1. FORMALITES MEDICALES : Ces informations sont à transmettre au médecin conseil, sous pli fermé.

Transcription

1 ANNEXE 2 FORMALITES MEDICALES ET FINANCIERES D ADHESION 1. FORMALITES MEDICALES : Ces informations sont à transmettre au médecin conseil, sous pli fermé. Formalités médicales pour un cumul d encours assuré et à assurer inférieur ou égale à euros : Questionnaire de santé à compléter obligatoirement par le demandeur. Formalités médicales pour un cumul d encours assuré et à assurer supérieur à euros et inférieur ou égale à euros : Le demandeur doit également fournir : Les résultats d une analyse hématologique et chimique du sang à jeun comprenant : o vitesse de sédimentation o numération formule sanguine + plaquettes o Créatinine, o Total cholestérol, HDL, LDL, o Triglycérides, o Glycémie, o Gamma GT, o Transaminases, o Sérologies antigènes Ag HBS, Ac anti HCV, HIV (1 et 2). o Antigène prostatique spécifique (pour les proposants de sexe masculin uniquement à partir de 55 ans) Les résultats d une analyse des urines : o Sucre, o Albumine, o Cytologie, recherches des germes Formalités médicales pour un cumul d encours assuré et à assurer supérieur à euros et inférieur ou égale à euros : Les formalités médicales précitées doivent être complétées par : Un rapport de visite médicale complété par le médecin (imprimé établi par l assureur). Un compte rendu établi par un médecin spécialiste en cardiologie (précisant l état cardio-vasculaire avec électrocardiogramme). Formalités médicales pour un cumul d encours assuré et à assurer supérieur à euros : Les formalités médicales précitées doivent être complétées par : Une échocardiographie. 2. FORMALITES FINANCIERES : Formalités financières pour un cumul d encours assuré et à assurer supérieur à euros : Les formalités doivent être complétées par : Un questionnaire financier complété (imprimé établi par l Assureur) accompagné des pièces justificatives précisées dans le questionnaire. ANNEXE 2 FORMALITES D ADHESION MEILLEURTAUX CONTRAT 7270 PAGE 1/1

2 Contrat n Questionnaire de santé A remplir obligatoirement L'article L du CODE DES ASSURANCES fait obligation à la personne à assurer de répondre exactement aux questions posées par l'assureur, notamment dans le questionnaire de santé par lequel l'assureur l'interroge lors de la conclusion de l'adhésion au contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l'assureur les risques qu'il prend à sa charge. L'adhésion au contrat d'assurance est nulle en cas de réticence ou fausse réponse intentionnelle de la part de l'assuré. Les questions ci dessous sont destinées à vous aider à rassembler vos souvenirs et à déclarer ce que vous connaissez de votre état de santé. Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous êtes formellement invité les transmettre (sous pli cacheté dans l'enveloppe ci jointe par la procédure de transmission sécurisée) au Médecin Conseil du service médical de l'assureur. Personne à assurer Qualité : M. Mme Mlle Nom et prénom : Date de naissance : / / Déclaration de santé Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci dessous, en remplissant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l'une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l'appréciation du risque par l'assureur. D'une manière générale, pour les femmes, dans le cadre d'une grossesse pathologique, tout arrêt de travail ou hospitalisation doit être également déclaré. Veuillez répondre par OUI ou NON et compléter en cas de réponse positive. 1. Êtes vous titulaire d'une pension, rente ou allocation au titre d'une inaptitude au travail ou d'une invalidité? Êtes vous titulaire de l'allocation pour adulte handicapé? Bénéficiez vous d'une exonération du ticket modérateur (100%)? 2. Souffrez vous ou avez vous souffert d'une affection citée ci dessous? (si oui, précisez) Affections de l'appareil respiratoire (notamment asthme, emphysème, tuberculose, apnée du sommeil) Affections cardiovasculaires (notamment hypertension, cardiopathie ischémique, infarctus, stent, artérite) Affections de l'appareil digestif (notamment maladies oesophagiennes, ulcère gastrique ou duodénal, hémorragie digestive, colite ulcéreuse, polypes, maladie de Crohn, maladie du foie, des voies billiaires, du pancréas) Affections tumorales ou cancéreuses Affections neurologiques ou psychiatriques (y compris dépression nerveuse) Affections des os, des muscles et des articulations (notamment arthrose, sciatique, lombalgies, polyarthrite, fibromyalgie) Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires Affection du système génito urinaire (notamment coliques néphrétiques, néphropathie, prostate, polypes) Affections endocriniennes ou du métabolisme (notamment diabète, cholestérol, hypo ou hyperthyroïdie, goutte) Maladies des yeux (notamment myopie forte ou évolutive, (supérieure à 9 dioptries), DMLA, cécité même unilatérale) et de l'audition (notamment otites, surdité, vertiges) 3a. Êtes vous actuellement en arrêt de travail même partiel? 3b. 3c. Avez vous au cours des cinq dernières années, interrompu votre travail pendant plus de trois semaines consécutives ou plus de quatre vingt dix jours cumulés sur une année? Êtes vous actuellement sous traitement ou surveillance médicale (y compris dans le cadre d'une grossesse pathologique)? Pour quel motif? Depuis quand? _ Nature de l'affection, date de début, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles? 3a. Depuis quelle date? Pour quel motif? 3b. À quelle date? Pour quel motif? Durée? 3c. Depuis quelle date? Pour quel motif? GENERALI VIE, S.A. au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 bd Haussmann, Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026

3 4. Au cours des dix dernières années, avez vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour subir une intervention chirurgicale ou un examen spécifique (en dehors des végétations, appendicite aiguë ou IVG). Si oui, précisez. 5. Avez vous fait l'objet d'examens paracliniques au cours des dix dernières années (tests en laboratoires, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies? Si oui, précisez. À quelle date? _ Pour quel motif? Nature et résultats, en cas d'examens spécifiques Durée? Lesquels? À quelle date? _ 6. Avez vous subi un test de dépistage des sérologies, portant en À quelle date? _ particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de Lequel? _ l'immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif? 7. Avez vous été traité par radiothérapie ou chimiothérapie? À quelle date? _ Pour quel motif? 8. A votre connaissance devez vous être hospitalisé ou vous soumettre à À quelle date? _ des examens complémentaires? Si oui, précisez la nature, le motif et la Pour quel motif? date. 9. Votre poids a t il varié de plus de 14 kg au cours des deux dernières années? (le cas échéant, précisez la cause possible) 10. En fonction de votre taille, votre poids est il en dehors des limites indiquées dans le tableau ci dessous? Si oui, taille _ cm Poids _ kg Pression artérielle si connue _ / _ Taille en centimètres 140 à à à à à à à à à à de 196 Poids en kg 35 à à à à à à à à à à à Avez vous rempli une proposition d'assurance pour des risques de décès ou d'invalidité ayant donné lieu à un refus, ajournement, restriction, ou majoration? En cas de réponse positive, quelle décision a été prise? Pour quel motif? Nom de l'assureur? Montant assuré? Date d'effet : Terme : Si majoration, à quel taux? % Si réduction de durée, de combien d'années? Déclarations Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j'affirme n'avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l'assureur sur le risque à assurer. J'ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j'aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l'assurance (article L du Code des assurances). Je déclare faire miennes toutes ces réponses, qu'elles aient été renseignées par moi même ou remplies sur la base de mes propres déclarations. Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi même ou avoir autorisé expressément et sans contrainte la personne ayant effectué cette saisie. Dans le cadre des formalités d'adhésion, je m'engage à communiquer au Médecin Conseil de l'assureur, toutes les informations d'ordre médical provenant des Médecins que j'ai consultés, dont il pourrait avoir besoin. J'autorise l'assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l'intervention est nécessaire pour l'application de l'assurance et notamment les réassureurs. Je déclare être pleinement informé que j'ai la possibilité de transmettre le questionnaire de santé sous pli fermé dans l'enveloppe qui m'a été remise, au Médecin conseil du service médicale de l'assureur. Dans le cas où je n'ai pas usé de cette faculté, je certifie l'avoir fait délibérément et sans contrainte. Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document. Fait à, le / / Signature de la personne à assurer : GENERALI VIE, S.A. au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 11 bd Haussmann, Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026

4 La Convention AERAS (s'assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé) La convention AERAS, signée entre les professionnels de la banque et de l'assurance, des associations de malades et de consommateurs et les Pouvoirs Publics, a pris effet en Janvier 2007, pour faciliter l'accès au crédit des personnes présentant un risque aggravé de santé. 1 Qui est concerné et qu'est ce qu'un risque aggravé de santé? Lorsque vous souhaitez emprunter, vous avez dans la plupart des cas à souscrire une assurance emprunteur pour protéger la banque et vous même (voire vos héritiers) contre les risques de décès et d'invalidité. Les engagements pris dans la convention AERAS vous concernent si vous présentez pour l'assurance un risque aggravé de santé. Cela signifie que votre état de santé ou votre handicap ne vous permet pas d'obtenir une couverture d'assurance aux conditions standards, quelle qu'en soit la raison. 2 Où puis je m'informer sur les dispositions de la convention AERAS? Vous trouverez une information complète sur la Convention AERAS sur le site officiel info.com. A partir de ce site, vous pouvez télécharger gratuitement le texte intégral de la convention AERAS. Vous pouvez également obtenir des informations sur le site de votre établissement bancaire ou contacter votre agence qui vous communiquera les coordonnées du référent AERAS de votre établissement bancaire. 3 Comment est respectée la confidentialité des informations concernant ma santé? La convention AERAS rappelle l'obligation de confidentialité des informations personnelles concernant votre santé. Vous êtes censé répondre seul au questionnaire de santé. Par souci de confidentialité, votre conseiller de votre établissement bancaire ne vous assistera qu'à votre demande. Le questionnaire médical que vous avez à remplir comporte des questions précises sur des événements relatifs à votre état de santé et en aucun cas ne fait référence aux aspects intimes de votre vie privée. 4 Comment la convention AERAS s'applique t elle aux prêts immobiliers et aux prêts professionnels? Si votre état de santé ne vous permet pas d'être assuré par le contrat de base, votre dossier sera automatiquement examiné à un 2ème niveau par un service médical spécialisé. Vous n'avez rien à faire. Si, à l'issue de cet examen, une proposition d'assurance ne peut toujours pas vous être établie, votre dossier sera examiné, automatiquement et sans intervention de votre part, par un 3ème niveau national, constitué d'experts médicaux de l'assurance. Cet ultime examen ne concerne que les prêts immobiliers et les prêts professionnels répondant aux conditions suivantes : montant maximum : votre âge en fin de prêt n'excède pas 70 ans. A défaut d'accord de l'assurance au 3ème niveau : voir question 8 5 Que se passe t il si, en raison de mon état de santé et de mes revenus, le coût de l'assurance est trop élevé? La convention AERAS a prévu la prise en charge d'une partie des surprimes éventuelles pour les personnes aux revenus modestes, dans le cadre de l'achat d'une résidence principale ou d'un prêt professionnel. Vous pouvez bénéficier de ce dispositif si votre revenu ne dépasse pas un plafond fixé en fonction du nombre de parts de votre foyer fiscal et du Plafond de la Sécurité Sociale (PSS) : revenu < 1 fois le PSS si votre nombre de parts est 1 à 2 revenu revenu < 1,5 fois si votre nombre de parts est 3 ou plus. Si vous entrez dans une des catégories ci dessus, votre prime d'assurance ne représentera pas plus de 1,5 points dans le taux effectif global de votre emprunt. 6 Suis je obligé d'accepter le contrat d'assurance groupe proposé par mon établissement bancaire? Si le contrat d'assurance groupe de votre établissement bancaire ne vous apporte pas une réponse satisfaisante, vous pouvez en proposer un autre. Les banques se sont engagées à accepter un contrat individuel d'assurance décès et invalidité que vous pourriez souscrire directement auprès d'un assureur, dès lors que ce contrat présente un niveau de garantie équivalent au contrat groupe. Les conditions d'emprunt du crédit seront les mêmes quelle que soit la solution d'assurance retenue.

5 7 Quel est le délai de traitement des demandes de prêt avec la convention AERAS? Les professionnels de l'assurance et de la banque se sont engagés à donner une réponse à votre demande de prêt immobilier dans un délai global de 5 semaines pour un dossier complet, dont 3 semaines maximum pour la réponse de l'assureur et 2 semaines maximum pour celle de la banque après connaissance de votre acceptation de la proposition de l'assurance. Les professionnels de la banque s'engagent, dans la convention AERAS, à vous informer par écrit de tout refus du prêt qui aurait pour seule origine un problème d'assurance. Si l'assurance vous est refusée, vous pouvez, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un médecin de votre choix, prendre contact avec le médecin de l'assureur, pour obtenir des précisions sur les raisons médicales du refus. Bon à savoir Vous pouvez anticiper la question de l'assurance, notamment si vous pensez présenter un risque aggravé de santé. Ainsi, avant même d'avoir signé une promesse de vente ou sans attendre que votre demande de prêt soit complétée vous pouvez déposer une demande de couverture, auprès de votre banque ou d'une entreprise d'assurance. Cette anticipation vous permettra d'avoir une décision d'assurance avant que votre projet immobilier soit bouclé. Dans ces conditions, si vous obtenez un accord d'assurance pour garantir un crédit immobilier, cet accord est valable 4 mois, et il reste acquis même si, pendant ces 4 mois, le logement à financer par le crédit change. 8 Que faire si l'accord de l'assurance ne peut être obtenu? Sans assurance emprunteur possible pour garantir votre prêt (ou si ses garanties paraissent insuffisantes pour le succès de votre opération), votre établissement bancaire va chercher d'autres moyens pour vous permettre de réaliser votre projet. Elle essaiera avec vous, à la place de l'assurance, de trouver une garantie alternative ou complémentaire. Il peut s'agir par exemple d'une garantie personnelle, comme la caution d'une personne solvable, d'une garantie réelle comme le nantissement d'un capital placé, de la délégation d'un contrat d'assurance vie ou de prévoyance individuelle, ou encore d'une hypothèque sur un bien immobilier autre que le bien à financer. Dans tous les cas, c'est votre établissement bancaire qui appréciera la valeur de cette garantie alternative. 9 Que faire en cas de litige? Si vous pensez que les mécanismes de la convention AERAS, tels qu'ils sont décrits dans le texte de la convention, n'ont pas correctement fonctionné, vous pouvez faire appel à une commission de médiation. Elle est chargée d'examiner les réclamations individuelles qui lui sont transmises ; elle facilite la recherche d'un règlement amiable du différend et favorise le dialogue si besoin, entre votre médecin et le médecin conseil de l'assureur. Pour déposer un recours auprès de la commission de médiation, vous devez écrire à l'adresse suivante en joignant les copies de tous les documents utiles : Commission de médiation de la convention AERAS 61, rue Taitbout PARIS

6 Imprimé à placer en tête du dossier d'étude ou d'adhésion à faxer au Service Médical MULTI IMPACT FICHE DE TRANSMISSION LEVEE DE SECRET MEDICAL A REMPLIR ET SIGNER PAR LA PERSONNE A ASSURER Adhésion ou Etude à faxer au Adhésion ou Etude à transmettre à medical@multi impact.com 1 Je soussigné... choisis, pour des raisons personnelles, d'envoyer mon dossier par fax ou courriel au Service Médical MULTI IMPACT (cocher les documents envoyés), mon questionnaire d'état de santé signé. mon rapport médical. des pièces médicales complémentaires. la copie de la demande d'adhésion ou de la demande d'étude. 2 J'adresse également au Service Médical MULTI IMPACT, par courrier sous enveloppe confidentielle, l'ensemble des pièces originales du dossier médical accompagné du présent imprimé placé en tête du dossier à : NB : j'ai bien noté que les pièces administratives : MULTI IMPACT Gestion meilleurtaux.com Service Médical A l'attention du Médecin Conseil BP REIMS Cedex 2 mes projets tarifaires ma demande d'étude ou d'adhésion signée mon autorisation de prélèvement signée mon relevé d'identité bancaire ou postale seraient directement adressées par mon agence au service de souscription concerné à l'adresse ci dessus. 3 Je soussigné... autorise MULTI IMPACT à me transmettre tous documents médicaux quels qu'ils soient et de toute compagnie d'assurance par : (cocher la solution retenue) courriel à l'adresse suivante :... télécopie au numéro suivant :... Merci de préciser la date de l'envoi par fax ou courriel pour faciliter l'instruction de votre dossier.../.../... A... le... Signature de la personne demandant à être assurée