L. Magy Service de Neurologie CHRU Limoges

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Rachel Morneau
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1 L. Magy Service de Neurologie CHRU Limoges

2 Mme Séverine L. 32 ans consulte pour troubles visuels transitoires. A déjà consulté en fév 2003 Présente depuis quelques années des céphalées: Plutôt le soir ou la nuit Douleur intense, hémicrânienne (surtout gche) Pulsatile Vomissements Durent jusqu'à 24 heures Léger flou visuel avant la céphalée à 2 ou 3 reprises Parfois impression de narine bouchée Traitement proposé: Elétriptan à la demande

3 Depuis un mois: changement de contraception Stérilet "nouvelle génération" Un épisode récent inhabituel Apparition de formes géométriques dans les 2 champs temporaux Suivie d'une déformation des objets Une céphalée décrite comme "un point sur la tête" pendant une heure après un intervalle libre (15') Une IRM a été pratiquée 4 ou 5 hypersignaux punctiformes à distance des ventricules. Diagnostic: lésions de démyélinisation

4 Que pensez-vous de l'impression de narine bouchée? Auriez-vous demandé une IRM? Que pensez-vous des résultats de l'irm? Conduite thérapeutique?

5 A - Au moins 5 crises répondant aux critères B - D B - Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans ttt) C - Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes: -unilatéralité -pulsatilité -intensité modérée ou sévère -aggravation par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers D - Durant les céphalées, au moins l un des caractères suivants: -nausées et/ou vomissements -photophobie et phonophobie

6 A - Au moins 2 crises répondant aux critères B - D B Auras consistant en l'un de ces signes (pas de déficit moteur) 1 symptômes visuels complètement régressifs, positifs et/ou négatifs 2 symptômes sensitifs complètement régressifs, positifs et/ou négatifs 3 troubles phasiques complètement régressifs C - Au moins 2 des caractéristiques suivantes: 1 Symptômes visuels homonymes et/ou symptômes sensitifs unilatéraux 2 Au moins l'un des symptômes (ou la succession des symptômes) se développe sur au moins 5' 3 Chaque symptôme dure entre 5 et 60' D Céphalées remplissant les critères B-D de la migraine durant l'aura ou suivant l'aura dans les 60'

7 Phosphènes Scotome central Scotome hémianopsique Scotome scintillant

9 Comment débuter? monothérapie, dose croissante. Comment évaluer? efficace si réduction de 50%. consommation ttts, intensité et durée des crises. Délai 3 mois. En cas d'échec? posologie, autre ttt, association. Arrêter: quand, comment? 6 mois, 1 an. Progressivement.

10 Aucune molécule supérieure aux autres 1ère intention propranolol, métoprolol, oxétorone, amitryptiline 2ème intention pizotifène, flunarizine, valproate de sodium, gabapentine, indoramine méthysergide: migraineux résistants dihydroergotamine: efficacité à confirmer

12 Mme R., 41 ans consulte pour trouble visuel Céphalées migraineuses typiques depuis quelques années (migraines sans auras) Installation du 10/07/2002 d'une quadranopsie inférieure droite sans céphalée. Le déficit du champ visuel persiste L'examen neurologique est normal par ailleurs Un bilan biologique exhaustif est normal Quels examens demandez-vous?

14 Diagnostic: CADASIL Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy Tableau clinique: Migraines avec auras Infarctus cérébraux multiples sous corticaux Évolution vers une démence vasculaire Imagerie: Hypersignaux T2 sous-corticaux (substance blanche et noyaux gris) Atteinte quasi-constante des pôles temporaux

17 Monsieur le professeur, Je vous remercie de voir en consultation monsieur Romain D., fils d'un collègue, qui présente de violents maux de tête. Sur les conseils d'amis médecins, lui-même étant fils de médecin, il prend des anti-migraineux à mon avis pas dans les règles de prescriptions, et vraisemblablement peu efficaces. Je vous remercie encore une fois de le recevoir rapidement et merci de me dire si une prise en charge par relaxation peut s'avérer utile, car je crois qu'en ce moment c'est une période un peu difficile pour lui. Je vous prie d'accepter, monsieur le Professeur, l'expression de mes très respectueuses salutations X, IDE

18 Histoire de M. Romain D, 27 ans Depuis un mois et demi, crises douloureuses Mal dans la nuque à gauche, puis dans le maxillaire, puis toute la face puis tempe et région péri-orbitaire Une crise par jour au début puis 2 crises par jour (une en fin d'après midi, une dans la nuit). Les crises sont très intenses, mais soulagées par l'elétriptan Examen clinique normal Est sous beta-bloquants Quelles questions posez-vous? Examens complémentaires? Prise en charge thérapeutique? Relaxation utile?

19 A l'interrogatoire: Épisodes identiques pendant un mois, 7 ans plus tôt (raison de la mise sous beta bloquants) Les crises s'accompagnent de larmoiement de l'oeil gauche et de sensation de narine bouchée Prise en charge: Continuer traitement de crise idem Alterner avec O2 à fort débit à domicile Arrêt des beta-bloquants Mise en route traitement par verapamil Pas de relaxation

20 A - Au moins 5 crises répondant aux critères B - D B Douleur unilatérale sévère, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale durant ' C - Céphalées ayant au moins 1 des caractéristiques suivantes: -injection conjonctivale et/ou larmoiement -congestion nasale ou rhinorrhée -oedème de la paupière -sudation frontale ou faciale -myosis et ou ptosis -agitation D Fréquence des crises : 1 tous les 2 j à 8/j E Non attribuable à une autre cause

21 Le sumatriptan Ttt de référence (seul triptan à avoir l'amm) Injection sc Imiject 6 mg Efficace en 5-10' Médicament d'exception Alternatives: Imigrane spray 20mg ou autres L'oxygénothérapie nasale (ou au masque) 10 l/mn pendant 15' Idéal pour les crises nocturnes

22 Vérapamil Fortes doses (120 à 480 mg/j, jusqu'à 1200 mg!) ECG avant Pour une durée équivalente aux périodes de crises Indométacine 6 cp/j, pour passer un cap difficile Corticoïdes 0,5 à 1 mg/kg, en début d'épisode Risque d'effet rebond

23 Le lithium Théralithe, hors AMM Environ 750 mg/j À réserver aux formes chroniques La chirurgie Au stade expérimental Stimulation hypothalamique Dans les cas rebelles

25 Steve F, 24 ans vu en Médecine Interne Sans antécédents Depuis 8 jours, crises de douleurs périorbitaires avec larmoiement durant 5-10', fois/j Hospitalisé en urgence, IRM Nle, bio Nle, PL traumatique (12000 hématies, 20 élts, prot ) Examen neuro nl, ophtalmo nl Propofan (6/j) inefficace Autres examens? Diagnostic? Traitement?

26 A - Au moins 20 crises répondant aux critères B D B Douleur unilatérale sévère, orbitaire, supra-orbitaire et/ou temporale durant 2-30' C - Céphalées ayant au moins 1 des caractéristiques suivantes: -injection conjonctivale et/ou larmoiement -congestion nasale ou rhinorrhée -oedème de la paupière -sudation frontale ou faciale -myosis et ou ptosis -agitation D Fréquence des crises > 5/j la moitié du temps (des périodes avec une fréquence plus basse peuvent survenir) E Non attribuable à une autre cause

28 «drapeaux rouges» devant une céphalée Signes neurologiques Symptômes et signes visuels Fièvre Céphalée aiguë inhabituelle (y compris chez un migraineux) Céphalée localisée

29 1/ Céphalées aiguës brusques récentes 2/ Céphalées aiguës installées sur quelques jours, semaines, mois 3/ Céphalées chroniques évoluant depuis des mois ou des années UN DANGER RARE A ÉVOQUER SYSTEMATIQUEMENT : Les céphalées à risque vital

30 Céphalées en «coup de tonnerre» Évoquer en priorité : Hémorragie méningée, Anévrysme Nécessité d une ARM 1 dans un délai rapide, hors cadre de l urgence Hématomes ou infarctus cérébraux Symptomatologie en général dominée par les signes neurologiques focaux Encéphalopathie hypertensive Hydrocéphalie aiguë (Provoquée par des tumeurs intraventriculaires) 1 Angiographie par résonance magnétique

31 Hypertension intracrânienne (Thrombose veineuse cérébrale par exemple) Céphalées positionnelles par hypotension du LCR (souvent post PL) Syndromes méningés Dissections des artères carotidiennes ou vertébrales

32 Artérite temporale ou maladie de Horton Causes ORL ou ophtalmologiques (glaucome, sinusites aiguës ) Causes générales (fièvre sans autres symptômes neurologiques)

33 Céphalées évoluant par crises Céphalées continues Algie vasculaire de la face Migraine Céphalée post-traumatique Céphalée chronique quotidienne par abus médicamenteux Céphalée de tension

34 identique pendant longtemps (mois, années) de la fréquence, la gravité ou des caractéristiques de la crise céphalalgique d une céphalée ancienne restée auparavant d une céphalée qui devient progressive ou identique pendant longtemps (mois, années) quotidienne, persistante... de la fréquence, la gravité ou des caractéristiques de la crise céphalalgique d une céphalée qui devient progressive ou quotidienne, persistante...

35 Diagnostics différentiels: principaux points clés Céphalée Migraine Algie vasculaire de la face Céphalée de tension Durée 4-72H 15mn-3H 30mn-7j Siège Unilatéral Toujours unilatéral : œil, tempe mâchoire Bilatéral Intensité Modérée/sévère Très sévère Légère/modérée Type Souvent "Pulsatile" Arrachement, broiement Compression, serrement Effet d 1 effort physique Aggravation Pas d aggravation Pas d aggravation Olesen J., Goadsby P.J. Cluster Headache and Related Conditions, Ed Oxford university press 1999 p 18 Géraud G., Fabre N. Guide pratique des migraines et céphalées Chap VIII ; Ed MMI-Masson 2001 p 89

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