Café nile avec Jean Biwer, Gilles Bonnefond et Philippe Gaertner

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1 Café nile avec Jean Biwer, Gilles Bonnefond et Philippe Gaertner Mercredi 7 mars 2012 au Sir Winston Jean Biwer, trésorier de l Union Nationale des Pharmacies de France (UNPF), Gilles Bonnefond, président de l Union des Syndicats de Pharmaciens d Officine (USPO) et Philippe Gaertner, président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF), sont venus présenter l avenir de la pharmacie d officine, son rôle au sein de la société et sa valeur ajoutée pour les malades, sur le thème : «Quels nouveaux métiers pour les acteurs de santé de demain?». Intervention Gilles Bonnefond : Les attentes des patients sont en train d évoluer. Les durées d hospitalisations sont plus courtes, de nouvelles techniques de prises en charge pour différentes pathologies apparaissent, de nouveaux médicaments également, et la population vieillit. La profession de pharmacien doit s adapter à ces nouvelles attentes. L environnement est également en train d évoluer avec une diminution de la démographie médicale qui doit être accompagnée par les pharmaciens. Par ailleurs, de nouveaux modes de rémunération apparaissent, une évolution propre de l économie du médicament pour laquelle les pharmaciens se retrouvent sans possibilité de négociation, de nouvelles missions inscrites dans le code de santé publique et le code de la sécurité sociale avec les articles 38 et 51 de la loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires (HPST). Les nouvelles missions sont, au-delà de la dispensation du médicament, le dépistage, la prévention, le suivi thérapeutique, l éducation thérapeutique, l accompagnement et les services à la personne. La loi prévoit également la création du statut de pharmacien-correspondant pour le suivi des personnes souffrant de maladies chroniques ainsi qu un statut de pharmacien-référent intervenant dans les maisons de retraite. Ces nouveaux statuts et nouvelles missions seront inscrits dans la nouvelle convention nationale pharmaceutique votée le 28 mars prochain. Philippe Gaertner : En effet, dans une perspective de négociation conventionnelle à ce jour à midistance, il est important de savoir comment on peut aller dans le sens de ce qui a été écrit dans deux lois successives : la loi HPST avec les missions du pharmacien, socle fondamental indispensable pour avancer, et la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) qui modifie le champ conventionnel. Nous aurons donc le 28 mars une convention dont le champ sera fondamentalement différent de ce qu était le champ conventionnel actuel. Ce champ englobait principalement les échanges de données entre l Assurance maladie, les pharmaciens et les patients, ainsi que quelques éléments sur la formation continue, sur l accompagnement des patients, mais qui n avaient jamais 1

2 réellement été mis en œuvre. Les enjeux de la négociation conventionnelle en cours sont donc de modifier la convention comme l a été le code de la santé publique sur les missions d une part, et d autre part sur la rémunération de l officine qui devient mixte, c est-à-dire une combinaison d une partie d honoraires et d une partie liée au prix du médicament, comme elle l était exclusivement jusqu à présent. La rémunération par l Assurance maladie d un certain nombre de missions que sont le dépistage, la prévention et l accompagnement des patients chroniques sera donc rendue concrète. Jean Biwer : Les pharmaciens doivent faire des choix effectifs. Il est temps de cesser la temporisation et la procrastination. Il existe en effet dans l ensemble des secteurs d activité une perturbation, une instabilité juridique. Or l activité officinale, pour laquelle les investissements financiers sont importants, nécessite un cadre permettant une visibilité à long terme. La LFSS 2012 permet d introduire en plus de la rémunération «à la boîte» du pharmacien, une rémunération à l acte qui nécessite d être définie. Il est par ailleurs indispensable, selon un modèle proche de celui de la nouvelle marge des grossistes-répartiteurs validée en décembre 2011, de relinéariser la marge des officines et ce, sans plafonnement. Questions de la salle Sophie Labbé, journaliste à l APM : Quelle est votre position sur le paiement à la performance? Jean Biwer : Il est nécessaire de savoir ce que l on entend par performance, quels critères sont établis. Il existe déjà à l heure actuelle des critères permettant de juger de l activité et des résultats, en particulier la qualité des soins dispensés par le pharmacien, grâce à l écoute, le suivi et l information. L UNPF y est à l heure actuelle ouverte. Gilles Bonnefond : Tous les professionnels de santé sont aujourd hui liés à un paiement à la performance, dans un cadre conventionnel. Pour les pharmaciens, la performance peut être liée aux médicaments génériques, pratique répandue depuis cinq ans. Elle peut également être liée à l accompagnement des patients atteints de maladies chroniques, en particulier pour la gestion et l observance et l appropriation des traitements. Concernant la prévention, des outils de performance sur la couverture vaccinale ont été mis en place pour les médecins ; une démarche identique pourrait aussi exister pour les pharmaciens. La mise en place pour les nouveaux médicaments de plans de gestion de sécurité en associant le prescripteur et le dispensateur afin d accompagner les patients qui sont concernés par ces traitements avec un suivi et une observance particuliers, une vérification du bon usage et une vérification de l apparition d effets secondaires. Philippe Gaertner : Nous sommes dans une nouvelle manière d envisager les rémunérations des professionnels de santé. Auparavant, pour les médecins, le paiement était réalisé à l acte intégralement, et au prix de la boîte pour les pharmaciens. Aucune différence n apparaissait selon la qualité du suivi des patients. Il y a aujourd hui un certain nombre de domaines dans lesquels on peut identifier des sous-groupes de patients, les patients asthmatiques par exemple. Il n est pas envisageable de tous les suivre, mais il est néanmoins possible d assurer le suivi de certains de ces patients (ceux utilisant des bétas 2 inhalés, par exemple). En effet, entre 85 et 90% des patients chroniques sont fidèles à une officine et grâce au dossier pharmaceutique on peut voir la consommation au cours des quatre derniers mois. Un suivi des patients faisant une consommation excessive de Ventoline peut être réalisé, car cette consommation excessive peut être due à une mauvaise compréhension du traitement ou une mauvaise utilisation de l inhalateur. Ces éléments 2

3 peuvent être revus au cours d un entretien pharmaceutique permettant de faire un bilan de médication accompagnant la prescription du médecin. Il est normal dans ce cadre d envisager un paiement qui ne porte apparemment pas le nom de performance, mais qui en suit la logique. Claude Chollet, Aglaé Santé : Dans un contexte budgétaire difficile, qui va payer? Combien? Comment? Gilles Bonnefond : Si l on suit les chiffres de la Caisse Nationale d Assurance Maladie (CNAM), la profession a progressé de 0,2% en 5 ans. Nous demandons le même traitement que les autres professionnels de santé avec l identification de l acte de dispensation d une part et des nouvelles missions d autre part, dans le respect de l Objectif National de Dépenses de l Assurance Maladie (ONDAM). Nous ne pourrons pas mobiliser l ensemble des pharmaciens alors que nous allons avoir un déficit de temps médical et des sorties hospitalières précoces liées à la T2A avec l obligation de l organisation de soins de ville à budget zéro. Une partie de l activité de l hôpital vers la ville va s opérer et il faut savoir comment se financera ce transfert. Il faut évaluer les nouveaux parcours de soins et mettre en regard les budgets. Jean Biwer : En 2009, le chiffre d affaires structurel de l industrie à augmenté de 4,5%. En parallèle, le nombre d unités de spécialités pharmaceutiques vendues a diminué de 2,6%. Cherchez l erreur. Jean-Pierre Bader : Je ne peux qu approuver cette occupation du terrain de la médecine de proximité qui est en train de disparaitre. Cependant, vous ne pourrez pas régler les problèmes des malades s ils restent devant le comptoir. Un local de consultation est nécessaire. Philippe Gaertner : Il ne s agit pas d une consultation. Certaines choses peuvent se faire au comptoir, comme la dispensation et le conseil pharmaceutique. D autres doivent se passer ailleurs, dans un lieu de confidentialité. Toutes les officines, sauf dans quelques grandes villes, sont dotées d un bureau, qui pourra être le lieu de ces échanges. Il y a aujourd hui des expérimentations d accompagnement réalisées dans une trentaine d officines, qui ont permis de se rendre compte de la méconnaissance des patients de leurs traitements ou de la nécessité de dialogue. Par ailleurs, il est nécessaire de définir l amélioration du service pharmaceutique rendu, et de s imprégner de la culture d évaluation. Il va en effet falloir déterminer de façon précise ce qui aura été apporté dans l évolution de la pathologie du patient ou le fait d avoir évité une hospitalisation. Cela ne signifie évidemment pas pour autant que l activité principale de la pharmacie ne sera plus demain la dispensation et la mise à disposition du médicament. Jean Biwer : Il est bien sûr envisagé d aménager les officines avec un espace de confidentialité, mais en aucune manière le pharmacien ne saurait empiéter sur le domaine médical. Cet espace permettra de faire de l éducation thérapeutique, dans le cadre de la prévention, et d optimiser le parcours de santé, dans le cadre du dépistage par exemple. Emmanuel Cuzin, Grand Public Santé : Concernant l espace de confidentialité, s il est vrai que pour les pharmacies rurales, beaucoup en sont équipées, il en est autrement dans les pharmacies parisiennes. En ce qui concerne l information et le dépistage, le pharmacien doit jouer un rôle de proximité, mais qui financera? Qu en est-il du diagnostic? Et les médicaments inefficaces vendus? Gilles Bonnefond : Tant que l espace de confidentialité ne sera pas considéré comme étant un lieu permettant d accompagner le patient, le pharmacien choisira entre le développement d une partie de son activité ou de l espace de confidentialité. Si l espace de confidentialité est utile, indispensable et exigé pour le suivi des patients, il en sera différemment, mais il a une réalité économique qui n est 3

4 pas complètement stabilisée. Par ailleurs, le pharmacien ne fait pas de diagnostic. S il détecte une tension anormale par exemple, il ne dira pas pour autant au patient qu il est hypertendu, mais il lui signifiera l anomalie. Au niveau du financement, il n y a pas d exclusive, tous les contributeurs sont les bienvenus. Enfin, il n y a pas de médicaments inutiles. En revanche, ils peuvent être dangereux s ils sont mal utilisés et le conseil pharmaceutique et l accompagnement sont indispensables. Il existe une multitude de médicaments à prescription facultative qui sont extrêmement efficaces. Philippe Gaertner : L AFSSAPS a pour rôle de donner les autorisations de mises sur le marché (AMM). A partir du moment où un produit a son AMM, c est un médicament. S il y a des révisions d AMM à faire, il faudra les faire. Le pharmacien demande, que l on soit dans le cas d un médicament remboursable ou pas, que l AMM soit bien délivrée. Pour ce qui est du médicament non remboursable, l Assurance maladie obligatoire est concernée par le choix de prise en charge. L Assurance maladie complémentaire l est également, pour des choix qui sont bien souvent différents. Le remboursement est un choix de société. Il n est pas un choix médical. Il n est pas question de diagnostic, il existe aujourd hui le conseil pharmaceutique : l accompagnement de la dispensation sur ordonnance, et la réponse à une demande à un problème ne nécessitant pas l intervention d un médecin. Martial Olivier-Koehret, médecin généraliste : Vous êtes tous les trois pour un dispositif de pharmacien-correspondant comme il existe un dispositif de médecin-traitant afin de mieux organiser la relation avec le patient. Vous êtes également favorable à un retour d information vers le médecintraitant. C est ce que vous allez vraisemblablement inscrire dans le texte conventionnel. Qu en est-il? Par ailleurs, le principal obstacle au développement de la prévention est l absence d homogénéité des professionnels. Les attitudes que nous avons les uns par rapport aux autres ne sont pas cohérentes. Comment allez-vous faire pour avoir une meilleure homogénéité professionnelle? Jean Biwer : Il peut y avoir un champ d exploration et d expérimentation des relations entre professionnels que sont les EHPAD. Concernant l efficacité des traitements médicamenteux des malades chroniques, les diabétiques par exemple, il existe des contrats entre les patients, les pharmaciens et les complémentaires santé. C est une évolution vers laquelle nous allons tendre de plus en plus. Gilles Bonnefond : Le pire des choses aujourd hui est d avoir un discours désorganisé. Le couple médecin-pharmacien représente 100% des patients, tandis que celui médecin-infirmier-pharmacien ne représente que 8%. C est donc bien le couple médecin-pharmacien qui fait marcher la médecine de proximité. C est un couple qui nécessite des outils pour être soudé et avoir un discours cohérent. Le statut de pharmacien-correspondant est mis en place à partir d un protocole établi par les professionnels de santé et validé par la Haute Autorité de Santé (HAS). Concernant le retour d information, il y a effectivement un véritable déficit pour lequel il faut également mettre en place des outils permettant la dématérialisation et le gain de temps. Si la coordination est chronophage, elle ne se fera pas. Magali Clausener, Moniteur des Pharmacies : N êtes vous pas gênés par l absence de liste détaillée des actes pharmaceutiques en accompagnement? Philippe Gaertner : Pas du tout, puisque ça n était pas le cas jusqu à présent, mais ce devra être le cas demain, une fois la convention conclue. Il faut être précis sur les nouvelles missions, avec à l intérieur du cadre conventionnel un cadre général qui permette d accueillir les nouvelles missions quelles qu elles soient. 4

5 Jean Biwer : Au niveau de la nomenclature, on ne sait pas si elle portera sur les actes ou si elle portera sur les honoraires. Gilles Bonnefond : Oui, nous aurons besoin de la nomenclature. Il faut en revanche que celle-ci soit souple et adaptable. La stratégie de prise en charge des patients chroniques sera différente de la stratégie du dépistage. Valérie Durocher, Roche Pharma : Vous avez parlé de la rémunération à l acte en disant qu elle resterait une partie marginale de la rémunération globale des officines. A combien estimez-vous cette proportion au début de la convention et à l issue des cinq ans? Gilles Bonnefond : Le contexte économique étant difficile, cette évolution du métier nous amène à beaucoup de prudence et la progression se fera lentement. Le temps de la convention, c est-à-dire en cinq ans, nous devrions avoir atteint 25% de part liée à des actes non liés au volume et au prix. Nous aurons alors fait comprendre aux pouvoirs publics, aux payeurs, aux patients et aux pharmaciens que l évolution du métier, les investissements à faire et les priorités à donner à l officine vont se faire dans ce nouveau mode de rémunération. Jean Biwer : La philosophie politique de l UNPF pourrait être illustrée par cette phrase de Virgile relatant le siège de Troie dans l Enéide : «Timeo Danaos, et dona ferentes» (Je crains les Grecs, même lorsqu ils apportent des cadeaux). Quant à la proportion finale, à l issue de la convention, je me suis engagé à 10% à titre personnel. Philippe Gaertner : Nous ne pouvons pas avoir revendiqué l article 38 de la loi HPST et demandé l article 74 de la LFSS 2012 sans avoir une réelle ambition. Nous partageons l objectif de 25%. Il faut envisager à court terme la moitié de la marche afin d avoir un démarrage signifiant, puis se donner les quatre années suivantes pour atteindre les 25%. Si nous sommes en-dessous de ce résultat, il n y aura pas de réelle significativité. Eric Phélippeau, ByAgency Group : Le pharmacien est attaché à son officine. Peut-on l imaginer demain en dehors de cette officine, soit en entreprise, soit au domicile ou au téléphone? Le statut de pharmacien pourra-t-il un jour ne pas être rattaché à un lieu, mais à une relation avec le patient? Gilles Bonnefond : Être rattaché au lieu d exercice est indispensable aujourd hui. C est un atout et c est ce qui permet une répartition harmonieuse de l offre sur le territoire. Lier l exercice à la licence et à l officine demeure indispensable. Qu on permette ensuite au pharmacien d apporter un service à domicile ou en entreprise, oui, et il faut le faciliter. Jean Biwer : A propos de la proximité, il est important que les URPS Pharmacien donnent leur avis lorsqu un directeur général d ARS souhaite voir l implantation d une maison ou d un pôle de santé. Philippe Gaertner : Il y a trois orientations : dispenser le médicament, sortir de l officine et recevoir le patient dans un lieu de confidentialité dans le cadre d un entretien personnalisé. François Versini, i3l : Si l on veut que l augmentation des dépenses de santé s accompagne d une amélioration de la qualité du système de santé, tout va se jouer sur le partage d informations entre acteurs de santé. Comment votre profession envisage-t-elle un système d informations qui vous mette au cœur du système de santé? Philippe Gaertner : Parmi les professionnels de santé, la pharmacie a toujours été un élément moteur et déterminant des évolutions informatiques. Le développement du système Vitale a été rendu possible par la pharmacie d officine et son investissement à travers le tiers-payant. De la même façon, nous avons été les premiers à dire que le Dossier Pharmaceutique (DP) devrait 5

6 alimenter le Dossier Médical Personnel (DMP). C est un de nos chantiers. Nous avons en outre la chance d avoir un code pour chaque médicament, ce qui facilite la saisie des données par rapport aux médecins. Nous sommes par ailleurs très attentifs à favoriser les échanges avec les organismes complémentaires. Il s agit de notre deuxième chantier. Enfin, notre troisième chantier sera les comptes-rendus d entretiens pharmaceutiques. 6