CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Année Universitaire 2013/2014

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1 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Année Universitaire 2013/2014 Entre les soussignés : Université du Maine Etablissement Public à caractère Scientifique, Culturel et Professionnel, dont le siège se situe : Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex 9, ayant le n SIREN : , de code APE 8542Z, représentée par son Président, Monsieur Rachid EL GUERJOUMA N de déclaration d existence : Effectuée auprès de la Préfecture de la Région Pays de la Loire et plus particulièrement : CUEP de l Université du Maine - Boulevard Pythagore LE MANS Cedex 9 Représenté par Patrick DONNET, Directeur CUEP NOM de naissance Nom usuel Prénom Adresse Code Postal : VILLE Téléphone Date de naissance Lieu de Naissance N INSEE (SS) : ci-après désigné «le stagiaire» est conclu le contrat de formation professionnelle suivant, en application de la partie VI du Code du travail et plus particulièrement des articles L et suivants du Code du travail : Art. 1 : Objet En exécution du présent contrat, l Université du Maine s engage à organiser l action de formation intitulée : DUFA Diplôme Universitaire de Formateur d Adultes Art. 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation : La formation se déroule du 16/09/2013 au 20/06/2014. La formation envisagée entre dans l une des catégories prévues à l article L du Code du travail : adaptation et développement des compétences, promotion, prévention, acquisition, entretien ou perfectionnement des compétences. Elle est définie par l offre de formation disponible sur le site de l Université du Maine, et communiquée au stagiaire au plus tard le 1er jour d entrée en formation. Cette offre de formation indique notamment son objet, son programme, le nom et la qualité du (ou des) formateur (s) intervenant dans la formation, sa durée, le lieu de déroulement. Les modalités de contrôle des connaissances pour les formations diplômantes sont affichées au plus tard un mois après la date d entrée en formation. Elle est organisée pour un effectif de 10 stagiaires minimum. Art. 3 : Niveau de connaissances préalables nécessaire : Afin de suivre au mieux l action susvisée et obtenir la qualification à laquelle elle prépare, le stagiaire est informé qu il est nécessaire de posséder, avant l entrée en formation le niveau de connaissance pré requis défini dans l offre de formation, ou à défaut, justifier d une expérience professionnelle et personnelle significative susceptible d entrer dans le cadre de la validation des acquis professionnels ou de l expérience. Art. 4 : Délai de rétractation : A compter de la date de signature du présent contrat, le stagiaire a un délai de dix (10) jours pour se rétracter. Il en informera alors le CUEP de l Université du Maine par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du stagiaire. Art. 5 : Dispositions financières : Le prix de l action de formation à la charge du stagiaire est de 1600 [mille six cent euros] (opération bénéficiant d une exonération de TVA conformément aux dispositions de l article a du Code Général des Impôts, applicable aux établissements d enseignement supérieur), selon les modalités ci-dessous : Montant à la charge du stagiaire 188,10 Droits Universitaires 1411,90 Coût Pédagogique Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné s il n a pas exercé, par lettre recommandée avec accusé de réception, son droit de rétractation mentionné à l article VI ci-dessous.

2 Les versements seront effectués comme suit : Totalité 30% à l expiration du délai de rétractation, soit : 480 le solde donne lieu alors à un échelonnement des paiements au fur et à mesure du déroulement de l action : soit le solde de 70 %, soit 1120, sera versé au plus tard le 30/01/2014 soit un échéancier suivant Échéance 1 : Date : 28/11/2013 Montant : 374 Échéance 2 : Date : 30/01/2014 Montant : 373 Échéance 3 : Date : 30/03/2014 Montant :373 Dans le cas d un échéancier différencié, la demande devra être formulée auprès de l agent comptable de l Université, responsable du recouvrement des recettes. Celui-ci devra être annexé au présent contrat. Dans tous les cas, le coût de la formation doit être soldé au plus tard un mois avant la fin des cours ou dans le cas d un stage court, lors du premier jour de la formation. Le règlement est effectué au CUEP ou à l Agence Comptable de l Université, à réception de l avis des sommes à payer selon échéances précisées ci-dessus ou de la facture émanant de l Université du Maine: soit par prélèvement bancaire dès lors que le stagiaire a souscrit une autorisation de prélèvement ou mandat prélèvement SEPA selon document joint. soit par chèque bancaire libellé à l'ordre de l'agent Comptable de l Université du Maine soit en numéraires ou carte bancaire au CUEP de l Université du Maine ou à la caisse de l Agent Comptable de l Université du Maine, sur présentation du présent contrat et de la facture adressée par les services comptables. Art. 6 : Interruption du stage : En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l université du Maine ou l abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes : l Université du Maine sera fondée à retenir les sommes qu'elle a effectivement dépensées ou engagées pour la mise en œuvre de la formation, à la date de réception du courrier recommandé, pour un montant minimal calculé au prorata temporis de la valeur prévue au présent contrat, auxquelles s ajoutent les frais de gestion dont le montant est fixé, chaque année, par le Conseil d Administration de l Université. Dans les cas où le montant total, figurant à l article V ci-dessus, comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le contrat de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Dans les cas où le montant total figurant à l article V ci-dessus comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Dans tous les cas, la résiliation du contrat ne pourra intervenir qu à réception d une lettre recommandée, incluant la présentation de justificatifs, avec accusé de réception précisant la date effective de résiliation (qui sera au plus tôt la date de réception par l université, soit 1 à 15 jours après la date d envoi). En cas de demande de remboursement, le stagiaire devra fournir un R.I.B. Aucun remboursement ne sera effectué sur une demande faite a posteriori du dernier cours de la formation. Art. 7 : Pendant la durée du stage, le stagiaire reste assuré par ses soins. Art. 8 : Une fiche de présence et une attestation de stage seront adressées au stagiaire à l'issue de la formation. Art. 9 : Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et en avoir approuvé ses dispositions, notamment celle stipulant que l émargement par le stagiaire de feuilles de présence est obligatoire. Art. 10: Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, le Tribunal administratif de Nantes est seul compétent pour régler le litige. Fait en 4 exemplaires (*), à Le Mans, le Pour le Président de l Université du Maine Patrick DONNET Directeur CUEP de l Université du Maine NOM Prénom Stagiaire (précédé de la mention «Lu et Approuvé») (*) 1 exemplaire est à conserver par le stagiaire

3 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Année Universitaire 2013/2014 Entre les soussignés : Université du Maine Etablissement Public à caractère Scientifique, Culturel et Professionnel, dont le siège se situe : Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex 9, ayant le n SIREN : , de code APE 8542Z, représentée par son Président, Monsieur Rachid EL GUERJOUMA N de déclaration d existence : Effectuée auprès de la Préfecture de la Région Pays de la Loire et plus particulièrement : CUEP de l Université du Maine - Boulevard Pythagore LE MANS Cedex 9 Représenté par Patrick DONNET, Directeur CUEP NOM de naissance Nom usuel Prénom Adresse Code Postal : VILLE Téléphone Date de naissance Lieu de Naissance N INSEE (SS) : ci-après désigné «le stagiaire» est conclu le contrat de formation professionnelle suivant, en application de la partie VI du Code du travail et plus particulièrement des articles L et suivants du Code du travail : Art. 1 : Objet En exécution du présent contrat, l Université du Maine s engage à organiser l action de formation intitulée : DUFA Diplôme Universitaire de Formateur d Adultes Art. 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation : La formation se déroule du 16/09/2013 au 20/06/2014. La formation envisagée entre dans l une des catégories prévues à l article L du Code du travail : adaptation et développement des compétences, promotion, prévention, acquisition, entretien ou perfectionnement des compétences. Elle est définie par l offre de formation disponible sur le site de l Université du Maine, et communiquée au stagiaire au plus tard le 1er jour d entrée en formation. Cette offre de formation indique notamment son objet, son programme, le nom et la qualité du (ou des) formateur (s) intervenant dans la formation, sa durée, le lieu de déroulement. Les modalités de contrôle des connaissances pour les formations diplômantes sont affichées au plus tard un mois après la date d entrée en formation. Elle est organisée pour un effectif de 10 stagiaires minimum. Art. 3 : Niveau de connaissances préalables nécessaire : Afin de suivre au mieux l action susvisée et obtenir la qualification à laquelle elle prépare, le stagiaire est informé qu il est nécessaire de posséder, avant l entrée en formation le niveau de connaissance pré requis défini dans l offre de formation, ou à défaut, justifier d une expérience professionnelle et personnelle significative susceptible d entrer dans le cadre de la validation des acquis professionnels ou de l expérience. Art. 4 : Délai de rétractation : A compter de la date de signature du présent contrat, le stagiaire a un délai de dix (10) jours pour se rétracter. Il en informera alors le CUEP de l Université du Maine par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du stagiaire. Art. 5 : Dispositions financières : Le prix de l action de formation à la charge du stagiaire est de 1600 [mille six cent euros] (opération bénéficiant d une exonération de TVA conformément aux dispositions de l article a du Code Général des Impôts, applicable aux établissements d enseignement supérieur), selon les modalités ci-dessous : Montant à la charge du stagiaire 188,10 Droits Universitaires 1411,90 Coût Pédagogique Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné s il n a pas exercé, par lettre recommandée avec accusé de réception, son droit de rétractation mentionné à l article VI ci-dessous.

4 Les versements seront effectués comme suit : Totalité 30% à l expiration du délai de rétractation, soit : 480 le solde donne lieu alors à un échelonnement des paiements au fur et à mesure du déroulement de l action : soit le solde de 70 %, soit 1120, sera versé au plus tard le 30/01/2014 soit un échéancier suivant Échéance 1 : Date : 28/11/2013 Montant : 374 Échéance 2 : Date : 30/01/2014 Montant : 373 Échéance 3 : Date : 30/03/2014 Montant :373 Dans le cas d un échéancier différencié, la demande devra être formulée auprès de l agent comptable de l Université, responsable du recouvrement des recettes. Celui-ci devra être annexé au présent contrat. Dans tous les cas, le coût de la formation doit être soldé au plus tard un mois avant la fin des cours ou dans le cas d un stage court, lors du premier jour de la formation. Le règlement est effectué au CUEP ou à l Agence Comptable de l Université, à réception de l avis des sommes à payer selon échéances précisées ci-dessus ou de la facture émanant de l Université du Maine: soit par prélèvement bancaire dès lors que le stagiaire a souscrit une autorisation de prélèvement ou mandat prélèvement SEPA selon document joint. soit par chèque bancaire libellé à l'ordre de l'agent Comptable de l Université du Maine soit en numéraires ou carte bancaire au CUEP de l Université du Maine ou à la caisse de l Agent Comptable de l Université du Maine, sur présentation du présent contrat et de la facture adressée par les services comptables. Art. 6 : Interruption du stage : En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l université du Maine ou l abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes : l Université du Maine sera fondée à retenir les sommes qu'elle a effectivement dépensées ou engagées pour la mise en œuvre de la formation, à la date de réception du courrier recommandé, pour un montant minimal calculé au prorata temporis de la valeur prévue au présent contrat, auxquelles s ajoutent les frais de gestion dont le montant est fixé, chaque année, par le Conseil d Administration de l Université. Dans les cas où le montant total, figurant à l article V ci-dessus, comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le contrat de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Dans les cas où le montant total figurant à l article V ci-dessus comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Dans tous les cas, la résiliation du contrat ne pourra intervenir qu à réception d une lettre recommandée, incluant la présentation de justificatifs, avec accusé de réception précisant la date effective de résiliation (qui sera au plus tôt la date de réception par l université, soit 1 à 15 jours après la date d envoi). En cas de demande de remboursement, le stagiaire devra fournir un R.I.B. Aucun remboursement ne sera effectué sur une demande faite a posteriori du dernier cours de la formation. Art. 7 : Pendant la durée du stage, le stagiaire reste assuré par ses soins. Art. 8 : Une fiche de présence et une attestation de stage seront adressées au stagiaire à l'issue de la formation. Art. 9 : Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et en avoir approuvé ses dispositions, notamment celle stipulant que l émargement par le stagiaire de feuilles de présence est obligatoire. Art. 10: Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, le Tribunal administratif de Nantes est seul compétent pour régler le litige. Fait en 4 exemplaires (*), à Le Mans, le Pour le Président de l Université du Maine Patrick DONNET Directeur CUEP de l Université du Maine NOM Prénom Stagiaire (précédé de la mention «Lu et Approuvé») (*) 1 exemplaire est à conserver par le stagiaire

5 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Année Universitaire 2013/2014 Entre les soussignés : Université du Maine Etablissement Public à caractère Scientifique, Culturel et Professionnel, dont le siège se situe : Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex 9, ayant le n SIREN : , de code APE 8542Z, représentée par son Président, Monsieur Rachid EL GUERJOUMA N de déclaration d existence : Effectuée auprès de la Préfecture de la Région Pays de la Loire et plus particulièrement : CUEP de l Université du Maine - Boulevard Pythagore LE MANS Cedex 9 Représenté par Patrick DONNET, Directeur CUEP NOM de naissance Nom usuel Prénom Adresse Code Postal : VILLE Téléphone Date de naissance Lieu de Naissance N INSEE (SS) : ci-après désigné «le stagiaire» est conclu le contrat de formation professionnelle suivant, en application de la partie VI du Code du travail et plus particulièrement des articles L et suivants du Code du travail : Art. 1 : Objet En exécution du présent contrat, l Université du Maine s engage à organiser l action de formation intitulée : DUFA Diplôme Universitaire de Formateur d Adultes Art. 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation : La formation se déroule du 16/09/2013 au 20/06/2014. La formation envisagée entre dans l une des catégories prévues à l article L du Code du travail : adaptation et développement des compétences, promotion, prévention, acquisition, entretien ou perfectionnement des compétences. Elle est définie par l offre de formation disponible sur le site de l Université du Maine, et communiquée au stagiaire au plus tard le 1er jour d entrée en formation. Cette offre de formation indique notamment son objet, son programme, le nom et la qualité du (ou des) formateur (s) intervenant dans la formation, sa durée, le lieu de déroulement. Les modalités de contrôle des connaissances pour les formations diplômantes sont affichées au plus tard un mois après la date d entrée en formation. Elle est organisée pour un effectif de 10 stagiaires minimum. Art. 3 : Niveau de connaissances préalables nécessaire : Afin de suivre au mieux l action susvisée et obtenir la qualification à laquelle elle prépare, le stagiaire est informé qu il est nécessaire de posséder, avant l entrée en formation le niveau de connaissance pré requis défini dans l offre de formation, ou à défaut, justifier d une expérience professionnelle et personnelle significative susceptible d entrer dans le cadre de la validation des acquis professionnels ou de l expérience. Art. 4 : Délai de rétractation : A compter de la date de signature du présent contrat, le stagiaire a un délai de dix (10) jours pour se rétracter. Il en informera alors le CUEP de l Université du Maine par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du stagiaire. Art. 5 : Dispositions financières : Le prix de l action de formation à la charge du stagiaire est de 1600 [mille six cent euros] (opération bénéficiant d une exonération de TVA conformément aux dispositions de l article a du Code Général des Impôts, applicable aux établissements d enseignement supérieur), selon les modalités ci-dessous : Montant à la charge du stagiaire 188,10 Droits Universitaires 1411,90 Coût Pédagogique Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné s il n a pas exercé, par lettre recommandée avec accusé de réception, son droit de rétractation mentionné à l article VI ci-dessous.

6 Les versements seront effectués comme suit : Totalité 30% à l expiration du délai de rétractation, soit : 480 le solde donne lieu alors à un échelonnement des paiements au fur et à mesure du déroulement de l action : soit le solde de 70 %, soit 1120, sera versé au plus tard le 30/01/2014 soit un échéancier suivant Échéance 1 : Date : 28/11/2013 Montant : 374 Échéance 2 : Date : 30/01/2014 Montant : 373 Échéance 3 : Date : 30/03/2014 Montant :373 Dans le cas d un échéancier différencié, la demande devra être formulée auprès de l agent comptable de l Université, responsable du recouvrement des recettes. Celui-ci devra être annexé au présent contrat. Dans tous les cas, le coût de la formation doit être soldé au plus tard un mois avant la fin des cours ou dans le cas d un stage court, lors du premier jour de la formation. Le règlement est effectué au CUEP ou à l Agence Comptable de l Université, à réception de l avis des sommes à payer selon échéances précisées ci-dessus ou de la facture émanant de l Université du Maine: soit par prélèvement bancaire dès lors que le stagiaire a souscrit une autorisation de prélèvement ou mandat prélèvement SEPA selon document joint. soit par chèque bancaire libellé à l'ordre de l'agent Comptable de l Université du Maine soit en numéraires ou carte bancaire au CUEP de l Université du Maine ou à la caisse de l Agent Comptable de l Université du Maine, sur présentation du présent contrat et de la facture adressée par les services comptables. Art. 6 : Interruption du stage : En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l université du Maine ou l abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes : l Université du Maine sera fondée à retenir les sommes qu'elle a effectivement dépensées ou engagées pour la mise en œuvre de la formation, à la date de réception du courrier recommandé, pour un montant minimal calculé au prorata temporis de la valeur prévue au présent contrat, auxquelles s ajoutent les frais de gestion dont le montant est fixé, chaque année, par le Conseil d Administration de l Université. Dans les cas où le montant total, figurant à l article V ci-dessus, comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le contrat de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Dans les cas où le montant total figurant à l article V ci-dessus comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Dans tous les cas, la résiliation du contrat ne pourra intervenir qu à réception d une lettre recommandée, incluant la présentation de justificatifs, avec accusé de réception précisant la date effective de résiliation (qui sera au plus tôt la date de réception par l université, soit 1 à 15 jours après la date d envoi). En cas de demande de remboursement, le stagiaire devra fournir un R.I.B. Aucun remboursement ne sera effectué sur une demande faite a posteriori du dernier cours de la formation. Art. 7 : Pendant la durée du stage, le stagiaire reste assuré par ses soins. Art. 8 : Une fiche de présence et une attestation de stage seront adressées au stagiaire à l'issue de la formation. Art. 9 : Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et en avoir approuvé ses dispositions, notamment celle stipulant que l émargement par le stagiaire de feuilles de présence est obligatoire. Art. 10: Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, le Tribunal administratif de Nantes est seul compétent pour régler le litige. Fait en 4 exemplaires (*), à Le Mans, le Pour le Président de l Université du Maine Patrick DONNET Directeur CUEP de l Université du Maine NOM Prénom Stagiaire (précédé de la mention «Lu et Approuvé») (*) 1 exemplaire est à conserver par le stagiaire

7 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE Année Universitaire 2013/2014 Entre les soussignés : Université du Maine Etablissement Public à caractère Scientifique, Culturel et Professionnel, dont le siège se situe : Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex 9, ayant le n SIREN : , de code APE 8542Z, représentée par son Président, Monsieur Rachid EL GUERJOUMA N de déclaration d existence : Effectuée auprès de la Préfecture de la Région Pays de la Loire et plus particulièrement : CUEP de l Université du Maine - Boulevard Pythagore LE MANS Cedex 9 Représenté par Patrick DONNET, Directeur CUEP NOM de naissance Nom usuel Prénom Adresse Code Postal : VILLE Téléphone Date de naissance Lieu de Naissance N INSEE (SS) : ci-après désigné «le stagiaire» est conclu le contrat de formation professionnelle suivant, en application de la partie VI du Code du travail et plus particulièrement des articles L et suivants du Code du travail : Art. 1 : Objet En exécution du présent contrat, l Université du Maine s engage à organiser l action de formation intitulée : DUFA Diplôme Universitaire de Formateur d Adultes Art. 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation : La formation se déroule du 16/09/2013 au 20/06/2014. La formation envisagée entre dans l une des catégories prévues à l article L du Code du travail : adaptation et développement des compétences, promotion, prévention, acquisition, entretien ou perfectionnement des compétences. Elle est définie par l offre de formation disponible sur le site de l Université du Maine, et communiquée au stagiaire au plus tard le 1er jour d entrée en formation. Cette offre de formation indique notamment son objet, son programme, le nom et la qualité du (ou des) formateur (s) intervenant dans la formation, sa durée, le lieu de déroulement. Les modalités de contrôle des connaissances pour les formations diplômantes sont affichées au plus tard un mois après la date d entrée en formation. Elle est organisée pour un effectif de 10 stagiaires minimum. Art. 3 : Niveau de connaissances préalables nécessaire : Afin de suivre au mieux l action susvisée et obtenir la qualification à laquelle elle prépare, le stagiaire est informé qu il est nécessaire de posséder, avant l entrée en formation le niveau de connaissance pré requis défini dans l offre de formation, ou à défaut, justifier d une expérience professionnelle et personnelle significative susceptible d entrer dans le cadre de la validation des acquis professionnels ou de l expérience. Art. 4 : Délai de rétractation : A compter de la date de signature du présent contrat, le stagiaire a un délai de dix (10) jours pour se rétracter. Il en informera alors le CUEP de l Université du Maine par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans ce cas, aucune somme ne peut être exigée du stagiaire. Art. 5 : Dispositions financières : Le prix de l action de formation à la charge du stagiaire est de 1600 [mille six cent euros] (opération bénéficiant d une exonération de TVA conformément aux dispositions de l article a du Code Général des Impôts, applicable aux établissements d enseignement supérieur), selon les modalités ci-dessous : Montant à la charge du stagiaire 188,10 Droits Universitaires 1411,90 Coût Pédagogique Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné s il n a pas exercé, par lettre recommandée avec accusé de réception, son droit de rétractation mentionné à l article VI ci-dessous.

8 Les versements seront effectués comme suit : Totalité 30% à l expiration du délai de rétractation, soit : 480 le solde donne lieu alors à un échelonnement des paiements au fur et à mesure du déroulement de l action : soit le solde de 70 %, soit 1120, sera versé au plus tard le 30/01/2014 soit un échéancier suivant Échéance 1 : Date : 28/11/2013 Montant : 374 Échéance 2 : Date : 30/01/2014 Montant : 373 Échéance 3 : Date : 30/03/2014 Montant :373 Dans le cas d un échéancier différencié, la demande devra être formulée auprès de l agent comptable de l Université, responsable du recouvrement des recettes. Celui-ci devra être annexé au présent contrat. Dans tous les cas, le coût de la formation doit être soldé au plus tard un mois avant la fin des cours ou dans le cas d un stage court, lors du premier jour de la formation. Le règlement est effectué au CUEP ou à l Agence Comptable de l Université, à réception de l avis des sommes à payer selon échéances précisées ci-dessus ou de la facture émanant de l Université du Maine: soit par prélèvement bancaire dès lors que le stagiaire a souscrit une autorisation de prélèvement ou mandat prélèvement SEPA selon document joint. soit par chèque bancaire libellé à l'ordre de l'agent Comptable de l Université du Maine soit en numéraires ou carte bancaire au CUEP de l Université du Maine ou à la caisse de l Agent Comptable de l Université du Maine, sur présentation du présent contrat et de la facture adressée par les services comptables. Art. 6 : Interruption du stage : En cas de cessation anticipée de la formation du fait de l université du Maine ou l abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment reconnue, le présent contrat est résilié selon les modalités financières suivantes : l Université du Maine sera fondée à retenir les sommes qu'elle a effectivement dépensées ou engagées pour la mise en œuvre de la formation, à la date de réception du courrier recommandé, pour un montant minimal calculé au prorata temporis de la valeur prévue au présent contrat, auxquelles s ajoutent les frais de gestion dont le montant est fixé, chaque année, par le Conseil d Administration de l Université. Dans les cas où le montant total, figurant à l article V ci-dessus, comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le contrat de formation professionnelle est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Dans les cas où le montant total figurant à l article V ci-dessus comprend des droits universitaires, ceux-ci restent dus. Dans tous les cas, la résiliation du contrat ne pourra intervenir qu à réception d une lettre recommandée, incluant la présentation de justificatifs, avec accusé de réception précisant la date effective de résiliation (qui sera au plus tôt la date de réception par l université, soit 1 à 15 jours après la date d envoi). En cas de demande de remboursement, le stagiaire devra fournir un R.I.B. Aucun remboursement ne sera effectué sur une demande faite a posteriori du dernier cours de la formation. Art. 7 : Pendant la durée du stage, le stagiaire reste assuré par ses soins. Art. 8 : Une fiche de présence et une attestation de stage seront adressées au stagiaire à l'issue de la formation. Art. 9 : Le stagiaire reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et en avoir approuvé ses dispositions, notamment celle stipulant que l émargement par le stagiaire de feuilles de présence est obligatoire. Art. 10: Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, le Tribunal administratif de Nantes est seul compétent pour régler le litige. Fait en 4 exemplaires (*), à Le Mans, le Pour le Président de l Université du Maine Patrick DONNET Directeur CUEP de l Université du Maine NOM Prénom Stagiaire (précédé de la mention «Lu et Approuvé») (*) 1 exemplaire est à conserver par le stagiaire

9 Autorisation de prélèvement proposition contrat 2013 En vigueur jusqu en janvier 2014 à joindre aux 3 exemplaires de contrat de formation professionnelle AUTORISATION DE PRELEVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, les prélèvements ordonnés par l UNIVERSITE DU MAINE. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec l UNIVERSITE DU MAINE. Désignation du titulaire du compte à débiter N NATIONAL D EMETTEUR DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER Etablissement Guichet N de compte Clé RIB DESIGNATION DE L ETABLISSEMENT TENEUR DE COMPTE (NOM ET ADRESSE) DESIGNATION DU CREANCIER NOM :. N : Voie :... Code postal : Ville :.. UNIVERSITE DU MAINE Date :. NOM : Prénom : Signature : du titulaire du compte à débiter : N OUBLIEZ PAS DE JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE, POSTAL OU DE CAISSE D EPARGNE. Autorisation de prélèvement transmis par l Agence Comptable à l établissement bancaire

10 Mandat de prélèvement SEPA En vigueur à partir de février 2014 (ce document est à remplir si vous avez choisi un prélèvement automatique AVEC 3 échéances) MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Type de contrat : Contrat de Formation Professionnelle Continue Année Universitaire 2013/2014 IDENTIFIANT CREANCIER SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l Université du Maine à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l Université du Maine. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : FR 14 ZZZ dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : Nom : Adresse : DESIGNATION DU CREANCIER UNIVERSITE DU MAINE Agent comptable Avenue Olivier Messiaen Code postal : Ville : Pays : Code postal : Ville : LE MANS CEDEX 9 Pays : FRANCE DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par l Université du Maine. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec l Université du Maine. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.

11 Avenue Olivier Messiaen LE MANS Cedex Avez-vous déjà été inscrit(e) à l université du Maine (inscription principale ou inscription secondaire -classe préparatoire, convention avec une université étrangère)? oui non DOSSIER D INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNÉE Numéro d étudiant (à remplir uniquement si vous avez déjà été inscrit à l université du Maine) Pour remplir les différentes rubriques, se reporter à l annexe 1 - INSCRIPTION PRINCIPALE 2013/2014 Licence 1 Licence 2 Licence 3 Licence Professionnelle Master 1 Master 2 DUT 1 DUT 2 Ingénieur 1 Ingénieur 2 Ingénieur 3 DOCTORAT DAEU Diplôme d université (DU) Autres (à préciser)... Préciser la formation :... Réservé à l administration Etape Version Profil Enseignement à Distance : OUI NON 2 - ÉTAT CIVIL - Merci d écrire en lettres majuscules Nom... Nom d usage... Prénom 1... Prénom 2... Prénom 3... I.N.E. obligatoire (ou B.E.A sur relevé de notes du Bac) Né(e) le :././19... à...département... ou Pays... Sexe : F Féminin M Masculin Nationalité :.. SITUATION FAMILIALE 1 Seul(e) sans enfant 2 Couple sans enfant 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 Couple avec enfant(s) 3 - SERVICE NATIONAL (pour les étudiants français uniquement) Journée d Appel Préparation à la Défense / Journée Défense et Citoyenneté (6) (fournir attestation) Recensé (5) (fournir attestation) Service accompli (4) Exempté ou réformé (3) 4 - PREMIERE INSCRIPTION Dans l enseignement supérieur (y compris BTS, CPGE, DAEU ) : Année universitaire :. /.. Dans une université française : Année universitaire :.... /... Etablissement. Ville. A l Université du Maine : Année universitaire :... /... 5 BACCALAURÉAT ou ÉQUIVALENCE BACCALAURÉAT FRANCAIS ÉQUIVALENCE : DAEU TITRE ETRANGER Année scolaire d obtention /. Série..... Mention.. Type d établissement : Lycée (LY) Université (00) Autre (15)... Etablissement de préparation.. Ville Département...

12 6 - ADRESSES Merci d écrire en lettres majuscules A) ADRESSE HORS PERIODE UNIVERSITAIRE Bâtiment, Résidence, chez :. N et libellé de la voie : Complément commune, lieu-dit :. Code postal.. Ville.. Pays.. Tél. / / / / / / / / / / / B) ADRESSE POUR L ANNEE EN COURS (si différente de l adresse ci-dessus) Bâtiment, Résidence, chez : N et libellé de la voie : Complément commune, lieu-dit :. Code postal.. Ville.. Pays.. Tél. / / / / / / / / / / / Tél. portable: / / / / / / / / / / / .@.. C) MODE D HEBERGEMENT Domicile parental (4) Résidence Universitaire CROUS (1) Logement personnel (5) Autre mode d hébergement (7) 7 - INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Régime d inscription Formation initiale (1) Formation continue (Formation financée par organisme ou entreprise) (2) Formation permanente (Reprise d études non financées) (3) Apprentissage (4) Contrat de professionnalisation (6) Statut Etudiant (01) Auditeur libre (02) Stagiaire formation continue (03) ETES-VOUS SALARIÉ(E) : NON OUI si oui, précisez la Catégorie Socio Professionnelle (voir les codes en annexe) ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE AU COURS DE L ANNÉE UNIVERSITAIRE : Inactivité (A) Dispositif de conversion (B) Emploi inférieur ou égal à un mois (C) Emploi supérieur à un mois et inférieur ou égal à six mois (D) Emploi supérieur à six mois (E) Assistant d éducation (F) Etudiant rémunéré au titre de ses études (H) QUOTITÉ TRAVAILLÉE : Temps complet (1) Temps partiel supérieur au mi-temps (2) Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps (3) CATEGORIE SOCIO-PROFESSIONNELLE : du chef de famille (voir les codes en annexe) de l autre parent (voir les codes en annexe) 8 - DERNIER ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ Université et IUFM (00) BTS (01) CPGE (02) Ecole d ingénieur (04) Privé supérieur (05) Etranger (10) Lycée (LY) Autre (15). Nom de l établissement.. Ville... Département/Pays.. Année universitaire... / 9 - SITUATION POUR L ANNÉE Enseignement secondaire (y compris par correspondance) (A) B.T.S. (B) I.U.T. (C) C.P.G.E. (non inscrit à l université) (D) Université et IUFM (H) Ecole d ingénieurs (universitaire ou non) (E) Etablissement étranger d enseignement supérieur ou secondaire (P) Non scolarisé et jamais entré dans l enseignement supérieur (universitaire ou non) (T) Non scolarisé mais déjà entré dans l enseignement supérieur (universitaire ou non) Reprise d études (U) Autre Etablissement (S).. Localisation de la formation suivie en : Etablissement... Ville... Département / Pays

13 10 - DERNIER DIPLÔME OBTENU Baccalauréat Français (001) DAEU (002) Capacité en droit (004) DU (029) B.T.S (010) D.U.T. (011) DEUG (013) DEUST (017) Attestation à la suite d un cursus en CPGE (012) Licence (040) Licence Professionnelle (041) Maîtrise (050) Master (072) Diplôme d Ingénieur (universitaire ou non) (073) DEA (070) DESS (071) Doctorat (079) Diplôme d établissement étranger supérieur (500) Diplôme d établissement étranger secondaire (501) Autre diplôme (à préciser)... Année universitaire : /.. Etablissement :.. Département/Pays : 11 - ETES-VOUS INSCRIT(e) DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT POUR CETTE ANNÉE ( )? NON OUI Si oui, précisez : Lycée (LY)... Université et IUFM (00) B.T.S. (01)... C.P.G.E. ou préparation intégrée (02) Ecole d ingénieurs (04)... Etablissement privé d enseignement universitaire (05) Etablissement étranger d enseignement supérieur (sauf programmes d échanges internationaux ou accords bilatéraux) (10) Autre Ecole ou cursus (15)... Enseignement par correspondance (hors Université du Maine) (17) Nom de l établissement... Ville... Département/Pays SI VOUS ÊTES BOURSIER POUR CE DIPLÔME, INDIQUEZ LE TYPE DE BOURSE Bourse sur critères sociaux (échelon 1 à 6) (B) Bourse sur critères sociaux à taux 0 (échelon 0) (K) Soutien financier aux doctorants (allocation de recherche) (J) Bourse de mobilité (échange international) (G) FNAU (Fonds national d aide d urgence) (M) Bourse du gouvernement français (F) Bourse de gouvernement étranger (H) Bourse des collectivités territoriales et autres (I) Dans, tous les cas, vous devrez joindre un justificatif ou une attestation INSCRIPTION A UN DEUXIÈME DIPLÔME 2013/2014 Licence 1 Licence 2 Licence 3 Licence Professionnelle Master 1 Master 2 DUT 1 DUT 2 Ingénieur 1 Ingénieur 2 Ingénieur 3 DOCTORAT DAEU Diplôme d université (DU) Autres (à préciser)... Préciser la formation :... Réservé à l administration Etape Version Profil Enseignement à Distance : OUI NON

14 14 SÉCURITÉ SOCIALE NUMERO DE SÉCURITÉ SOCIALE DE L ÉTUDIANT : Clé REGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS (joindre les justificatifs) Salariés du privé ou fonction publique, agriculteurs, professions libérales médicales conventionnées, Banque de France Artisans, commerçants, professions libérales non médicales, militaires, EDF, GDF, Mines, RATP, CCI Paris, Sénat, notaires Marine marchande, Comédie française, Théâtres nationaux, fonctionnaires internationaux (ONU, ), Assemblée Nationale S.N.C.F Autre situation des parents ou étudiants étrangers hors Espace Economique Européen et Suisse CAS DE NON AFFILIATION A LA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE (joindre les justificatifs) Bénéficiaire d une AFR (allocation de formation reclassement) ou AIS (allocation d inscription à un stage) Déjà acquittée dans autre établissement Ayant droit de son conjoint salarié Titulaire carte européenne assurance maladie Parent agent organisation internationale Dispense autre régime PROLONGATION Pour les étudiants de plus de 28 ans, indiquer le motif :... CENTRES PAYEURS Choisissez un organisme pour le règlement des prestations : S.M.E.B.A. L.M.D.E. Je soussigné(e), certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. A.... le... Signature La loi relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique à ce dossier. Elle vous donne un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Cette requête doit être adressée au Président de l Université du Maine Réservé à l administration : Date... Montant des droits.. Mode de paiement..... N de quittance...

15 ANNEXE Précisions sur certaines rubriques du dossier d inscription administrative ENTETE Votre numéro étudiant : Cette rubrique ne concerne que ceux d entre-vous qui ont déjà été inscrits à l université du Maine. Pour tous les autres, ce numéro d étudiant vous sera communiqué ultérieurement via votre certificat de scolarité. 1 INSCRIPTION PRINCIPALE Cochez la case indiquant le niveau de formation et indiquer plus précisément la discipline dans laquelle vous vous inscrivez, notamment si le diplôme auquel vous postulez comporte plusieurs spécialités. En Licence LEA, préciser les 2 langues. (ex : Licence Chimie ; Ingénieur, option Informatique ; Licence STAPS, spécialité Education et motricité ; DUT GEA, option Ressources Humaines ; Master Histoire, spécialité Sociétés, Cultures et Territoires ; Licence LEA Anglais-Allemand). 2 ETAT-CIVIL INE ou BEA : Pour ceux ayant eu le bac à partir de 1995, vous trouverez ce numéro sur votre relevé de notes du baccalauréat. Vous devez impérativement le mentionner sur le dossier. Pour les autres, la scolarité vous attribuera ultérieurement un numéro provisoire. 3 SERVICE NATIONAL Vous devez en priorité fournir votre attestation de «Journée Défense Citoyenneté» (JDC) ou de «Journée d Appel de Préparation à la Défense (JAPD) (qui prouve que vous avez bien effectué votre journée) ou à défaut fournir votre attestation de Recensement (qui prouve que vous avez été bien recensé à votre Mairie). 4 PREMIERE INSCRIPTION Dans l enseignement supérieur : Vous devez inscrire l année universitaire correspondant à votre première intégration dans une formation de l enseignement supérieur (toutes formations confondues FRANCAISES ou ETRANGERES). Dans une université française : Vous devez inscrire l année universitaire correspondant à votre première intégration dans une formation FRANCAISE de l enseignement supérieur (toutes formations françaises confondues) et mentionner l établissement et la ville. A l université du Maine : Vous devez inscrire l année universitaire correspondant à votre première intégration dans une formation de l enseignement supérieur de l Université du Maine. Nota : selon les cas rencontrés, les dates peuvent être similaires et/ou différentes dans les trois rubriques 6 ADRESSES Adresse hors période universitaire : Cette adresse correspond généralement à l adresse des parents (dite adresse «fixe»). Adresse pour l année en cours : Cette adresse correspond généralement à l adresse de l étudiant (dite adresse «annuelle»). Si vous ne la connaissez pas encore (recherche de location en cours par exemple) vous la communiquerez ultérieurement au Service scolarité. Impératif : n oubliez pas de nous mentionner votre numéro de téléphone portable et votre adresse courriel personnelle. Mode d hébergement : Veuillez impérativement cocher la case indiquée selon votre situation

16 7 INSCRIPTION ADMINISTRATIVE ANNUELLE Régime d inscription : Si vous êtes âgé de plus de 28 ans et/ou vous avez interrompu vos études depuis 2 ans et plus à la date du 1 er septembre 2013, vous relevez de la formation continue gérée par le Centre Universitaire d Education Permanente (CUEP) de l Université du Maine. Deux options s ouvrent à vous : - soit vous êtes financés par un organisme ou une entreprise : vous devez alors cocher la case Formation continue - soit vous financez vous-même vos études : vous devez alors cocher la case Formation permanente Si vous vous inscrivez au titre d une formation en apprentissage (joindre une copie de votre contrat d apprentissage), vous devez cocher la case Apprentissage Si vous vous inscrivez au titre d une formation en professionnalisation (joindre une copie de votre contrat de professionnalisation), vous devez cocher la case Contrat de professionnalisation Dans les autres cas, vous relevez de la Formation initiale et devez cocher la case correspondante Statut : Si vous avez un régime d inscription 1, ou 4, vous devez cocher la case Etudiant (01) Si vous avez un régime d inscription 2, 3 ou 6, vous devez cocher la case Stagiaire formation continue (03) Profession du chef de famille/autre parent : Renseigner impérativement cette rubrique à l aide de la table ci-après en mentionnant uniquement le code SISE correspondant.

17 8, 9 et 10 CURSUS ANTERIEUR Dernier établissement fréquenté : Vous devez inscrire le type d établissement fréquenté en dernier dans votre cursus et préciser l année et la localisation. Situation : Vous devez inscrire votre situation en : si vous étiez scolarisé, précisez la localisation. Dernier diplôme obtenu : Vous devez inscrire le type de dernier diplôme obtenu et préciser l année et le lieu d obtention. Nota : selon les cas rencontrés, la localisation peut être similaire et/ou différente dans les trois rubriques 11 INSCRIPTION DANS UN AUTRE ETABLISSEMENT POUR CETTE ANNEE Si vous possédez pour l année universitaire une inscription dans un autre établissement, vous devez inscrire le type d établissement fréquenté et préciser la localisation. 14 SECURITE SOCIALE Vous devez indiquer votre n de sécurité sociale étudiante et précisez le régime de sécurité sociale des parents. Celui-ci, ainsi que votre âge détermineront le paiement ou non de la cotisation sécurité sociale. Si vous relevez d une situation donnant lieu à une non affiliation à la sécurité sociale étudiante, vous devez cocher la case correspondante.