelles décidées exclusivement par les sociétés de gestion, mentionnées sur les DICI). Nous vous conseillons de ne pas dépasser 10 % de vos actifs financiers sur ce type de placement. Néanmoins, si vous souhaitez maintenir votre investissement, nous vous remercions de cocher la case ci-dessous : J ai pris connaissance de votre avertissement et souhaite maintenir mon investissement. Important : depuis le 01/01/2013, la réduction d Impôt sur le Revenu (IR) liée à l investissement en FCPI, FIP, FIP Corse entre dans le plafond global des niches fiscales de (les réductions ISF disposent d un plafond autonome de ). La réduction d IR obtenue au titre des SOFICA entre dans le plafond spécifique de VII - INFORMATIONS RELATIVES A L ORIGINE DES FONDS ET A LA LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX Les fonds que vous souhaitez investir proviennent-ils de comptes bancaires ouverts à votre nom auprès d un établissement bancaire agréé en France? Oui Non Les fonds versés dans le cadre de votre souscription proviennent de : Salaires, traitements Epargne consitutuée Pensions, retraites Autre (précisez) : Revenus fonciers Revenus de valeurs mobilières Par la signature de ce document, j (nous) atteste(ons) de l exactitude des informations fournies et je(nous) reconnais(ssons) que celles-ci sont nécessaires au traitement de l opération envisagée. Fait à : Le : Signature du souscripteur Signature du co-souscripteur La loi du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de modification, de suppression et d opposition aux informations nominatives qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir des informations vous concernant, veuillez contacter Finance Sélection. Linxea : Siège social : 22 avenue de suffren, PARIS - SAS au capital de Siren : RCS PARIS LinXea est enregistré auprès de l'autorité des Marchés financiers (AMF) et Membre de l'association Nationale des Conseils Financiers - CIF sous le numéro : E Immatriculé au registre des intermédiaires en assurance sous le n (le registre est tenu par l'orias, Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurances situé 1 rue Jules Lefebvre Paris CEDEX 9, le registre est consultable sur Dans ce cadre, LinXea a souscrit auprès du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. (N de police : RCIP0054) Fiche de connaissance et expérience client - 3/3

10 LA CHARTE : des professionnels qui s engagent - Respecter les dispositions réglementaires et la déontologie, tant à l égard de ses clients que de son environnement professionnel - Agir avec loyauté, compétence, diligence et indépendance, au mieux des intérêts de ses clients - Maintenir en permanence ses connaissances et ses compétences au niveau requis par l évolution des techniques et du contexte économique et réglementaire - S enquérir de la situation globale de son client, de son expérience et de ses objectifs, avant de formuler un conseil - Avoir recours à d autres professionnels quand l intérêt du client l exige - Communiquer de manière appropriée les informations utiles à la prise de décision par ses clients, ainsi que celles concernant les modalités de sa rémunération - Respecter le secret professionnel - S interdire de recevoir des fonds en dehors des honoraires qui lui sont dus Présentation du courtier d assurance LinXea, concepteur et distributeur de produits d assurance Les informations ci après sont délivrées à l attention du client par LinXea, conformément aux dispositions des articles L520-1, R520-2 et R520-2 du Code des assurances. Références et coordonnées LinXea, SAS, au capital de euros, est immatriculé au RCS de PARIS sous le n Son siège social est situé au 22 Avenue de Suffren PARIS. Le site est enregistré à la CNIL sous le n Tel : contact@linxea.com Paraphe 1/3

11 Activités Intermédiaire en assurance LinXea est immatriculé auprès de l'organisme pour le Registre des Intermédiaires d'assurance (ORIAS) sous le n Cette immatriculation peut être vérifiée auprès de l'orias, sur son site internet ou par courrier adressé à son attention au 1, rue Jules Lefebvre Paris cedex 09. Dans ce cadre, LinXea a souscrit aupres du CGPA une garantie financière et une assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle conformément aux dispositions des articles L512-6 et L512-7 du Code des Assurances. (N de police : RCIP0054) LinXea est courtier d'assurance de catégorie B non soumis a l'obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs compagnies d'assurance. L'autorité de contrôle de LinXea est l'autorité de Contrôle Prudentiel dont les coordonnées sont les suivantes : 61, rue Taitbout Paris cedex 09 Conseiller en investissements Financiers Conseiller en Investissements Financiers (CIF) référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance ( le N ; Adhérent et membre de l'anacofi sous le N E Établissements promoteurs de produits mentionnés au 1 de l article L du Code Monétaire et Financier (notamment établissements de crédit, établissements de paiement, entreprises d assurance et sociétés de gestion d organismes de placement collectif) avec lesquels il existe une relation significative de nature capitalistique ou commerciale : Néant. Lorsque la prestation de Conseil en Investissements Financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en Gestion de Patrimoine Indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50 % de ceux-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article du Règlement Général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du CIF, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement (IOBSP) Intermédiaire référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance, banque et finance ( sous le N appartenant à la catégorie de mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement Établissements de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier (détention d une participation directe ou indirecte supérieure à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant. LinXea est enregistré en qualité de COBSP (Courtier en Opérations de banque et services) Paraphe 2/3

12 Informations relatives au traitement des réclamations En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse de LinXea qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. À défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : l'anacofi le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse Paris Cedex 02, l'autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution, 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Analyse du marché LinXea n est pas soumis à une obligation d exclusivité avec une ou plusieurs compagnies d assu rances et ne prétend pas fonder son analyse sur un nombre suffisant de contrats offerts sur le marché. Partenaires principaux : E CIE VIE, ACMN VIE, SURAVENIR, APICIL, SPIRICA (infos disponibles sur Nous pouvons vous transmettre sur simple demande la liste de nos autres partenaires. Clause de confidentialité En application de l article du Règlement général de l AMF, LinXea s abstient, sauf accord, exprès de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre Nationale des Conseils en Gestion de Patrimoine dans le cadre de sa mission de contrôle. Sites Internet : Je soussigné(e) / nous soussignés Monsieur Madame Et Monsieur Madame reconnais(sons) avoir pris connaissance de la fiche de présentation. A : Signature : Le : Signature : 3/3