Dossier d inscription C.S.C.T. SAISON

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1 C.S.C.T FFESSM N Club Subaquatique de Château-Thierry Aucun dossier incomplet ne sera accepté. A remettre à votre initiateur avant le 30/11/2015 Mme, M. NOM : Prénom : Date de naissance : N département : Lieu : Adresse : Code Postal : Ville : : Renseignements portés sur la licence fédérale N de Téléphone :Domicile : Portable : Votre niveau de plongée actuel : Technique de plongée Débutant Niveau 1 PE20/PA12 Niveau 2 PA20/PE40 Niveau 3 PA40/PA60 Niveau 4 PA40/PA60/GP Enseignement de la plongée Apnée Niveau 5 Initiateur MF1 MF2 A1 A2 A3 A4 IE1 IE2 MEF1 Assurance individuelle accident et assistance (voir paragraphe «Assurances» en pages 6 et 7) Le montant de l adhésion au club inclut l assurance individuelle loisir 1 mais vous pouvez choisir une autre formule. Si vous souhaitez conserver la formule actuelle cochez oui. Si vous souhaitez une autre formule cochez non. Les tarifs avec les différentes formules sont en page 2. En aucun cas le club n acceptera d inscription sans une assurance individuelle. Oui :, Non Choix de la couverture : Loisir 2: Loisir 1 TOP: Loisir 3: Loisir 2 TOP: Piscine: Loisir 3 TOP: Avez-vous par ailleurs les qualifications suivantes : RIFAp : Oui :, Non : RIFAa : Oui :, Non : ANTHEOR : Oui :, Non : Joindre impérativement au formulaire d inscription : 1. un certificat médical récent de non contre-indication à la pratique de la plongée subaquatique (Se reporter au paragraphe «Certificat médical» en page 2) 2. Votre règlement par chèque à l ordre de C.S.C.T (tarifs en page 2) Date : Signature : Cadre réservé au club : Paiement : mode Montant Date Licence saisie le Espèce / Chèque n Chèque n C.S.C.T. - Saison Page : 1/7

2 Tarifs Saison 2014 / 2015 Les tarifs en rouge, gras et soulignés sont ceux habituellement pratiqués par le club. Merci d entourer la formule souhaitée. Tarifs avec loisir 1 Tarifs avec loisir 2 Tarifs avec loisir 3 Enfant (-12) 52,00 63,00 86,00 Adolescent 100,00 111,00 134,00 Adulte (+16) 122,00 133,00 156,00 Tarifs avec loisir 1 TOP Tarifs avec loisir 2 TOP Tarifs avec loisir 3 TOP Enfant (-12) 71,00 82,00 114,50 Adolescent 119,00 130,00 162,50 Adulte (+16) 141,00 152,00 184,50 Tarifs avec Piscine Enfant (-12) 43,50 Adolescent 91,50 Adulte (+16) 113,50 Le règlement peut se faire en 2 fois Nous acceptons les chèques ANCV coupon sport. Renseignez-vous auprès de vos CE. Les entraînements se dérouleront tous les lundis de 19H30 à 21H30 A partir du 30 novembre 2015, l accès au bassin sera réservé aux seuls membres à jour de leur licence 2015/2016. Droit à l image Je soussigné..(nom),.. (prénom), (Éventuellement :) responsable l égal de l enfant. membre du club subaquatique de Château-Thierry, Autorise N autorise pas que mon (son) image soit diffusée sur le site du club ainsi que sur la page facebook du club Fait à, le.. (signature) Certificat médical (pour les moins de 12 ans, certificat ORL et médecin fédéral obligatoire) Pour les formations niveau 1, 2 et 3 Qualification du médecin : médecin généraliste ou médecin du sport ou médecin diplômé de médecine subaquatique ou médecin fédéral Pour la formation niveau 4, initiateur, MF1 et MF2 Qualification du médecin : médecin fédéral Pour l exploration (plongeur ayant déjà un niveau de plongée et ne passant pas un niveau supérieur) Qualification du médecin : médecin généraliste ou médecin du sport ou médecin diplômé de médecine subaquatique ou médecin fédéral Pour tous les pratiquants Apnée : Médecin Fédéral obligatoire. C.S.C.T. - Saison Page : 2/7

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5 Liste des contres indications à la pratique de l apnée et disciplines associées (pêche sousmarine et tir sur cible) Apnée : CARDIOLOGIQUES ORL Contre-indications définitives V = poids constant O = piscine Cardiopathie congénitale, Insuffisance Cardiaque, CMO, pathologie à risque syncopal (valvulopathies type RAO RM), Tachycardie paroxystique, BAV 2 / 3 non appareillé. Accident vasculaire cérébral, HTA non contrôlée après épreuve d effort. V/O trachéostome évidemment petro mastoïdien Perforation tympanique résiduelle, déficit vestibulaire non compensé Contre-indications temporaires V = poids constant O = piscine HTA infarctus récent angor péricardite stent vasculaire Syndrome vertigineux perf tympanique obstruction tubaire épisode infectieux PNEUMOLOGIE V/ otospongiose opérée ossiculoplastie cophose unilatérale V/O Pneumothorax spontané ou maladie bulleuse V asthme sévère (stade 3) BPCO Pleurésie, infection, trauma thoracique OPHTALMO Kératocône>stade 2 chirurgie oculaire récente 6 mois v/o Décollement rétinien NEUROLOGIE Epilepsie, syndrome déficitaire, pertes de connaissances itératives Traumatisme crânien récent avec perte de connaissance à évaluer Hernie discale cervicale ou lombaire symptomatique PSYCHIATRIE Psychoses sévères IMC V/Alcoolisation aigue V/ trt antidépresseur et anxiolytique V/Tétanie normo calcique HEMATOLOGIE Thrombopénies Hémophilie Thrombopathie congénitales GYNECOLOGIE V/ grossesse METABOLISMES Diabète de types 1 et 2 voir annexe DERMATOLOGIE Pathologies infectieuses en cours GASTRO V manchon anti reflux CANCEROLOGIE A évaluer cas par cas à la fin du traitement C.S.C.T. - Saison Page : 5/7

6 AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL POUR LES MINEURS Je soussigné(e) (Nom, Prénom) demeurant agissant en qualité de responsable, père, mère, tuteur, autorise : Nom : Prénom :.. Né(e) le :.. à pratiquer la plongée subaquatique ainsi que les activités annexes au sein du club subaquatique de Château-Thierry en toute connaissance des risques encourus. De plus, j accepte que les responsables du club ou ses moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin. Fait à., le. Signature Assurances Conformément à l Article 38 de la Loi n sur le sport, le C.S.C.T. informe ses adhérents de l intérêt de souscrire un contrat d assurance type «Loisir 1» couvrant tous les dommages corporels auxquels peut les exposer cette pratique sportive. Sans cette assurance complémentaire, les plongeurs ne sont pas couverts en cas d accidents corporels sans tiers responsable. Assurance en responsabilité civile : Tous les licenciés à la FFESSM bénéficient des garanties en R.C. du contrat groupe FFESSM. Cette assurance ne couvre en aucun cas les dommages corporels sans tiers responsable Assurance individuelle accident optionnelle : Lors d un accident sans tiers responsable, la victime ne peux prétendre à aucune indemnité ni remboursement sauf à justifier d un contrat d assurance individuelle Accident Les détails et tarifs des assurances individuelles accident sont présentés dans les tableaux suivants C.S.C.T. - Saison Page : 6/7

7 Saison ASSURANCE PLONGÉE ET ACTIVITÉS DE LA FFESSM MONTANT DES GARANTIES TOUTES DISCIPLINES NAGE AVEC PALMES, HOCKEY, TIR SUR CIBLE (à partir de 12 ans exclusivement pour le tir de précision) EN PISCINE UNIQUEMENT GARANTIES LOISIRS DE BASE CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Age limite des garanties individuelles accident Age limite de garantie en RC Monde entier (hors pays de ) Monde entier (hors pays de ) Sans limite Sans limite Monde entier (hors pays de ) Monde entier (hors pays de ) Dommages personnels hors activités subaquatiques dans le cadre d une activité FFESSM GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI GARANTI Frais de recherche et de sauvetage (e) NEANT Frais de caisson hyperbare Garantie pour frais d hospitalisation et de traitement sur prescription médicale dont : Frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, frais de traitement, d ambulance sur place (e) (a) (a) (a) Soutien psychologique et pédagogique Inclus Inclus Inclus Inclus Soins dentaires urgents Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Inclus 139 (b) Hospitalisation Assistance aux personnes (c) (a) Si hospitalisation supérieure à 10 jours consécutifs, mise à disposition d un billet aller/retour avion ou train pour un proche parent et prise en charge des frais d hébergement pendant 10 nuits. Garantie jusqu à 51,46 TTC par nuit. Sans limitation de somme (c) Evacuation sanitaire (rapatriement Sans limitation de somme (c) transport médical) (e) Avance sur frais à l étranger A l étranger, pour ne rien avoir à régler sur place (y compris les frais de caisson hyperbare) vous pouvez bénéficier d une avance dans la limite des sommes garanties, après accord préalable de AXA Avance sur caution pénale à l étranger Capital en cas d invalidité permanente totale Capital en cas de décès ou disparition judiciairement constatée Rapatriement du corps Sans limitation de somme (c) Coût du cercueil (à l exclusion des 1588 accessoires) et frais de cérémonie GARANTIES LOISIRS TOP(d) (garanties de base ci-dessus + Assurance voyages plongée MONDE ENTIER ci-dessous) Ces garanties sont valables quel que soit le nombre de voyages plongée pendant la durée de validité de la licence Annulation voyage plongée par bénéficiaire et pour un même évènement - Franchise de 34 par personne et par dossier Interruption de votre voyage plongée en cas de rapatriement médical par bénéficiaire et pour un même évènement - Sans franchise Interruption de votre voyage plongée en cas de retour anticipé suite au décès d un ascendant ou descendant Interruption de vos activités de plongée en cas d atteinte corporelle Assurance bagages voyage plongée par séjour - Sans franchise par bénéficiaire et par voyage - Franchise de 33 par bénéficiaire par bénéficiaire - Sans franchise TARIFS ANNUELS TTC CATÉGORIES LOISIR 1 LOISIR 2 LOISIR 3 PISCINE Loisir de base ,50 Loisir TOP ,50 Pas de garanties a) Franchise de 25 pour les frais de traitement.- b) Franchise de 17 par dossier. - c) Exclusion des frais de premiers secours sauf appel préalable. d) Retrouvez les conditions générales du contrat TOP FFESSM sur (rubrique service en ligne ). e) Par sinistre et par assuré. Conformément à la réglementation concernant le lieu de résidence, il est rappelé que les séjours et voyages en dehors de son pays de résidence d une durée supérieure à 90 jours consécutifs nécessitent une convention d assistance spécifique. Contacter le cabinet Lafont, téléphone : C.S.C.T. - Saison Page : 7/7