Je souhaite souscrire au contrat Atoll Prévoyance à partir du : (Conventions *) *Loi Madelin oui non

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2 C: COURTAGE 17 Villa du Petit Parc CRETEIL Tél. : DEMANDE INDIVIDUELLE D ADHÉSION à adresser à : GENERALI Assurances Vie Production assurances de personnes 7, bld Haussmann PARIS Cedex 09 Votre conseiller G.A. (VIE) :... C: COURTAGE Code : A Votre inspecteur :... Code : Adhérent(e)/Souscripteur Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Né(e) le : à : Adresse : Code postal : Ville : Nombre d enfants à charge Situation de famille : Régime obligatoire : Téléphone domicile : Téléphone professionnel : Autre : Adresse internet Activité professionnelle exacte : Catégorie professionnelle : CP1 CP2 CP3 Créateur d entreprise : OUI NON Dernier revenu imposable déclaré : Frais professionnels déclarés : Sports pratiqués : Domicile fiscal : France Etranger Je souhaite souscrire au contrat Atoll Prévoyance à partir du : (Conventions *) *Loi Madelin oui non GARANTIES DEMANDÉES MONTANT VOTRE COTISATION ANNUELLE GARANTIES DÉCÈS/ PTIA (Perte Totale et Irréversible d Autonomie) INVALIDITÉ PERMANENTE FONCTIONNELLE Capital décès toutes causes/ptia Capital décès toutes causes/ptia par accident (ATTENTION : A ne cocher qu en complément du capital décès toutes causes et PTIA) Pension viagère du conjoint /m Rente d éducation (pour l ensemble des bénéficiaires) /m Capital IP 66 % Option invalidité (7 % ; 66 %) REVENU DE REMPLACEMENT AUTRES GARANTIES Indemnités Journalières /j Rente d Invalidité /m Arrêt de travail après hospitalisation (suppression de la franchise maladie, franchise maladie 90 jours) Frais professionnels /j Relais du régime professionnel /j MONTANT DE LA COTISATION ANNUELLE = COTISATION ANNUELLE TOTALE = Frais d ouverture de dossier + Pour les T.N.S., frais d adhésion à l A.G.R.P. : 2 + TOTAL =

3 ATOLL PRÉVOYANCE LA FRANCHISE INCAPACITÉ SOUHAITÉE I.J. F.P. Maladie Accident Hosp. 15 jours 0 jour 3 jours 30 jours 0 jour 3 jours 30 jours 30 jours 3 jours I.J. F.P. Maladie Accident Hosp. 90 jours 90 jours 3 jours 180 jours 180 jours 3 jours * 365 jours 365 jours 365 jours I.J. : Indemnités Journalières du revenu de remplacement. F.P. : Indemnités Journalières des frais professionnels. *Pour les F.P., la franchise de 365 jours ne s adresse qu aux caisses : CARPIMKO, CANCAVA et ORGANIC. JE CHOISIS MA PÉRIODICITÉ Par prélèvement automatique uniquement Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès les personnes suivantes DÉCÈS Mon conjoint, à défaut mes enfants vivants ou représentés par parts égales, à défaut mes héritiers. Autres à défaut mes héritiers. PENSION VIAGÈRE DU CONJOINT Mon conjoint Mon concubin Mon partenaire lié par un pacte civil de Solidarité RENTE D ÉDUCATION D É C L A R A T I O N S U R L H O N N E U R Je certifie que les réponses au questionnaire de santé (ci-joint) : sont toutes des NON comportent un ou plusieurs OUI Je déclare avoir pris connaissance de la notice d information contractuelle des conventions ATOLL PREVOYANCE (référencée NI ATOLL PREV 06/04) souscrites par l A.G.R.P. auprès de GENERALI Assurances Vie qui m ont été remises, ainsi qu un exemplaire de la présente demande d adhésion comprenant un modèle de lettre-type destiné à l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions qui y sont précisées. L Adhérent a lu et approuvé la déclaration suivante : L Adhérent reconnait avoir demandé son adhésion en qualité de membre honoraire à l A.G.R.P., et avoir pris connaissance des statuts de l Association. Il certifie que toutes les déclarations ou réponses faites à la présente demande d adhésion sont sincères et à sa connaissance complètes et exactes. Dans le cas contraire, il commet des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (Art. L du Code des assurances). Il déclare aussi avoir communiqué à GENERALI Assurances Vie l attestation délivrée par sa caisse d assurance maladie et vieillesse et certifie qu il est à jour du paiement de ses cotisations obligatoires maladie et retraite, s il a choisi la fiscalité Loi Madelin ou Exploitant Agricole. GENERALI Assurances Vie n est pas engagé par la présente demande d adhésion même si elle est accompagnée du versement d un acompte. L engagement de GENERALI Assurances Vie ne pourra résulter que du contrat définitif. J autorise expressément GENERALI Assurances Vie à traiter et à conserver par informatique les données me concernant. Les données à caractère personnel me concernant sont indispensables à la gestion de mon contrat d assurance par GENERALI Assurances Vie ainsi qu à ses mandataires, réassureurs et tout organisme y participant. A défaut, ma demande de souscription ne pourra être prise en considération. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 Janvier 1978, je dispose d un droit d accès, de rectification des données me concernant et d opposition auprès du siège social du responsable du traitement : de GENERALI Assurances Vie situé au : 7, boulevard Haussmann Paris cedex 09. Fait à...le,... Signature de l Apporteur Signature de l Adhérent (précéder de la mention lu et approuvé ) Réf. Atoll E - 06/05 - P.L. Exemplaire Generali

4 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte; je règlerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier ATOLL PRÉVOYANCE GENERALI Assurances Vie 7, boulevard Haussmann PARIS CEDEX 09 N National d Emetteur Compte à débiter Codes Clé Etablissement Guichet Numéro du compte RIB Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date Signature Le traitement de cette autorisation de prélèvement nécessite que toutes ses rubriques soient intégralement complétées. Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé d identité bancaire (RIB), postal (RIP) ou de Caisse d Epargne (RICE).

5 AGRP Association Générale de Retraite et de Prévoyance Association déclarée sans but lucratif (Loi du 1 er juillet 1901) Siège social : 24, rue de Mogador PARIS STATUTS ARTICLE 1 : Il est formé entre les personnes physiques ou morales qui adhéreront aux présents statuts et rempliront les conditions ci-après fixées, une association déclarée, dénommée Association Générale de Retraite et de Prévoyance AGRP dont le siège social est fixé : 24, rue de Mogador PARIS 9ème. ARTICLE 2 : Cette Association a pour objet : 1 - Documenter toute personne adhérant, ayant adhéré ou désirant adhérer à un ou plusieurs régimes de Retraite ou de Prévoyance, que ce ou ces régimes soient obligatoires ou non, et qu ils émanent d organismes publics ou privés. 2 - Documenter les veuves, orphelins, veufs ou ascendants ayants-droit en général, sur les droits qui leur sont ouverts. 3 - Documenter les employeurs sur les régimes obligatoires et facultatifs dont bénéficie ou peut bénéficier leur personnel. 4 - Faciliter les adhésions en les transmettant aux organismes intéressés. 5 - Faciliter les reconstitutions de carrières et en discuter le cas échéant, avec les organismes intéressés, au nom des membres adhérents. 6 - Adhérer pour le compte de ses membres à des contrats d assurance de retraite ou de prévoyance, participer pour leur compte au suivi de la gestion des contrats. 7 - Rappeler aux membres adhérents, individuellement ou collectivement, les formalités qu ils ont à remplir auprès des Caisses, Groupements ou Compagnies dont ils dépendent, par exemple : reconstitutions de carrières, demandes de validation de points, constitutions de dossier (de retraite, d invalidité ou de décès), rachats de points, déclarations de salaires à effectuer, règlements de cotisations ou de primes, déclarations de charges de famille, etc Faciliter à ses membres, l étude de la législation, de la doctrine, de la jurisprudence à propos de toutes questions concernant le régime de retraite ou de prévoyance en général. Les renseignements mentionnés ci-dessus seront fournis à titre entièrement gratuit aux membres de l Association, mais ne sauraient en aucune manière, engager sa responsabilité. ARTICLE 3 : L Association se compose de membres fondateurs, de membres actifs, de membres honoraires et de membres bienfaiteurs. Les membres fondateurs sont, de droit, les personnes ayant participé à l Assemblée Générale du 13 mars Cette qualité peut également être attribuée par le Conseil d Administration, en raison de services rendus à l Association. Les membres actifs sont les personnes qui s engagent à coopérer activement à la réalisation des buts de l Association. Pour être membre fondateur ou membre actif, il faut être présenté par deux membres de l Association et être agréé par le Conseil d Administration. Les membres honoraires sont les personnes qui ne participent pas activement à la vie de l Association mais qui y ont adhéré, librement, et qui s intéressent à ses travaux et réalisations. Le titre de membre bienfaiteur peut être décerné par le Conseil d Administration à toute personne qui a rendu des services à l Association. La qualité de membre se perd par démission ou par radiation par décision du Conseil d Administration pour non observation des statuts. Peuvent être membres de l Association, toutes personnes morales telles que sociétés commerciales ou non, tous syndicats, et associations, à condition qu ils soient déclarés conformément à la législation en vigueur. ARTICLE 4 : Les ressources de l Association sont constituées par : - les cotisations annuelles des membres actifs. Le fait, pour un membre actif, de ne pas payer sa cotisation équivaut à une démission tacite, - les droits d adhésion des membres honoraires, - le revenu de ses biens, - les sommes perçues en contrepartie des prestations fournies par l Association, - toutes autres ressources autorisées par les textes législatifs et réglementaires, et acceptées par le Conseil d Administration. ARTICLE 5 : Le patrimoine de l Association répond des engagements contractés en son nom, sans qu aucun des sociétaires ou des administrateurs puisse être personnellement responsable de ces engagements. ARTICLE 6 : L Association est administrée par un Conseil de 4 membres au moins et 8 membres au plus, pris parmi les membres fondateurs ou actifs et nommés par l Assemblée Générale Ordinaire des sociétaires. Les membres du Conseil d Administration sont rééligibles. Lors de la première réunion qui suit son élection, le Conseil d Administration désigne au scrutin secret, le Président de l Association, le Vice-Président, le Secrétaire et le Trésorier. Ces deux dernières fonctions peuvent être éventuellement tenues par le Vice-Président. A défaut de Vice-Président, celui-ci est remplacé, jusqu à la prochaine Assemblée Générale, par un autre membre du Conseil, désigné par cooptation. ARTICLE 7 : Le Conseil d Administration se réunit sur convocation de son Président ou de deux de ses membres, aussi souvent que l exige l intérêt de l Association, et au moins une fois par an entre deux Assemblées Générales Ordinaires. Ses décisions sont prises à la majorité des membres présents ; en cas de partage des voix, celle du Président est prépondérante. ARTICLE 8 : Le Président est chargé d exécuter les décisions du Conseil et d assurer le bon fonctionnement de l Association, qu il représente en justice et dans tous les actes de la vie civile. Le Vice-Président seconde le Président dans l exercice de ses fonctions et le remplace en cas d empêchement. Le Secrétaire est chargé des convocations et de la rédaction des procès-verbaux, de la correspondance et de la tenue du registre prescrit par l article 5 de la Loi du 1er juillet Le Trésorier tient les comptes de l Association sous la surveillance du Président. ARTICLE 9 : L Association se réunit en Assemblée Générale au moins une fois par an, pour statuer sur le rapport moral et sur le rapport financier, délibérer et voter sur les questions qui lui sont soumises, donner quitus aux administrateurs sortants et procéder aux élections. Les votes ont lieu à la majorité absolue des membres présents, ou représentés en vertu d un pouvoir écrit. Les convocations à l Assemblée Générale sont adressées par le Secrétaire au moins quinze jours à l avance et précisent sommairement l ordre du jour défini par le Conseil d Administration. Chaque membre de l Association peut soumettre à l Assemblée Générale toute question qu il estime utile, pourvu qu elle ne soit pas contraire à l objet de l Association. ARTICLE 10 : Une Assemblée Générale Extraordinaire peut être convoquée, soit à l initiative du Président, soit si la moitié au moins des membres fondateurs et des membres actifs de l Association le demande par écrit. Elle délibère et vote dans les mêmes conditions que l Assemble Générale annuelle, mais uniquement sur l objet de la convocation. ARTICLE 11 : Seuls les membres fondateurs et les membres actifs assistent aux délibérations des Assemblées Générales. Pour délibérer valablement, celles-ci doivent réunir au moins la moitié des membres fondateurs ou des membres actifs présents ou représentés ; si ce quorum n est pas atteint, une nouvelle Assemblée Générale est convoquée qui délibère valablement quel que soit le nombre des participants. ARTICLE 12 : La dissolution de l Association ne peut être prononcée qu en Assemblée Générale Extraordinaire et par une majorité réunissant au moins les trois quarts des membres présents ou représentés. Le patrimoine de l Association est alors dévolu par décision de la même Assemblée à une oeuvre sociale ou professionnelle.

6 Faculté de renonciation (art. L du Code des Assurances) Le contractant a la faculté de renoncer au contrat objet de la présente proposition par lettre recommandée avec avis de réception, suivant modèle de lettre ci-après proposé, dans le délai de trente jours à compter du premier versement. A défaut de remise de la proposition d assurance ou de contrat sur les dispositions essentielles de votre contrat incluant les conditions d exercice de la faculté de renonciation ainsi que le sort de la garantie décès en cas d exercice de cette faculté de renonciation, le délai prévu ci-dessus est de plein droit prorogé jusqu au trentième jour suivant la date de remise effective de ces informations. Si des modifications essentielles, par rapport à l offre originelle ou des réserves, ont été apportées à votre contrat, vous disposez d un nouveau délai de renonciation de trente jours qui court à compter soit de la réception de votre contrat soit de votre accord écrit sur les modifications ou réserves apportées. GENERALI Assurances Vie vous remboursera l intégralité des sommes que vous aurez versées dans un délai maximal de trente jours à compter de la réception de votre lettre recommandée avec avis de renonciation. Au-delà de ce délai, les sommes non restituées produiront de plein droit intérêt au taux légal majoré de moitié durant deux mois, puis, à l expiration de ce délai de deux mois, au double du taux légal. En cas d exercice de cette faculté de renonciation, la garantie décès vous restera acquise jusqu à la date de réception par GENERALI Assurances Vie de votre lettre recommandée avec avis de réception de renonciation. Modèle de lettre-type de renonciation Nom et prénoms : Adresse : N du contrat : Montant du versement : Date du versement : Mode de paiement : Messieurs, Par la présente lettre recommandée avec avis de réception, je renonce expressément à la souscription du contrat d assurance sur la vie ayant fait l objet du versement en référence et demande le remboursement de ce versement dans les conditions définies dans la proposition. Je vous prie d agréer, Messieurs, mes salutations distinguées. Fait à :, le Signature. LOI MADELIN : INFORMATION Si vous êtes non salarié, non agricole, vous pouvez bénéficier de la déductibilité fiscale de certaines de vos cotisations instaurée par l article 41 de la loi du 11 février 1994.A cet effet, il convient de fournir à GENERALI Assurances Vie la photocopie de votre carte d assuré social ainsi qu une attestation de vos caisses obligatoires vieillesse et maladie précisant que vous êtes à jour de paiement de vos cotisations. Ces documents sont indispensables et doivent être fournis chaque année à GENERALI Assurances Vie pour bénéficier de cet avantage fiscal

7 PREMIER ASSURABLE Questionnaire de Santé A ne remplir que si le rapport médical n est pas requis PERSONNE A ASSURER Qualité : M. Mme Melle NOM... PRENOMS... DATE DE NAISSANCE... CODE APPORTEUR... Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en cochant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l appréciation du risque par la Compagnie. D une manière générale, pour les femmes, il est inutile de signaler les arrêts de travail pour congés normaux de maternité, le suivi médical normal de grossesse, l hospitalisation pour maternité, la prise de contraceptif. * répondez par oui ou par non, pour toute réponse positive, précisez plus bas la nature de l affection, la date de début, le traitement et les séquelles ou rechutes éventuelles QUESTIONNAIRE MEDICAL 1. Souffrez-vous d une anomalie ou malformation physique, de maladie professionnelle ou d invalidité? 2. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection citée ci-dessous : si oui, précisez plus bas Affections de l appareil respiratoire (ex : asthme, emphysème, ) Affections cardiovasculaires (ex : hypertension) Affections de l appareil digestif (ex : maladies œsophagiennes, ulcères gastriques ou duodénaux, hémorragies gastro-intestinales, colites ulcéreuses, polypes, maladies inflammatoires chroniques intestinales, maladies du foie, des voies biliaires, du pancréas, ) Affections cancéreuses Affections neurologiques ou psychiatriques (ex : dépression nerveuse, ) Affections des os, des muscles et des articulations Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires Affections du système génito urinaire (ex : coliques néphrétiques, ) Affections endocriniennes ou du métabolisme (ex : thyroïde, diabète, cholestérol, goutte, ) Maladies des yeux (ex : myopie forte, cécité même unilatérale, ) et de l acuité auditive (ex : otites, vertiges ) Etes-vous actuellement sous contrôle ou traitement médical? (si oui, précisez) Avez-vous été en arrêt de travail de plus de trois semaines consécutives ou plus de 90 jours sur une année au cours des cinq dernières années pour maladie ou accident? (si oui, précisez) 5. Avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour y subir une intervention chirurgicale ou examen spécifique (en dehors des cas suivants : ablation de l appendice ou des amygdales ou des végétations, vésicule biliaire, maternité, IVG)? (si oui, précisez) 6. Avez-vous fait l objet d examens cliniques (tests en laboratoire, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies? (si oui, précisez) 7. Avez-vous fait l objet d une recherche HIV ou hépatite A, B, C ou D qui aurait révélé un résultat positif? 8. Avez-vous subi un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie? 9. Vous a t-on informé que vous deviez être hospitalisé (le cas échéant, à quelle date et pour quel motif)? 10. Fumez-vous ou avez-vous fumé au cours des 24 derniers mois plus de 15 cigarettes par jour? 11. Votre poids a t-il varié de plus de 10 kg au cours des deux dernières années? (le cas échéant précisez la cause possible) 12. En fonction de votre taille, votre poids dépasse-t-il la limite indiquée dans le tableau ci-dessous? Taille en centimètres Plus de 180 Poids maximum en kilogrammes Je confirme que toutes mes déclarations sont totalement exactes et sincères et j ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l assurance (art. L du Code des Assurances). Dans le cadre des formalités d adhésion, je m engage à communiquer au médecin conseil de la compagnie toutes les informations d ordre médical provenant des médecins que j ai consultés. Je m engage à accepter, si les médecins conseils de GENERALI Assurances l estiment nécessaire, de réaliser un bilan de santé complet, aux frais de la Compagnie, en toute confidentialité. Je déclare être pleinement informé, que, quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, et notamment s il est fait mention de données médicales, j ai la possibilité de le transmettre sous pli fermé dans l enveloppe ci-jointe au service d acceptation médicale de la compagnie. Dans le cas où je n ai pas usé de cette faculté, je certifie l avoir fait délibérément et sans contrainte. Si ces réponses ont été adressées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou autorisé expressément et sans contrainte, la personne ayant effectué cette saisie. Fait à..., le... Signature Réf.Atoll E - 06/05 - P.L.