Demande de dépôt et d affectation des fonds

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1 Demande de dépôt et d affectation des fonds CONTRATS À FONDS DISTINCTS DE MANUVIE Veuillez remplir la première section, Renseignements sur le contrat, et la section qui porte sur l opération à effectuer. Veuillez faire une copie supplémentaire pour le titulaire et le conseiller. Si la signature du client n est pas exigée, le conseiller de la peut signer la présente Demande au nom du client, sous réserve que la date et l heure auxquelles le client a donné ses instructions soient inscrites sur la présente Demande. Le client doit signer la présente Demande lorsque l une des opérations suivantes doit être effectuée : établissement d un nouveau programme PAC; modification des données bancaires. La signature d un créancier gagiste est exigée si une réinitialisation de la garantie est demandée. Vous pouvez nous télécopier la présente Demande dûment remplie. Si la signature du client est exigée, vous devez également nous faire parvenir l original. Si la signature du client n est pas exigée et que vous nous télécopiez la Demande, ne nous envoyez pas l original. Envoyez la présente Demande dûment remplie à l adresse suivante : Pour toutes les provinces, sauf le Québec : 500 King St. N. P.O. Box 1602 Stn. Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Québec : 2000, rue Mansfield Bureau 1100 Montréal (Québec) H3A 2Z8 COPIE 1 SIÈGE SOCIAL COPIE 2 TITULAIRE COPIE 3 CONSEILLER PAGE 1 DE 5 LA COMPAGNIE D ASSURANCE-VIE MANUFACTURERS

2 Demande de dépôt et d'affectation des fonds Dans la présente Demande, vous, votre et titulaire renvoient à la personne titulaire des droits attachés à la propriété du contrat, et nous désigne La Compagnie d'assurance-vie Manufacturers (). La est l'émetteur des contrats à fonds distincts de Manuvie et le répondant des clauses de garantie contenues dans ces contrats. 1 Renseignements sur le contrat Remplissez la présente section dans tous les cas. Prénom et nom du titulaire du contrat Numéro de contrat/référence 2 Type de contrat 3 Réinitialisation de la garantie Cette option ne s'applique qu'aux contrats FPG et Série R. 4 Voulez-vous obtenir une garantie de taux de 30 jours? Il se peut que les garanties de taux ne soient pas autorisées pour certains produits. 5 Dépôt ponctuel Indiquez votre choix de placements à la section 9. Il se peut que les dépôts additionnels ne soient pas autorisés pour certains produits. Pour transférer des fonds distincts à un contrat FPG Sélect, remplissez le formulaire NN1595F. Dans le cas d un transfert d un CIG ou d'un contrat ProjetRetraite Manuvie à un contrat FPG Sélect, un remboursement des frais de transfert peut être obtenu afin de compenser les frais de rachat ou les FSR. Pour demander un remboursement, remplissez le formulaire NN1577F(STP). 6 Dépôts mensuels Remplissez la présente section pour établir, modifier ou interrompre un programme de prélèvements automatiques sur le compte (PAC). Cochez une case. Il se peut que les dépôts PAC ne soient pas autorisés pour certains produits. FPG Sélect FPG FPG Perspective CPLM PPLM CAP Autre contrat à fonds distincts Si vous désirez que nous procédions à la réinitialisation de votre ou de vos garanties, veuillez cocher la case ci-dessous. La nouvelle date d'échéance de votre garantie sera postérieure de 10 ans à la date de réinitialisation de la garantie. Par suite de la réinitialisation, tous les dépôts seront regroupés en un seul dépôt, par type de garantie. Réinitialisation des garanties Signature du créancier gagiste et/ou du créancier hypothécaire (s'il y a lieu) En signant ci-dessous, vous, ou votre conseiller en votre nom, reconnaissez accepter les conditions énoncées à la page 4 du présent formulaire. Date d'effet du taux (jj/mmmm/aaaa) Signature du titulaire ou du conseiller Faxez immédiatement toutes les pages de la demande de souscription à Waterloo au ou à Montréal au Si le dépôt total est supérieur à , communiquez avec le siège social de la. Chèque libellé à l'ordre de la Prêt REER de la Banque Manuvie Prêt Financement d'un placement de la Banque Manuvie Transfert à partir d'une autre institution financière ou d'un autre produit de la Nom de l'institution ou du produit Nom de l'institution ou du produit Un transfert à partir d'un autre produit peut occasionner des frais de souscription ou des pertes d'avantages, tels que des garanties. Établissement d'un programme PAC (Annexez un chèque personnalisé portant la mention «Nul» et remplissez la section 9.) À des fins personnelles Montant du dépôt mensuel Nom de l'institution financière Numéro de la demande de prêt Modification des données bancaires (Annexez un chèque personnalisé portant la mention «Nul».) Mois du premier dépôt N du compte/contrat N du compte/contrat Total du premier dépôt Date du dépôt mensuel N de domiciliation Changement du montant ou de la date du dépôt prévus au titre du programme PAC Interruption du programme PAC N de la succursale N du compte Si vous n'êtes pas le titulaire du compte, celui-ci doit signer ci-dessous pour autoriser les prélèvements automatiques sur le compte. En signant ci-dessous, le titulaire du compte reconnaît que tous les dépôts effectués deviennent la propriété du titulaire du contrat et qu'aucun droit ne lui est conféré. Nom du titulaire du compte À des fins commerciales Dernier jour du mois Signature du titulaire du compte Autre (Indiquez un jour du mois, du 1 er au 28.) 7 Tiers cotisant et/ou étranger politiquement vulnérable Remplir cette section seulement s'il s'agit d'un contrat non enregistré. Le cotisant au contrat est-il une tierce personne? Non Oui (Veuillez remplir le formulaire NN0975F, Vérification de l'identité des clients et des tiers.) Avez-vous occupé, vous, le cotisant ou un de vos proches, un poste de haut niveau au sein d'un gouvernement, d'un parti politique, de l'armée, d'un tribunal ou d'une société d'état d'un pays étranger? Non Oui (Veuillez remplir le formulaire NN0975F, Vérification de l'identité des clients et des tiers.) Pour de plus amples renseignements au sujet des étrangers politiquement vulnérables, consulter le formulaire NN0975F. Page 2 de 5 NN0825F (12/2011)

3 8 Pour quel(s) compte(s) voulez-vous fournir des instructions de replacement? Il se peut que les replacements ne soient pas autorisés pour certains produits. Vous devez également remplir la section 9. Compte à intérêt quotidien (CIQ) Numéro du compte Date d'échéance (jj/mmmm/aaaa) Valeur à l'échéance (si connue) Montant à replacer Montant en spécifié Montant en spécifié Montant en spécifié Montant en spécifié 9 des fonds Inscrivez le code des fonds que vous avez choisis, les affectations au CIQ et aux CIG, ainsi que le pourcentage des dépôts affecté à chacun. Dans le cas des fonds distincts, assurez-vous que le code de chaque fonds faisant l'objet d'un dépôt correspond bien au produit, au fonds et à l'option de frais appropriés. Veuillez vous assurer de respecter les montants minimums requis. Les dépôts de bonis s'appliquent uniquement aux contrats CAP. CPLM, Triflex, Le FERR Gestionnaire ou Le Bâtisseur : Veuillez vous assurer que les pourcentages du dépôt ponctuel affectés aux fonds distincts, aux CIG et au CIQ totalisent 100 %. CPLM : Veuillez vous assurer que les pourcentages des dépôts PAC affectés aux fonds distincts et au CIQ totalisent 100 %. Pour modifier les renseignements sur les retraits périodiques, remplissez le formulaire NN0826F, Demande de retrait. Il se peut que certains placements ne soient pas autorisés pour tous les produits. 10 Renseignements supplémentaires Inscrivez tous renseignements ou toutes instructions supplémentaires ci-contre. 11 Signature CPLM/PPLM/CAP/Série R/Portefeuille Élite uniquement : Cochez ici pour que l'affectation des dépôts demeure la même que celle appliquée précédemment. CPLM/PPLM/CAP/Série R/Portefeuille Élite uniquement : Cochez ici pour que l'affectation des dépôts ponctuels soit appliquée aux dépôts futurs. CAP uniquement : Cochez ici si vous modifiez l'affectation des dépôts de bonis. Tous les types de contrats, sauf le contrat Triflex Code des dépôts Frais des PAC Dépôt des Code du fonds ponctuels d'entrée* mensuels bonis CAP du fonds * L'option Frais d'entrée s'applique uniquement aux contrats FPG Sélect, FPG, FPG Perspective et PPLM. Consultez la notice explicative pour connaître le pourcentage maximal des frais d'entrée. Si aucun pourcentage n'est indiqué, c'est le pourcentage minimum qui s'applique. CPLM, Triflex, Le FERR Gestionnaire et Le Bâtisseur uniquement Compte à intérêt quotidien (CIQ) Dépôts ponctuels % PAC mensuels % Comptes à intérêt garanti (CIG) Type de compte1 1 Type de compte : Encaissable C De base L Échelonné E À taux progressif** des Durée (années) ou date Type Taux d'intérêt Rajustement du Taux d'intérêt dépôts ponctuels d'échéance (jj/mmmm/aaaa) d'intérêt 2 affiché taux d'intérêt définitif ** Non offert avec les contrats non enregistrés ou avec les contrats FRR/FRV/FRRI/FRRP/FRVR. *** Non offert avec les contrats FRR/FRV/FRRI/FRRP/FRVR. Non encaissable (si offert) N De base*** M Croissance du marché** Type d'intérêt (contrats non enregistrés seulement) Le type d'intérêt ne s'applique qu'aux comptes De base, Échelonné et À taux progressif. C Composé A Simple annuel S Simple semestriel Q Simple trimestriel M Simple mensuel Les intérêts seront composés pour tous les contrats enregistrés. Le titulaire et le conseiller peuvent négocier les taux d'intérêt dans les limites prévues par la. Inscrivez tous renseignements supplémentaires dans la section 10 prévue à cet effet. En signant ci-dessous, vous acceptez les conditions qui figurent à la page 4 de la présente demande et vous confirmez que l'opération a eu lieu au Canada. Signature du titulaire du contrat (n 1) Signature du titulaire du contrat (n 2) 2 des dépôts ponctuels Frais d'entrée* des PAC mensuels Dépôt des bonis CAP 12 Renseignements sur le conseiller et signature Si la signature du client n'est pas exigée, inscrivez la date et l'heure auxquelles les instructions du client ont été données. En signant ci-dessous, vous confirmez que le client était au Canada lorsque vous avez reçu ses instructions. Prénom et nom du conseiller N de courtier/succursale Code du conseiller Date à laquelle le client a donné ses instructions (jj/mmmm/aaaa) Heure à laquelle le client a a.m. donné ses instructions (00 h 00) p.m. Signature Page 3 de 5 NN0825F (12/2011)

4 Conditions régissant la présente demande En signant à la page 3 de la présente Demande, vous convenez de ce qui suit : vous nous autorisez à traiter les opérations financières que vous avez demandées; vous nous autorisez à prélever les sommes indiquées à la section 5, si vous avez précisé dans cette section que des fonds proviendront d'autres contrats de la ; vous déclarez avoir été informé qu'un transfert effectué à partir d'un autre produit peut occasionner des FSR/frais de rachat ou des pertes d'avantages, tels que des garanties. Des programmes de transfert visant à compenser les FSR/frais de rachat des contrats à fonds distincts et des contrats CIG d'investissements Manuvie peuvent être offerts. Un transfert effectué à partir d'un contrat non enregistré peut donner lieu à une disposition imposable; vous autorisez la banque, ou toute autre institution financière que vous avez désignée, à exécuter vos instructions, si vous nous avez demandé de débiter votre compte bancaire aux fins d'un programme de prélèvements automatiques sur le compte (PAC). Vous, ou la Financière Manuvie, pouvez mettre fin à un programme PAC en donnant un préavis écrit de 10 jours, qui prend effet à la date de sa mise à la poste; vous disposez de certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à l entente de PAC. Vous avez, par exemple, le droit d être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à l entente de PAC. Pour de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours ou d annulation, communiquez avec la Financière Manuvie ou visitez vous avez le droit de changer d'avis dans les 2 jours ouvrables qui suivent la date à laquelle vous recevez l'avis d'exécution ou suivant les 5 jours ouvrables après sa mise à la poste, selon la première de ces éventualités. Sous réserve d'une demande écrite, nous vous rembourserons la valeur de votre dépôt ou, si elle est moins élevée, sa valeur marchande le jour où nous recevons votre demande. Les frais et les charges seront remboursés; Conditions régissant la Demande de garantie de taux Si vous, ou votre conseiller en votre nom, avez apposé votre signature à la section 4 de la présente Demande, vous convenez de transférer le montant total du dépôt à la ; vous convenez que l'engagement de transférer ces fonds est irrévocable; vous déclarez avoir été informé que, pour les dépôts supplémentaires, si la reçoit les fonds dans les 30 jours suivant la demande de garantie de taux, elle garantit que les taux en vigueur à la date où elle a reçu la demande de garantie de taux à son siège social s'appliqueront aux fonds; vous déclarez avoir été informé que, pour les replacements, si une demande de garantie de taux est soumise dans les 30 jours qui précèdent la date d'échéance du compte, la Financière Manuvie garantit que les taux en vigueur à la date où elle a reçu la demande de garantie de taux à son siège social s'appliqueront aux fonds. Si le programme «Garantie du meilleur taux» est offert, la garantit que les taux en vigueur à la date où elle a reçu la demande de garantie de taux à son siège social ou les taux en vigueur à la date du replacement s'appliqueront aux fonds replacés, selon les plus élevés de ces taux; vous déclarez avoir été informé que les taux proposés ne s'appliqueront que s'ils correspondent aux taux décrits à l'alinéa précédent et que s'il en est autrement, vous serez délié du présent engagement; vous convenez que si les fonds sont reçus plus de 30 jours après la date de la demande de garantie de taux, les taux d'intérêt qui s'appliqueront aux fonds correspondront aux moins élevés des taux suivants : i) les taux décrits à l'alinéa précédent ou, ii) les taux en vigueur à la réception des fonds; vous déclarez avoir été informé que si des fonds sont retirés du contrat avant l'exécution de la garantie de taux, ou si la différence entre le montant total reçu et le montant prévu est supérieure à 10 % ou , la peut, à son gré, se délier de la garantie de taux pour tout ou partie des sommes reçues. Page 4 de 5 NN0825F (12/2011)

5 POUR DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE NOS PRODUITS, VISITEZ MANUVIE.CA/INVESTISSEMENTS Les noms Manuvie et Investissements Manuvie, le logo qui les accompagne, le titre d appel «Pour votre avenir» et les mots «Solide, Fiable, Sûre, Avant-gardiste» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. NN0825F 12/11 TMK1213F PAGE 5 DE 5 solide fiable sûre avant-gardiste